Séance du mercredi 8 juin 2005

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La loi du 4 mars 2002 précise qu’hormis les cas où la responsabilité
d’un chirurgien ou d’un établissement est engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent
droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la
solidarité nationale, qu’ils soient directement imputables à des actes
de prévention, de diagnostic ou de soins, lorsqu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celle-ci, et présentent un caractère
de gravité.
Il convient tout d’abord d’essayer de définir ce qu’est l’accident
médical. Si l’on se reporte à la loi du 4 mars 2002, et après lecture
attentive de la totalité des articles, nous ne pouvons que constater
qu’à aucun moment n'apparaît la définition de l’accident médical.
Cette absence de définition est-elle un oubli ou est-elle volontaire ?
Un droit nouveau a été créé par cette loi : le droit à l’indemnisation
par la solidarité nationale des victimes d’accidents médicaux non
fautifs, et donc des complications opératoires ou post-opératoires.
Complications connues de tout chirurgien qui figurent depuis longtemps
dans un chapitre particulier de toutes nos questions de l’ancien
internat : complications de l’appendicectomie, lâchage du
moignon, complications vasculaires ou urinaires d’une chirurgie de
la lithiase ou complications de la chirurgie du cancer de prostate :
incontinence, dysérection …
L’absence de référence a permis aux conseils des victimes avec, il
faut le dire, la complicité du juge qui veut indemniser tout ce qui
peut l’être, tant au niveau des compagnies d’assurances que de la
solidarité nationale. Ainsi les complications postopératoires ont
disparu puisque tout ou presque est retenu par le juge et l’avocat
comme un accident ou un aléa médical. Ce sera donc aux experts, et
à eux seuls, dans leur rapport, de bien préciser ce que doit être un
accident médical - imprévisible - non lié à la pathologie traitée -
et indépendant de celle-ci, survenu en dehors de toute faute médicale,
ce qui en définitive s’appelle aléa thérapeutique et ne pas rembourser
les complications médicales, elles-mêmes aléatoires par
essence, et qui devraient alors être prises en charge par une assurance
volontaire prise par le patient à la veille de son intervention
chirurgicale, comme cela peut se voir dans les aéroports lors des
voyages aériens pour les passagers anxieux ou voulant être prévoyants.
Votre Académie, quant à elle, devra se pencher sur une
définition médicale de l’accident médical donnant droit à indemnisation,
de façon à lever cette ambiguïté, que seuls les juges, les
avocats et les experts peuvent aujourd’hui interpréter à leur guise.

Abstract
The law of the 4th March 2002 stresses the fact, except in cases
where the responsibility of the surgeon or the hospital is directly
engaged, that a medical accident or an iatrogenous disability or a
nosocomial infection give way to compensation of the encountered
damage by the patient in the name of national solidarity, whether
they are directly linked to prevention, diagnosis or care, as long as
they resulted in abnormal consequences on the patient’s health, its
foreseeable evolution and its character of severity.
It is necessary to first define the aforementioned medical accident.
Taking the law of the 4th of March 2002 as a reference point and
after careful reading of all its articles, we can only point out that a
clear definition of the medical accident is never given. Is the absence
of a definition an omission or a voluntary action?
A new right was created with this law: the right to compensation in
the name of national solidarity of non-faulty medical accidents and
as such from surgical and postoperative complications. These complications
are well known by all surgeons, because they form a
distinct part in every question in their final medical diploma: complications
of appendicectomy, suture disunion, vascular or urinary
complications of lithiasic surgery or complications of prostate cancer
surgery such as incontinence or erectile dysfunction…
We have to agree that this absence of a clear reference has allowed
the victim’s counsellors and the judges to allow as much compensation
as possible, both on the level of the insurance companies and in
the name of national solidarity. Hence, postoperative complications
have vanished because more or less everything is regarded by the
judge and the lawyer as an accident or medical hazard. It belongs to
the experts and only them to expose in their final renderings what is
to be considered as a medical accident: unforeseeable, independent
from the treated disease and without any medical fault. These are
therefore called medical therapeutic hazards. Medical complications,
themselves in essence hazardous, should be covered by a
private voluntary insurance subscribed by the patient on the eve of
his surgical procedure. This is already the case in airports for anxious
passengers or in the case of foreseeable complications.
Your academy, as such, should elaborate a clear definition of the
medical accident, giving a guide to the right for compensation, in
order to eliminate this ambiguity which nowadays can only be apprehended
by the judges, the lawyers and the experts themselves.

Résumé
En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

Résumé
Introduction. Nous avons montré dans notre laboratoire que le 2-Deoxy-D-glucose (2-DG), un analogue du glucose a un effet cytostatique ou cytotoxique sur plusieurs lignées cellulaires cancéreuses (ovaire, côlon, foie, cerveau, cancer ORL épidermoïde), parfois résistantes au cisplatine ou à la radiothérapie. But du travail. Etudier sur 2 lignées cellulaires de mésothéliome humain l'effet du 2-DG et voir s'il potentialise l'effet du cisplatine. Méthode. Deux lignées de mésothéliome (MSTO-211H, CRL-5820) ont été cultivées d'une façon standard durant 4 jours. Les cellules ont été exposées au cisplatine, au 2-DG, ou au deux traitements comme suit : groupe A : traitement pendant 2 h à J1 par une dose standard de cisplatine : 5 µg/ml (C5) or 20 µg/ml (C20) ; groupe B : cultures en présence continue de 2-DG à 0.25, 0.5, 2.5 ou 5 mM ; groupe C : combinaison des traitements : 2-DG (0.5 à 2.5 mM) et cisplatine C5 ou C20. Dans chaque expérience (réalisée deux fois), le nombre de cellules vivantes et mortes a été compté automatiquement et le contenu en ADN des cellules (cycle cellulaire) évalué par cytométrie de flux. Résultats. Groupe A : La croissance des lignées a été ralentie par C5 et arrêtée par C20, mais sans effet cytotoxique. Groupes B et C : Le 2-DG (2.5 et 5 mM) s'est révélé supérieur à C20, avec un effet cytotoxique. Le 2-DG arrête le cycle cellulaire en G0G1. Le 2-DG à plus faible concentration augmente considérablement l'effet du cisplatine, qui devient cytotoxique. Conclusions. Le 2-Deoxy-D-glucose inhibe la croissance du mésothéliome humain in vitro et potentialise l'effet du cisplatine qui devient cytotoxique. Ces résultats montrent l'intérêt d'une stratégie " anti-glycolytique " dans le traitement du cancer, sachant que les cellules cancéreuses ont une consommation accrue de glucose, et " fermentent " en produisant de l'acide lactique. Ce métabolisme de type anaérobie a probablement un lien avec la chimiorésistance de la cellule cancéreuse, la mitochondrie étant à la fois l'organite de la respiration cellulaire et celui de l'apoptose.

Résumé
La pancréatectomie médiane (PM) correspond à une exérèse réglée de la partie centrale du pancréas. Pour des tumeurs bien limitées, elle est une alternative aux exérèses plus larges et mutilantes que sont la duodéno-pancréatectomie céphalique ou la spléno-pancréatectomie caudale qui entraînent un risque réel de diabète post-opératoire et aux énucléations qui exposent au risque de fistule.
De 1992 à 2004, dix PM ont été réalisées pour des lésions mal caractérisées ou suspectes de malignité en préopératoire. Dans tous les cas, la nature bénigne de la lésion a été confirmée en peropératoire par un examen extemporané. Il s'agissait de 4 cystadénomes séreux, de 3 nodules de pancréatite chronique, d'un insulinome, d'un kyste rétentionnel et d'une tumeur pseudo-papillaire et solide. Le moignon pancréatique proximal était traité par suture (8 cas), agrafage mécanique (1 cas), anastomose pancréatico-jéjunale (1 cas). Le moignon pancréatique distal était traité par anastomose pancréatico-gastrique (8 cas), pancréatico-jéjunale (1 cas) ou simple suture du fait d'une atrophie pancréatique (1 cas). La durée moyenne d'intervention était de 3 heures 15 minutes, et la durée moyenne de séjour de 15 jours. Aucun patient n'est décédé. Trois malades ont présenté des complications : une fistule pancréatique précoce nécessitant une réintervention, un pseudokyste traité par ponction percutanée, une hémorragie du moignon proximal traitée par embolisation. Aucun diabète de novo n'a été constaté. En conclusion, cette courte série confirme l'intérêt de cette intervention pour l'exérèse de tumeurs pancréatiques de petite taille sans
caractère de malignité mais au prix d'une morbidité liée au traitement de deux tranches pancréatiques.