Séance du mercredi 4 juin 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les chirurgiens doivent fournir à leurs malades le pronostic le plus approprié et la thérapeutique chirurgicale la plus efficace et la plus sûre. Cette thérapeutique doit s'appuyer sur des traitements prouvés et approuvés. Il y a trois grades et 5 niveaux de preuves : grade A : niveaux 1a, 1b, 1c, 1d. 1a : preuve fournie par de larges essais cliniques randomisés, 1b : preuve fournie par au moins l'étude d'une série de haute qualité, basée sur le principe du " tout ou rien ", tous les patients ne guérissent pas avec le traitement conventionnel et quelques uns survivent ou guérissent avec un nouveau traitement, 1 c : preuve fournie par au moins un essai contrôlé et randomisé ou une méta-analyse de petits essais qui réunissent collectivement un petit nombre de patients, 1d : preuve fournie par au moins un essai randomisé et contrôlé. Grade B : niveaux 2, 3, 4 : preuve fournie par au moins une étude de haute qualité de séries non randomisées ayant reçu ou non un nouveau traitement, une étude contrôlée, ou une série de cas de haute qualité. Grade C : niveau 5 : opinion d'expert sans aucune référence à ce qui précède. Ces principes ont été appliqués dans la série présentée pour laquelle la conduite du traitement chirurgical et la technique opératoire se sont appuyées sur des preuves dûment établies.

Résumé
Les auteurs rapportent les résultats d’une série multicentrique rétrospective
de 80 prothèses d’épaule pour ostéonécrose aseptique de
la tête humérale (ONATH) chez 74 patients, d’âge moyen 59 ans,
traités par prothèse. Ils ont été revus avec un recul minimum de 2
ans. Vingt six prothèses totales et 54 prothèses humérales simples
ont été posées par voie deltopectorale. Les patients ont été revus
cliniquement avec radiographies, l’évaluation utilisant le score de
Constant « brut et pondéré ».
Le recul moyen est de 47 mois (24-104 mois). Le score de Constant
était significativement amélioré (p<0.05) surtout chez les sujets de
moins de 50 ans (p<0.0005). En préopératoire, le score pondéré
moyen de Constant était de 37 %, 88% en postopératoire. Ce score
n’a pas été influencé par le sexe, le côté, ou le caractère dominant
du membre supérieur. Quatre vingt dix pour cent des patients
étaient très satisfaits ou satisfaits. Le gain en mobilité était important
dans tous les secteurs. Pour le stade 5, les résultats étaient significativement
meilleurs avec une prothèse totale, alors que pour
les stades 2 et 3, l’hémiarthroplastie était préférable. La rupture
transfixiante d’un tendon de la coiffe n’a pas influencé le résultat
global malgré une moins bonne récupération des amplitudes articulaires
(p<0.05) et de la force (p=0.09).
Si la prothèse humérale simple doit rester le geste de base dans les
stades II-III, la prothèse totale est préférable en cas de glène usée
(stade V) mais également dans les cas de collapsus majeur associé à
une médialisation humérale qui constituent le stade VI de Nové
Josserand, à coiffe intacte et à glène conservée. Au stade IV, le
choix est plus ouvert et il faut prendre en compte l’âge, l’activité et
l’état de la coiffe. Le très jeune âge ou le grand âge, une activité
physique importante peuvent contre indiquer la prothèse glénoïdale
en raison des risques de descellement ou de rupture de la coiffe,
facteurs de mauvais pronostic.

Abstract
The purpose of this retrospective muticenter study is to report clin ical
results in a series of shoulder arthroplasties for the treatment of
osteonecrosis of the humeral head.
Eighty shoulders undergoing arthrosplasty (26 total shoulder arthroplasties
and 54 hemiarthroplasties in 74 patients,) for atraumatic
osteonecrosis, were evaluated with the Constant score and staged
radiographically.
With a 41-month follow-up, the adjusted Constant score increased
from a mean 37 % to a mean 88%.
This study confirms the previously published good results of shoulder
arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the humeral
head.
For stage V, the best results are observed with total shoulder arthroplasty.
For stage II and III, hemiarthroplasty seems to be the best
choice. For stage IV, the choice is not so easy and age, act ivities
and status of rotator cuff have to be considered. The authors have
identified a stage VI: shoulders with collapse of the humeral head
combined with medialisation of the humerus relative to the glenoid.
This stage has a faster evolution in older pat ient with respect of the
glenoid and an intact rotator cuff, a total shoulder arthroplasty appears
the best choice for this bad prognostic factor.

Résumé
Si les indications de la chirurgie carotidienne chez le patient symptomatique sont bien établies depuis la publication des grandes études prospectives, sa place chez le patient asymptomatique reste controversée. Elle ne se justifie qu'en cas de taux de morbidité et de mortalité périopératoires faibles et d'excellents résultats à long terme. Notre étude rétrospective a pour objectif d'établir les résultats précoces et tardifs des revascularisations carotidiennes réalisées dans le service chez les patients asymptomatiques et de les comparer avec les grandes séries de la littérature. De mai 1985 à décembre 1999, 336 revascularisations carotidiennes pour lésions asymptomatiques ont été réalisées chez 296 patients de 70 ans d'âge moyen. Chez ces patients a été réalisée une endartériectomie associée ou non à une angioplastie par patch dans 91.4% des cas et un pontage dans 8.6% des cas. Le suivi moyen est de 48 mois. Le taux de mortalité périopératoire est de 0.59%. Le taux d'accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est de 1.78%. Le taux cumulé de morbi-mortalité est de 2.08%. Le taux d'accidents ischémiques transitoires est de 1.49%. Une lésion neurologique périphérique a été constatée dans 4.46% des cas. Six réinterventions précoces ont été réalisées pour accidents neurologiques (3 cas), ou hématomes (3 cas). Le taux de complications cardiaques est de 1.19%. Le taux de survie actuarielle est de 69.2% à 5 ans. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à 5 ans est de 97.3%. Le taux d'interventions indemnes de resténose supérieure ou égale à 60% est de 91.2% à 5 ans. Quatre réinterventions tardives ont été réalisées pour resténoses. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral controlatéral est de 97.7% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux des grandes séries de la littérature. Une fois la période périopératoire passée, le taux d'AVC ipsilatéral est minime (0.2% par an) par rapport au taux d'AVC ipsilatéral lors de l'évolution naturelle de la sténose (environ 2 à 3 % par an). Ce faible taux d'AVC chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques limite le bénéfice de la chirurgie dans la population générale.

Résumé
Le risque chirurgical est parfois confondu avec l’aléa, classique
facteur de distinction entre l’obligation de moyens et l’obligation de
résultat. Il s’en distingue pourtant par un critère fondamental : il
peut et doit être réduit par la prévention et la gestion. Celles-ci
doivent s’exercer à tous les niveaux de la prise en charge,
individuels et collectifs. L’enjeu premier est la sécurité des patients,
et l’apaisement d’une relation thérapeutique devenue lieu de conflit.
Dans cette optique, la faute, qui engage la responsabilité du
chirurgien, peut être considérée comme une mauvaise gestion du
risque thérapeutique.
Ce dernier comprend le risque chirurgical, sous la responsabilité
individuelle de chaque chirurgien, et également, nous semble-t-il, le
risque collectif lié à l’organisation et à la répartition des moyens.
Ces réflexions conduisent, dans cette perspective, à s’interroger sur
la place à accorder à la chirurgie pédiatrique au sein du système de
soins.

Abstract
The operative and surgery-related risks are sometimes confused
with hazard. The difference is that unlike hazards, these risks can
and must be reduced to a minimum by prevention and management.
We must be concerned with every aspect of the patient’s
management: the personal surgeon’s responsibility is as important
as the constant effort to maintain a proper organization of the
paediatric surgery unit using the human and financial resources
available to their best.
The proper management of surgery-related risks, largely under the
surgeon’s responsibility, should allow better relations between
surgeons and their patients.