Séance du mercredi 17 novembre 2004

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Résumé
Le remplacement trachéal reste un problème non résolu et l’un des
plus grands défis en chirurgie thoracique. En effet, plus de cinquante
années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut
idéal, synthétique ou biologique, à la trachée. Nous avons proposé
une solution originale : l’utilisation d’un greffon aortique. Matériel
et Méthodes : Cinquante et une brebis ont été opérées dans trois
études successives : remplacement du segment antérieur de 2 anneaux
trachéaux par un patch artériel autologue (n=10), remplacement
segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (n=21)
et par une allogreffe aortique fraîche (n=20). Une endoprothèse a
été placée dans les remplacements étendus (n=41). L’évaluation
post-opératoire a été clinique, fibroscopique et anatomopathologique
après sacrifice des animaux avec une durée de suivi
maximale allant jusqu’à 3 ans. Dans l’étude portant sur les allogreffes,
un tissu aortique de bélier a été utilisé pour le remplacement
d’un segment trachéal de brebis (n=6). La technique de PCR
(détection du gène SRY du chromosome Y) a permis d’étudier
l’origine des modifications tissulaires observées. Résultats : L’évolution
post-opératoire a été simple dans 46 cas. Il n’y a pas eu de
sténose en dehors de la première étude, de lâchage anastomotique ni
de rupture du greffon. L’ablation de l’endoprothèse a été possible
après 6 mois. L’étude anatomo-pathologique a montré une transformation
progressive du greffon aortique en un tissu proche de celui
de la trachée comportant un épithélium malpighien puis mucociliaire
ou mixte et une néoformation de cartilage immature puis
organisée en anneaux. La recherche du chromosome Y dans le
cartilage néoformé a été négative. Discussion : Ce travail a montré
une régénération trachéale à partir d’un greffon aortique. Les possibilités
bien connues de réparation épithéliale à partir de la trachée
native ont été confirmées. La régénération cartilagineuse, phénomène
n’ayant jamais été rapporté avec les autres substituts, a été
possible à partir de cellules du receveur issues de la trachée native
ou de la circulation. Ces résultats ouvrent d’importantes perspectives
dans la compréhension des mécanismes de régénération tissulaire
et dans le domaine du remplacement trachéal chez l’homme.

Abstract
Tracheal replacement remains an unsolved problem and one of the
main challenges in thoracic surgery. More than 50 years of research
did not provide an ideal synthetic or biologic substitute. We proposed
an original solution : the use of an aortic graft. Methods :
Fifty-one sheep were operated in 3 successive studies : replacement
of the anterior segment of two tracheal rings (n=10), tracheal replacement
using an aortic autograft (n=21) or allograft (n=20). A
tracheal stent was placed for extensive replacements (n=41). Postoperative
evaluation included clinical, bronchoscopic and histologic
examinations with a 3-year maximal follow-up. In the last study, an
aortic allograft from male sheep was used for the tracheal replacement
in 6 female sheep. The use of the PCR technique (detection of
the SRY gene of the chromosome Y) allowed to analyze the origin
of histologic transformations. Results : Postoperative course was
uneventful in 46 animals. There was no stenosis except for animals
of the first study, no anastomotic leakage, nor graft rupture. Removal
of the stent was possible after 6 months. Histologic examinations
showed a progressive transformation of the aortic graft into a
tracheal tissue with epithelium and newly formed rings of cartilage.
Chromosome Y was not found in newly formed cartilage. Comment
: This work showed a tracheal regeneration from an aortic
graft. The well-known possibilities of epithelial reparation from the
native trachea have been confirmed. The regeneration of cartilage
which has never been observed with other substitutes, was possible
from recipient tracheal or circulating cells. These results offer major
perspectives in the comprehension of tissue regenerative processes
and in human tracheal replacement.

Résumé
Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.

Résumé
A un moment où l'évaluation est au coeur des préoccupations des acteurs de la santé, la Société Française de Chirurgie Thoracique a initié la création d'une base de données nationale d'activité : "Epithor", qui comprend après moins de 2 ans de fonctionnement plus de 20 000 interventions. Son fonctionnement pratique basé sur la technologie internet, permet à tous les chirurgiens et centres participants de comparer en temps réel les données statistiques propres et celles de la base nationale. Véritable outil d'auto-évaluation, il nous a permis d'ores et déjà des études de cohortes ou au contraire de pathologies rares, la création d'un référentiel d'indications et de complications, enfin la production d'un indice de gravité de chirurgie thoracique.

Résumé
A travers une série conjointe, nous avons analysé le devenir évolutif des carcinomes bronchiques non à petites cellules opérés de stade IA et IB. Une série historique de 565 patients de stade I opérés entre 1985 et 2002 a été analysée. L'âge moyen des patients était de 61 ans, 25,8% des patients étaient de stade IA, 74,2% de stade IB. La série comportait 17,7% de femmes, 10,3% de pneumonectomies, et l'histologie était majoritairement épidermoïde (52%), ou adénocarcinome (30%). Le taux de décès à 30 jours est de 2,5% (14 cas). La survie globale à 5 ans est de 60,1%, avec une petite différence significative (p=0,04) entre les stades IA et IB (68,8% versus 57,6%). Dans le cadre de protocoles, 31 patients ont été traités par une chimiothérapie adjuvante, avec une survie à 5 ans de 81,6% (p=0,02). L'étude multivariée a retenu comme facteurs significatifs: la taille des lésions (p=0.004), le type d'exérèse (p=0.006), et l'âge (p=0,008). Elle n'a pas retenu l'histologie, le sexe, le type de curage ("sampling" ou radical). Parmi les 551 patients ayant survécu à l'intervention, 16 ont été perdus de vue, et 228 (41,4%) sont décédés. Parmi les décès, 47,8% étaient liés à la maladie et en rapport avec des métastases isolées dans 81,7% des cas, autant pour le stade IA (80%) que pour le stade IB (82%). Conclusion: si la chirurgie permet le contrôle local des stades I, la chimiothérapie a certainement un rôle à jouer dans le traitement de la maladie métastatique occulte, qui est responsable à distance de la moitié des décès, y compris dans les stades les plus précoces IA.

Résumé
La classification internationale des cancers bronchiques non à petites cellules établit en théorie la frontière des possibilités chirurgicales entre les stades IIIA et IIIB. Le principe de la non-résécabilité des tumeurs localement avancées est remis en cause par les travaux de nombreuses équipes européennes et japonaises, en particulier. La chirurgie élargie peut s'adresser à certaines catégories d'atteintes des organes médiastinaux (veine cave supérieure, carène, vertèbres, oreillette gauche), que les progrès techniques chirurgicaux, les avancées de l'anesthésie et de la réanimation, ainsi que l'utilisation des traitements d'induction préopératoires, permettent de traiter par des exérèses radicales, avec des résultats honorables, en termes de survie. Les auteurs, à partir des résultats publiés des principales séries, et de leur expérience propre, proposent une révision de la classification des cancers bronchiques qui tienne compte des possibilités chirurgicales actuelles.