Séance du mercredi 8 décembre 2004

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

A propos du procès verbal : "Prise en charge chirurgicale des cancers coliques gauches en occlusion. Résultats de l'enquête prospective de l'Association Française de Chirurgie" à propos de la séance du 27 octobre 2004.

MANTION G, PANIS Y, SLIM K, KWIATKOWSKI F et l'Association Française de Chirurgie.

 

Profil et devenir des tumeurs surrénaliennes purement androgéno-sécrétantes chez la femme adulte. Expérience de 21 cas.

MORENO S, MONTOYA G, ARMSTRONG J, LETEURTRE E, AUBERT S, VANTYGHEM MC, DEWAILLY D, WEMEAU JL, PROYE C (Lille)

Résumé
Le but de cette étude est de déterminer le devenir et d'éventuels facteurs pronostiques des tumeurs surrénaliennes exclusivement androgéno-sécrétantes (T.S.E.A.S.) chez la femme adulte. De 1970 à 2003, 21 tumeurs de ce type ont été observées et divisées en deux groupes : tumeurs bénignes ou de pronostic indéterminé selon le score de Weiss (TB = 11) et tumeurs malignes selon le score de Weiss ou non résécables (2 cas = TM=10). Dans les deux groupes, l'âge de diagnostic était similaire. Il n'y avait pas de différence concernant le type de sécrétion, mais l'augmentation du taux de testostérone était de 2,6 fois plus élevée pour les TM que pour les TB. L'imagerie a permis un diagnostic de malignité préopératoire chez 4 des 10 TM. La taille et le poids étaient plus grands pour les TM que pour les TB (moyenne 13,7 contre 9,2 cm et 1462 contre 206 gr). Aucun patient n'a été perdu de vue (suivi moyen 17 ans, extrêmes : 1-33 ans) Deux patientes sur 11 avec TB sont mortes de cause non tumorale, 9/11 sont vivantes sans récidive. Cinq patientes sur 10 avec TM sont mortes de la maladie et 3 sont vivantes avec maladie évolutive, 7 de ces 8 patientes étaient au stade III ou IV au moment du diagnostic et/ou avaient un score de Weiss > 6. Deux patientes avec TM sont vivantes sans maladie évolutive, toutes deux étaient score de Weiss 7, stade II et ont reçu du Mitotane en postopératoire. En conclusion, les T.S.E.A.S. de bénignité indéterminée partagent le bon pronostic des TB. Le score de Weiss est diagnostic de malignité. La classification de Mac Farlane règle le pronostic et les survivants à long terme des stades III et IV ne sont jamais observés après chirurgie seule. La thérapeutique postopératoire par la Mitotane peut être bénéfique au stade II.

 

Tumeurs kystiques rétro-rectales d'origine vestigiale chez l'adulte. A propos de 25 cas.

GRANDJEAN JP, PASSEBOIS L, CHERKI S, CHALABREYSSE P, VIENNET G, HENRY L, PUJOL B, DELROEUX D, SARRAZIN E, MANTION G (Lyon, Besançon)

Résumé
Les auteurs présentent une série de 25 patients traités pour tumeurs rétro-rectales d'origine vestigiale entre 1989 et 2003. La série concernait 20 femmes et 5 hommes, d'âge moyen 43 ans (de 16 à 77). Les signes d'appel étaient des douleurs ano-périnéales, des rectorragies, une tuméfaction para-anale, mais dans près de la moitié des cas la lésion était découverte à l'occasion d'un examen systématique. En plus des données intéressantes du toucher rectal, l'imagerie moderne a permis une étude très précise de la morphologie des lésions. L'échographie endo-rectale (56% des cas), et surtout l'IRM (72% des cas) précisaient la structure, le caractère uni ou pluri-loculaire, les rapports avec les organes de voisinage, une possible dégénérescence.
L'exérèse tumorale était conduite par voie trans-anale 2 fois, inter-sphinctérienne 1 fois, ano-périnéale postérieure 18 fois en première intention (75%) avec résection du coccyx dans 11 cas, par voie abdominale 3 fois, et par voie associée abdomino-périnéale 1 fois. L'étude anatomo-pathologique, inspirée du travail princeps de M. MALAFOSSE, et après relecture des pièces conduisant à intégrer les tumeurs dermoïdes uniloculaires dans le groupe des tératomes, retrouvait 14 kystes entéroïdes (hamartomes kystiques ou tail gut cysts 12 fois - duplications rectales 2 fois), 5 tératomes dont l'un dégénéré, 5 kystes épidermoïdes, 1 lésion difficile à classer. La morbidité a comporté 3 suppurations de la plaie rétro-rectale, 1 cas d'abcès péri-anastomotique après résection rectale. Deux malades étaient perdus de vue, 23 suivis de 6 mois à 14 ans avec un recul moyen de 2,7 ans. Une récidive était notée dans 2 cas.
Les principales conclusions de ce travail sont d'une part l'intérêt majeur de l'IRM pour le choix de la voie d'abord, d'autre part l'intérêt de la voie ano-rectale postérieure, qui permet l'exérèse de lésions parfois très volumineuses avec une morbidité minime.

 

Sauvetage des membres atteints d'un sarcome localement évolué : étude randomisée comparant 4 doses de TNF avec la perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (CEC).

BONVALOT S, MISSANA MC, STOEKLE E, LEJEUNE F, VANEL D, LE PECHOUX C, TERRIER P, LE CESNE A, GERMAIN M (Paris)

Résumé
La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.

 

La chirurgie de cytoréduction maximale dans les carcinoses péritonéales d'origine ovarienne stade 3, 4. A propos d'une série de 86 cas.

CADY J, GODFROY F, SIBAUD O, ROSENTHAL D, GODFROY F, GRAMONT A de (Paris)

Résumé
Quatre vingt six carcinoses péritonéales d'origine ovarienne stade 3b c ou 4 ont été traitées par une équipe pluridisciplinaire après avoir subi par l'un d'entre nous une " péritonectomie sub-totale " avec exérèses polyviscérales. L'étude rétrospective de cette série permet de dégager un certain nombre de résultats. La mortalité opératoire (3,5%) et la morbidité (7% de fistules) de l'intervention sont acceptables compte tenu du terrain concerné : femmes âgées, grave retentissement métabolique surtout quand l'atteinte digestive entraîne un état pré-occlusif. L'intervention, bien que longue et difficile est rendue possible par les progrès de la réanimation ainsi que du matériel de dissection, d'hémostase et de suture. Elle ne se conçoit que dans le cadre d'un protocole précis visant à optimiser l'effet de la polychimiothérapie dont l'efficacité implique l'éradication des lésions supérieures au centimètre ; on peut dès lors escompter un taux de survie à 5 ans de 50%.