Séance du mercredi 15 octobre 2003

LA CHIRURGIE CARDIAQUE : 50 ANS DE PROGRES CONTINUS. En hommage au professeur Jean-Paul Cachera
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
Il y a dix ans, le Professeur Jean-Paul CACHERA nous a quittés.
Nommé chirurgien des Hôpitaux de Paris, Professeur en 1966, il a, au cours de ses 30 années d'activité, d'abord à l'hôpital Broussais auprès du Professeur Charles Dubost, puis au CHU Henri Mondor, considérablement influencé la chirurgie cardiaque : la chirurgie de la maladie coronaire et de ses complications, la chirurgie valvulaire, la chirurgie de l'aorte, la chirurgie de remplacement cardiaque par la greffe ou par des dispositifs mécaniques, sont des domaines dans lesquels il s'est particulièrement investi, aussi bien dans le traitement des malades que dans l'étude expérimentale des problèmes posés.
D'une grande élégance, en salle d'opération comme dans la vie, déterminé mais discret, il a véritablement été un grand Patron, un Patron dans la lignée et la tradition de ses maîtres, les Professeurs de Gaudart d'Allaines et Charles Dubost. Respecté et aimé de ses élèves, ceux-ci lui rendent hommage en évoquant sa contribution dans les domaines d'activité les plus importants.

Résumé
En dépit de progrès importants, la protection myocardique reste un
problème d’actualité en raison de la gravité croissante des patients
opérés en chirurgie cardiaque et par conséquent de leur susceptibilité
accrue aux lésions d’ischémie-reperfusion. Les innovations les
plus récentes, qu’il s’agisse de la cardioplégie en normothermie, du
pontage sans circulation extra-corporelle ou du recours au polymorphisme
génétique pour dépister les patients les plus à risque ne remettent
nullement en cause certains principes fondamentaux à l’élaboration
desquels la contribution de Jean-Paul Cachera reste fondamentale.

Abstract
Despite significant progress, myocardial preservation remains a
challenging issue because of the growing severity of the patients
candidates to cardiac surgery. The most recent innovations including
normothermic cardioplegia, beating heart surgery, detection of
high risk patients do not challenge the fundamental principles developped
by Jean Paul Cachera.

Résumé
La chirurgie valvulaire mitrale évolue au rythme de nombreux
progrès portant tant sur la prise en charge médicale des patients que
des techniques utilisées. Les résultats actuels montrent une
mortalité opératoire inférieure à 1% dans l’insuffisance mitrale et
les réparations mitrale, inférieure à 8% dans la chirurgie de
remplacement valvulaire mitral. Les nouvelles techniques devraient
permettre de diminuer encore la morbidité associée par
l’introduction de la chirurgie assistée par vidéoscopie. La qualité
des résultats reste acquise et repose sur les bases apportées par le Pr
Cachera parmi d’autres.

Abstract
Mitral surgery is evolving along numerous improvements in
medical care as in surgical techniques. Up to date, the results are a
reduced in-hospital mortality, less than 1% for mitral repair and less
than 8% for mitral replacement. Forthcoming surgical techniques
should also improve associated morbidity especially with the use of
video enhanced or computer enhanced surgery. Quality of mitral
surgery remains based on principles described by Pr Cachera and
others.

Résumé
La chirurgie de l’insuffisance coronarienne a débuté par une
chirurgie visant à faire disparaître les douleurs de l’angine de
poitrine, en coupant les voies nerveuses sensitives destinées au
coeur. Dans un deuxième temps, les chirurgiens tenteront de
revasculariser le myocarde de façon indirecte, en provoquant des
adhérences entre le coeur et différents tissus, en modifiant le sens de
la circulation coronaire ou en créant des shunts artificiels dans le
myocarde par implantation directe de l’artère mammaire interne
dans le ventricule gauche. Mais toutes ces techniques se révéleront
insuffisantes et les chirurgiens s’orienteront alors vers la
revascularisation directe des coronaires. C’est en 1968, que les
premières revascularisations coronaires directes par pontage avec la
veine saphène interne seront réalisées. Sous l’impulsion des
pionniers de la chirurgie cardiaque tel que le Professeur Jean Paul
Cachera en France, cette chirurgie prendra alors un essor important
aidé par le développement de la circulation extracorporelle. La
chirurgie coronaire évoluera à tous les niveaux : développement des
techniques microchirurgicales pour les anastomoses, utilisations des
greffons artériels dont la durabilité est meilleure que celle de la
veine, réalisation de revascularisations complètes. Cette chirurgie se
révèlera au cours du temps, fiable et reproductible et donnera des
résultats excellents avec des taux de mortalité et d’infarctus
postopératoires très faible et surtout une amélioration de la qualité
de vie et de la survie à long terme. La chirurgie coronaire est encore
aujourd’hui un outil thérapeutique indispensable dans le traitement
de la maladie coronaire ischémique.

Abstract
At the beginning of coronary disease surgery, the goal for surgeons
was to reduce the pain of angina pectoris using different surgical
techniques as cervicothoracic ganglionectomy or section of
preaortic plexus. In a second step, various indirect surgical methods
of myocardial revascularization were performed such as stimulation
of collateral channels by means of adhesions between pericardium
or other tissues and myocardium, reversal of cardiac blood flow and
creation of artificial shunts by implantation of internal mammary
artery in the myocardium. Unfortunately, the success of these
techniques was less than expected, therefore, direct surgical
reconstruction of coronary arteries became the main challenge for
cardiac surgeons. The first successful bypass procedures with
autogenous saphenous veins for coronary artery reconstruction were
performed in early 1968. Thereafter, the number of bypass
procedures increased rapidly helped by continuous improvement of
extracorporeal circulation. In France, Professor Jean-Paul Cachera
was one of the pioneers who gave the surgical technique guidelines
for a safe and effective coronary artery reconstruction surgery. The
most important changes in surgical techniques like the use of
microsurgical techniques for anastomosis, multiple arterial grafts
and complete revascularization has led to reduction of postoperative
mortality and myocardial infarction, improvement of quality of life
and increase of survival rate of patients with coronary artery
disease. Coronary artery bypass surgery remains today an effective
therapeutic tool for coronary artery disease.

Résumé
En 1971, après analyse critique de leur expérience et de celle
rapporté dans la littérature, Monsieur le Professeur Jean-Paul
Cachera et son groupe ont proposé une série d’amélioration
techniques originales susceptibles d’apporter des progrès dans le
traitement des dissections intéressant l’aorte ascendante. Les
principaux points de cette technique étaient les suivants : 1)
canulations artérielles périphériques multiples, 2) double
manchonnage interne et externe des tuniques aortiques au niveau
des sites d’anastomoses, 3) cure conservatrice de l’insuffisance
aortique par « réfection modelante » de la racine aortique.
L’objectif de la présente revue est de situer ces innovations dans les
40 ans d’histoire de la chirurgie des dissections aiguës de l’aorte
ascendante.

Abstract
In 1971, after careful analysis of their own and published
experiences of surgical management of acute dissection of the
ascending aorta, Professor Jean-Paul Cachera and his group have
described several technical refinements expected to improve patient
outcome. These refinements included : 1) multiple peripheral
arterial cannulations, 2) double cuffing with Teflon of the two
layers of the dissecting process at the anastomotic sites, 3)
conservative treatment of the native aortic valve by remodelling of
the aortic root. The objective of the present review is to accurately
place these innovations in the context of forty years of surgery for
acute ascending aortic dissection.

Résumé
L’insuffisance cardiaque chronique est une pathologie majeure dont
la prévalence augmente régulièrement. En dépit des nombreux
progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes de
l’insuffisance cardiaque, le pronostic de l’insuffisance cardiaque
sévère reste sévère. La transplantation est aujourd’hui le traitement
de choix. Cependant, le faible nombre de greffons disponibles
impose des critères de sélection rigoureux des candidats. Suivant la
ligne de conduite définie par Monsieur Cachera, tout un faisceau
d’arguments objectifs est utilisé pour sélectionner les candidats
optimaux.

Abstract
Chronic cardiac failure is an increasing problem. Despite significant
progress in the understanding of the physiopathology and improved
medical management, prognosis remains severe. Cardiac
transplantation is now the gold standard in the management of the
patients who become unresponsive to optimal and tailored medical
therapy. Organ shortage is an increasing problem which makes
mandatory a strict patient selection.
The spirit of Jean-Paul Cachera, one of the pioneers in this
adventure, is still alive in the definition of the optimal protocols and
the management of the transplantation program at Henri Mondor’s
Hospital.