Séance du mercredi 14 décembre 2005

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques-Yves NORDIN

Résumé
La chirurgie orthopédique majeure (prothèses de hanche, prothèses de genou et fractures de hanche) est réputée pour son risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP). Jusqu’à ces dernières années, la plupart des études concernant la prophylaxie incluaient, sans les différencier, les prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG). Pourtant les événements thrombo-emboliques ont une fréquence et des délais de survenue différents après ces interventions. Le but de notre étude était de faire un état des lieux des TVP asymptomatiques au 7ème jour après une PTG et de le comparer avec celui observé après PTH. Une série continue de 586 genoux a été opérée d’une prothèse primaire entre le 01-01-01 et le 31-07-05 (390 femmes – 196 hommes – âge moyen 70,4 ans). Tous les patients ont reçu un traitement prophylactique par héparines de bas poids moléculaire commencé après l’intervention. Un écho-doppler complet a été systématiquement effectué au 7ème jour + 2 post-opératoire. Pendant la même période, à titre de comparaison, 1004 PTH ont été explorées avec le même délai post opératoire (540 femmes – 464 hommes – âge moyen 66 ans). Après PTG, 299 TVP ont été mises en évidence (51%). Parmi elles 20 étaient proximales (3,4%) et 279 distales (47,6%). Après PTH, les taux de TVP totales, proximales et distales étaient respectivement de 26,2%, 2,6%, 23,6%. L’exploration complète des réseaux veineux profonds par écho-doppler à la fin de l’hospitalisation montre que la fréquence et la localisation des TVP est très différente après PTH et PTG. Les TVP totales sont 2 fois plus fréquentes après PTG. Les TVP proximales ne sont pas statistiquement différentes. Par contre, c’est à l’étage sous-poplité que se situe la différence. Ces résultats sont comparables à ceux de la méta-analyse de DOUKETIS (2002) qui collige 13 études rassemblant 7080 patients explorés par phlébographie après 7 à 10 jours de traitement prophylactique. Comme nous, il rapporte 2 fois plus de TVP totales dans les PTG avec des taux de thromboses proximales comparables aux nôtres (7,6% après PTG et 3,8% après PTH). Le devenir des TVP sous-poplitées n’est pas bien défini. Leur plus grande innocuité, ainsi que l’absence de nouvelles thromboses retardées dans les PTG pourraient expliquer que le nombre d’événements thrombo-emboliques cliniques soit plus faible après PTG qu’après PTH, et avec une date médiane de survenue plus précoce selon l’étude de WHITE (7ème jour après PTG, 17ème jour après PTH). Ces observations ont conduit les conférences de consensus nord-américaine (sept. 04) et française (2005) à ne recommander la poursuite de la prophylaxie entre le 10-14ème jour et le 35ème jour que dans les suites de PTH. Nous menons actuellement une étude prospective et randomisée pour mieux comprendre l’évolution des TVP distales après PTG.

Résumé
La prise en charge des traumatismes complexes du coude reste difficile. La nécessité d’une immobilisation complémentaire fait prendre le risque d’une raideur, alors que la mobilisation précoce fait craindre la récidive d’une luxation ou la faillite d’une ostéosynthèse. Le fixateur externe articulé permet une mobilisation protégée de l’articulation en légère distraction. Nous avons ainsi utilisé 21 fois le fixateur coude de D. Pennig. Il s’agissait majoritairement (13/21) de traumatismes complexes récents: 8 instabilités complexes (luxation-fracture) et 5 fois en protection d'une ostéosynthèse de fracture articulaire jugée fragile. Par ailleurs, le fixateur a été utilisé 8 fois dans le traitement de lésions plus anciennes ou de séquelles. Dans les lésions récentes, l’articulation huméro ulnaire est restée centrée 12 fois. Dans ce groupe la flexion moyenne finale était de 0.30.120°. Dans les lésions anciennes la flexion était de 0.30.100°. Une luxation latérale s’est reproduite. Le fixateur dynamique a permis de débuter précocement la rééducation, sans déplacement secondaire dans 90% des cas. Celle-ci a été peu douloureuse, probablement grâce à la distraction. Dans les instabilités complexes du coude, la baisse des contraintes lors de la mobilisation nous a permis d’étendre les indications de conservation de fragments articulaires. Dans les lésions anciennes sur coudes raides, les résultats sont naturellement moins bons.

Résumé
Les ostéotomies pour gonarthrose sont pratiquées depuis plus d’un
demi-siècle et ont fait la preuve qu’elles pouvaient stabiliser le
processus arthrosique. Ces opérations sont en compétition avec les
arthroplasties partielles ou totales qui sont de plus en plus fiables.
Pourtant les prothèses articulaires sont encore limitées par l’usure
du métal et du polyéthylène et ne sont pas encore capables de supporter
une activité importante durablement et chez les sujets jeunes,
les ostéotomies restent l’indication de choix. Dans le genu varum,
qui représente 90 % des cas, le calcul théorique suggère qu’il faut
réaliser une hypercorrection et l’expérience acquise le confirme
grâce à de nombreuses séries étudiées avec plus de 10 et 15 ans de
recul. L’hypercorrection doit se situer entre 3 et 6 degrés de valgus,
calculé sur les axes mécaniques du fémur et du tibia. Plusieurs techniques
d’ostéotomies tibiales sont susceptibles d’apporter d’excellents
résultats à long terme dans le genu varum, les additions médiales,
les soustractions latérales et les ostéotomies curviplanes qui
seules peuvent corriger les grandes déviations.
Chaque technique présente des avantages et des inconvénients et il
est utile de savoir les pratiquer toutes mais nous privilégions depuis
6 ans les ostéotomies d’ouverture avec interposition d’un substitut
osseux en coin qui nous paraissent plus fiables, plus précises moins
douloureuses et dont la réalisation est très rapide et peut se faire par
un mini abord. La précision de la correction dépend de la planification
de chaque cas en tenant compte de la déformation osseuse et de
la laxité ligamentaire, mais cela ne dispense pas d’un contrôle radioscopique
peropératoire. Dans l’arthrose médiale, les résultats qui
sont bons sur les douleurs à court terme, après ostéotomie de valgisation,
restent bons aussi à long terme à condition que les contraintes
en valgus demeurent.
Les échecs précoces par hypo correction de même que les échecs
tardifs par épuisement de l’ostéotomie, avec réapparition de la déformation
en varus, sont susceptibles d’être réopérés parfois par une
nouvelle ostéotomie. Les échecs des ostéotomies ne sont souvent
réopérables que par une prothèse et il est très important de connaître
aussi les difficultés techniques que l’on peut rencontrer alors à
cause de l’ostéotomie initiale.
Les bases théoriques sont de plus en plus claires, mais la planification
d’une ostéotomie reste un exercice difficile où se mélangent
des mesures radiologiques précises et des correctifs liés à la laxité
ligamentaire et au surpoids. Finalement l’expérience de l’opérateur
et l’empirisme comptent encore pour beaucoup dans le succès de
l’opération. Les complications et les échecs restent nombreux et très
souvent liés à la technique elle-même et ils incitent à l’humilité.
L’apport de l’assistance par ordinateur n’est pas encore clairement
établi mais il y a un réel espoir d’amélioration de la précision. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dans
l’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux.

Abstract
Osteotomies for gonarthrosis have been performed for over 50
years and are able to stabilize the arthritic disease. These procedures
are in competition with uni or total knee arthroplasties. However
knee arthroplasties are not able to support a high activity level
for a long time in young patients and osteotomies are the best indications
in these cases. In varus knee which represents 90% of the
cases, hypercorrection of the deformity is necessary with a valgus
comprised between 3 and 6 degrees calculated on the mechanical
axis of the femur and of the tibia. Several technical procedures exist
for genu varum deformity which can to give good results after a 10
to 15 year follow-up ; opening wedge tibial osteotomy or closing
wedge, curviplane and dome osteotomies. Each technique has its
own advantages and disadvantages.

Résumé
La myosite ossifiante non traumatique est une affection rare qui se rencontre principalement entre 10 et 20 ans. C’est une métaplasie osseuse localisée, idiopathique, à distinguer des myosites ossifiantes post-traumatiques et de diverses autres entités similaires. Les localisations les plus fréquentes sont les racines des membres. Les signes d'appels sont une douleur brutale, parfois accompagnée d'un fébricule et d'une accélération de la V.S. A la palpation, on perçoit une induration profonde mal limitée et la radiographie ne montre rien ou à la rigueur une vague opacité dans les parties molles. En quelques semaines, tous ces signes vont s'amender tandis que les signes radiologiques vont apparaître sous forme d'une ossification progressive qui se fait de façon centripète, ce qui donne en scanner un "signe de la couronne" tout à fait spécifique. Tant radiologiquement qu'histologiquement, il est possible que la myosite ossifiante soit confondue avec l'ostéosarcome. En pratique et en ce qui concerne le diagnostic, -ou bien tout est typique (image de calcifications en couronne) et on peut alors se contenter d'un diagnostic purement radiologique, -ou bien l'image est moins typique : il faut alors faire une biopsie dans la crainte d’un ostéosarcome. Le traitement est simple : il faut attendre la stabilisation spontanée, au besoin sous antalgiques et anti-inflammatoires. Ultérieurement, s'il reste une masse et si elle est gênante, il est facile d'en faire l'exérèse.

Résumé
La ligamentoplastie de substitution du ligament croisé antérieur
(LCA) est parfois considérée comme une opération banale. Cependant,
les résultats restent incomplets. Le pourcentage de patients
classés A en IKDC (International Knee Documentation Committee)
dépasse rarement 25% dans la littérature.
Comment les améliorer ? par la technique (type de transplant, ténodèse
latérale associée, plastie double faisceau ? par une meilleure
analyse de la laxité initiale qui peut influer sur les indications ? Par
les techniques du futur ? : la biologie cellulaire d’aide à la cicatrisation
pour le versant biologique, la chirurgie assistée par ordinateur
pour la précision de la pose.
Transplant os – tendon – os, ou tendons ischio-jambiers ? Les résultats
sont superposables : à la plastie os-tendon-os, l’avantage d’une
laxité mieux contrôlée ; à la plastie aux ischio-jambiers l’avantage
de suites plus rapides et de douleurs résiduelles moins fréquentes.
En réalité la clé du succès n’est pas au choix du transplant mais au
bon positionnement et à la fixation solide de celui-ci, au traitement
de toute la laxité, à l’épargne méniscale.
La ténodèse latérale associée. Son utilité est controversée. Elle est
susceptible de diminuer le taux de ressaut et la laxité du compartiment
latéral. Elle a une morbidité propre incontestable. Elle peut
être utilisée dans les laxités antérieures globales en particulier lorsque
cette laxité intéresse surtout le compartiment latéral.
La plastie à double faisceau cherche à mieux reproduire l’anatomie
du LCA natif avec ses deux faisceaux antéro-médial et postérolatéral.
Elle vise donc à améliorer le contrôle de la laxité non seulement
antérieure mais également rotatoire. Elle utilise habituellement
(pour des raisons de facilité technique) les tendons ischiojambiers.
Les études biomécaniques expérimentales ont montré un
bénéfice potentiel à l’utilisation de cette plastie ; mais les premières
séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence avec la
plastie mono faisceau « habituelle ».
En conclusion, nos résultats sont encore imparfaits, mais de grands
principes sont maintenant établis :
-opérer les jeunes patients actifs pour stabiliser le genou et éviter les
lésions méniscales secondaires source d’arthrose ;
-traiter toute la laxité ce qui peut signifier des gestes associés ;
-positionner correctement et fixer solidement le transplant : l’utilisation
de la navigation améliorera encore peut-être ce positionnement.
Le respect de ces principes devrait diminuer la fréquence des plasties
itératives.

Abstract
Anterior cruciate ligament reconstruction is a common procedure.
However, results remain often incomplete with an IKDC A score
around 25%.
How can those results be enhanced ? By improving our technique?
(grafts choice, lateral tenodesis, double bundle reconstruction, …).
By improving the initial assessment of the laxity ?
Bone tendon bone or Hamstrings ? Results are globally similar.
BTB reconstruction leads to a better control of the laxity but hamstrings
reconstruction allows faster recovery and less residual pain.
In fact, success doesn’t depend on the choice of the graft but on the
right positioning and the strong fixation of the graft, on the control
of the whole laxity, and the spare of the menisci.
Associated Lateral tenodesis is controversial. Its goal is to reduce
the antero lateral subluxation of the tibia. It has significant morbidity.
It should be used in cases of global laxity.
Double bundle reconstruction is of great interest. Its goal is to reproduce
the normal anatomy of the ACL, and thus to improve control
the laxity, not only in the anterior posterior plane, but also in
the rotatory plane. It is performed using hamstrings tendons. Biomechanical
studies are promising, but preliminary clinical reports
did not demonstrate significant improvement in comparison with
single bundle reconstruction.
In conclusion, our results are still incomplete, but the main principles
are now accepted :
- young active patients should be operated on in order to stabilize
the knee and avoid secondary meniscal lesions
- the whole laxity has to be controlled; it means that standard intra
articular AL reconstruction is not a universal answer. Associated
procedures can be required.
- the graft must be well positioned, and strongly fixed in the bony
tunnels. Computer assisted surgery might facilitate the positioning
in the near future.
Respect of these principles should reduce the frequency of failures
and iterative reconstructions.