Séance du mercredi 3 mars 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Cette étude vise à évaluer la valeur de l'échographie préopératoire (E) et de la scintigraphie au MIBI (S) chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme secondaire à une insuffisance rénale. Les dossiers de 200 patients opérés entre janvier 1998 et mars 2003 ont été revus rétrospectivement. L'échographie a découvert 152 des 411 parathyroïdes réséquées (37 %) chez 104 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 14 patients (13,6 %) et n'a jamais contribué à modifier la tactique chirurgicale. La scintigraphie a découvert 350 des 694 parathyroïdes réséquées (50,5 %) chez 174 patients. Elle a montré toutes les parathyroïdes réséquées chez 30 patients (117,2 %). Chez un patient avec hyperparathyroïdisme récidivant, la scintigraphie a montré une glande médiastinale surnuméraire qui fut réséquée secondairement par abord médiastinal antérieur électif. Chez les 20 patients qui n'ont eu ni échographie ni scintigraphie, le taux de PTH postopératoire n'était pas significativement différent de celui observé chez les patients qui avaient eu au moins l'un des examens : 77,1 ± 21 vs 63 ± 7 pg/ml (p=0,53). Chez les patients opérés pour hyperparathyroïdisme récidivant, l'échographie et la scintigraphie ont détecté plus de parathyroïdes qu'en cas de chirurgie de première intention : 60,7 vs 35,2 % (p=0,007) et 62,5 vs 49,9 % (p=0,162). En conclusion : l'échographie et la scintigraphie ne sont que de bien peu d'intérêt pour détecter les glandes parathyroïdes chez des patients opérés par première cervicotomie pour hyperparathyroïdisme primaire dû à une insuffisance rénale. Ce n'est qu'en cas d'hyperparathyroïdisme récidivant, avant réintervention, que ces examens sont rentables.

Résumé
Le cerclage gastrique laparoscopique (LASGB) est actuellement l'option chirurgicale la moins invasive pour traiter l'obésité morbide. Potentiellement réversible, elle n'est toutefois pas toujours efficace et conduirait à des complications fréquentes. En juillet 2003, 1000 patients ont été revus après LASGB pratiqué entre 1997 et 2003 pour obésité morbide. Il s'agissait de 896 femmes et 104 hommes, d'âge moyen 40,4 ans (16-66). Le poids préopératoire moyen était de 120,7 kg (85-195) et l'indice de masse corporelle (IMC) moyen de 44,3 kg/m2. Il n'y a eu aucun décès et 192 complications dont 111 ont requis une réintervention abdominale. La mise en place de l'anneau par la voie " des piliers " a supprimé le risque de perforation et divisé par 10 le risque de glissement de l'anneau. Après 1, 2 et 3 ans l'IMC chute respectivement de 44, 3 à 34, 2, 32, 8 et 31, 9 kg/m2 et la perte d'excès de poids (PEP) atteint 42, 8 %, 52 % et 54, 8 %. La LASGB est donc efficace dans 80 % des cas par une PEP de plus de 50 % en deux ans, qui semble stable avec le temps. Les causes d'échec sont le non respect des règles diététiques ou l'absence de surveillance. Deux superobèses (IMC> 50 kg/m2) sur 3 ont une PEP inférieure à 50 % et un IMC qui reste à 37, 2 kg/m2, ce qui ne supprime pas le risque vital de l'obésité. C'est probablement chez ces superobèses qu'il faut employer une technique malabsorptive comme le court-circuit gastrique. Cette technique, réalisable aussi sous coelioscopie, associe la confection d'une petite poche gastrique à la montée d'une anse jéjunale en Y de 1 à 1,5 m de long. Au prix d'une mortalité (1 à 3 %) et d'une morbidité (10 à 15 %) un peu supérieures aux techniques restrictives, le court-circuit autorise une meilleure PEP (70 %) qui semble durer. Chaque étape du traitement doit être pluridisciplinaire : sélection des patients par une évaluation psychologique et nutritionnelle, choix du type d'intervention, préparation respiratoire, voie d'abord adaptée, surveillance médico-chirurgicale prolongée permettront une amélioration de la qualité de vie chez ces grands obèses avec confort, ce qui n'a jamais été obtenu par aucun traitement médical.

Résumé
Alors que l’allergie au latex naturel est rare dans la population
générale (moins de 1% des sujets non atopiques), elle est beaucoup
plus fréquente dans le cadre professionnel (métiers exposés à
l’utilisation quotidienne de matériel en latex) et notamment dans
l’univers hospitalier où elle touche non seulement jusqu’à 17% du
personnel, mais aussi les patients en particulier s’ils ont été multiopérés.
Les gants en latex poudrés (56 millions de paires de gants
de chirurgie et 1 milliard de gants d’examen utilisés en 2000)
représentent une cause prépondérante de ces allergies, en
augmentation croissante. Outre ces allergies aux protéines de latex,
les gants en latex poudré peuvent également être à l’origine
d’allergies liées aux agents chimiques de fabrication qui entrent
dans leur composition. Enfin, la poudre (amidon de maïs) utilisée
comme lubrifiant, intervient aussi comme facteur favorisant et
aggravant de ces mécanismes allergiques à la fois par son pouvoir
abrasif et son pouvoir dispersif dans l’air ambiant. Le risque
engendré par les gants en latex poudrés est triple : soit allergie de
type I (immédiate, sous forme d’urticaire de contact, de rhinoconjonctivite
ou d’asthme, pouvant aller jusqu’à un choc
anaphylactique), soit allergie de type IV (retardée, le plus souvent
sous forme d’eczéma, représentant 10% des plaintes
dermatologiques), soit enfin dermites irritatives non allergiques de
loin les plus fréquentes, à l’origine de 80% des plaintes
dermatologiques. Compte tenu de sa fréquence, de son
retentissement socio-professionnel et de l’impact sur la collectivité
(personnel soignant et patients), l’allergie au latex constitue donc
un véritable problème de santé publique dont la solution réside
essentiellement dans des mesures de prévention primaire associant
une information, une formation du personnel soignant et une
conversion progressive aux gants sans poudre. Dans ce cadre,
l’expérience du CHU de Montpellier, et celles réalisées dans divers
pays Européens peuvent constituer une illustration et un exemple.

Abstract
Latex allergy has become an increasing concern to patients and
health professionals because of the overwhelming use of latex
gloves (56 millions surgical gloves and 1 billion examination
gloves utilized in 2000) and latex devices. Health professionals
being sensitized to latex proteins in up to 17%, have become aware
of this problem and develop strategies for reliable diagnosis,
treatment and prevention.
Latex is almost exclusively obtained from the tree Hevea
brasiliensis (Euphorbiaceae family). Rubber is an important
industrial and consumer product encountered in many household
items and medical devices. During the past decade, immediate-type
allergy to natural rubber latex proteins (latex allergy) has emerged
as a serious health issue. Increasing numbers of cases have been
published and allergy to latex has become the second leading cause
of anaphylaxis during anaesthesia. The characterization of latex
allergens and cross reactive proteins has led to a better knowledge
of the disease. Major new insights involve both diagnosis and
prevention measures.
Frequent, prolonged wearing of natural rubber latex gloves,
especially amongst physicians, nurses and health professionals, and
workers using rubber is a major risk factor for such sensitization.
Moreover, natural rubber latex allergy is common in patients who
have had multiple surgical procedures or in those with spina bifida.
The appropriate treatment for allergy remains the total eviction of
the allergen, whatever it may be. In the case of latex allergens in
hospitals for example, total avoidance of such a component seems
to be utopia. However, the avoidance of inhaled allergens by the
exclusion of powdered latex gloves is a validated alternative. This
is the method that we have chosen at the Montpellier University
Hospital and demonstrated that simple latex prevention measures in
the workplace such as the replacement of powdered latex gloves by
non-powdered latex gloves for all health care workers and latex free
gloves for latex allergic health care workers lead to symptom relief
and a dramatic decrease of latex specific IgE.

Résumé
Bien que présentant des caractères histologiques de malignité, les
microcarcinomes thyroïdiens (MCT) ont des particularités qui les
placent à la limite de la bénignité. Les auteurs ont revu une série de
795 thyroïdectomies totales (TT) réalisées de 1992 à 2002, pour
évaluer l’incidence et l’évolutivité des MCT, ainsi que l’adéquation
de la stratégie chirurgicale qui leur fut appliquée.
Dans la série étudiée, un MCT a été rencontré chez 23 patients : 19
femmes et 4 hommes, d’un âge moyen de 45 (+/- 13,9) ans ; le suivi
postopératoire, d’une durée moyenne de 3,3 ans, de 22 opérés, les a
trouvés guéris. Les auteurs soulignent la fréquence dominante du
diagnostic « incident » du MCT à l’examen anatomo-pathologique
des pièces opératoires, surtout de thyropathies bénignes. Et ils plaident
en faveur de la TT comme seule intervention oncologiquement
sûre dans le traitement du MCT, et traitement de choix des thyropathies
bénignes. Ils recommandent aussi de n’associer une lymphadénectomie
« à la demande » que dans les cas ou l’envahissement
ganglionnaire est évident.

Abstract
Although their histologic aspects have malignant characters, microcarcinomas
of the thyroid (MCT) have some particularities which
borderline benignity. The authors have reviewed a series of 795
total thyroidectomies (TT), realised from 1992 to 2002, for evaluation
of the incidence and evolutivity of the MCT, and of the adequation
of the surgical treatment they underwent. Twenty three
patients of the reported series had a MCT: 19 females and 4 males;
mean age was 45 (+/-13, 9) years; the 3.3 years mean duration follow
up found that 22 controlled patients healed. The authors underline
the prevalence of the « incident » diagnosis of MCT by postoperative
pathologic examination of resected thyroids, specially
those operated for benign diseases. They recommend the TT as
being oncologically secure for mending MCT and, in the same time,
a treatment of choice of benign thyropathies. They also advise in
favor of an associated lymphadenectomy only in the cases with
nodes patent invasion.