Séance du mercredi 18 mai 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La pratique systématique de radiographies fonctionnelles du coccyx
chez les patients présentant une coccygodynie a permis de mettre en
évidence des instabilités coccygiennes qui se traduisent par des
subluxations ou par des hypermobilités en position assise. Lorsque
le traitement médical de ces coccygodynies était inefficace, la chirurgie
a été proposée. Entre 1993 et 2000, 61 coccygodynies par
instabilité ont été opérées. Il y avait 49 femmes et 12 hommes, dont
l’âge moyen était de 45.3 ans (18-72). Vingt sept patients avaient
une hypermobilité, 33 une subluxation et 1 cas était mixte. Dans
tous les cas la portion instable a été retirée. Le suivi était entre 12 et
30 mois. Le résultat a été estimé excellent ou bon pour 53 patients,
moyen pour 1 et mauvais pour 7. Il y a eu 9 cas compliqués d’infection
et qui ont nécessité une réintervention. De 2002 à 2005, 48
patients consécutifs présentant diverses causes de coccygodynie ont
été opérés avec une nouvelle procédure de fermeture cutanée. Ces
patients sont en cours d’évaluation quant aux résultats sur la douleur,
mais parmi eux seuls deux cas d’infection postopératoire ont
été observés.

Abstract
The advent of a dynamic radiography technique for patient with
chronic coccygeal pain showed coccygeal instability. There are two
patterns: posterior subluxation of the coccyx when sitting and hyperflexion
of the coccyx when sitting. Patients who did not obtain
relief from conservative management where offered surgery. Between
1993 and 2000, 61 patients with instability-related coccygodynia
where operated on. There were 49 women and 12 men,
mean age 45.3 (18-72) years. Twenty seven patients had hypermobility
of the coccyx and 33 subluxation. One case had a mixed
pattern. In all cases, the unstable portion was removed. Follow-up
was between 12 and 30 months. The outcome was rated excellent or
good in 53 patients, fair in 1 and poor in 7. There were 9 patients
with infection requiring reoperation. Between 2002 and 2005, 48
others patients were operated on with a new technique of wound
closure. These patients are currently under evaluation concerning
pain relief and among them there are only 2 cases of postoperative
infection

Résumé
L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires
(temporo-mandibulaires et occlusaux) et d'un élément actif musculaire,
dont la dynamique est coordonnée par le système neurosensoriel.
Le SADAM est le défaut d’adaptation de cet appareil à un
trouble de l’occlusion ou à une parafonction, majorés par le stress.
Il se traduit cliniquement par des symptômes articulaires (douleurs,
claquements, craquements) et/ou musculaires (douleurs, trismus) et
anatomiquement par un déplacement de l’appareil discal avec modifications
des surfaces osseuses articulaires et parfois du ramus mandibulaire
(hypertrophie des angles mandibulaires).
Le traitement de ce syndrome est essentiellement étiopathogénique
et consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction
musculaire et en la réhabilitation occlusale. Les écoles anglosaxonnes
et certaines écoles françaises prônent des interventions
chirurgicales articulaires visant à repositionner le disque. Ces interventions,
agressives pour l’articulation, ne sont pas nécessaires, car
la réhabilitation neuro-musculaire et occlusale permet la formation
d’un nouveau disque (néodiscisation) rétablissant une fonction
articulaire quasi normale. Si il y a une intervention à faire, elle est à
visée orthognatique pour corriger une dysmorphose maxillomandibulaire
et/ou à visée fonctionnelle nasale : « On ne peut pas
guérir un SADAM qui dort la bouche ouverte, ou qui dort toujours
du même côté ou encore qui grince des dents la nuit ».

Abstract
Temporomandibular joint (TMJ) disorders are due to an abnormal
adaptation of the manducatory apparatus which causes are occlusal
anomalies and dysfunctions amplified by nervous tensions. Clinical
manifestations involve articular signs (pain, clicking and crepitus)
and muscular signs (pain, limitation of the mouth opening). Main
anatomical lesions are anterior displacements of the TMJ disc with
modifications of the articular surfaces of the condyle and sometimes
structural modifications of the mandibular ramus (angle hypertrophy).
TMJ disorders treatments consist in normalizing both
the occlusal status and the muscular function. Direct surgical repositionning
of the disc is useless because an adequate functional
treatment can restore a system with a new disc involving a normal
TMJ function. Orthognatic procedures can be used to restore a
normal dentofacial relationship as well as re-establishing a normal
upper airway (nasal) ventilation improves orofacial functions.

Résumé
En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié
les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une
apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,
on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition
des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane
postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en
évidence du squelette.
Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans
changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques
montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.
Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.
Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement
le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le
bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.
On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord
sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le
jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet
l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,
qui constituent l’indication principale.
Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui
viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On
ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà
apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer
l’axe artériel, éventuellement lésé.
Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :
D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,
avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,
qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les
vaisseaux postérieurs.
D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure
de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose
cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.
Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des
possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des
fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.
Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par
contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.

Abstract
The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf,
Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and
nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously
exposes both vascular-nervous pedicle and tibia.
Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus,
with no change in position of the patient.
The cutaneous incision is more medial, respects the lesser
saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii
muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally,
but reclined, thanks to the desinsertion of the medial
head.
In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the
simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles,
present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical
eventuality).
Indications: A distinction must be made between acute and chronic
situations.
It may be a question of proximal third, open or closed fractures,
wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary
necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary
nailing. Major damage of soft tissues often requires a
free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is
stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate.
Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions
takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set
and immobilized by external fixation, whereas the vessels are
healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for
transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice,
which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind
(other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage.
Three observations of this exceptional technique are presented.
Numerous dissections have been performed at the Laboratory of
Anatomy.