Séance du mercredi 21 avril 2004

SEANCE COMMUNE AVEC L'ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
La faisabilité d'une thyroïdectomie mini-invasive vidéo-assistée partielle ou totale a été démontrée depuis quelques années. Cette intervention reste néanmoins très controversée dans ses indications et ses résultats. En trois ans (2001-2003) sur les 1918 thyroïdectomies pratiquées dans le service, 58 (57 loboisthmectomies totales et 1 thyroïdectomie totale), soit 3,02 %, ont été faites par chirurgie vidéo-assistée.
Les exérèses ont été pratiquées soit par voie latérale en passant en arrière de la sangle des muscles pré-thyroïdiens (11 cas), soit par voie antérieure après dissociation des muscles sous-hyoïdiens (47 cas). Des difficultés de dissection ont nécessité deux conversions. Deux patients ont présenté une complication : une parésie récurrentielle transitoire et une suppuration locale. Les indications étaient représentées par 15 adénomes toxiques ou prétoxiques d'une taille moyenne de 20 mm et 43 nodules folliculaires atypiques d'une taille moyenne de 18,5 mm. Cinq nodules étaient malins et ont justifié une totalisation de la thyroïdectomie par voie ouverte.
Le réel bénéfice de ces interventions en terme de confort postopératoire immédiat et de résultats cicatriciels demande à être apprécié par des études prospectives. Les différentes techniques proposées ne pourront se développer que grâce à une instrumentation plus adaptée à la chirurgie endoscopique cervicale. La taille et les difficultés d'extraction des pièces opératoires limitent actuellement les indications aux lésions ne dépassant pas 2,5-3 cm de diamètre et développées dans des lobes thyroïdiens d'un volume modéré. Pour les petits nodules, ces indications nous paraissent limitées si l'on dispose d'une cytologie performante. L'exérèse de lésions malignes reste discutable. Ces interventions doivent être pratiquées par des chirurgiens possédant une grande expérience de la chirurgie thyroïdienne conventionnelle.

Résumé
L'allogreffe d'îlots de Langerhans représente une alternative potentielle à l'insulinothérapie chez les patients atteints de formes sévères de diabète de type 1 (Robertson New Engl J Med 20004). La maîtrise de l'isolement des îlots humains conditionne cependant le développement clinique de cette nouvelle approche thérapeutique (Shapiro Lancet 2003). Nous rapportons ici notre expérience du prélèvement de pancréas en vue de l'isolement et de l'allogreffe d'îlots de Langerhans au cours des 12 derniers mois.
Cet essai clinique a été réalisé dans le cadre d'un programme de recherche multidisciplinaire développé depuis une dizaine d'année au CHRU de Lille. Les pancréas ont été prélevés chez des donneurs en état de mort cérébrale et conservés en ischémie froide moins de 8 heures. Les îlots étaient isolés à l'aide des techniques développées au cours des années précédentes et validées chez le porc puis chez l'homme (isolement enzymatique automatisé et purification isopycnique à l'aide d'un séparateur de cellules). La greffe d'une préparation donnée était décidée après contrôle quantitatif (= 4000 îlots d'un diamètre de 150µm / kg de receveur), qualitatif (viabilité, sécrétion d'insuline) et microbiologique. Les îlots ont été transplantés chez des patients diabétiques de type 1 déjà transplantés rénaux ou atteints de diabète sévère et/ou instable, après mise en place d'un cathéter intra portal par voie percutanée ou chirurgicale (Mc Burney). Les patients ont bénéficié du protocole d'immunosuppression dit d'Edmonton, associant une induction par les anticorps anti Rc IL2 (dacluzimab), et un traitement de fond sans corticoïdes (Tacrolimus et Sirolimus). Les greffes étaient répétées une ou deux fois jusqu'à obtenir une quantité totale d'îlots transplantés = 10000 IEQ / kg.
Entre le 1er mars 2003 et le 28 février 2004, 22 pancréas ont été prélevés et 11 préparations ont pu être greffées chez 5 patients. Les greffes ont été réalisées 9 fois par voie percutanée et 2 fois par voie chirurgicale. Nous avons observé 2 complications hémorragiques (anévrysme et hématome sous capsulaire) dont le traitement a pu être conservateur. La fonction initiale des 11 greffons a pu être confirmée par la sécrétion de C-peptide et la diminution des doses d'insuline, voire chez les 4 patients ayant reçu au moins deux greffes l'interruption de toute insulinothérapie. Le sirolimus a dû être interrompu chez un patient après 6 mois en raison de ses effets secondaires.
Ces résultats cliniques préliminaires nous ont permis de confirmer notre maîtrise de la technique d'isolement des îlots humains. Si les résultats de cet essai (évaluation un an après la greffe) confirment les espoirs actuels, nous pourrons proposer l'allogreffe d'îlots à un nombre croissant de patients atteints de diabète sévère.

Résumé
Au début des années 1990 le dosage peropératoire de la Parathormone
(PTH) (Nichols ou Future Diagnostics) est entré dans la routine
des blocs opératoires. Cela a provoqué un changement profond
dans l'attitude des chirurgiens.
Hyperparathyroïdisme primitif. Une diminution de 50% des valeurs
initiales de la PTH est jugée satisfaisante pour affirmer la résolution
définitive d'une pathologie parathyroïdienne. Toutefois, il
existe, à notre avis, un problème d’interprétation des résultats, s’il
s’agit d’une pathologie multiglandulaire. Dans notre expérience de
727 cas, nous avons observé 84 adénomes doubles (11,5%), 72 hyperplasies
(9,9%) dont 18 hyperplasies familiales. Nous avons effectué
un dosage peropératoire de la PTH dans 284 cas pendant les
5 dernières années. La diminution est optimale pour le bon résultat
de l’intervention lorsqu’elle est au moins de 50% après 10 minutes,
mais l’expérience clinique reste importante dans les cas difficiles et
nous pensons, dans ces cas là, qu’une normalisation de la PTH est
nécessaire pour être certain du bon résultat de l’intervention
Hyperparathyroïdisme secondaire (HPT II) et tertiaire (HPT
III). Le dosage peropératoire de la PTH est également utile dans ces
cas pour prévenir ou réduire les persistances et les récidives. Le
meilleur pourcentage de diminution de la PTH pour ne pas risquer
d’erreurs est controversé. Une étude rétrospective a été faite sur 448
patients opérés de 1995 à 2003 (360 HPT II et 88 HPT III) : nous
avons utilisé le dosage peropératoire de la PTH chez 241 patients.
Nous pensons que celui-ci est sans doute utile pour prévenir une
persistance de la maladie, non seulement dans les réinterventions,
mais aussi au cours de l’intervention initiale. La diminution optimale
devrait être de 81% pour l'HPT secondaire (dans les cas part iculièrement
difficiles avec plus de deux prélèvements 82%) tandis
que pour l’HPT tertiaire une diminution de 50% est suffisante (dans
les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de considérer
une diminution de 68%).

Abstract
At the beginning of the 90’s the quick intraoperative Parathormone
assay (Nichols or Future Diagnostic) has entered as routine in the
operative theaters. This has provoked a deep change in the behaviour
of surgeons toward parathyroid pathology.
Primary HPT. A 50% fall of the initial values of PTH is judged
satisfactory for the definitive resolution of a parathyroid pathology.
However, according to our experience, in presence of a multiglandular
disease, a problem of data interpretation exists. In our experience
of 727 cases, we have observed 84 double adenomas (11.5%),
72 hyperplasias (9.9%), including 18 MEN. We performed a quick
intraoperative PTH assay in 284 cases during the last 5 years. The
cut-off is optimal for the good result of the intervention when it is at
least 50% after 10 minutes of the removal of the adenoma, but clinical
experience remains very important in difficult cases. In these
cases, a normalization of the PTH is necessary to be certain of the
good results of surgery.
Secondary and tertiary Hyperparathyroidism. The quick intraoperative
PTH assay is also useful, in these cases, to prevent or to
reduce the persistences and the recurrences of the disease. The best
cut-off is still controversial. A retrospective study based on 448
patients operated on from 1995 to 2003 (360 HPT II and 88 HPT
III) has been made : quick PTH assay was used in 241 patients. We
think that it is useful to avoid a persistence of the disease, not only
in the reoperations, but also during the first intervention. The opt imal
cut-off should be 81% for the secondary HPT (in the particularly
difficult cases with more than two samples, 82%) while for the
tertiary HPT a 50% fall is satisfactory (except in particularly complex
cases where it is necessary to consider a 68% fall).

Résumé
Depuis son introduction au début des années 90, la surrénalectomie laparoscopique a supplanté les voies d'abord classiques dans la plupart des indications. Nous avons étudié l'impact de la laparoscopie sur les indications de surrénalectomie. De mars 1994 à novembre 2003, nous avons réalisé 220 surrénalectomies. Il s'agissait de 137 femmes et de 83 hommes d'un âge moyen de 53 ans (de 15 à 83 ans). L'indication de surrénalectomie a été un phéochromocytome dans 30 % des cas, un incidentalome dans 23 % des cas, un hyperaldostéronisme primaire dans 16, 5 % des cas, un hypercortisolisme dans 16,5 % des cas. L'exérèse de métastases surrénaliennes représentait 8 % des indications, et celle des carcinomes 4 %. La surrénalectomie a été réalisée par laparoscopie dans 80 % des cas. La comparaison avec les séries de la littérature antérieures à la laparoscopie ne montre pas de modification des indications chirurgicales à quelques nuances près, pour les hyperaldostéronismes primaires, les hypercortisolismes, les phéochromocytomes et les incidentalomes pour lesquels la coelioscopie est la voie d'abord de référence. Le corticosurrénalome malin diagnostiqué en préopératoire ainsi que les lésions de volume important restent des indications de laparotomie.

Résumé
L'utilisation clinique des robots chirurgicaux est en cours d'évaluation. Nous rapportons dans ce travail notre expérience préliminaire de la surrénalectomie utilisant le système DA VINCI en comparant les résultats obtenus à ceux de l'abord laparoscopique conventionnel. Il s'agissait d'une étude rétrospective concernant tous les patients consécutifs opérés d'une surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique ou avec assistance robotique entre le 1er novembre 2000 et le 1er août 2003. Trente-trois patients ont bénéficié d'une surrénalectomie, 14 par voie laparoscopique et 19 par chirurgie robotisée. La durée moyenne de la surrénalectomie robotisée était plus longue que celle de la chirurgie conventionnelle (111 mn vs 83 mn - p = 0,057). La durée d'occupation de la salle opératoire était équivalente ainsi que le taux de conversion (7 %), le saignement postopératoire, la morbidité, la durée de reprise du transit, la durée d'hospitalisation et la durée d'arrêt de travail. Malgré l'absence de différences cliniquement évaluables, il est apparu à l'équipe chirurgicale que l'utilisation du robot DA VINCI facilitait considérablement la dissection. Dans ces conditions, nous pensons que la poursuite de l'utilisation du système DA VINCI paraît parfaitement justifiée et nous espérons que des évaluations ultérieures permettront de confirmer la validité de cette affirmation.