Séance du mercredi 7 juin 2006

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
Introduction : Si les adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux sont relativement fréquents, leur localisation dans le médiastin moyen au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (FAP) est exceptionnelle. L’origine, glande inférieure, supérieure ou surnuméraire, est inconnue et reste controversée. Le but de cette étude rétrospective multicentrique est de discuter l’origine embryologique de ces adénomes et la stratégie thérapeutique. Matériels et méthodes : Parmi 7499 patients opérés d’hyperparathyroïdisme, on a trouvé 175 adénomes parathyroïdiens médiastinaux (4%) dont 17 situés dans la FAP (0,25%). Il s’agissait de 7 hommes et 10 femmes d’âge moyen 47 ans (15 à 87 ans). Les données cliniques, comptes-rendus opératoires et anatomopathologiques ont été revus. Résultats : Il s’agissait de 10 HPT primaires et 7 HPT secondaires. Dans 13 cas l’adénome a été localisé dans la FAP après une cervicotomie infructueuse. Dans 4 cas l’adénome de la FAP était suspecté par les examens localisateurs pré-opératoires et une approche cervico-thoracique ou thoracique pure a été pratiquée en premier. Quatorze patients avaient un HPT persistant après l’opération initiale et ont été réopérés après réalisation d’examens localisateurs : scintigraphie Thallium (3), scintigraphie Sestamibi (6), scanner (5), dosages veineux étagés (2), artériographie (1). La voie d’abord pour la seconde intervention a été une sternotomie (9), une thoracotomie gauche (2) ou une thoracoscopie gauche (2). Dans 5 cas l’origine de l’adénome parathyroïdien pouvait être déterminée grâce au résultat de la cervicotomie initiale (4 PT supérieures et 1 inférieure manquante). Dans 9 cas, 4 glandes avaient été identifiées au cou, l’adénome de la FAP était alors considéré comme développé sur une glande surnuméraire. Dans 3 cas aucune conclusion ne pouvait être tirée, en raison de l’absence de cervicotomie. Conclusion : l’adénome de la FAP est rare et habituellement diagnostiqué après une cervicotomie initiale infructueuse. L’origine embryonnaire reste incertaine mais on note le grand nombre de glandes surnuméraires ou de parathyroïdes supérieures manquantes au cou.

Résumé
La plupart des ectopies parathyroïdiennes cervicales ou médiastinales s’expliquent soit par un défaut ou un excès de migration embryologique, soit par la migration acquise par gravité d’une glande pathologique. Néanmoins, quelques sites ectopiques restent sans explication. Nous avons émis l’hypothèse que la situation ectopique cervicale ou médiastinale d’une minorité de glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles pouvait être la conséquence des connexions étroites qu’entretient le tissu parathyroïdien avec le nerf vague au cours de l’embryogenèse. En 30 ans, 2720 patients ont été opérés dans le service d’un hyperparathyroïdisme primaire (nb:2201) ou secondaire (nb:519). Nous avons passé en revue les protocoles et les schémas opératoires de 94 patients (3,5%) qui présentaient une glande parathyroïde hyperfonctionnelle en situation ectopique majeure. Ces ectopies pouvaient s’expliquer chez 81 patients : défaut (5 cas) ou excès (32 cas) de migration embryologique du complexe parathyroïde-thymus, défaut de migration embryologique de la parathyroïde supérieure (7 cas), ectopie acquise par migration par gravité (10 cas), ectopie secondaire à des remaniements chirurgicaux (2 cas). Enfin, 25 glandes étaient en situation sous-capsulaire ou intra-thyroïdienne. Aucune explication satisfaisante n’a pu être proposée pour les 13 glandes restantes si ce n’est les rapports anatomiques étroits qu’elles entretenaient avec le nerf vague : deux d’entre elles étaient intra-vagale à l’étage cervical et les 11 autres étaient au contact même du nerf, soit dans le cou (7 cas), soit dans le médiastin supérieur (1 cas), soit dans la fenêtre aorto-pulmonaire (3cas). Dans tous les cas aucun tissu thymique n’a été identifié au contact de la glande ectopique. Chez 11 de ces 13 patients une exploration cervicale des glandes orthotopiques a été pratiquée et a permis de conclure que dans les 11 cas la glande ectopique était une glande surnuméraire. Devant un hyperparathyroïdisme persistant ou récidivant, les auteurs suggèrent de considérer le trajet cervical et/ou médiastinal du nerf vague comme une localisation ectopique, certes exceptionnelle, mais possible, d’une glande hyperfonctionnelle.

Résumé
Introduction : Le cancer différencié de la thyroïde a un excellent pronostic. Il persiste un débat important sur le choix de l’opération à réaliser en cas de cancer de la thyroïde. Du fait d’une évolution prolongée de ces cancers et de leur relative rareté, aucun essai randomisé n’est envisageable afin de déterminer la meilleure attitude chirurgicale. Le but de cette étude était d’évaluer l’influence du volume opératoire sur la gestion chirurgicale des cancers thyroïdiens. Patients et méthode : Nous avons utilisé les données du registre Rhône alpin des cancers thyroïdiens pour les années 2000, 2001, 2002. Les chirurgiens ont été répartis en 3 groupes selon leur volume opératoire : Groupe 1 (de 1 à 9 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 2 (de 10 à 100 thyroïdectomies pour cancer pendant la période d’étude), Groupe 3 (plus de 100 thyroïdectomies pour cancer pendant cette période). Nous avons, dans un premier temps, étudié dans chaque groupe les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde, puis nous avons comparé les indications entre les différents groupes. Dans un troisième temps les indications de chaque groupe ont été confrontées aux recommandations pour la pratique de la «National Comprehensive Cancer Network » (NCCN). Résultats : Le groupe 1 comprenait 96 chirurgiens qui ont pratiqué 246 thyroïdectomies, le groupe 2 comprenait 15 chirurgiens qui ont pratiqué 266 thyroïdectomies et le groupe 3 comprenait un chirurgien qui a pratiqué pendant la période d’étude 369 thyroïdectomies pour cancer. Cent soixante quatre thyroïdectomies bilatérales (65 %) ont été pratiquées par les chirurgiens du groupe 1 contre 195 (73 %) dans le groupe 2 et 295 (80 % dans le groupe 3) (p<0.05). Un curage ganglionnaire a été réalisé 37 fois (15 % des cas) dans le groupe 1 contre 67 fois (25 %) dans le groupe 2 et 47 fois (13 %) dans le groupe 3. Dans le groupe 1, 72 % des indications étaient en accord avec les recommandations pour la pratique de la NCCN contre 77 % dans le groupe 2 et 89 % dans le groupe 3. Conclusions. Les pratiques chirurgicales pour cancer différencié de la thyroïde sont variables. Plusieurs facteurs influencent ces pratiques. Nous avons trouvé une corrélation entre l’importance du volume opératoire et la pratique de la thyroïdectomie bilatérale. Mais d’autres facteurs influencent également le choix de l’intervention. Les chirurgiens les plus impliqués dans la pathologie néoplasique thyroïdienne sont ceux qui suivent le mieux les recommandations les plus diffusées. Le volume opératoire a un impact important dans le choix de l’intervention pour cancer différencié de la thyroïde.

Résumé
But de l’étude : Les glandes parathyroïdes pathologiques intra-thyroïdiennes sont une cause fréquente d’hyperparathyroïdisme persistant. Il n’y a pas de consensus sur la prévalence de ces ectopies, l’origine embryonnaire de ce type de glandes, ni leur localisation dans la thyroïde. Patients et méthodes : Etude rétrospective des protocoles opératoires et cartographie des glandes parathyroïdes de patients ayant subi une parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdisme primaire (n=290) ou hyperparathyroïdisme secondaire (n=70) par la même équipe chirurgicale. Après identification des cas de glandes parathyroïdes pathologiques intra-thyroïdiennes, analyse des paramètres cliniques, de l’origine embryonnaire la plus probable, de la situation des glandes dans la thyroïde et des résultats des études radiologiques. Déduction des implications cliniques. Résultats : Nous avons trouvé 13 glandes intra-thyroïdiennes chez 12 patients sur 360 (4 hommes, 8 femmes) avec un âge moyen de 52 ans (prévalence de 3,3%). Parmi ces 13 glandes, 3 étaient des cinquièmes glandes, 7 étaient jugées inférieures (P3) et 6 supérieures (P4). La localisation intra-thyroïdienne de ces glandes était la suivante : 3 dans le tiers supérieur, 3 dans le tiers moyen, 6 dans le tiers inférieur, et une occupant tout le lobe thyroïdien. On a noté une nette prédominance à droite avec 10 glandes (80%) situées dans le lobe droit de la thyroïde. Chez 8 patients, les glandes intra-thyroïdiennes furent identifiées au cours de la parathyroïdectomie initiale : 3 furent énuclées et 5 traitées par thyroïdectomie associée. Parmi les 3 énucléations, 2 présentèrent une récidive locale bénigne due à une énucléation incomplète. Aucun des patients traités initialement par thyroïdectomie ne présenta de récidive. Dans les 5 autres cas, la parathyroïde intra-thyroïdienne ne fût pas identifiée initialement, entraînant une persistance de l’hyperparathyroïdisme (6 réinterventions). Sur les 8 réinterventions, la scintigraphie parathyroïdienne au Sestamibi était positive et suggestive d’une localisation intra-thyroïdienne dans 7 cas. Une artériographie était positive dans un cas. Conclusion : Les glandes parathyroïdes intra-thyroïdiennes sont trouvées chez 3% des patients opérés pour hyperparathyroïdisme, prédominent à droite, et peuvent être supérieures, inférieures ou surnuméraires. Elles sont souvent la cause de persistance ou de récidive. La résection thyroïdienne s’avère être la technique la plus sûre, tant en cas de chirurgie initiale que des réinterventions, puisqu’elle évite la récidive locale des adénomes énucléés.