Séance du mercredi 25 janvier 2006
ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2006 15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Rapport financier du Trésorier, Rémy SALMON
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Présentation du budget 2006
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Allocution du Président sortant, Christian CHATELAIN
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Allocution du Président pour 2006, Charles PROYE
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Séance du mercredi 1 mars 2006
CHIRURGIE DE L’OBESITE MORBIDE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Paul TENIERE
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Résultats d’une étude comparant l’impact de l’anneau gastrique et/ou de la gastroplastie verticale calibrée (386 patients) sur l’évolution pondérale et les comorbidités associées à l’obésité morbide
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TENIERE P, SCOTTE M, MEZGHANI J, ROMAN H, GANCEL A (Rouen)
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Résumé Introduction : L'obésité massive représente un problème majeur de santé publique. Elle est en progression annuelle moyenne de 5,5% depuis 1997 et 2003. Elle nécessite une prise en charge thérapeutique multidisciplinaire, au sein de laquelle la chirurgie prend une place de plus en plus importante. Le nombre d'actes de chirurgie bariatrique pratiqué en France est passé d'environ 2000 en 1995, à 10 000 en 2000 et à plus de 15 000 en 2003 (sources PMSI). Les interventions les plus pratiquées en France ces dix dernières années sont la gastroplastie par anneau ajustable, la gastroplastie de Mason (ces deux procédés représentent 77% des interventions) et plus récemment le by-pass gastro-jéjunal. L'objectif de notre travail est d'analyser les résultats du cerclage gastrique (CB) et de la gastroplastie verticale calibrée (GVC) sur la perte de poids et leur impact sur les comorbidités associées des patients présentant une obésité morbide. Méthodes : 332 femmes et 54 hommes, d'âge moyen 41 ans ont été opérés pour une obésité morbide. La moyenne des indices de masse corporelle de la population étudiée était de 48 (41.5-54.5) et l'excès pondéral moyen de 73.6 kg (53.5-93.7). La technique de CB a été appliquée à 219 patients et la GVC à 166 patients. Parmi ces patients, 73 étaient diabétiques (18.91%), 111 étaient hypertendus (28.76%), 122 présentaient un syndrome d'apnée du sommeil (SAS) (31.61%), 208 souffraient d'arthrose (53.89%) et 271 étaient dyspnéiques (70.21%). Résultats : les complications post-opératoires du CB ont été des accidents de boîtiers et tubulures dans 19,1% des cas, et des dilatations et glissements dans 10.5% des cas. Les complications de la GVC ont été les éventrations dans 7% des cas et les sténoses dans 2,3%. La perte pondérale était significativement plus élevée chez les patients opérés par GVC que par CB. Le pourcentage de perte d'excès pondéral était respectivement à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans de 51.42%+/-3.01%, 58.14%+/-4.63% à 2 ans, 58.71%+/-6.91% à 3 ans, et 46.77% +/- 16.87% après GVC, versus 34.32% +/- 2.15%, 39.09% +/- 3.08%, 41.07% +/- 4.32% à 3 ans et 31.84% +/- 7.85% après GB. Concernant les comorbidités, la probabilité d'amélioration ou de disparition, calculée selon la méthode actuarielle, était de 33.3% à 12 mois et de 34.9% à 24 mois pour le diabète, de 36.7% à 12 mois et de 41.9% à 24 mois pour l'HTA, de 34.7% à 12 mois et de 39.4% à 24 mois pour le syndrome d'apnée du sommeil, de 31.8% à 12 mois et de 37.4% à 24 mois pour les problèmes articulaires et de 30.3% à 12 mois et de 36.3% à 24 mois pour la dyspnée. Conclusions : Notre étude confirme que le CB est beaucoup moins efficace que la GVC en termes de perte de poids. L'impact de la chirurgie sur les comorbidités est important puisque plus d'un tiers des patients ont présenté une amélioration ou une disparition de leur diabète, de l'HTA, d'un SAS, de problèmes articulaires ou de leur dyspnée. Ces résultats (le taux de complications : de boîtier et de glissement dans le CB, et le taux de sténose dans la GVC) nous amènent à reconsidérer nos indications chirurgicales dans le traitement de l'obésité morbide en privilégiant désormais la technique du by-pass gastro-jéjunal par rapport à l'anneau gastrique et à la gastroplastie de Mason.
Résumé Patients et méthode: Nous avons étudié la qualité de vie (QoL) après chirurgie pour obésité massive de 203 patients (88% de femmes et 12% d’hommes) opérés au CHU de Rouen entre 1994 et 2003. La QoL et les données physiques ont été obtenues de façon rétrospective au moyen d’un questionnaire. Les techniques chirurgicales pratiquées correspondaient à la gastroplastie verticale calibrée de type Mason, la pose d’anneau gastrique et le bypass gastrique chez respectivement 60%, 38.5% et 1.5% des patients. Le but de l’étude était de comparer l'influence de ces procédures sur la perte pondérale et la QoL. Résultats : Toutes techniques chirurgicales confondues, l'indice de la masse corporelle (IMC) moyen a diminué de 50 ± 8 kg/m² avant la chirurgie à 35.2 ± 7.3 kg/m² au moment du questionnaire. Le pourcentage du poids perdu était de 28.9 ± 12.3%. Dans le groupe traité par gastroplastie verticale calibrée, le poids initial moyen (p=0.003) et le pourcentage de poids perdu (p<0.001) étaient significativement plus élevés et la QoL meilleure (p=0.003) que dans le groupe traité par anneau gastrique. En analysant les données en fonction du temps écoulé depuis la chirurgie, une perte de poids régulière durant les 5 premières années post-opératoires et une réascension de la courbe pondérale au cours des 5 années suivantes ont été observées. De la même manière, le score total de QoL s’est amélioré graduellement pendant les 5 premières années pour se détériorer ensuite, sans toutefois être aussi mauvais qu’avant l’intervention. Une analyse en régression linéaire a montré une corrélation positive entre le pourcentage de poids perdu et le score de QoL (p<0.001). Conclusion : Cette étude suggère que la chirurgie bariatrique, en particulier la technique de gastroplastie verticale calibrée de type Mason, améliore la QoL des patients obèses morbides, au moins durant les 5 premières années suivant la chirurgie.
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Place du ballon intra gastrique dans le traitement de l’obésité morbide ou non morbide
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RABREAU D (Paris)
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Résumé Le ballon intra gastrique (BIG) est une méthode bariatrique qui aide au changement du comportement alimentaire. Il agit comme une béquille pour une rééducation alimentaire, à la base de tout amaigrissement durable. Il joue le rôle d’un repas permanent permettant une satiété diurne et nocturne ; l’effet coupe-faim non médicamenteux facilite les prescriptions psycho comportementales et nutritionnelles. Matériel et méthode : Il s’agit d’une prothèse en silicone introduite par la bouche, et descendue dans l’estomac, sous anesthésie ou non, avec ou sans endoscopie, remplie de sérum physiologique (environ 600cc) coloré par du bleu de méthylène, et dont la mise en place, très facile, se fait en ambulatoire ou en externe. La dépose du ballon au 6°-8° mois est techniquement plus difficile. Indications et résultats : Les indications sont les mêmes que celles de la chirurgie, c’est-à-dire les IMC supérieures à 40 (ou 35 avec comorbidités) mais aussi les contre indications provisoires ou définitives à la chirurgie et/ou à l’anesthésie générale pour des causes mécaniques ou médicales. Dans ces cas, outre le fait que le BIG soit une méthode bariatrique pouvant aussi être préférée à la chirurgie, l’amaigrissement obtenu requalifie le patient(e) pour une anesthésie générale et permet une chirurgie bariatrique ou de dérivation, après l’ablation du BIG, immédiatement dans la même séance, ou à distance. Le BIG est aussi indiqué pour les IMC entre 30 et 35, en distinguant les aspects médicaux de prévention de l’obésité morbide des aspects purement esthétiques. Les résultats, en termes de réduction de l’excès de poids et d’amélioration des comorbidités sont les mêmes que ceux de la chirurgie, à condition de considérer une durée de traitement identique et les mêmes suivis psycho nutritionnels sur des malades comparables. Nos résultats présenteront : - une étude du groupe des gastroentérologues SOFCO sur 250 patients ;- une étude personnelle sur 65 patients bien suivis pendant 12 mois (dont 4 ayant permis une chirurgie après perte de poids autorisant une anesthésie générale et une chirurgie) ; -une étude italienne sur 1007 patients (Prague-2004)
Résumé Le bypass gastrique a montré son efficacité dans le traitement de l’obésité morbide, permettant une perte de poids importante et une correction des comorbidités associées. Il s’agit cependant d’une intervention réputée difficile sous laparoscopie. Nous rapportons notre expérience des 100 premiers patients opérés selon cette technique. Sur une période de 3 ans, 100 patients souffrant d’obésité morbide ont été opérés d’un bypass gastrique sous laparoscopie. Il s’agissait de 24 H et 76 F, d’un âge moyen de 40 ans (18-68). Le poids moyen était de 135 kg (88-223) avec un BMI moyen de 49,3 (32-92). L’excès de poids moyen était de 79 kgs. Une ou plusieurs comorbidités étaient trouvées chez 86 patients : Il s’agissait de problèmes rhumatologiques dans 56 cas, d’un syndrome d’apnée du sommeil dans 54 cas, d’une HTA dans 50 cas, d’un diabète dans 39 cas, d’une dyslipidémie dans 36 cas, divers dans 30 cas. Vingt et un patients avaient déjà été opérés au moins une fois pour chirurgie bariatrique (16 gastroplasties par anneau, 5 gastroplasties verticales calibrées). L’intervention menée avec 7 trocarts a compris la réalisation d’une anse en Y de 100 ou 150 cms, la partition de l’estomac par agrafage linéaire mécanique puis la réalisation d’une anastomose gastrojéjunale mécanique (89 fois) ou manuelle (11 fois). Une cholécystectomie a été réalisée dans le même temps chez 26 patients. Deux patients ont nécessité une conversion en laparotomie pour difficultés techniques (2%). La durée opératoire moyenne a été de 207 mn (120-540) passant de 240 mn pour les 50 premiers à 180 mn pour les 50 derniers. Quinze patients ont présenté des complications post-opératoires (9 chez les 50 premiers patients, 6 ensuite) : occlusions postopératoires (n=4), hémorragie digestive (n=3), hémorragie intra-abdominale (n=2), fistules anastomotiques (n=4), divers (n=2). Neuf patients ont été réopérés (7 parmi les 50 premiers patients, 2 ensuite). Un patient est décédé à J6 d’une péritonite par fuite au niveau de la ligne d’agrafes sur l’estomac distal. A distance, 3 patients ont développé une sténose anastomotique traitée par dilatation endoscopique. Le suivi pondéral montre une perte de poids de 25 Kg à 3 mois, 36 kg à 6 mois, 46 kgs à 1 an, 56 kgs à 2 ans. Le pourcentage de perte de l’excès de poids est respectivement de 32%, 45%, 56%, 66% avec un BMI moyen atteignant 35 à la 2ème année. Le syndrome d’apnée du sommeil, l’HTA et le diabète sont guéris ou améliorés chez plus de 90% des patients. Le bypass gastrique est réalisable sous laparoscopie. La perte de poids qu’il induit permet une amélioration considérable des comorbidités en rapport avec la surcharge pondérale, faisant de cette opération un « gold standard » en chirurgie bariatrique. Il s’agit cependant d’une intervention complexe avec une courbe d’apprentissage difficile et dangereuse.
Séance du mercredi 14 décembre 2005
SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Jacques-Yves NORDIN
Résumé La chirurgie orthopédique majeure (prothèses de hanche, prothèses de genou et fractures de hanche) est réputée pour son risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP). Jusqu’à ces dernières années, la plupart des études concernant la prophylaxie incluaient, sans les différencier, les prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG). Pourtant les événements thrombo-emboliques ont une fréquence et des délais de survenue différents après ces interventions. Le but de notre étude était de faire un état des lieux des TVP asymptomatiques au 7ème jour après une PTG et de le comparer avec celui observé après PTH. Une série continue de 586 genoux a été opérée d’une prothèse primaire entre le 01-01-01 et le 31-07-05 (390 femmes – 196 hommes – âge moyen 70,4 ans). Tous les patients ont reçu un traitement prophylactique par héparines de bas poids moléculaire commencé après l’intervention. Un écho-doppler complet a été systématiquement effectué au 7ème jour + 2 post-opératoire. Pendant la même période, à titre de comparaison, 1004 PTH ont été explorées avec le même délai post opératoire (540 femmes – 464 hommes – âge moyen 66 ans). Après PTG, 299 TVP ont été mises en évidence (51%). Parmi elles 20 étaient proximales (3,4%) et 279 distales (47,6%). Après PTH, les taux de TVP totales, proximales et distales étaient respectivement de 26,2%, 2,6%, 23,6%. L’exploration complète des réseaux veineux profonds par écho-doppler à la fin de l’hospitalisation montre que la fréquence et la localisation des TVP est très différente après PTH et PTG. Les TVP totales sont 2 fois plus fréquentes après PTG. Les TVP proximales ne sont pas statistiquement différentes. Par contre, c’est à l’étage sous-poplité que se situe la différence. Ces résultats sont comparables à ceux de la méta-analyse de DOUKETIS (2002) qui collige 13 études rassemblant 7080 patients explorés par phlébographie après 7 à 10 jours de traitement prophylactique. Comme nous, il rapporte 2 fois plus de TVP totales dans les PTG avec des taux de thromboses proximales comparables aux nôtres (7,6% après PTG et 3,8% après PTH). Le devenir des TVP sous-poplitées n’est pas bien défini. Leur plus grande innocuité, ainsi que l’absence de nouvelles thromboses retardées dans les PTG pourraient expliquer que le nombre d’événements thrombo-emboliques cliniques soit plus faible après PTG qu’après PTH, et avec une date médiane de survenue plus précoce selon l’étude de WHITE (7ème jour après PTG, 17ème jour après PTH). Ces observations ont conduit les conférences de consensus nord-américaine (sept. 04) et française (2005) à ne recommander la poursuite de la prophylaxie entre le 10-14ème jour et le 35ème jour que dans les suites de PTH. Nous menons actuellement une étude prospective et randomisée pour mieux comprendre l’évolution des TVP distales après PTG.
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Fixation externe dynamique et distraction articulaire dans les lésions complexes du coude ; à propos de 21 cas.
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NORDIN JY, LEVANTE S (Le Kremlin Bicêtre)
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Résumé La prise en charge des traumatismes complexes du coude reste difficile. La nécessité d’une immobilisation complémentaire fait prendre le risque d’une raideur, alors que la mobilisation précoce fait craindre la récidive d’une luxation ou la faillite d’une ostéosynthèse. Le fixateur externe articulé permet une mobilisation protégée de l’articulation en légère distraction. Nous avons ainsi utilisé 21 fois le fixateur coude de D. Pennig. Il s’agissait majoritairement (13/21) de traumatismes complexes récents: 8 instabilités complexes (luxation-fracture) et 5 fois en protection d'une ostéosynthèse de fracture articulaire jugée fragile. Par ailleurs, le fixateur a été utilisé 8 fois dans le traitement de lésions plus anciennes ou de séquelles. Dans les lésions récentes, l’articulation huméro ulnaire est restée centrée 12 fois. Dans ce groupe la flexion moyenne finale était de 0.30.120°. Dans les lésions anciennes la flexion était de 0.30.100°. Une luxation latérale s’est reproduite. Le fixateur dynamique a permis de débuter précocement la rééducation, sans déplacement secondaire dans 90% des cas. Celle-ci a été peu douloureuse, probablement grâce à la distraction. Dans les instabilités complexes du coude, la baisse des contraintes lors de la mobilisation nous a permis d’étendre les indications de conservation de fragments articulaires. Dans les lésions anciennes sur coudes raides, les résultats sont naturellement moins bons.
Résumé Les ostéotomies pour gonarthrose sont pratiquées depuis plus d’un demi-siècle et ont fait la preuve qu’elles pouvaient stabiliser le processus arthrosique. Ces opérations sont en compétition avec les arthroplasties partielles ou totales qui sont de plus en plus fiables. Pourtant les prothèses articulaires sont encore limitées par l’usure du métal et du polyéthylène et ne sont pas encore capables de supporter une activité importante durablement et chez les sujets jeunes, les ostéotomies restent l’indication de choix. Dans le genu varum, qui représente 90 % des cas, le calcul théorique suggère qu’il faut réaliser une hypercorrection et l’expérience acquise le confirme grâce à de nombreuses séries étudiées avec plus de 10 et 15 ans de recul. L’hypercorrection doit se situer entre 3 et 6 degrés de valgus, calculé sur les axes mécaniques du fémur et du tibia. Plusieurs techniques d’ostéotomies tibiales sont susceptibles d’apporter d’excellents résultats à long terme dans le genu varum, les additions médiales, les soustractions latérales et les ostéotomies curviplanes qui seules peuvent corriger les grandes déviations. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients et il est utile de savoir les pratiquer toutes mais nous privilégions depuis 6 ans les ostéotomies d’ouverture avec interposition d’un substitut osseux en coin qui nous paraissent plus fiables, plus précises moins douloureuses et dont la réalisation est très rapide et peut se faire par un mini abord. La précision de la correction dépend de la planification de chaque cas en tenant compte de la déformation osseuse et de la laxité ligamentaire, mais cela ne dispense pas d’un contrôle radioscopique peropératoire. Dans l’arthrose médiale, les résultats qui sont bons sur les douleurs à court terme, après ostéotomie de valgisation, restent bons aussi à long terme à condition que les contraintes en valgus demeurent. Les échecs précoces par hypo correction de même que les échecs tardifs par épuisement de l’ostéotomie, avec réapparition de la déformation en varus, sont susceptibles d’être réopérés parfois par une nouvelle ostéotomie. Les échecs des ostéotomies ne sont souvent réopérables que par une prothèse et il est très important de connaître aussi les difficultés techniques que l’on peut rencontrer alors à cause de l’ostéotomie initiale. Les bases théoriques sont de plus en plus claires, mais la planification d’une ostéotomie reste un exercice difficile où se mélangent des mesures radiologiques précises et des correctifs liés à la laxité ligamentaire et au surpoids. Finalement l’expérience de l’opérateur et l’empirisme comptent encore pour beaucoup dans le succès de l’opération. Les complications et les échecs restent nombreux et très souvent liés à la technique elle-même et ils incitent à l’humilité. L’apport de l’assistance par ordinateur n’est pas encore clairement établi mais il y a un réel espoir d’amélioration de la précision. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux.
Abstract Osteotomies for gonarthrosis have been performed for over 50 years and are able to stabilize the arthritic disease. These procedures are in competition with uni or total knee arthroplasties. However knee arthroplasties are not able to support a high activity level for a long time in young patients and osteotomies are the best indications in these cases. In varus knee which represents 90% of the cases, hypercorrection of the deformity is necessary with a valgus comprised between 3 and 6 degrees calculated on the mechanical axis of the femur and of the tibia. Several technical procedures exist for genu varum deformity which can to give good results after a 10 to 15 year follow-up ; opening wedge tibial osteotomy or closing wedge, curviplane and dome osteotomies. Each technique has its own advantages and disadvantages.
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Myosite ossifiante non traumatique.
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TOMENO B (Paris)
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Résumé La myosite ossifiante non traumatique est une affection rare qui se rencontre principalement entre 10 et 20 ans. C’est une métaplasie osseuse localisée, idiopathique, à distinguer des myosites ossifiantes post-traumatiques et de diverses autres entités similaires. Les localisations les plus fréquentes sont les racines des membres. Les signes d'appels sont une douleur brutale, parfois accompagnée d'un fébricule et d'une accélération de la V.S. A la palpation, on perçoit une induration profonde mal limitée et la radiographie ne montre rien ou à la rigueur une vague opacité dans les parties molles. En quelques semaines, tous ces signes vont s'amender tandis que les signes radiologiques vont apparaître sous forme d'une ossification progressive qui se fait de façon centripète, ce qui donne en scanner un "signe de la couronne" tout à fait spécifique. Tant radiologiquement qu'histologiquement, il est possible que la myosite ossifiante soit confondue avec l'ostéosarcome. En pratique et en ce qui concerne le diagnostic, -ou bien tout est typique (image de calcifications en couronne) et on peut alors se contenter d'un diagnostic purement radiologique, -ou bien l'image est moins typique : il faut alors faire une biopsie dans la crainte d’un ostéosarcome. Le traitement est simple : il faut attendre la stabilisation spontanée, au besoin sous antalgiques et anti-inflammatoires. Ultérieurement, s'il reste une masse et si elle est gênante, il est facile d'en faire l'exérèse.
Résumé La ligamentoplastie de substitution du ligament croisé antérieur (LCA) est parfois considérée comme une opération banale. Cependant, les résultats restent incomplets. Le pourcentage de patients classés A en IKDC (International Knee Documentation Committee) dépasse rarement 25% dans la littérature. Comment les améliorer ? par la technique (type de transplant, ténodèse latérale associée, plastie double faisceau ? par une meilleure analyse de la laxité initiale qui peut influer sur les indications ? Par les techniques du futur ? : la biologie cellulaire d’aide à la cicatrisation pour le versant biologique, la chirurgie assistée par ordinateur pour la précision de la pose. Transplant os – tendon – os, ou tendons ischio-jambiers ? Les résultats sont superposables : à la plastie os-tendon-os, l’avantage d’une laxité mieux contrôlée ; à la plastie aux ischio-jambiers l’avantage de suites plus rapides et de douleurs résiduelles moins fréquentes. En réalité la clé du succès n’est pas au choix du transplant mais au bon positionnement et à la fixation solide de celui-ci, au traitement de toute la laxité, à l’épargne méniscale. La ténodèse latérale associée. Son utilité est controversée. Elle est susceptible de diminuer le taux de ressaut et la laxité du compartiment latéral. Elle a une morbidité propre incontestable. Elle peut être utilisée dans les laxités antérieures globales en particulier lorsque cette laxité intéresse surtout le compartiment latéral. La plastie à double faisceau cherche à mieux reproduire l’anatomie du LCA natif avec ses deux faisceaux antéro-médial et postérolatéral. Elle vise donc à améliorer le contrôle de la laxité non seulement antérieure mais également rotatoire. Elle utilise habituellement (pour des raisons de facilité technique) les tendons ischiojambiers. Les études biomécaniques expérimentales ont montré un bénéfice potentiel à l’utilisation de cette plastie ; mais les premières séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence avec la plastie mono faisceau « habituelle ». En conclusion, nos résultats sont encore imparfaits, mais de grands principes sont maintenant établis : -opérer les jeunes patients actifs pour stabiliser le genou et éviter les lésions méniscales secondaires source d’arthrose ; -traiter toute la laxité ce qui peut signifier des gestes associés ; -positionner correctement et fixer solidement le transplant : l’utilisation de la navigation améliorera encore peut-être ce positionnement. Le respect de ces principes devrait diminuer la fréquence des plasties itératives.
Abstract Anterior cruciate ligament reconstruction is a common procedure. However, results remain often incomplete with an IKDC A score around 25%. How can those results be enhanced ? By improving our technique? (grafts choice, lateral tenodesis, double bundle reconstruction, …). By improving the initial assessment of the laxity ? Bone tendon bone or Hamstrings ? Results are globally similar. BTB reconstruction leads to a better control of the laxity but hamstrings reconstruction allows faster recovery and less residual pain. In fact, success doesn’t depend on the choice of the graft but on the right positioning and the strong fixation of the graft, on the control of the whole laxity, and the spare of the menisci. Associated Lateral tenodesis is controversial. Its goal is to reduce the antero lateral subluxation of the tibia. It has significant morbidity. It should be used in cases of global laxity. Double bundle reconstruction is of great interest. Its goal is to reproduce the normal anatomy of the ACL, and thus to improve control the laxity, not only in the anterior posterior plane, but also in the rotatory plane. It is performed using hamstrings tendons. Biomechanical studies are promising, but preliminary clinical reports did not demonstrate significant improvement in comparison with single bundle reconstruction. In conclusion, our results are still incomplete, but the main principles are now accepted : - young active patients should be operated on in order to stabilize the knee and avoid secondary meniscal lesions - the whole laxity has to be controlled; it means that standard intra articular AL reconstruction is not a universal answer. Associated procedures can be required. - the graft must be well positioned, and strongly fixed in the bony tunnels. Computer assisted surgery might facilitate the positioning in the near future. Respect of these principles should reduce the frequency of failures and iterative reconstructions.
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Election de membres associés français.
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Séance du mercredi 18 janvier 2006
SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE 15h30 - Université René Descartes, Salle du Conseil
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Ouverture de la séance par Christian Chatelain, Président de l’Académie
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Vie de l’Académie en 2005 :
- Réception des nouveaux membres, français et étrangers
- Proclamation des Prix décernés par l’Académie
- Travaux de l’Académie pendant l’année 2005 par Christine Grapin et Philippe Moinet, Secrétaires annuels
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Allocution du Président de l’Académie
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Portrait de Henri Chaput par Jacques Poilleux, Secrétaire Général
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Conférence de André Gabriel, Professeur au Conservatoire national de Région «Pierre Barbizet» de Marseille, Invité d’Honneur : «Pérennité des instruments traditionnels»
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Séance du mercredi 27 novembre 1996
TRAVAUX DU DEA DE SCIENCES CHIRURGICALES 15h00-17h00 - Les Cordeliers Organisateur : Michel HUGUIER
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Abord chirurgical d’un embryon de lapin. Essai de modèle d’exstrophie vésicale.
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BEAUDOIN S
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Reconnexion motrice, au moyen d’un segment de nerf périphérique autologue, entre la moelle épinière cervicale lésée et le muscle biceps dénervé du marmouset adulte.
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EMERY E
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Spécificité d’action des oligo-nucléotides antisens dans l’inhibition de l’hyperplasie myo-intimale. Conséquences sur la vaso-réactivité.
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CASTIER Y
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Principes et méthodes de détection des cellules épithéliales circulantes dans le cancer de la prostate.
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LA TAILLE A de
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Etude des populations lymphocytaires et de la production locale de cytokine au cours des instillations endo-vésicales de BCG dans le traitement des tumeurs superficielles de vessie.
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SAINT F
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Analyse des actions élémentaires en chirurgie endoscopique. Application au développement d’un instrument basé sur le concept du poignet articulé.
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TOLEDO L
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Séance du mercredi 11 janvier 2006
UROLOGIE PEDIATRIQUE 15h00-17h00 - Les Cordeliers Modérateur : Christine GRAPIN
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ÉLOGE DE FERNAND FLABEAU, par Jean Natali
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Résumé
Résumé Introduction : Au cours des dernières années, la néphrectomie partielle est devenue la technique chirurgicale de référence dans le traitement des tumeurs rénales de l’adulte. La place des techniques conservatrices chez l’enfant est beaucoup plus discutée, en dehors des indications impératives dans un contexte de tumeur bilatérale ou de rein unique. L’objectif de cette présentation est de clarifier les indications à une chirurgie d’épargne néphronique dans le néphroblastome unilatéral de l’enfant. Les particularités pédiatriques : Le néphroblastome localisé est une tumeur éminemment curable, dont le taux de survie globale est supérieur à 90%. La majorité des patients peut être guérie avec une association chimiothérapie et chirurgie. A la différence de l’adulte, il s’agit de tumeurs habituellement très volumineuses au diagnostic. Certains néphroblastomes bénéficient d’une stratégie de dépistage car ils surviennent dans un contexte de prédisposition constitutionnelle : formes familiales (1%), formes syndromiques (2%, parmi lesquelles les syndromes de WAGR, Denys-Drash, Wiedemann-Beckwith…), formes associées à des malformations génito-urinaires (5%). Ces tumeurs s’accompagnent d’un risque accru de récidive controlatérale métachrone, et certains de ces syndromes portent un risque intrinsèque d’insuffisance rénale précoce. Enfin il faut souligner l’existence de néphroblastomes unilatéraux multicentriques (11% des tumeurs unilatérales) et la problématique des restes néphrogéniques, îlots de cellules blastémateuses prédisposant au néphroblastome, qui sont retrouvés en parenchyme sain dans plus de 15% des pièces de néphrectomies pour néphroblastome. Les enjeux : L’enjeu oncologique d’une chirurgie partielle est le risque d’une exérèse microscopiquement incomplète, qui imposerait d’alourdir le traitement, alors que la stratégie habituelle avec chimiothérapie néo-adjuvante permet d’éviter la radiothérapie à plus de ¾ des enfants. Par ailleurs, le bénéfice sur la fonction rénale à très long terme, s’il est théorique, n’est pas démontré. De grandes études prospectives de cohortes d’enfants traités pour néphroblastome unilatéral aux Etats Unis (NWTS 1-4, 5910 patients) montrent que l’incidence de l’insuffisance rénale à 20 ans est en fait inférieure à 1% dans ce contexte. Une population réduite : La population d’enfants pouvant bénéficier d’une chirurgie conservatrice est probablement réduite. Cela s’explique d’une part par la faible incidence du néphroblastome (100 tumeurs par an en France), d’autre part par le fait que des études rétrospectives de faisabilité montrent que moins de 10% de ces tumeurs seraient en fait éligibles pour une chirurgie partielle. Conclusion : Au-delà des indications impératives peu discutables (tumeurs bilatérales, rein unique), les néphroblastomes unilatéraux survenant dans des contextes de prédisposition sont probablement de bonnes indications relatives à une chirurgie conservatrice. En revanche, le bénéfice pour les enfants avec une tumeur unilatérale non syndromique est non démontré.
Résumé Lorsqu’une dysplasie multikystique (DMK) siège sur un rein en fer à cheval (RFC), ce dernier n’est que rarement reconnu sur les examens radiologiques. Le chirurgien pédiatre se trouve alors confronté à un redoutable piège, car il risque de le méconnaître durant l’intervention, et de léser le rein sain. Il s’agit de surcroît d’une combinaison malformative exceptionnelle (environ un cas pour trois millions d’enfants). Matériel et méthode :Les auteurs rapportent une série multicentrique rétrospective de 8 cas d’association DMK + RFC. Sept cas ont été dépistés par l’échographie anténatale, un cas a été diagnostiqué à l’occasion d’une pyélonéphrite aigue survenue à l’âge de 4 mois. Dans quatre cas seulement, le diagnostic DMK+RFC a été posé radiologiquement, dans les quatre autres cas, il s’est agi d’une découverte opératoire. Six ont été opérés en raison du volume de la masse ou d’une complication, deux ont été surveillés. L’examen le plus fiable pour poser un diagnostic préopératoire dans cette série s’est révélé être l’échographie, qui a permis le diagnostic quatre fois sur huit. L’UIV (6 cas) n’a confirmé le diagnostic qu’une seule fois ; la scintigraphie (5 cas), et le scanner (1 cas) n’ont jamais permis le diagnostic, ne décelant pas l’isthme caractéristique du rein en fer à cheval. Dans un cas, l’exploration per-opératoire a méconnu l’association malformative, ce qui a conduit à l’exérèse accidentelle de la partie saine du rein en fer à cheval. Discussion : La dysplasie multikystique (DMK) est l’anomalie kystique rénale la plus fréquente de l’enfant (1 pour 5OOO naissances). Le plus souvent diagnostiquée durant la période anténatale, son diagnostic postnatal revient à l’échographie. L’intervention est réservée aux formes très volumineuses ou aux complications : infection urinaire ou hypertension artérielle. Un examen fonctionnel (UIV ou scintigraphie rénale) est parfois demandé par certaines équipes. Aucun autre examen radiologique n’est habituellement pratiqué chez le nouveau-né ou le nourrisson en cas de diagnostic de DMK. Le rein en fer à cheval (RFC) est une anomalie de fusion assez fréquente (O,15 % de la population). N’étant pas pathologique par elle-même, elle est découverte soit fortuitement, soit à l’occasion d’une pathologie intercurrente. Le diagnostic positif se fait essentiellement chez l’enfant sur l’échographie qui peut visualiser l’isthme pré-vertébral, ou montrer une anomalie de rotation des bassinets. L’UIV peut montrer une ectopie pelvienne, une obliquité anormale de l’axe rénal, une malrotation des bassinets, des calices inférieurs pré-vertébraux, une déviation du trajet urétéral. La scintigraphie rénale au DMSA ou le scanner peuvent montrer la fixation pré vertébrale de l’isthme. Ces anomalies, typiques lorsque les deux reins et l’isthme sont fonctionnels, disparaissent lorsqu’un des reins est dysplasique et que l’isthme est constitué de tissu fibreux ou kystique ne s’opacifiant pas. Dans l’association DMK + RFC, l’isthme est en partie détruit par la DMK, laissant place à des kystes. L’anatomie du rein sain est alors proche de celle d’un rein non soudé avec absence possible des signes habituels de RFC. La difficulté du diagnostic de l’association malformative est alors extrême, d’autant plus d’ailleurs qu’elle est exceptionnelle. Le meilleur examen est l’échographie, qui ne permet pourtant le diagnostic que dans un cas sur deux. Le scanner, qui n’a aucune indication habituellement dans le cadre des uropathies de l’enfant, n’a pas d’intérêt diagnostique. L’UIV peut être normale, de même que la scintigraphie, du fait de la disparition fonctionnelle de l’isthme. Conclusion :La dysplasie multikystique, lorsqu’elle siège sur un rein en fer à cheval, masque les signes directs et indirects décrits lorsque l’isthme est fonctionnel (rotation des calices, obliquité inverse du rein). L’absence habituelle de diagnostic pré-opératoire, la perte des repères anatomiques habituels, et l’extrême rareté de cette association malformative constituent ainsi un redoutable piège pour le chirurgien, qui risque de la méconnaître en cas d’intervention.
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Apport des techniques chirurgicales vidéo-assistées en urologie pédiatrique
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EL GHONEIMI A (Paris)
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Résumé Les indications de la chirurgie laparoscopique dans le domaine de l'urologie pédiatrique sont en pleine expansion. Tout d'abord, il y a eu les indications limitées aux explorations laparoscopiques, puis la chirurgie d'exérèse et enfin plus récemment, la chirurgie de reconstruction. État actuel des indications et des résultats : La prise en charge par laparoscopie des testicules intra-abdominaux est actuellement bien standardisée avec des résultats supérieurs à la chirurgie conventionnelle. La chirurgie rénale par laparoscopie rétro-péritonéale chez l'enfant est la réplique de la chirurgie à ciel ouvert. La néphrectomie simple pour des reins non fonctionnels secondaires à une uropathie congénitale ou néphropathie de reflux est une intervention faisable chez les enfants de tout âge, en une durée opératoire comparable à celle de la chirurgie conventionnelle et tout en réduisant la durée de l'hospitalisation. Les mêmes résultats sont obtenus pour la néphrectomie polaire, inférieure ou supérieure, intervention qui nécessite une expérience plus avancée. La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale reste une intervention difficile et l'expérience est encore limitée à quelques centres de chirurgie pédiatrique. Les résultats à moyen terme sont déjà disponibles et très satisfaisants. Récemment, la pneumo-vésicoscopie a permis la réalisation de la chirurgie de réimplantation urétéro-vésicale chez l'enfant avec les mêmes principes de chirurgie conventionnelle, ce qui ouvre ainsi le domaine de la chirurgie intra-vésicale. Enfin, l'expérience avec la chirurgie robot-assistée a commencé en urologie pédiatrique. Une étude préliminaire sur la pyéloplastie a déjà montré des résultats comparables à la laparoscopie standard, mais le temps opératoire est rapidement réduit, l'expérience aidant. Conclusions : La place de la laparoscopie dans l'urologie pédiatrique est bien confirmée. Quelques indications sont déjà confirmées comme la prise en charge des testicules intra-abdominaux, la néphrectomie simple et les néphrectomies polaires. La chirurgie robot-assistée va probablement aider à l'expansion des interventions difficiles, comme la pyéloplastie et la réimplantation urétéro-vésicale. Bien qu'il y ait une véritable évolution dans les études publiées, de la simple description de la faisabilité à une véritable démonstration des résultats, des efforts considérables sont encore nécessaires pour confirmer les bénéfices de la technique laparoscopique comparés à la chirurgie conventionnelle de l'enfant.
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Exstrophie-epispadias : passé, présent et futur
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WAKIM A (Paris)
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Résumé La reconstruction de l’exstrophie représente toujours un formidable défi au chirurgien en raison de la grande complexité des anomalies qui forment cette malformation. Les recherches cliniques de cette dernière décade ont permis d’en comprendre certains aspects anatomiques et ainsi de faire évoluer l’approche thérapeutique. L’intrication des structures uro-génitales aux structures osseuses du bassin nécessite leur parfaite reconnaissance dans toute reconstruction. Celle-ci a pour objectif d’obtenir une continence socialement acceptable, une morphologie proche de la normale et une fonction rénale normale. La réparation par étapes adoptée depuis plus de quarante ans et modifiée depuis peu, a considérablement amélioré les résultats sur la continence. Durant ces dix dernières années de nombreux auteurs préconisent une reconstruction totale en un temps dès la naissance et publient des résultats comparables. D’autres réalisent d’emblée une dérivation urinaire avec ablation de la plaque vésicale. A partir de nos études sur le foetus humain porteur de l’anomalie et des résultats de notre expérience personnelle de réparation des exstrophies, nous proposons une stratégie thérapeutique au carrefour de ces protocoles. Elle consiste en une réparation complète néonatale en un temps chez la fille, mais partielle chez le garçon en raison de la complexité de la reconstruction de l’urètre et du pénis dans le même temps. La complexité de la malformation et la multiplicité des interventions nécessaires à sa réparation impliquent une prise en charge par des équipes de spécialistes et nécessitent surtout un accompagnement psychologique du patient. La poursuite des recherches cliniques, la détermination du gène responsable du développement de l’exstrophie, les cultures cellulaires à partir de cellules souches sont autant de facteurs déterminants pour de meilleurs résultats.
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Dysplasie rénale multikystique et anomalie génitale interne homolatérale : une association attendue
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ALESSANDRINI P, MERROT T (Marseille)
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Résumé Le but ce travail est d’étudier l'incidence, la nature, ainsi que la prise en charge des malformations génitales internes associées aux dysplasies rénales multikystiques de l’enfant (DRMK). Matériel et Méthodes. Dans cette étude rétrospective (Pavillon Mère-enfant CHU nord, Timone-Enfants, Fondation St Joseph) nous avons analysé au cours des 7 dernières années, 93 patients porteurs de DRMK révélées avant la naissance. Ces enfants ont bénéficié d’explorations échographiques, radiographiques (cystographie rétrograde et mictionnelle) et scintigraphiques en période néonatale. Résultats. Le diagnostic de dysplasie rénale multikystique associée à une malformation des organes génitaux internes a été confirmé dans 11 cas après exploration à la naissance de dysplasies dépistées pendant la grossesse. Trois malformations génitales internes ont été diagnostiquées respectivement à l'âge de 1, 12 et 14 ans devant une épididymite, une douleur pelvienne liée à une aménorrhée, et fortuitement au décours de l'exploration d’une douleur lombaire. Le sexe ratio était 10:4 (M : F). Le côté gauche était impliqué dans neuf cas. Ces malformations génitales se décomposaient en : trois cas de persistance du canal de Gartner, six masses kystiques rétro et latérovésicales (persistance du canal mésonéphrotique), quatre autres masses kystiques pelviennes associées à des dysplasies rénales compressives et une fois un hémivagin borgne avec rein unique aboutissement d’une DRMK involuée. Neuf patients ont été observés, et quatre ont bénéficié d’une néphro-urétérectomie et une d’une ouverture de son hémivagin borgne. Tous les patients ont été suivis tous les 6 mois (suivi moyen 6.54 ans, de 36 mois à 14 ans). Conclusion. Quinze pour cent des enfants porteurs de dysplasie rénale multikystique ont une malformation génitale interne siégeant du même côté que la dysplasie (14/93 = 15.1%). Les kystes des vésicules séminales chez le garçon et des canaux de Gartner chez la fille sont présents même si la dysplasie a involué. Ces résultats suggèrent que le suivi des DRMK doit être effectué jusqu'à la puberté pour suivre le devenir de ces anomalies génitales homo latérales qui est inconnu, et pour détecter et agir sur celles qui peuvent devenir symptomatiques à l’âge adulte. Ce travail soulève aussi la question de certaines anomalies génitales internes associées chez les adultes à un rein unique controlatéral dont on peut penser qu’il pourrait s’agir d’une DRMK involuée.
Séance du mercredi 8 mars 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé Le but de ce travail est de rapporter des observations vietnamiennes de tuberculoses du tube digestif, affection que l’on peut aussi observer dans les pays occidentaux. Soixante-seize malades ont été inclus dans cette étude rétrospective. Le diagnostic a été affirmé par l’examen anatomo-pathologique ou bien sur la présence de Mycobacterium tuberculosis ou bien par « polymerase chain reaction » (PCR). Un syndrome occlusif ou subocclusif était le plus fréquent (68%), suivi d’un syndrome péritonéal (17%). Trente-six patients n’avaient pas d’antécédent de tuberculose pulmonaire, ni de tuberculose pulmonaire (47%). Les interventions ont été très variées selon la symptomatologie : résections intestinales dans près de la moitié des cas, stomies, entérolyses dans les autres. Il y a eu huit décès post-opératoires (13% des opérés) dont sept de cachexie. En conclusion, la symptomatologie et l’aspect opératoire sont très proches de ceux d’une maladie de Crohn, voire d’un lymphome ou d’un amoebome. Si la probabilité a priori d’une tuberculose du tube digestif est plus forte que ces autres affections dans les zones d’endémie, il convient d’y penser aussi dans les pays occidentaux, notamment chez les immigrés, les malades immuno-déprimés, même s’ils n’ont pas d’antécédents de tuberculose pulmonaire.
Résumé La première « greffe de visage » réalisée le 27 et 28 novembre 2005 au CHU d’Amiens s’inscrit dans une double perspective historique : - celle de la microchirurgie reconstructrice : les limites de l’autotransplantation se sont manifestées quand il s’est agi de reconstruire des structures circulaires et sphinctériennes complexes. C’est ainsi, qu’à l’étage céphalique, otopoïèse et rhinopoïèse sont bien codifiées. Plus difficile est la blépharopoïèse. Mais dès lors que les deux lèvres sont détruites, la chéïlopoïèse, et quels que soient les moyens élaborés et offerts par les lambeaux préfabriqués, est esthétiquement et fonctionnellement décevante ; - celle de l’allotransplantation de tissus composites : dès que les premières greffes de mains ont été réalisées à Lyon en 1998, l’immunogénicité du tissu cutané a été contre toute attente maîtrisée heureusement par les protocoles classiques d’immunosuppresssion. Y avait-il donc une raison supplémentaire locale qui explique, en dépit d’un ou deux épisodes classiques de rejet, cette tolérance ? L’hypothèse du rôle bénéfique de cellules souches osseuses au sein des os carpe et métacarpe a donc été avancée. Cette hypothèse, fondée par d’autres travaux (Miami) révélant le bénéfice de l’injection de cellules souches osseuses dans la tolérance à court terme de certaines greffes d’organes, a justifié le recours à un protocole comparable pour la première transplantation faciale. Au gré du simple rapport chronologique de l’événement et de ses suites immédiates, viennent à l’esprit les nombreux sujets de débat d’ordre technique (bien-fondé de l’indication, choix des anastomoses, protocole d’immunosuppression…) et les questions volontiers exacerbées des dimensions éthiques philosophiques et médiatiques. Chacune de celles-ci, chacun de ceux-là seront évoqués.
Résumé Nous présentons un système d’ostéosynthèse original des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus et nous rapportons l’étude de 61 patient (âge moyen : 76.8 ans) opérés avec ce dispositif. Il s’agit d’un implant en titane constitué de deux pièces. La première est une agrafe circulaire qui s’impacte dans le spongieux de la tête humérale fracturée qu’elle est destinée à soutenir. Cette agrafe présente un cône morse femelle où se loge le cône morse mâle de la seconde pièce. La seconde pièce est une tige destinée à être scellée dans la diaphyse humérale et dont la partie proximale s’enclave dans l’agrafe céphalique pour réaliser l’ostéosynthèse de la fracture. Parmi les 61 cas, il y a selon la classification de Neer, 10 fractures à 2 fragments, 27 à 3 fragments et 24 à 4 fragments. L’antépulsion active moyenne de l’épaule dans les 10 cas de fractures à deux fragments est de 120° avec 6 excellents résultats, 2 bons et deux moyens. Dans les 27 cas de trois fragments l’antépulsion active moyenne est de 120° avec 13 excellents résultats, 9 bons et 5 moyens. Dans les 24 cas de quatre fragments l’antépulsion active moyenne est de 94° avec 3 excellents résultats, 8 bons, 8 moyens et 5 médiocres. Parmi les complications on relève 13 nécroses avasculaires et 2 pseudarthroses des tubérosités. Seulement 3 cas de nécrose ont nécessité la conversion de l’ostéosynthèse en prothèse. Ce dispositif simplifie la réparation chirurgicale de ces fractures et permet d’éviter de recourir à la prothèse humérale.
Abstract We describe a novel internal fixation device, and report on 61 patients (mean age: 76.8 years) whose proximal humeral fractures were managed with this technique. The two-part titanium implant consists of a circular staple impacted into the humeral head cancellous bone, and a spigoted diaphyseal stem that inserts into the staple “cup”. Of the 61 cases reviewed, 10 had two-part fractures, 27 had three-part, and 24 had four-part fractures. In the ten two-part fracture patients, mean active forward elevation was 120°. The results were: 6 excellent, 2 good, and 2 fair. In the 27 three-part fracture patients, mean active forward elevation was 120°. The results were: 13 excellent, 9 good, and 5 fair. In the 24 four-part fracture patients, mean active forward elevation was 94°; there were 3 excellent, 8 good, 8 fair, and 5 poor results. There were 13 cases of avascular necrosis, and two cases of tuberosity nonunion. Only three cases needed conversion to hemiarthroplasty. This technique should simplify the surgery of these fractures in the elderly, and reduce the need for arthroplasty.
Résumé But de l’étude: Notre but est de définir un sous groupe de patientes pour lesquelles une mammectomie avec reconstruction immédiate conservant l’enveloppe cutanée et la région aréolo-mamelonnaire est techniquement et carcinologiquement faisable sans augmenter le risque de complications et de récidive locale. Patientes et méthodes : Entre septembre 1999 et décembre 2003, 46 patientes présentant un carcinome in situ et/ou invasif mammaire justifiant d’une mastectomie ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Avec un suivi médian de 31 mois, une conservation définitive du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants dans 77% des cas. Conclusion: Cette étude préliminaire apporte des résultats encourageants sur une population sélectionnée de patientes mais impose un suivi à long terme pour tirer des conclusions sur la sécurité carcinologique de la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire
Séance du mercredi 15 mars 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé La scoliose idiopathique est une malformation fréquente qui, en l’absence de traitement, est source de complications. L’instrumentation H.D.S.L.W nous semble être un système fiable et efficace pour traiter cette pathologie. Matériel et méthodes : Entre 1999 et 2004, nous avons opéré 28 patients présentant une scoliose idiopathique. Il s’agissait de 8 hommes et 20 femmes âgés de 12 à 33 ans (âge moyen : 17 ans). Nous les avons revus entre 1 an ½ et 4 ans postopératoires. Neuf patients (32%) présentaient une fusion postérieure, 19 (68%) une fusion postérieure et antérieure. Dans 14 cas nous avons utilisé le système CD et dans les 14 autres cas le système H.D.S.L.W Résultats : L’hémorragie moyenne a été de 455,5cc avec le matériel CD et de 438,5cc avec le matériel H.D.S.L.W. Les durées opératoires moyennes ont été de 4 h 26 min. avec le CD et de 4 h 22 min. avec le H.D.S.L.W. La correction des courbures fut de 63, 3% avec le CD et de 64,15 % avec le H.D.S.L.W. Les résultats avec ces deux systèmes sont donc identiques mais la mise en place de l’instrumentation H.D.S.L.W est plus facile et moins onéreuse.
Abstract Aim of the study : Idiopathic scoliosis is one of the most common orthopaedic disorders that may develop into severe musculo skeletal problem if not treated. The purpose of this study is to find an appropriate device for spine instrumentation. Material and method: Twenty eight patients, 8 men and 20 women with idiopathic scoliosis were treated between 1999 and 2004 in our center. They ranged in age from 12 to 33 years. Follow-up was 1, 5 to 4 years. Nine patients (32%) had posterior spinal fusion (P.S.F) and 19 patients (68%) had anterior (A.S.F) and posterior spinal fusion (P.S.F). Cotrel-Dubousset (C.D) system was used for instrumentation in 14 patients and Harrington distraction+ sub laminar wiring system (H.D+S.L.W) in 14 patients. Results: Bleeding during operation was 455.5 cc with C.D system and 438.5 cc with H.D+S.L.W system. Median operating time was 4 h 26 mn with C.D system and 4 h 22 mn with H.D+S.L.W system. Curve correction was 63, 3% with C.D system and 64, 15% with H.D+S.L.W system. There was no significant difference between both systems. Conclusion : Results in both systems are similar, but H.D + S.L.W is an easier and low cost procedure.
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Traitement chirurgical de l’ischémie critique. Options techniques et défis thérapeutiques
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VON RISTOW A (Rio de Janeiro – Brésil) présenté par JD PICARD
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Résumé L’objectif du traitement de l’ischémie critique est de rétablir un flux artériel pulsatile. La revascularisation se fait par des méthodes chirurgicales directes anatomiques ou extra anatomiques, par voie endovasculaire, ou aussi par l’association de procédures hybrides, chirurgicales et endovasculaires. Les défis thérapeutiques sont principalement : l’âge des patients, la plupart ayant une artériopathie multifocale, avec plusieurs comorbidités ; la perte de tissu et l’infection distale fréquentes ; le réseau artériel d’aval limité et le matériel veineux autogène insuffisant ou absent. Par ailleurs, les réinterventions sont fréquemment nécessaires. La thérapeutique pharmacologique a beaucoup avancé ces dernières années, mais les procédures de revascularisation sont nécessaires pour la plupart des patients aux stades III et IV de Fontaine. L’endartériectomie et les pontages sont les revascularisations classiques, qui, accompagnées des revascularisations extra anatomiques, donnent une grande versatilité au chirurgien. Les pontages avec sphène in situ ont révolutionné les résultats, mais toute chirurgie dans ce sous-groupe de patients a toujours un taux de complications important. Les procédures endovasculaires – surtout l’angioplastie à ballon, la thrombolyse, l’implant de stents, et, plus récemment, la recanalisation sous intimale – autorisent, plus souvent et avec un risque minimal, la revascularisation. Les procédures hybrides traitent les obstructions multi segmentaires dans une même intervention, avec des avantages pour les patients et pour les pourvoyeurs des services de santé. Les cas complexes, avec perte de tissu, sont traités par pontage distal associé aux transplants libres de tissu, avec d’excellents résultats. Notre expérience de plus de 2500 ischémies critiques doit être en permanence analysée, et les nouvelles tendances thérapeutiques discutées. Le défi pour le choix de la meilleure option thérapeutique de l’ischémie critique n’a jamais été aussi délicat. Le traitement doit être personnalisé. Les procédures endovasculaires traitent les patients à haut risque pour cette maladie multifocale. Pour la majorité des ischémies critiques la revascularisation est faisable, durable et efficiente. Finalement, le défi est de maintenir une fonctionnalité stable du membre.
Résumé Introduction: Les dissections aortiques aiguës de type A de Stanford sont une urgence chirurgicale dont la mortalité et la morbidité sont élevées en cas de remplacement de la crosse aortique sous arrêt circulatoire en hypothermie profonde. Nous décrivons une approche hybride séquentielle des dissections aiguës de type A chez des patients à haut risque chirurgical, ne pouvant supporter un remplacement de la crosse aortique en urgence. Matériel et Méthodes: De décembre 2004 à décembre 2005, quatre patients à haut risque chirurgical ont été admis en urgence pour dissection aiguë de type A étendue à la crosse aortique, dont deux hommes et deux femmes. L'âge moyen était de 57,5 ans (ext. :49 et 61). Tous étaient en état de collapsus circulatoire et incapables de supporter un remplacement de la crosse aortique en urgence. Le premier temps opératoire a consisté en un remplacement de l'aorte ascendante par un tube prothétique, associé à un pontage du tronc brachio-céphalique implanté sur la prothèse aortique. Deux valvuloplasties et un remplacement par prothèse de la valve aortique ont été nécessaires chez trois patients et un pontage aorto-coronarien chez un. Le deuxième temps du traitement a été réalisé de façon différée chez deux patients. Après réalisation d'un pontage inter-carotidien, nous avons procédé à l'exclusion endovasculaire percutanée du faux chenal de dissection par déploiement d'une endoprothèse aortique couverte. Les dispositifs utilisés étaient des endoprothèses aortiques TAG® (WL Gore) et Endofit® (LeMaitre Vascular) de 20cm de long qui couvraient la crosse aortique et l'aorte descendante proximale. Le quatrième patient ayant présenté une thrombose totale du faux chenal de dissection à l'issue du premier geste, le second temps n'a pas été effectué. Résultats: Nous n'avons observé aucun événement neurologique ni aucune complication cardiaque grave. Avec un suivi moyen de 7.6 mois, aucun décès n’est survenu, ni aucune complication cérébrale ou médullaire. Les deux patients qui ont subi les deux temps opératoires ont gardé un faux chenal de dissection thrombosé au niveau thoracique et circulant au niveau abdominal. Conclusion: L'approche hybride séquentielle que nous décrivons devrait permettre à tous les chirurgiens cardiaques, quel que soit leur degré d'expérience en chirurgie de la crosse aortique, d'éviter son remplacement pour les dissections de type A chez les patients à haut risque chirurgical. Cette technique est réalisable dans de bonnes conditions de sécurité et d'efficacité, non activitédépendantes. L'augmentation à venir de la flexibilité des matériels utilisés devrait permettre d'améliorer les résultats.
Abstract Introduction. Stanford type A acute aortic dissections are surgical emergencies whose morbidity and mortality are high in case of surgical replacement of the aortic arch with circulatory arrest under deep hypothermia. We describe a hybrid sequential treatment of acute type A aortic dissection in high risk patients who are unable to survive an emergency replacement of the aortic arch. Material and methods. From December 2004 to December 2005, four high-risk patients were hospitalized in emergency for a type A acute dissection extending to the aortic arch. There were two males and two females. Mean age was 57.5 years (ext. : 49-61). All had severe circulatory shock and were deemed unable to survive an emergency replacement of the aortic arch. The first step was the replacement of the ascending aorta with a prosthesis associated with a by-pass from the aortic prosthesis to the brachio-cephalic artery. Two aortic valvuloplasties and one prosthetic replacement of the aortic valve were required in three patients and an aorto-coronary by-pass in one. The second step of the treatment was performed later in two patients. A carotid-to-carotid by-pass was carried out followed by the placement of an aortic endoprosthesis excluding the false channel of dissection. The devices were TAG® (WL Gore) and Endofit® (LeMaitre Vascular) endoprostheses, 20cm long, covering the aortic arch and the proximal segment of the descending aorta. The fourth patient had thrombosis of the false channel after the first step and did not undergo the second step. Results. No nervous or cardiac complication occurred. After 7.6 months follow-up, neither death nor complications affecting the brain or the spinal cord were observed. In the two patients who underwent a complete treatment, the false channel was thrombosed at the thoracic level and remained patent at the abdominal level. Conclusion. This hybrid sequential treatment may be performed with acceptable efficiency and safety in high-risk patients, even by cardiac surgeons having less experience with aortic arch surgery. The increase of flexibility in future devices should improve the results of this treatment.
Résumé L’Angioplastie carotidienne a grandement évolué depuis l’avènement des systèmes de protection cérébrale. L’objectif est la réduction des accidents vasculaires cérébraux au cours de la procédure avec filtres et ballons de protection, mais les résultats sont encore discutés. Notre but est de montrer l’avantage de l’utilisation des systèmes de protection cérébrale (PC) lors de l’angioplastie carotidienne avec stent. Mille trente sept angioplasties carotidiennes avec stent (ACS) ont été effectués dans le service de radiologie interventionnelle de la Faculté de Médecine de Sao Paulo – Brésil : 72 ACS, sans PC, entre 1998 et 2000 et 965 ACS, avec PC, entre janvier 2001 et juillet 2006. La réussite de la procédure est obtenue dans 97,3% des cas du groupe sans PC et en 99% du groupe avec PC. Pour le groupe traité sans PC, les complications neurologiques transitoires sont de 4,05% et les complications graves sont de 5,5%. Pour le groupe traité avec PC, les complications neurologiques immédiates transitoires sont de 3,2% et les complications graves sont de 2,2%. Les complications immédiates non neurologiques sont de 0,8%. L’angioplastie carotidienne, après une période d’apprentissage, a un nombre réduit de complications.Celles-ci sont nettement moins fréquentes lors de l’utilisation des systèmes de protection
Abstract Carotid artery stenting (CAS) technique was greatly improved with the introduction of protection devices i.e. filters (PD). The aim of this report was to compare the results of protected versus unprotected stenting, performed before the PD availability. Among the 1037 CAS included in this report, 72 were carried out without PD between 1998 and 2000 and 965 with PD from 2001 to 2006. The procedure was successfully completed in 97.3 % of the cases in the group without PD and in 99% in the other group. Transient and definitive neurological complications occurred respectively in 4.05 % and 5.5 % of stents without PD and in 3.2 % and 2.2 % of stents with PD. The cerebral complication rate was significantly diminished with the introduction of PD, permitting CAS to become a safe treatment option in carotid artery occlusive disease.
Séance du mercredi 8 février 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
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ÉLOGE DE RENÉ RETTORI
par Claude Olivier
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Résumé
Résumé La technique du ganglion sentinelle a été décrite pour les cancers du sein en 1994 et elle est maintenant employée de façon quotidienne dans la prise en charge des petits cancers du sein. L’identification du ou des ganglions sentinelles se fait par la mise en évidence des réseaux lymphatiques mammaires et de leur drainage vers l’aisselle à l’aide d’une technique colorimétrique et/ou isotopique. L’injection du « bleu patent » ou de l’isotope se fait soit en péri-tumoral, soit en péri-aréolaire. Des travaux chirurgicaux ont montré que, quel que soit le site d’injection, c’était le même groupe ganglionnaire qui était identifié dans l’aisselle. L’étude du drainage lymphatique du sein date du 19ème siècle. Avant cette date les travaux des anciens anatomistes concernaient peu la glande mammaire. Celle-ci, en dehors de son aspect esthétique, préoccupait les médecins principalement par la pathologie de la lactation. Même si la reine Anne d’Autriche était traitée de son T IV par application de fers rouges, le cancer du sein était peu décrit et son traitement mal codifié jusqu'à la fin du 19ème. Le dépistage, qui est devenu un programme de santé organisé, permet de mettre en évidence des cancers du sein de plus en plus petits pour lesquels le curage axillaire classique n’est plus justifié. L’identification des réseaux lymphatiques du sein et leur drainage vers un groupe privilégié, le groupe sentinelle, n’a fait que retrouver les travaux anatomiques anciens en employant des colorants lymphotropes actuels et en les utilisant in-vivo. C’est le mérite de ces investigateurs d’avoir « réinventé » l’anatomie lymphatique dans le but de réduire l’agressivité d’un geste chirurgical par ailleurs indispensable.
Abstract Sentinel node biopsy for breast cancer was described in 1994 and is part of the daily treatment of small operable breast cancers. Colorimetric and/or isotopic technique allows identification of breast lymphatic network and its drainage towards the axilla. Periareolar or peri-tumoral injection of the Isotope or patent blue were demonstrated as injecting the same axillary node or group of nodes. The anatomy of the breast lymphatic drainage was described in the 19th century and before Sappey’s description one can say that the aesthetical and lactation diseases were the main concerns about the breast. Even though Queen Anne d’Autriche was treated with red iron for her T IV, the treatment of breast cancer remained poorly described until the end of the 19th century. Screening programs allow the discovery of smaller and smaller cancers in which the classical axillary dissection is no more useful. Identification of breast lymphatic drainage rediscovered the ancients’ anatomical works with lymphotropic dye and isotopes which can be used in vivo. The re-discovery of the anatomy by these authors is very valuable and very useful for our patients
Résumé La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués (séance de l’Académie du 8/12/2004), mais le niveau du pôle supérieur de la tumeur reste un facteur limitant majeur. Or, c’est justement à la racine du membre que les amputations sont les plus mutilantes. La technique du STOP FLOW pelvien consiste à canuler l’aorte et la veine cave mais donne un taux élevé de fuites du pelvis vers la circulation générale par les collatérales vasculaires. Nous avons émis l’hypothèse que ces fuites étaient majoritairement liées au gradient de pression veineuse entre les deux circulations. Dans une étude expérimentale sur le veau, nous avons montré que l’adjonction d’une combinaison anti-G au dessus des canulations aortico-cave permettait de ramener le taux de fuites de la CEC vers la circulation générale à moins de 10%, ce qui est proche de ce que l’on observe avec les « perfusions de membres ». Dans le cadre d’un essai de phase II, nous avons transféré à l’homme cette technique dans des indications de sarcomes localement évolués de la racine de la cuisse et du pelvis. La dose de TNF utilisée correspond à la dose « faible » préalablement déterminée dans l’essai « perfusion de membre », ce qui limite les effets systémiques liés à des fuites forcément plus importantes en raison d’une isolation moins efficace.
Résumé Le choix d’un dispositif, destiné à assurer la maîtrise de la propreté particulaire et microbiologique de l’air des locaux opératoires, doit être basé, avant tout, sur des critères scientifiques. Dans ce domaine, nous avons, récemment, confirmé la supériorité des appareillages unidirectionnels, grâce à des mesurages particulaires et microbiologiques en activité. Cependant, il faut poursuivre ces derniers, pour apprécier la part respective des contaminations aériennes et manu portées. Une fois le principe du flux unidirectionnel retenu, notre préférence va aux flux horizontaux, qui imposent une discipline plus facile à contrôler, qui requièrent une maintenance plus simple, et qui, dans leur version intégrale, protègent un volume plus important. Au plan financier, il faut dissiper les préjugés entretenus. Compte tenu de leur utilisation continue, les flux unidirectionnels réduisent le nombre des salles d’opérations à programmer. En matière de fonctionnement, le recyclage de l’air (plus effectif et constant dans les installations unidirectionnelles) est le facteur majeur d’économie, compte tenu de la protection qu’il assure aux filtres, et de la réduction de consommation d’énergie, qu’il entraîne. Dans l’état actuel des connaissances les flux multidirectionnels conservent une place importante pour des interventions où le champ opératoire est notoirement contaminé.
Abstract The air cleanliness control of the operating room is relied by scientific, technical, and economical considerations. We proved that the unidirectional air flows reduce the particular and bacteriological concentration in the operating rooms. However, today, we must proceed with microbiological tests, in order to show the respective influence of aerial and manual contaminations. Therefore, non unidirectional air flows keep a large position when the field of operation is chronically infected. Air recycling (usual, and effective in case of unidirectional air flow) prevails among other financial considerations. It protects the filters, and reduces the energy costs.
Résumé La maladie de Kienböck a été décrite par Kienböck en 1910. Il s’agit d’une nécrose avasculaire du semi-lunaire dont l’histoire naturelle évolue vers le collapsus du carpe avec une évolution dégénérative secondaire. L’épidémiologie est mal connue et reste toujours discutée, sauf pour les nécroses post traumatiques. La négativité de l’index radio ulnaire inférieur est considérée par la plupart des auteurs comme un facteur prédisposant à la maladie de Kienböck. Le principe thérapeutique évolue selon les stades des diagnostics. Le raccourcissement du radius et l’allongement de l’ulna sont des procédés satisfaisants au plan biomécanique puisqu’ils augmentent les contraintes transmises par l’ulna en déchargeant le semi-lunaire. La revascularisation du semi-lunaire associée à un raccourcissement du radius semble une technique plus audacieuse et plus ambitieuse. Quant aux formes très évoluées, elles font appel à des techniques palliatives comme la dénervation du poignet, la résection de la première rangée du carpe ou l’arthrodèse du poignet. Nous rapportons notre expérience d’une série de 22 cas opérés entre 1994 et 2000, avec un recul minimum de 5 ans, associant une revascularisation du semi-lunaire par un greffon antérieur vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe et une ostéotomie du radius.
Abstract Kienböck’s disease was described by Kienböck in 1910. It is an avascular necrosis of the lunate, its natural history evolves to the collapse of the carpus with a secondary degenerative evolution. Epidemiology is poorly known and is still discussed, except for post traumatic cases. The negative ulnar variance is considered by a majority of authors as a predisposing factor to Kienböck’s disease. The therapeutic principle evolves according to stages of the diagnoses. Shortening of the radius and lengthening of the ulna are satisfactory processes in the biomechanical plan because they increase the constraints transmitted by the ulna by discharging the lunate. Revascularisation of the lunate associated with a shortening of the radius seems a more daring and more ambitious technique. As for the very advanced forms, they require palliative techniques such as wrist denervation, first raw carpectomy or four bone arthrodesis. We report our experiment of a series of 22 cases treated between 1994 and 2000 with a minimum 5 year-follow-up, associating a revascularisation of the lunate by a former graft
Séance du mercredi 1 février 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé L’objectif de ce travail a été de réaliser un film didactique sur l’anatomie chirurgicale de la superficie du foie. Nous avons utilisé 10 cadavres frais, des schémas et des montages sur ordinateur. La technique d’injection-dissection à la silicone a été utilisée dans 6 cas et celle d’injection-corrosion à la résine acrylique dans 4 cas. La conformation extérieure du foie et ses principaux rapports sont décrits, en avertissant des conséquences d’une thoracocentèse en-dessous du “triangle de sécurité”. Les principaux moyens d’attache de l’organe sont montrés : veines hépatiques, ligaments coronaires, falciforme et rond et petit épiploon où l’on distingue les 3 parties: pars condensa, flaccida et vasculosa. Lors d’une intervention chirurgicale, on obtient la mobilisation du foie et sa pédiculation après: le sectionnement des ligaments falciforme et rond; la dissection du ligament falciforme jusqu’au bord postéro-supérieur du foie, où il se prolonge par le feuillet supérieur du ligament coronaire; le sectionnement du ligament triangulaire gauche et de la partie gauche du ligament coronaire jusqu’à la veine cave; le sectionnement du ligament triangulaire droit et de la partie droite du ligament coronaire pour obtenir la pédiculation du foie par les veines hépatiques; l’identification et la vérification du pédicule porte dans la pars vasculosa du petit épiploon, après l’ouverture de sa pars flaccida. Le sectionnement des ligaments et des feuillets du péritoine basé sur les connaissances anatomiques est essentiel à la mobilisation précoce du foie lors d’une intervention chirurgicale. La mobilisation facilitera ainsi les éventuels gestes chirurgicaux délicats qui suivront.
Résumé L’objectif de ce travail a été de réaliser un film didactique sur l’anatomie chirurgicale de la distribution intra-hépatique du pédicule porte et de ses rapports avec les veines hépatiques. On a utilisé 10 cadavres frais, des schémas et des montages sur ordinateur. La technique d’injection-dissection au silicone a été utilisée dans 6 cas et celle d’injection-corrosion à la résine acrylique dans 4 cas. Le film montre que la division porte permet de séparer l’organe en deux territoires indépendants par la scissure porte principale, qui est la base des hépatectomies droites et gauches. Dans le foie, les trois éléments des pédicules portes conditionnent 8 segments (S). Le drainage veineux des segments se fait par les veines hépatiques qui à l’origine, cheminent dans leurs scissures. Le lobe caudé est une exception puisqu’il draine directement dans la veine cave. La branche gauche de la veine porte (V.P.) origine une veine postérieure, qui irrigue SII, et une antérieure. Celle-ci bifurque au niveau de la scissure du ligament rond en originant une branche gauche pour SIII et une branche droite pour SIV. La branche droite de la veine porte émet deux collatérales, une antérieure pour SV et une postérieure pour SVIII. Dans le lobe droit, elle émet des branches pour SVII et pour SVI. L’hépatectomie droite enlève les segments 5, 6, 7, et 8. L’hépatectomie gauche enlève les segments 2,3 et 4. Il y a deux types de veines hépatiques, les principales et les accessoires. La vérification chirurgicale de la veine hépatique gauche est généralement plus facile que celle des autres car ce vaisseau se jette isolé dans la veine cave, contrairement aux veines sagittale et gauche qui s’unissent d’abord en un tronc commun intra-hépatique. La connaissance de l’Anatomie normale du foie et de ses nombreuses variations est fondamentale au chirurgien et au radiologue car elles peuvent constituer un risque accru de complications opératoires.
Résumé Introduction : le sphincter anal artificiel a été proposé pour le traitement de l’incontinence fécale sévère impossible à traiter par réparation conventionnelle. Il a également été utilisé en cas de colostomie péri anale après résection abdomino périnéale pour cancer rectal. Buts : évaluer l’efficacité du sphincter anal artificiel en étudiant le taux de complication, la fonction anorectale, le niveau de continence et la qualité de vie. Matériel et méthode : Un sphincter anal artificiel a été implanté chez 13 patients (6 hommes, 7 femmes, d’âge moyen 47,5 ans (25-67 ans), pour incontinence anale sévère et après résection abdomino-périnéale (2 patients), qui ont été inclus dans une étude prospective. Les causes de l’incontinence étaient d’origine traumatique dans 4 cas, neurogène dans 7 cas. La durée moyenne de l’incontinence était de 5,4 années (2-12 ans). La fonction anorectale était évaluée avant et après l’intervention par un questionnaire clinique standard et par manométrie anorectale. La sévérité de l’incontinence était déterminée par le Cleveland Clinic score. La qualité de vie a été évaluée au moyen d’un questionnaire spécifique pour l’incontinence fécale. Résultats : Avec un suivi moyen de 25,4 mois (2-55 mois), 11 patients avaient le sphincter en place, 2 patients (15,4 %) ont dus être explantés en raison d’une érosion péri anale. En ce qui concerne les 11 patients opérés pour incontinence fécale sévère, les 9 patients avec un sphincter anal en place sont devenus continents pour des selles solides et liquides ; 3 d’entre eux (27,5 %) ont une incontinence aux gaz. Deux patients (18.2 %) se plaignent de difficultés d’évacuation modérées nécessitant de façon sporadique l’utilisation de petits lavements évacuateurs. Le score moyen de continence est passé de 18.2 avant l’opération à 2.1 après (p < 0.05). Une augmentation marquée de la pression de repos moyenne a été observée après la chirurgie (préop. : 26 mmHg/ postop. : 66 mmHg ; p < 0.05). La qualité de vie a été également améliorée de façon significative. Conclusion. Le sphincter anal artificiel donne un taux peu élevé de complications, restaure une bonne continence, et améliore la qualité de vie des patients atteints d’incontinence anale sévère.
Résumé Objectifs : Créer un outil pédagogique exploitant des enregistrements vidéo d’interventions chirurgicales afin de rendre compte des difficultés, incidents et erreurs rencontrés lors de la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale laparoscopique. Méthodes : Nous avons enregistré prospectivement 49 prostatectomies laparoscopiques réalisées par 6 chirurgiens durant leur période d’apprentissage. Trois protocoles chirurgicaux ont été utilisés. Chaque protocole opératoire a été segmenté en une suite de temps opératoires définis. Six prostatectomies radicales laparoscopiques ont été réalisées sur sujet anatomique pour définir les protocoles chirurgicaux et les différents temps opératoires qui devront être identifiés ainsi que les principaux repères anatomiques à chaque temps de l’intervention. L’analyse de la banque vidéo a été réalisée selon trois procédés : - analyse d’une fiche de recueil de données par chaque chirurgien après la fin de l’intervention, - lecture rétrospective des séquences indiquée par les fiches, -analyse comparative des séquences indiquées avec le reste de la banque vidéo et recueil des durées d’exécution de chaque temps opératoire. On recherche pour chaque situation difficile identifiée, les conditions techniques, anatomiques et stratégiques présentes. La banque vidéo est numérisée afin de faciliter la comparaison des situations identifiées avec l’ensemble de la banque vidéo restante. On compare ces conditions à celles qui sont présentes lors des autres dissections de la banque vidéo. On identifie ainsi pour chaque situation difficile les différentes options techniques, ou stratégiques possibles. La digitalisation de la banque vidéo a été réalisée par capture du contenu des séquences identifiées sur disque dur à l’aide du logiciel E Movie 3.0. Le traitement des images numériques a été réalisé à l’aide du logiciel Adobe Photoshop. Les caractéristiques d’un simulateur vidéo-interactif qui autorise une navigation interactive à l’intérieur de ce contenu vidéo ont été définies. Résultats : Trente quatre enregistrements sont disponibles pour l’analyse vidéo : - 24 par voie transpéritonéale avec dissection première et postérieure des vésicules séminales (VSAR), - 3 par voie transpéritonéale avec dissection antérieure des vésicules séminales (VSAV), - 7 par voie rétropéritonéale (RP). L’analyse a permis d’identifier plus de 40 questions techniques anatomiques, erreurs et incidents, et les solutions correspondantes rencontrées dans la banque vidéo. Les enregistrements vidéo qui correspondent aux séquences difficiles et aux solutions trouvées dans la banque vidéo ont été identifiés. Les questions qui peuvent être représentées sur une image au cours d’une séquence vidéo ont été élaborées. La durée de chaque temps de l’intervention des prostatectomies VSAR a été calculée. Les caractéristiques de fonctionnement d’un navigateur vidéo-interactif ont été définies. Les premiers films du simulateur ont été élaborés et intégrés dans un DVD sous deux formes : - un contenu interactif qui mime la navigation du simulateur, - un film qui présente le premier contenu de la banque vidéo prêt pour la navigation. Conclusion : La prostatectomie radicale est une intervention difficile dont l’apprentissage est long. Le navigateur ainsi créé semble constituer un outil inédit et intéressant pour faciliter l’apprentissage de cette intervention.
Séance du mercredi 4 janvier 2006
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Résumé But de l’étude : Faire l’étude rétrospective de 5034 appendicectomies réalisées par une équipe de deux chirurgiens travaillant en milieu libéral. Tirer parti de l’homogénéité du matériel. Evaluer les apports modernes au diagnostic. Analyser la morbidité et les moyens de l’abaisser. Patients et méthodes : Nous présentons une série de 5034 appendicectomies réalisées de façon traditionnelle en dehors d’une courte série de 93 appendicectomies coelioscopiques. L’analyse porte sur 2 périodes et est comparative. La deuxième période a vu l’apparition des moyens diagnostiques, échographiques et tomodensitométriques. La coelioscopie a également été utilisée. Résultats : En matière diagnostique le nombre d’appendices sains enlevés a été moindre dans la deuxième période mais les formes graves y ont été plus nombreuses. Les qualités de l’imagerie n’ont pas supplanté le rôle primordial de l’examen clinique. La morbidité a été plus basse dans la deuxième période. Notre série comporte un décès chez une femme de 92 ans. Conclusion : L’apport de l’imagerie moderne en matière de diagnostic d’appendicite est intéressant, mais la clinique reste primordiale. C’est dans la rigueur de la technique chirurgicale qu’il faut rechercher une diminution de la morbidité. Malgré l’introduction précoce de la coelioscopie dans notre pratique celle-ci ne s’est pas imposée chez nous comme la technique de base.
Abstract Study aim: The aim of this retrospective study is to report a series of 5034 appendectomies performed by two surgeons working in the private sector. Emphasis is put on the homogeneity of this study. The role of ultrasonography and computed tomography was evaluated. Morbidity was carefully examined and the means to lower it as well. Material and methods: 5034 appendectomies were performed with the open technique apart from a short series of 93 performed through laparoscopy. Two periods were studied and compared. In our second period ultrasonography, computed tomography, and laparoscopy were introduced. Results: In the second period fewer appendixes qualified of normal were operated on and more complicated forms were observed. Help in diagnosis of ultrasonography and computed tomography was valuable but clinical examination remained essential. Morbidity was lowered. There was one death in our series (ninetytwo year old woman) Conclusion: Clinical examination remains essential in the diagnosis of appendicitis. Ultrasonography and computed tomography are however of valuable interest. A careful surgical technique is essential to lower morbidity. Laparoscopy although introduced early in our practice, did not impose itself as our basic technique.
Résumé La technique de réparation des hernies de l’aine consiste à mettre en place une prothèse dans l’espace sous-péritonéal (ESP), par une incision inguinale traditionnelle, sous anesthésie loco-régionale ou locale, de façon à associer les avantages des deux méthodes. Elle correspond à une simplification de la technique de Rives, rendue possible par la prothèse PolysoftÒ (Bard, 78960 Voisins le Bretonneux). La prothèse PolysoftÒ, faite d’un filet de polypropylène léger, est équipée d’un fin cerclage de polyéthylène souple, qui lui confère un certain degré de mémoire de forme, facilitant la mise en place et l’étalement de la prothèse dans l’ESP à travers l’orifice herniaire. Après dissection et réduction du sac herniaire, direct ou indirect, la dissection mousse est conduite dans l’ESP à travers l’orifice herniaire, dans le plan avasculaire situé au contact de la face profonde du fascia. Puis la prothèse est introduite et étalée dans l’ESP, à travers l’orifice herniaire. La fixation est réduite au minimum. La prothèse ainsi placée, renforce le fascia en profondeur, rétablit la disposition anatomique normale et le trajet oblique du cordon. La prothèse est située dans un plan différent du nerf ilioinguinal, ce qui réduit le risque de douleur chronique par irritation.
Abstract The technique of hernia repair described in this article consists in placing the patch in the preperitoneal space (PPS) by anterior inguinal incision, under loco-regional or local anesthesia, so as to associate the advantages of both methods. This technique is a simplification of the Rives’ technique, which is feasible by the means of the PolysoftÒ patch (Bard-Davol, Cranston, RI, USA). The PolysoftÒ patch is made of a light polypropylene mesh, equipped with a thin and supple polyethylene memory-ring, providing memory of shape, so as to facilitate introducing and spreading of the patch in the PPS, through the hernia orifice. The hernia sac (direct or indirect) is dissected and reduced in the PPS. Blunt dissection is carried out through the hernia orifice in the plane of dissection located in close contact with the deep surface of the fascia, which is avascular. The patch is introduced through the hernia orifice and spread in the PPS. Minimal fixation is required. In this location the patch reinforces the fascia, restores the normal anatomic setting and oblique course of the spermatic cord. The patch is located in a deep anatomic plane, far from the ilio-inguinal nerve; this setting prevents contact between the patch and the nerve, which can induce chronic pain due to irritation of the nerve.
Résumé La prévalence et l’histoire naturelle des tumeurs endocrines non fonctionnelles isolées du pancréas (T.E.N.F.P.) chez les patients porteurs du gène de MEN I sont mal connues. La stratégie thérapeutique les concernant reste à définir. Les tumeurs pancréatico-duodénales endocrines se développent chez une majorité des patients atteints de MEN I et sont une cause essentielle de létalité. Parmi 579 patients atteints de MEN I inscrits au registre français du Groupe des Tumeurs Endocrines (G.T.E. ex-GENEM) 108 cas de T.E.N.F.P ont été relevés et étudiés. La survie a été analysée par la méthode de Kaplan-Meier. La pénétrance des T.E.N.F.P est de 34% à l’âge de 50 ans. Ces tumeurs sont les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales chez les patients atteints de MEN I. 43/108 (40%) ont été opérés dont 32(29,6%) avec intention curative. Il n’y a eu aucun décès lié à la chirurgie. La survie des patients avec une T.E.N.F.P a été plus courte que ceux, porteurs du gène de MEN I, qui ne présentaient pas de telles tumeurs. Treize patients (12%) sont morts durant le suivi, dont 10(9,2%) du fait de la T.E.N.F.P. La taille de la tumeur était corrélée au risque de métastase et de décès. Le risque de métastase et de décès était significativement réduit en cas de tumeur de diamètre inférieur à 20 mm. En conclusion, les T.E.N.F.P sont actuellement les plus fréquentes des tumeurs pancréatico-duodénales dans le cadre des MEN I (25%) contre 14% de gastrinomes, 8% d’insulinomes, 2% d’association gastrinome-insulinome et 1% de vipomes ; sans oublier que des tumeurs fonctionnelles non isolées sont très fréquemment observées comme satellites des tumeurs sécrétantes précitées dans le cadre des MEN I. La prévention de l’extension métastatique de ces tumeurs par la chirurgie doit être confrontée à la possibilité de mortalité et de morbidité post-opératoire. La chirurgie de principe n’apparaît pas recommandée pour les T.E.N.F.P de moins de 20 mm de diamètre.
Résumé Les traumatismes de la rate au cours des coloscopies sont une complication rare et grave. Patients : Nous rapportons un cas de plaie de la rate après coloscopie ayant bénéficié d’une splénectomie suivie de guérison. Nous avons revu 39 cas rapportés dans la littérature. Trois critères peuvent guider le diagnostic : la douleur, l’anémie aiguë, l’hyperleucocytose. Les mécanismes invoqués dans la rupture de la rate sont : le traumatisme direct de la rate, la traction excessive sur le ligament splénocolique, l’accolement anormal de la rate au côlon. Le scanner abdominal est l’examen de choix permettant de justifier le traitement : simple surveillance ou splénectomie. Résultats : Parmi les 40 cas étudiés, la splénectomie a été nécessaire 22 fois. Un patient est décédé après laparotomie. Pour un patient, une plaie du foie était associée. La position en décubitus latéral gauche limite au maximum le risque de lésion de la rate au cours de coloscopie. Cet accident, bien qu’exceptionnel, doit être connu des endoscopistes, des chirurgiens et des anesthésistes, en raison de sa gravité.
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