Séance du mercredi 17 décembre 2003

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Le but de ce travail était d’étudier la capacité des plexus artériels de
la paroi du côlon à tolérer différents degrés d’ischémie et les
altérations: histo-pathologiques, de la production de mucine et de la
prolifération cellulaire qui sont induites par différents degrés
d’ischémie. Quatre vint dix côlons humains et 95 de chiens ont été
utilisés. Les côlons humains ont été injectés par l’artère
mésentérique ínférieure. Avant la perfusion, dans 34 cas, on a
effectué l’excision de 5cm ou de 8cm de l'arcade marginale. Les
côlons des chiens ont été injectés par l’artère mésentérique caudale
(a.m.c.). Chez 53 chiens on a induit quatre degrés d’ischémie
(isch.): isch.1- ligature de l’a.m.c.; isch.2- ligature de l’a.m.c. et de
l’artère rectale crâniale; isch.3- la même de l’isch. 2 et excision de
l’arcade marginale sur une longueur de 5cm; isch. 4- isch. 2 et
excision de 8cm de l’arcade. Les côlons ont été étudiés par
diafanisation, microangiographie, microscopie électronique à
balayage et histologie. Chez l’homme et chez le chien les quatre
plexus riches et homogènes de la paroi du côlon ont une capacité de
circulation collatérale limitée quand on résèque l’arcade marginale.
Chez les chiens il y a des complications post -opératoires seulement
après ischémie plus sévère. L’épithélium normal du côlon du chien
secrète des sulfomucines, mais l’ischémie induit la production de
sialomucines proportionnelle à la gravíté de la lésion. Les ischémies
modérées et graves déterminent une augmentation de la
prolifération cellulaire de la muqueuse. Chez les malades où une
ischémie chronique du côlon est suspectée, l’étude des mucines et
de la prolifération de cellules en biopsies, pourrait offrir une
contribution de plus pour le diagnostic et l’évaluation de la gravité
de l’ischémie.

Abstract
The aim of this work was to study the capacity of the arterial
plexuses of the colonic wall to tolerate different degrees of
ischaemia and to study the histological mucin secretion and cellular
proliferation changes induced by different degrees of ischaemia.
Ninety human colons and 95 dogs were used for this work. The
human colons were injected through inferior mesenteric artery.
Before perfusion, in 34 cases, marginal artery was excised for 5cm
and 8cm in length. Dog’s colons were injected through caudal
mesenteric artery (c.m.a.). 53 dogs were submitted to four
ischaemic degrees: ischaemia 1- c.m.a. ligation; ischaemia 2- c.m.a.
and cranial rect al artery ligation; ischaemia 3- c.m.a. ligation and
marginal artery excision for 5cm length; ischaemia 4- c.m.a.
ligation and marginal artery excision for 8cm length. The organs
were studied by clearing method, microangiography, scanning
electronic microscopy in corrosion casts and histology. The rich and
homogeneous arterial plexuses of dog’s and man’s colonic wall
have a limited functional value because they are not good ways of
collateral circulation when marginal artery is excised. In dogs,
complications were only observed in those submitted to the most
severe degree of ischaemia. Normal epithelium segregates
sulphomucins but colonic ischaemia induces the production of
sialomucins in an amount directly proportional to lesion severity.
Moderate and severe ischaemia determine an increase of the
mucosal proliferating cells fraction producing DNA. In patients
with suspicious colonic chronical ischaemia the study of mucins
and cells proliferation in fragments of mucosal biopsies obtained by
colonoscopy may offer one more contribution to diagnosis and
evaluation of lesions severity, mainly when a normal arteriogram
was obtained.

Résumé
L'introduction du réservoir colique en J a amélioré de façon remarquable le résultat fonctionnel de la chirurgie du cancer du rectum. Cependant, la construction du réservoir colique en J peut être problématique et présenter des difficultés d'évacuation fécale. Pour éviter ces troubles, un nouveau type de réservoir a été mis au point : la coloplastie transversale. Le but de notre étude est de comparer le devenir fonctionnel de ces deux types de réservoir : -le réservoir colique transversal (RCT) et le réservoir colique en J (RJC) pendant les 12 premiers mois postopératoires. Une étude prospective et randomisée a été conduite sur 30 malades ayant un cancer du bas et du moyen rectum qui ont été soumis à la construction d'un réservoir colique transversal (n=15) ou d'un réservoir colique en J (n=15). L'étude de la fonction défécatoire et de la physiologie anorectale a été réalisée en préopératoire et à 3, 6 et 12 mois postopératoire, par un questionnaire clinique " standard " et par manométrie anorectale. Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les deux groupes concernant la fonction intestinale. La fréquence postopératoire du nombre de défécations quotidiennes était inférieur dans le groupe RCT dans toutes les phases de l'étude (3,9 vs 4,1 à 3 mois ; 3,1 vs 3,4 à 6 mois ; 2,1 vs 2,8 à 12 mois), le même phénomène se produisant avec la fragmentation (33% vs 40% à 3 mois ; 26,6 % vs 33,3% à 6 mois ; 7,1 vs 14,3 à 12 mois). L'impériosité fécale était moins importante dans le groupe RTC durant les 6 premiers mois (20% vs 26,7%) avec des valeurs identiques à 12 mois (14,3% vs 14,3%). Il n'y avait pas de différence statistique concernant l'importance de l'incontinence, mais les patients avec RCT avaient moins de fuites nocturnes. Au 12e mois postopératoire, 2 patients avec RJC (14,3%) nécessitaient l'utilisation de lavement pour évacuer le réservoir et provoquer la défécation, un problème qui n'a jamais été observé chez les malades avec RCT. Les résultats de la manométrie anorectale étaient similaires dans les deux types de réservoir. Le taux de complications locales était également identique dans les 2 groupes (20%) ; cependant, plus de fistules anastomotiques ont été observées chez les patients avec RCT (13,2% vs 6,6%), sans différence statistiquement significative. Le réservoir colique transversal (coloplastie transversale) a des résultats fonctionnels identiques au réservoir en J, mais avec moins de problèmes d'évacuation fécale, ce qui le rend une alternative sûre et fiable par rapport au réservoir colique en J.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective était d'apprécier l'intérêt de l'utilisation des techniques non invasives de chirurgie O.R.L. endo-nasale assistées par ordinateur permettant une navigation peropératoire en temps réel, afin de guider le geste endoscopique. L'étude a porté sur 20 patients présentant une pathologie sinusienne bénigne qui ont été opérés par chirurgie endoscopique par ordinateur depuis mai 1999. La localisation peropératoire est basée sur un système de convertisseur optique 3D numérique. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale, tous les points anatomiques correspondant aux repères ont été identifiés sous contrôle vidéo-endoscopique et comparés directement avec le système de localisation optique en coupes axiales, coronales et sagittales. L'utilisation d'un tel matériel reste performante pour un chirurgien O.R.L. dans le cadre d'une chirurgie endoscopique des sinus, l'utilisation d'une telle technique n'augmente pas le temps opératoire, le chirurgien doit parfaitement connaître son matériel. La technique sert beaucoup à l'enseignement, en particulier pour les internes, n'entraîne pas de complications supplémentaires, en revanche, elle ne se substitue pas à l'acte chirurgical, voire au chirurgien. C'est un matériel qui permet d'augmenter la sûreté et la précision du geste opératoire en particulier pour la voie d'abord. La chirurgie assistée par ordinateur permet à l'opérateur une meilleure compréhension de l'anatomie complexe des sinus de la face, elle est très importante pour la voie d'abord et pour localiser en permanence le geste opératoire.

Résumé
Le but de cette étude rétrospective après intervention de Hartmann
réalisée pour les péritonites les plus graves d'origine diverticulaire
était d’une part d'évaluer la mortalité et la morbidité en
fonction de l'âge, et d’autre part d'étudier le taux de rétablissement
de la continuité digestive et son risque en 2ème temps opératoire.
De 1987 à 2002, 62 patients (32 hommes et 30 femmes) ont été
opérés de façon consécutive par la même équipe (Hôpital LAENNEC,
puis G. POMPIDOU, Paris) pour une péritonite grave généralisée
par perforation diverticulaire sigmoïdienne. Tous ont été
traités selon la même technique : sigmoïdectomie et intervention
de Hartmann avec colostomie terminale iliaque gauche, et drainage
capillaire du cul de sac de Douglas par sac de Mikulicz.
Le groupe A comportait 39 patients de moins de 75 ans dont la
moyenne d'âge était 61 ans (28-75). Le groupe B intéressait les 23
patients de plus de 75 ans dont la moyenne d’âge était de 82 ans
(76 -94 ans) avec un sous groupe de 15 opérés de 76 à 85 ans, et
un sous groupe de 8 patients de plus de 85 ans. La mortalité globale
était de 6 % (4 sur 62). Dans le groupe A, la mortalité était
nulle. Dans le groupe B, les 4 patients décédés avaient tous plus
de 85 ans.
La durée moyenne de l'hospitalisation était de 19 jours (14-63)
dans le groupe A, et de 21 jours (6-40) dans le groupe B (p=ns).
Chez les 39 patients de moins de 76 ans (groupe A), le rétablissement
de la continuité colo-rectale a été effectué 38 fois (97.4 %)
dans un délai moyen de 4 mois et demi (3-11), avec dans tous les
cas des suites simples. Dans le groupe B, 10 patients sur les 19
restants (52%) ont été réopérés pour rétablir la continuité digestive,
avec des suites favorables.
Conclusion : L'intervention de Hartmann-Mikulicz reste pour
nous le seul traitement raisonnable de la péritonite généralisée par
perforation diverticulaire sigmoïdienne. Le taux de mortalité, classiquement
élevé dans cette complication sévère, souvent supérieur
à 20% d’après les travaux de référence des précédentes décennies,
est aujourd'hui beaucoup plus faible grâce à ce traitement classique.
Dans notre série, la mortalité est nulle chez les 54 opérés de
moins de 85 ans. Au prix du respect rigoureux de certaines règles
opératoires, la réintervention, chaque fois qu'elle paraît raisonnable,
n'offre pas de difficulté technique, et a les suites simples de
toute anastomose colo rectale programmée.

Abstract
Study aim: The aim of this retrospective study was to report the
result of Hartmann procedure in diffuse peritonitis by sigmoid
diverticular perforation. Mortality, morbidity and reanastomosis
rate were evaluated.
Patients and methods: From 1987 to 2002, 62 patients (32 men,
30 women) were operated on by the same surgical team for diffuse
peritonitis by sigmoid diverticular perforation; Hartmann
procedure with Mickulicz drainage was done. Group A (n= 39) of
age below 75, group B1 (n=15), of age 76-85 and group B2 (n=9),
of age 86-94, were studied
Results : Mortality was 6% (4/62) all in group B2 ; mean hospital
stay was 19 days (14-6 ) in group A and 21 days (6-40) in group B
(p>0.05) ; reanastomosis was 97.4% (38/39) in group A after a
mean period of 4,5 months (3-11) with uneventful outcome. In B
group 52% were reoperated (10 of 19 survivors) without morbidity.
Conclusion: Hartmann procedure remains a very safe operation
for diffuse peritonitis by sigmoid diverticular perforation; in our
series there was no mortality in patients below 85 years, with a
decrease of global mortality.