Séance du mercredi 26 mars 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La malacoplakie est une maladie rare avec lésions pseudo tumorales
constituées de macrophages contenant des bactéries coliformes non
phagocytées par déficit des microtubules macrophagiques diminuant
la bactéricidie. Elle est caractérisée par un granulome spécifique
constitué de cellules de Von Hansemann à cytoplasme éosinophile
contenant des corps calcifiés de Michaelis- Gutmann, reliquats
membranaires phospholipidiques intra cytoplasmiques colorés par
le P.A.S. Les lésions sont essentiellement urologiques avec une prédominance
vésicale et génitale. Elles peuvent être digestives surtout
coliques et rectales.
Cette étude rétrospective et multicentrique a porté sur quatorze malades.
Il s’agissait de 9 hommes et 5 femmes d’âge moyen 62 ans
(37 à 85 ans). La localisation était : prostatique, épididymaire et/ou
testiculaire, vésicale isolée ou extensive vésico- urétérale dont cinq
avaient un retentissement sur le haut appareil avec altération de la
fonction rénale. .
Les résultats des traitements ont été évalués avec un recul de 4 à
120 mois.
Sur le plan du traitement médical : une antibiothérapie adaptée a été
utilisée dans les 14 cas. Le traitement par béthanéchol chloride
(UrécholineR ou MyocholineR) n’a été utilisé que dans 5 cas sur 14
et dans deux formes très extensives, ce traitement a permis la guérison.
Sur le plan du traitement chirurgical : les atteintes localisées ont été
guéries par un geste endoscopique ou une exérèse avec drainage
chirurgical associés au traitement médical.
Dans les cas avec retentissement sur le haut appareil, un traitement
endo urologique (néphrostomies percutanées, sondes double « J »
uni ou bilatérales) a permis l’action du traitement médical avec
normalisation ou amélioration de la fonction rénale.
Globalement sur 14 cas avec un perdu de vue, 13 cas ont pu être
contrôlés sans récidive. Deux malades sont décédés de l’évolution
d’un cancer, sans lésion de malacoplakie. Deux patientes sont toujours
sous traitement associant antibiotique et béthanéchol chloride
avec des biopsies vésicales négatives.
La fréquence de la malacoplakie est sous estimée. Des facteurs favorisants
comme une maladie intercurrente avec immuno suppression
ou une corticothérapie ont été rapportés. Le germe le plus fréquemment
retrouvé est l’Escherichia Coli. Sur le plan physiopathologique,
les rôles respectifs des cholinergiques sur le GMP cyclique
et des agents adrénergiques élevant l’AMP cyclique intra cellulaire sont discutés. La baisse du rapport GMPc sur AMPc intra cellulaire
a été observée dans la malacoplakie et dans la maladie de Chediak-
Higashi. Les agonistes cholinergiques rétablissant ce rapport
GMPc / AMPc intra cellulaire en restaurant les fonctions des polynucléaires
neutrophiles favoriserait le processus thérapeutique.
Les atteintes urogénitales épididymo testiculaire ou prostatique isolées
sont rares avec une cinquantaine de cas publiés : une antibiothérapie
d’au moins 4 semaines permet la guérison.
Les atteintes vésicales isolées ou diffuses avec retentissement sur le
haut appareil peuvent compromettre la fonction rénale. Le pronostic
des atteintes du bas appareil est favorable sous antibiothérapie prolongée.
Dans les formes très sévères des gestes d’exérèse large ont
pu être réalisés. Dans un cas de sténoses étagées des deux uretères,
des dérivations par néphrostomies percutanées, sondes double « J »
et une antibiothérapie au long cours associée au béthanéchol chlorid,
ont permis d’éviter une chirurgie complexe sans toxicité importante;
il n’est pas possible de recommander une dose et une durée
de traitement. La surveillance des malades doit être longue en raison
du risque de récidive à distance.
Le traitement médical actuel de la malacoplakie est basé sur l’antibiothérapie
adaptée au cotrimoxazole triméthoprime ou aux fluoroquinolones.
Le rôle du béthanéchol chloride est à préciser. Trois
groupes de malades sont à distinguer :
- les malades infectés chroniques où la maladie est caractéristique et
peut être traitée par l’antibiothérapie associée à un geste chirurgical
ou endo-urologique adapté au siège de la lésion.
- les immunodéprimés où la corticothérapie aggrave l’affection imposant
son arrêt. L’antibiothérapie et la chirurgie sont efficaces.
- chez les cancéreux, le pronostic est conditionné par la néoplasie,
même si la malacoplakie a pu être contrôlée par une antibiothérapie
adaptée.

Abstract
Malacoplakia is a rare disease with pseudo tumoral lesions of non
phagocyted coliform germs due to microtubules macrophagic alterations.
The disease is characterized by specific Von Hansemann
cells granuloma with eosinophilic cytoplasm within which
there are P.A.S. positive Michaelis-Gutmann calcifications.
Urological localizations are the most frequent, mainly in the bladder
and genitals. Colon and rectal localizations are possible.
We did a multicentric and retrospective study of fourteen patients (9
men, 5 women), mean age was 62 year old (37 to 85). The localization
was unique on prostate, epididymis and bladder or extensive on
ureter and bladder with five cases with dilatation of upper urinary
tract and impairment of renal function.
Results of treatments were evaluated with a 4 to 120 month followup.
Medical treatment : antibiotics were used in 14 cases. Bethanechol
chloride (UrecholineR or MyocholineR) was used in 5 cases on 14.
In two extensive cases the patients were cured.
Surgical treatment : localized disease on prostate and epididymis
were cured with endoscopic treatment, excision and drainage in association
with medical treatment.
In cases with upper urinary tract dilatation, endo urological treat -
ment with per cutaneous nephrostomy tube and uni or bilateral double
« J » stents and medical treatment obtained normalization and
improvement of renal function.
On 14 cases, one was lost of follow-up and 13 cases were cured
without non evolutive disease. Two patients died from their evolut -
ive cancer without malacoplakia. Two female patients are still under
treatment with antibiotic and bethanechol chloride; bladder biopsies
were negative.
Frequency of malacoplakia is underestimated. Factors as intercurrent
immuno suppressive disease or corticoids therapy have been
reported. The most frequent germ is Escherichia Coli. On pathophysiology,
the respective role of cholinergics on cyclic-GMP and
adrenergic drugs increasing intracellular cyclic-AMP are discussed.
The decrease of intra-cellular c-GMP / c-AMP ratio has been observed
in malacoplakia and in Chediak-Higashi disease. Cholinergic
agonists revamp the intra cellular c- GMP / c-AMP ratio, increasing
treatment efficacy. Isolated testis and prostatic localizations are rare with 50 reported
cases : a 4 week antibiotic therapy usually cured the patients.
Isolated and extensive bladder localization with upper urinary tract
dilatation impaired renal function. The prognosis of lower urinary
tract lesions is favourable on long-term antibiotic therapy. In severe
cases, large excisions have been described. In one case with multiple
ureteral stenoses, percutaneous nephrostomy tube, double « J »
stent with long term antibiotic therapy and bethanechol chloride,
one female patient was cured without any toxicity. It is difficult to
make dose and length treatment recommendations. Long term follow-
up is mandatory because of the risk of recurrence.
Medical treatment of malacoplakia is based on cotrimoxazole
trimethoprime or fluoroquinolones therapy; bethanechol chloride
effect has to be precised. Three patients groups can be distinguished
:
- in chronic infected patients, the disease can be cured with antibiotic
therapy in association with surgical excision or endourological
procedures, depending on the localization of the disease.
- in immunodepressive patients, corticoid therapy is a factor of impairment
of the disease and must be stopped. In association with antibiotics,
surgery is efficient.
- in patients with cancer, the prognosis is under control of the neoplasm
even if malakoplakia has been controlled with antibiotic therapy.

Résumé
D'octobre 1998 à mars 2001 nous avons opéré 454 patients hyperparathyroïdiens (HPT). La positivité de la scintigraphie au MIBI était exigée pour opter pour l'abord unilatéral. La plupart des patients ont eu également une échographie. Les dosages de PTH peropératoire ont toujours été réalisés. Les calcémies, phosphorémies et parathormonémies ont été régulièrement dosées en pré et postopératoire. Le suivi moyen a été de 16.2 mois (minimum 6 mois, maximum 40 mois).
Trois cent trente six patients sur 454 (74.7%) n'ont pu bénéficier d'un abord unilatéral : 125 (27.5%) avaient une HPT secondaire. Parmi les 329 HPT primaires, 126 (38.3%) présentaient une contre indication reconnue à l'abord unilatéral (goitre associé, antécédents de cervicotomie, atteinte multiglandulaire, polyendocrinopathie familiale etc..) et 77 (23.4%) ont été exclus en raison d'une imagerie préopératoire non contributive ou d'une discordance entre l'échographie et la scintigraphie. Finalement seules 126 HPT primaires (38.3%) ont été sélectionnées pour un abord unilatéral. Huit abords unilatéraux sur 126 (6.3%) ont dû être convertis en abord bilatéral. Parmi les 118 patients opérés par abord unilatéral, 13 ont été perdus de vue et nous connaissons les calcémies, phosphorémies et PTH " tardives " de 105 d'entre eux : 90/105 (85.7%) sont biologiquement guéris ; 3/105 (2.8%) ont dû être réopérés pour parathyroïdes hyperfonctionnelles controlatérales méconnues par l'imagerie ; 10/105 (9.5 %) ont une hyperparathormonémie persistante ou récidivante sans hypercalcémie ; 2 /105 (1.9%) ont une élévation isolée persistante du calcium ionisé. Le taux d'échec dans ces indications ciblées a été au moins de 5/118 soit 4.2 %. Même avec des indications très strictes, les résultats tardifs de la chirurgie unilatérale des parathyroïdes (95.8 % de succès) n'atteignent qu'à grand peine ceux de la chirurgie conventionnelle (97.6 %). L'impact économique d'une telle stratégie opératoire mériterait d'être clarifié.

Résumé
A partir d'une série de 87 patients avec une immobilité laryngée bilatérale pris en charge dans le service de l'hôpital Laënnec puis de l'hôpital européen Georges Pompidou au cours des années 1985-2002, les auteurs analysent les données épidémiologiques de cette affection et l'évolution de la prise en charge thérapeutique. La distinction entre ankylose crico-aryténoidienne et paralysie est discutée, la technique, l'apport et la place de la cordectomie transverse postérieure au laser C02 est précisée. Une étude monovariée analysant les facteurs qui influent statistiquement sur l'efficacité de la cordotomie transverse postérieure au laser CO2 est présentée.

Résumé
Le concept du malade polyvasculaire est bien établi depuis 20 ans.
S'il est admis que la recherche et le traitement préventif des lésions
silencieuses permet de réduire les complications postopératoires du
traitement de la lésion symptomatique, il n'en est pas moins vrai que
les risques cumulés de ces interventions successives peuvent contrebalancer
les bénéfices attendus de cette stratégie.
Deux notions nouvelles doivent être prises en compte :
- le bouleversement révolutionnaire de notre arsenal thérapeutique
avec les nouvelles procédures endovasculaires et les récentes innovations
chirurgicales ;
- le vieillissement de la population avec l'augmentation des lésions
vasculaires qui conduit à la recherche du traitement le plus complet
et le moins agressif.
Le but de ce travail est de montrer que les méthodes endovasculaires
ont totalement modifié notre approche, tout en sachant que les
schémas proposés en 2003 risquent d'être très rapidement obsolètes
dans un futur proche.
La plupart des stratégies proposées sont discutables, car elles procèdent
d'une erreur et d'une confusion au départ du raisonnement. En
effet, le rôle du chirurgien qui traite la lésion qui a amené le malade
à consulter est d'assurer à ce dernier le meilleur résultat avec le minimum
de complications postopératoires.
Il s'agit d'une prévention primaire. La prévention secondaire appartient
ensuite au cardiologue ou au neurologue, qui prendront en
charge ce patient pour son suivi à long terme.
En ce qui concerne les coronaires, 80 % des lésions sont actuellement
traitées par les interventions percutanées. Parmi les 20 % qui
relèvent de la chirurgie, 30 % sont traitées à coeur battant ou par
méthodes endoscopiques, sans recours à la circulation extra corporelle.
Le problème d'une lésion carotidienne associée ne se pose
plus de la même manière qu'il y a quelques années.
En ce qui concerne les lésions carotidiennes. Si l'endartériectomie
carotidienne reste l'intervention de choix, l'évolution récente des
techniques de dilatation stenting avec protection cérébrale les rend
attractives avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie. Le
problème de l'âge ou d'une lésion coronarienne associée ne se pose
plus.
Enfin, pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, si la
chirurgie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité avec des
taux de morbidité-mortalité inférieurs à 5 %, il n'en est pas moins
vrai que les prothèses endovasculaires sont très attractives, dans la
mesure où elles peuvent être implantées sous anesthésie locale sans
complications cardiaques, rendant caduques les explorations cardiaques
préopératoires. Seul le taux élevé à l'heure actuelle des complications
à distance des endoprothèses peut limiter nos choix thérapeutiques.
Compte tenu de toutes ces nouvelles possibilités, nous envisageons
trois cas de figure :
- traitement du malade porteur de lésions carotidiennes et coronariennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur de lésions coronariennes et carotidiennes
concomitantes ;
- traitement du malade porteur d'un anévrysme de l’aorte abdominale
et de lésions coronariennes concomitantes.
En conclusion, il est probable que la technologie va encore se développer
et que la plupart de ces malades polyvasculaires pourront
être traités par des méthodes endovasculaires.

Abstract
The concept of multifocal atherosclerotic patient is well established.
In the last decade, endovascular innovations that include balloon
angioplasty, stenting and endoluminal grafting have considerably
changed therapeutic strategies for vascular diseases and consequently
the management of "multifocal atherosclerotic patients".
Moreover, the number of patients undergoing vascular procedures
has risen dramatically due to the increase of the elderly population
in developed countries. Age becomes a more important risk factor
in patients undergoing common vascular operations and great
efforts must be made to treat these elderly patients with less invasive
methods.
The focus of therapy is now moving toward maximal revascularization with minimal invasiveness. Endovascular procedures target
the risk group of "multifocal atherosclerotic patients".
The purpose of this study is to define in which ways endovascular
techniques have modified the management of polyvascular patients.
The advent of percutaneous coronary interventions (PCI), for treat -
ing coronary arterial disease (CAD) resulted in a decrease in the
need of coronary artery bypass graft (CABG). Consequently, for the
treatment of CAD, the rate of PCI is 80% versus 20% of CABG.
Furthermore beating heart bypass operations are also used for selected
patients, with reduced morbidity. Now in Europe, around 30-
35% of procedures are carried out without extracorporeal circulation.
Abdominal aortic aneurysms (AAA) remain an important problem.
Although the reported operative mortality for elective AAA surgery
was frequently quoted as being less than 4%, Dr. Parodi revolutionized
the treatment of infrarenal AAA when he performed the first
successful endovascular aneurysm repair (EVAR) in 1990.
EVAR represents a drastic technical advance in the management of
infrarenal AAAs and already provides a relatively safe alternative
to traditional open operations, especially in high -risk candidates.
For treatment of patients with carotid stenosis, feasibility of carotid
angioplasty and stenting (CAS) has been proven by a wide range of
various works. CAS techniques continue to develop rapidly.
In the light of this exciting new technology, we will see in which
ways the endovascular techniques have modified our strategy and
what our current recommendations are in three cases :
- myocardial revascularization and carotid artery disease ;
- carotid stenosis and concomitant coronary artery disease ;
- abdominal aortic aneurysms and concomitant coronary artery disease.
Endovascular procedures will continue to mature and have the potential
in the future to monopolize the field of vascular surgery.
Probably, they will completely modify the management of the polyvascular
patient.