Séance du mercredi 14 mars 2007

A PROPOS DES GREFFES DE CARTILAGES ET DE MENISQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe VICHARD

Résumé
Pathologie non rare (5 à 21 pour 100 000), connue depuis Ambroise Paré, l’OCD peut se définir comme l’apparition d’une séquestration d’un fragment pathologique de l’os sous chondral. Cette pathologie plutôt masculine, prédomine sur le condyle interne. Son étiologie est inconnue, probablement multifactorielle (vasculaire, traumatique…), et le maître symptôme est la douleur, associé aux signes classiques de souffrance articulaire (hydarthrose, blocage…). Chez l’adolescent, la présence d’un cartilage de croissance ouvert est un facteur de bon pronostic de par le fort potentiel ostéogénique. Si les moyens thérapeutiques sont nombreux, allant de la simple surveillance aux traitements habituels des pertes de substances ostéochondrales (avivement, greffes ostéochondrales en mosaïque, culture de chondrocytes…) en passant par l’immobilisation, ou les traitements conservateurs (perforations, fixations). Les indications thérapeutiques sont basées sur le stade anatomo radiologique (Bedouelle ou SOFCOT 2005), la vitalité et la stabilité du fragment, l’ouverture du cartilage de croissance, et l’état du cartilage de surface. Chez l’adolescent, une phase de surveillance radioclinique minimale de 6 mois est indispensable. L’absence d’amélioration ou d’incorporation, en particulier si le cartilage de croissance est ouvert, doit conduire à une exploration par IRM ou mieux par arthro-IRM pour évaluer la vitalité et la stabilité du fragment, mais aussi pour apprécier l’état du cartilage de surface. Le traitement orthopédique (simple dispense de sport à la mise en décharge par immobilisation) demeure le traitement de choix face aux lésions de petite taille, à cartilage articulaire continu et avec une plaque de croissance ouverte. Le taux de guérison est proche de 90%. En cas d’échec, ou pour les cas défavorables (grande taille, fissure cartilagineuse, nécrose, instabilité, cartilage de croissance fermé…), le traitement chirurgical s’impose. L’arthroscopie est la voie d’abord privilégiée et permettra de traiter la lésion : - pour le stade SOFCOT I (aspect lacunaire) ou stade II (aspect nodulaire), si le cartilage de surface est fissuré on réalisera une simple perforation transcartilagineuse, si le fragment est décollé l’avivement par perforation sera associé à une fixation (vissage). - Pour le stade III (corps étranger), il faut privilégier soit le repositionnement avec fixation « plus » si le fragment est viable, soit le comblement de la perte de substance (mosaïque ou culture de chondrocytes), la séquestrectomie seule est arthrogène laissant persister une incongruence. Les facteurs de bon pronostic sont : le jeune âge, les lésions d’un volume inférieur à 300 mm², un cartilage de croissance ouvert, la bonne vitalité, l’intégrité du cartilage de surface.

Résumé
L’utilisation d’un support solide semble devoir s’imposer face aux suspensions liquides quant à l’implantation de chondrocytes. Cette nouvelle option facilite la technique chirurgicale et autorise une répartition cellulaire plus homogène ainsi qu’une meilleure différenciation cellulaire. L’origine végétale de cette matrice lui confère les qualités attendues en termes de sécurité infectieuse. Après une étude expérimentale concluante chez le mouton un essai clinique de phase 2 a été autorisé et réalisé. Matériel et méthode : Une lésion ostéochondrale fémorale isolée de grade III ou IV (classification ICRS) chez 20 patients présentant un score subjectif très altéré (IKDC < 55) et âgé de 18 à 40 a constitué le critère de sélection essentiel. Un prélèvement cartilagineux (200 à 300mg) était prélevé sur le genou pathologique au cours d’une arthroscopie. Une culture monocouche des chondrocytes était réalisée dans un sérum autologue. Trois à quatre semaines plus tard, les cellules étaient introduites et cultivées dans un gel d’agarose et d’alginate jusqu’à l’obtention de 10 à 20 millions de cellules par ml. Une isolation additionnelle de 15 jours permettait la différenciation cellulaire avant la greffe. Un ou plusieurs de ces implants (de 10, 14 ou 18mm de diamètre) ainsi préparés étaient placés dans la zone lésionnelle soigneusement calibrée. Une évaluation clinique utilisant le score IKDC subjectif était réalisée au 3ème, 6ème, 12ème, 24ème mois. L’hypothèse formulée était que 75% des patients au moins étaient améliorés sur le plan subjectif (de plus de 10 points IKDC) au recul de 24 mois. Une biopsie de 2mm de diamètre était réalisée à ce même recul. Une étude histologique utilisant une coloration à l’hématoxyline - éosine, au bleu de méthylène et à la Safranine-O était obtenue d’un laboratoire indépendant, de même qu’une étude immuno-histo-chimique détectant le collagène de type II et les aggrécannes. L’évaluation a été faite selon les critères de l’ICRS. Résultats : Ceux-ci seront exposés de façon exhaustive, analytique et synthétique. Notre hypothèse clinique a été vérifiée et validée. Conclusion : Les résultats cliniques confirment l’intérêt de la greffe de chondrocytes utilisant pour support une matière alginate – agarose Cette technique a montré son efficacité. Elle paraît particulièrement adaptée pour le traitement des lésions ostéochondrales de grand diamètre (4 > 2cm²).

Résumé
Introduction : Nous avons mis au point une matrice biodégradable d’alginate gélifié dans laquelle des chondrocytes allogènes sont inclus d’une manière homogène afin d’obtenir une régénération cartilagineuse chez les sujets humains. Méthodologie : Des essais laboratoires préalables ont démontré la stabilité du phénotype chondrocytaire et la prolifération des chondrocytes allogènes. Les chondrocytes allogènes sont prélevés dans le cadre d’un programme donneur tissu, contrôlé par la banque tissulaire de l’université de Gand. Pendant 2 semaines, les chondrocytes allogènes (concentration 10 millions/cc) sont cultivés dans une matrice d’alginate 1% gélifié en forme de gouttes et supplémentés au DMEM et 10% de sérum du récepteur. Un contrôle de qualité (FACScan et viabilité) effectué avant la transplantation confirme la présence d’une matrice extracellulaire riche en collagène type II et aggrécan et une viabilité supérieure à 90%. L'implantation est réalisée à ciel ouvert par courte arthrotomie centrée sur la lésion condylienne, sous garrot pneumatique. Les lésions (ostéo)chondrales sont débridées au niveau de l’os sous chondral. Un patch périoste est suturé sur les bords du cartilage sain. Les gouttes d’alginate sont alors introduites sous le patch afin d’obtenir un comblement complet de la lésion par la matrice avec chondrocytes. Du Tissucol 0.5% est appliqué sur les bords des sutures et dans la lésion. Vingt deux patients avec 3 lésions condyliennes externe et 19 internes sont inclus. Le suivi clinique consistait en une évaluation LEQUESNE, WOMAC, KOOS et VAS. Une évaluation radiologique et par IRM (dGEMRIC) à 6 mois, 1 an et 2 ans était prévue. Un an après la transplantation, une biopsie de la lésion par arthroscopie est effectuée pour analyse histologique. Résultats : Au dernier suivi, tous les scores cliniques sont améliorés d’une façon significative (suivi moyen de 19 mois). Une réaction de rejet immunologique n’a pas été rapportée. Pendant l’arthroscopie de contrôle, les lésions étaient bien intégrées avec les bords du cartilage sain. L’analyse histologique est en cours d’évaluation. Discussion : Cette procédure de transplantation des chondrocytes allogènes suspendus d’une manière homogène dans une matrice biodégradable et gélifiée permet au chirurgien de traiter les lésions (ostéo)chondrales dans une seule étape. La stabilité du phénotype chondrocytaire est garantie par la culture en matrice alginate (sans culture monocouche: raison de dédifférenciation).

Résumé
Les effets délétères à long terme de la méniscectomie totale sont bien connus: douleur et arthrose progressive. Le but de la transplantation méniscale tient à (1) réduire cette douleur mécanique suite à la méniscectomie, (2) prévenir ou réduire l'évolution dégénérative du cartilage; et (3) restaurer la biomécanique normale du genou. Méthode : Entre 1989 et 2005, 165 allogreffes méniscales viables ont été transplantées à l’Hôpital Universitaire de Gand. (1) Une première étude publiée en 2005, résume les résultats cliniques, ainsi qu’une analyse de la courbe de survie de cette intervention chez les 100 premiers malades avec un suivi minimum de deux ans. (2) Une deuxième étude décrit les résultats cliniques et d’imagerie par radiologie à blanc et par résonance magnétique chez 42 malades à plus de 10 ans de recul. (3) Enfin le positionnement de la greffe méniscale externe du genou, en charge et en décharge, utilisant de nouvelles techniques (IRM et ultrason), a été étudié. Résultats : Ces résultats rapportent une diminution importante de la douleur, ainsi qu’une amélioration nette de la fonction du genou après implantation d’une allogreffe méniscale viable. Ces résultats satisfaisants restent valables dans le temps à plus de 10 ans dans environ 70% des cas. Cette chirurgie, associée à une ostéotomie de correction sur déviation axiale en varus du membre inférieur antécédent, donne des résultats encore satisfaisants dans plus de 83% des malades après greffe méniscale viable à 10 ans. Dans cette étude les résultats cliniques à long terme sont encourageants, en relation avec la diminution de douleur et l’amélioration de la fonction. Il semble néanmoins que l’évolution du pincement articulaire soit arrêtée dans un nombre considérable de malades, ce qui pourrait illustrer un effet chondroprotecteur potentiel de ce type d’intervention. L’extrusion partielle de cette greffe apparaît évidente à l’étude par résonance magnétique et ultrasonographique, tout spécialement dans la partie antérieure de l’allogreffe. Ce type d’extrusion, par contre, ne semble plus augmenter à l’étude dynamique par ultrasonographie. Discussion : Dans l’ensemble, les résultats cliniques de ce type de chirurgie sont encourageants à long terme chez le malade qui a subi une méniscectomie totale. Dans la littérature, en effet, l’allogreffe méniscale semble devenir le « gold standard » thérapeutique avec un effet chondroprotecteur potentiel.

Séance du mercredi 13 mai 2009

ALPES TRAUMA CENTRE - LE TRAUMACENTER DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE ET LE RESEAU NORD ALPIN DES URGENCES (RENAU).
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe Merloz, Catherine Arvieux

Résumé
Depuis 2007, le REseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) regroupe les services d’urgence et de réanimation, les services de chirurgie, les médecins urgentistes et les radiologues des départements de la Savoie, de la Haute Savoie et de l’Isère.
Ces services ont eu en commun la volonté d’élaborer une filière de soin pour les traumatisés graves. Le but est de constituer, comme dans de nombreux pays en Europe et Outre Atlantique, un véritable « trauma système » intégrant l’originalité française de la prise en charge pré-hospitalière avec les « S.A.M.U » et en faisant participer tous les acteurs des centres hospitaliers de l’Arc Alpin (Savoie, Haute Savoie, Isère).
L’idée du départ consistait à s’unir pour évaluer et améliorer la qualité des soins aux traumatisés graves en optimisant leur prise en charge par les SAMU, mais aussi au sein de chaque centre, notamment en utilisant les compétences des chirurgiens digestifs, des neurochirurgiens et des orthopédistes traumatologues et des radiologues.
Cette prise en charge systématique a abouti à la mise au point d’un certain nombre d’algorithmes décisionnels pour certains traumatismes graves, comme ceux du bassin, mais aussi ceux menaçant le système nerveux central ou la cavité abdominale.
François Xavier Ageron du centre hospitalier régional d’Annecy est le médecin référent du RENAU.
-Christophe Broux a pour mission d’optimiser la prise en charge chirurgicale intra-hospitalière des traumatisés graves (CHU de Grenoble).
-Le travail de Catherine Arvieux permet de décrire les pièges du traitement non opératoire des traumatismes de l’abdomen (CHU de Grenoble).
-Jean Guy Passagia (neurochirurgien CHU de Grenoble) a montré que le chirurgien non spécialiste peut être assisté à distance par le neurochirurgien pour exécuter le traitement chirurgical d’un hématome extradural.
-Jérôme Tonetti (CHU de Grenoble) a montré que les traumatismes graves du bassin peuvent être stabilisés dans un premier temps, pour être pris en charge chirurgicalement dans un deuxième temps avec beaucoup d’efficacité.
L’évaluation de ce trauma système va être réalisée grâce à un registre permanent (Trauma système du REseau Nord Alpin des Urgences ou TRENAU) qui est en place depuis le 1er janvier 2009. Les données recueillies dans ce registre (parcours des patients, niveau de gravité, circonstances du traumatisme, diagnostic, survie immédiate et à un an) seront analysées et permettront l’adaptation des procédures.

Résumé
De la stabilisation et l’orientation initiale par les urgentistes, suivie par la réanimation, la chirurgie et la radiologie interventionnelle jusqu’a la réhabilitation définitive, de nombreux intervenants jouent un rôle primordial dans la survie des traumatisés graves.
- Les pays anglo-saxons sont organisés en réseau au niveau régional (« Trauma system »), pour orienter les traumatisés graves dans des centres spécialisés (« Trauma center »). En France, les patients sont orientés sur le centre hospitalier le plus proche disposant du plateau technique nécessaire. Devant une technicité de plus en plus importante des soins aux traumatisés, le plateau technique de certains centres hospitaliers est souvent insuffisant, entraînant des délais importants pour l’orientation.
- La création de réseau de soins en traumatologie à une échelle régionale est essentielle pour permettre l’orientation initiale des blessés dans les meilleurs délais, ainsi que la mise en commun des compétences et des plateaux techniques. Le Réseau Nord Alpin des Urgences (RENAU) a mis en place en 2008 un réseau de traumatologie comprenant les médecins urgentistes, anesthésiste-réanimateurs, radiologues et chirurgiens du nord des Alpes françaises (4 départements). Il s’agit du « Trauma System » du RENAU (TRENAU) centré autour du « Alpes Trauma Centre » du CHU de Grenoble. L’évaluation de cette expérience unique en France est assurée par un registre des traumatisés graves.
S’unir et s’évaluer est une réalité pour l’amélioration de la qualité des soins. Témoins de l’accident, centre de régulation des SAMU, urgentistes, anesthésistes-réanimateurs, radiologues et chirurgiens constituent une véritable chaine de survie que nous devons construire.

Résumé
Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.

Résumé
Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.

Résumé
Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés.
La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.

Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.

Séance du mercredi 24 janvier 2007

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2007
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
Les Ambulances civiles réunirent sous l’emblème de la Croix-
Rouge : la Société de Secours aux Militaires Blessés, dirigée au
Palais de l’Industrie par J C Chenu et Le Fort ; l’Ambulance de la
Presse, dirigée par Ricord et Mgr Baüer ; et de multiples Ambulances
disséminées dans Paris. Elles apportèrent une aide décisive
au Service de Santé des Armées, débordé par la rapidité de la débâcle
et par le grand nombre de blessés.
Sur le terrain, 18 Ambulances civiles de Campagne formées à
Paris soignèrent les blessés des deux camps : avant et après la capitulation
de Sedan, le 4 septembre ; puis dans les batailles de la Loire
et de l’Est, où les rejoignirent 13 Ambulances formées secondairement
en province.
Pendant le siège de Paris, des Ambulances volantes allèrent hors
des remparts chercher les blessés lors des grandes sorties. Elles les
ramenèrent à leurs Ambulances Centrales (au Palais de l’Industrie
puis au Grand Hôtel, et pour la Presse rue de Longchamp près des
remparts). Elles furent intégrées en novembre dans une grande
Coordination des véhicules et de la répartition des blessés à partir
de 10 hôpitaux répartiteurs, placée sous l’autorité d’Hippolyte Larrey.
Cette étude décrit les soins donnés aux blessés par les Ambulances
civiles, sur le terrain, puis dans les Ambulances de proximité, dans
leur transfert vers les hôpitaux et les Ambulances centrales. Les
soins chirurgicaux, limités aux membres, à la tête et au cou, étaient
simples, rapides et conservateurs, et le nombre des amputations
était limité. Mais les complications infectieuses secondaires, fréquentes,
avaient une mortalité élevée, aggravée par les maladies
associées, infectieuses (variole, typhoïde, pneumopathies) ; et par le
froid, la faim, la dénutrition.
En conclusion, la guerre de 1870-1871 a apporté : un gros progrès
humanitaire dû à la neutralisation des blessés, des lieux et des
acteurs de soins ; une meilleure approche de l’infection, de la
contagion, de l’isolement, de l’intérêt des travaux de Pasteur et de
Lister ; elle a montré la nécessité d’une autonomie du Service de
Santé des Armées, qui aboutira… après 1883.

Abstract
During the war of 1870-1871, the civil Ambulances in Paris – the
Company of Help to Wounded Soldiers, directed from the Palace
of Industry by JC Chenu and Le Fort; the Ambulance of the Press,
directed by Ricord and Mgr Baüer; and multiple Ambulances
throughout Paris – joined together under the emblem of the Red
Cross. They brought decisive assistance to the French medical military
Corps, overwhelmed by the speed of the rout and the great
number of casualties.
On the ground, 18 civil Ambulances from the Countryside trained
in Paris gave care to casualties from both sides: before and after the
Sedan surrender on September 4; then in the battles of the Loire and
the East, where 13 Ambulances, trained secondarily in the provinces,
joined them.
During the siege of Paris, what was known as the flying Ambulances
went outside the ramparts to seek casualties at the time of
the great exits and bring them back them to their Central (the Palace
of Industry then the Great Hotel, and for the Press Ambulances,
Longchamp street, close to the ramparts). In November 1870 they
became part of a centralized Coordination of vehicles and referral
of wounded starting with ten referral hospitals, placed under the
authority of Hippolyte Larrey.
This study describes the care given to wounded by the civil Ambulances,
in the field, then the Ambulances of proximity, during their
transfer to the hospitals and the central Ambulances. Surgical procedures
were limited to the limbs and to the head and the neck.
They were simple, rapid and conservative, and the number of amputations
was limited. But secondary infectious complications were
frequent, with high mortality, worsened by associated diseases,
infectious (variola, typhoid, pneumonia); and by the cold, hunger,
and denutrition.
In conclusion, during war of 1870-1871 a new, humane, approach
to the wounded came forward: caregivers and healthcare facilities
were awarded a neutral position. In addition, a better approach to
infection, contagion, and isolation developed together with increasing
interest for the work of Pasteur and Lister. Because of these
events, the need for an independent medial corps, the French Medical
Military Corps, became apparent and finally came into being in
1883.

Séance du mercredi 30 janvier 2008

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2008
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 28 janvier 2009

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2009
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 13 janvier 2010

AVANCEES FUTURES EN CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La télé-chirurgie a déjà trouvé de larges applications en cœlioscopie cardio-thoracique, viscérale, urologique, et gynécologique. Ce succès est lié aux propriétés exceptionnelles des télémanipulateurs qui respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté, finesse du geste opératoire grâce à la démultiplication et au filtrage des tremblements, miniaturisation instrumentale, intervention à distance, diminution de la durée de l’hospitalisation.
La télé-microchirurgie, discipline transversale par excellence, est apparue dès 1998, avec la première anastomose coronaire. A suivi la première procédure de suture sans thoracotomie sous télémanipulateur. Puis ont été publiées quelques études expérimentales de sutures vasculaires de calibre millimétrique, nerveuses, et une replantation de membre antérieur chez le cochon. A ce jour, une seule étude publiée rapporte l’utilisation clinique en microchirurgie, un lambeau pédiculé de la face dorsale du pied. Nous rapportons ici les premiers cas cliniques de chirurgie réparatrice des nerfs périphériques depuis le plexus brachial jusqu’aux nerf digitaux.
Parmi les avantages de la télé-microchirurgie, les deux plus importants sont la disparition du tremblement physiologique et la démultiplication des mouvements jusqu’à six fois, qui améliorent nettement la précision du geste opératoire. Utiliser un robot chirurgical potentialise non seulement les capacités sensorielles mais aussi la gestuelle.
La télé-microchirurgie remplacera probablement la microchirurgie conventionnelle. Une société savante a déjà été créée pour la promouvoir : Robotic Assisted Surgery of the Hand Society (www.rash-society.org).

Résumé
L'apprentissage du geste chirurgical comporte plusieurs niveaux de complexité :
- la réalisation de gestes de base (réalisation de nœuds, suture)
- l'enchaînement de gestes complexes (association de plusieurs gestes simples)
- la prise de décision devant une situation opératoire inattendue.
Le principe de la simulation permet d'améliorer l'apprentissage chirurgical comme cela a été observé dans d'autres disciplines (médecine d'urgence, réanimation). La simulation peut prendre plusieurs formes : apprentissage au laboratoire sur système sec, utilisation de stimulateurs informatisés pour les gestes de base et certains gestes complexes (chirurgie laparoscopique, chirurgie endoscopique, digestive, urinaire ou ORL) utilisation de modèles animaux (apprentissage de la microchirurgie chez le rat, réalisation d'interventions complètes chez le cochon en chirurgie ouverte ou en laparoscopie). L'utilisation des modèles animaux est limitée par les règles éthiques et par le coût engendré par la nécessité d'un environnement particulier.
L'amélioration des systèmes informatisés permet de repousser la complexité du geste à enseigner mais son efficacité n'est pas réellement démontrée.
La simulation au sens général permet au contraire d'améliorer le niveau de formation chirurgicale. Elle pourrait faire partie du cursus de formation et du processus d'accréditation.
La prise des décisions devant une situation opératoire inattendue peut également être simulée grâce à des systèmes plus complexes (véritables blocs opératoires de simulation).
Les écoles de chirurgie, véritables laboratoires associant les systèmes secs, les simulateurs informatisés et l'accès au modèle animal permettent d'aider à la formation des jeunes chirurgiens en organisant de véritables parcours depuis le tout début de la formation chirurgicale ; ils sont également un outil intéressant pour la formation continue, l'apprentissage de nouvelles instrumentations (systèmes de sutures, utilisation d'agents physiques).

Résumé
L’idée sous jacente à l’EBM (evidence based medecine), née dans les années 70 au Canada, est caractérisée par l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve du moment pour la prise de décision liée à la prise en charge des patients (Sackett et al., 1996).
On ne peut que souscrire à cette définition qui fait apparaître l’EBM comme une aide à la décision. Il n’est pas question, en effet, de remettre en cause la notion générale que la pratique médicale doit être fondée sur la meilleure preuve. A supposer que celle ci existe ! Dans cet esprit, l’EBM affiche un dispositif comportant l’évaluation critique de la littérature et une approche quantitative rigoureuse du fait médical.
Ce souci de répondre aux critères de rigueur scientifique ayant pour modèle les disciplines de la mesure (mathématiques, physique, statistique) n’est pas nouveau. Déjà Cabanis, médecin et philosophe, partageait la conviction, au XIXème siècle, que la médecine aurait un jour le même statut épistémologique que la physique Laplacienne.
Cependant, c’est dans les éléments structurant le dispositif de l’EBM actuel que surgit la controverse. En effet, l’un des credos de l’EBM est la prééminence accordée aux essais « randomisés ». Or l’examen des présupposés des essais randomisés montre que leur pouvoir épistémique est constamment surévalué par rapport aux études de cas.
Restreindre l’EBM aux essais randomisés et aux méta-analyses de la littérature apparaît comme un réductionnisme dogmatique, dans un contexte d’incertitude auquel l’EBM prétend remédier. Ce n’est donc pas l’EBM en soi qui est en cause mais l’orientation limitée qu’on lui assigne et qui s’apparente à une forme d’intégrisme prônant l’objectivation à tout prix.
De surcroît, les modèles de prise de décision fondés sur une approche quantitative ont montré leur limite, en particulier en économie. Les sources d’inspiration des théories de la décision, comme la théorie des jeux, cèdent la place, actuellement, à d’autres conceptions faisant intervenir la mémoire des cas passés, qui apparaît mieux adaptée au contexte médical, par une sollicitation des expériences individuelle et communautaire.
En conclusion, une approche « de la meilleure preuve » fondée exclusivement sur le quantitatif trouve ses limites à la fois pratiques et épistémologiques. Car la prise en charge d’un patient individuel, notamment en chirurgie, implique désormais d’intégrer la dimension du soin qui excède la notion de traitement. Sans pour autant négliger les apports de l’évaluation objectivante, il apparaît essentiel de redonner une juste place à l’expérience acquise et à l’exercice « du bon bout de la raison » comme le disait Joseph Rouletabille.

Résumé
Le geste chirurgical est un geste qui s’acquiert avec le temps et l’expérience du praticien, il caractérise l’art du chirurgien. En quoi l’ordinateur est capable de nous aider dans l’exercice de la chirurgie implantaire et maxillo-faciale ?
La chirurgie assistée par ordinateur couvre en fait 4 domaines bien distincts qui s’appuient tous sur le traitement informatique de la radiographie tomo-densitométrique. Un logiciel de traitement d’image donne accès simultanément à une reconstitution 3D du maxillaire examiné ainsi qu’à ses plans axiaux, transversaux et sagittaux. La possibilité d’interagir avec le logiciel autorise la simulation de pose d’implants ou d’ostéotomies et de visualiser les conséquences de chaque proposition thérapeutique afin d’en choisir la meilleure.
La première application de la chirurgie assistée par ordinateur consiste à effectuer une reconnaissance 3D détaillée des sites à traiter, de repérer précisément les obstacles anatomiques afin de mieux réaliser une chirurgie conventionnelle.
Dans la seconde application, la simulation implantaire est validée et un guide chirurgical est préparé par stéréo-lithographie. Ce guide, extrêmement contraignant permettra au chirurgien d’exécuter précisément le geste validé à l’avance. De la sorte, les volumes osseux disponibles sont utilisés au mieux et la fréquence des actes chirurgicaux invasifs tels que greffes d’augmentation osseuse peut diminuer.
La troisième application permet de surcroît de préparer la prothèse dentaire conjointe avant même l’acte chirurgical guidé. Ce renversement de chronologie des séquences n’a été rendu possible qu’après 1) avoir validé la précision de la transmission des données aboutissant à la pose des implants, 2) avoir développé des pièces intermédiaires permettant de rattraper les faibles erreurs inévitables.
Enfin son application en chirurgie maxillo-faciale permet de créer des gabarits pour guider dans la préparation des ostéotomies ainsi que dans la mise en place précise des volumes osseux en des positions planifiés à l’avance. Toutes ses applications seront illustrées et discutées.

Résumé
Introduction: Malgré des progrès scientifiques considérables, la chirurgie française a été, depuis 30 ans une suite d'échecs organisationnels, ceci constituant le paradoxe français de la chirurgie. Ces échecs organisationnels sont secondaires à un certain nombre de facteurs :
- La division du travail qui s'est instaurée progressivement entre les CHU, les CH et les cliniques privées.
- Les CHU ayant formé des ACC hyperspécialisés très performants ceux-ci ont pu bénéficier de PTL (plateaux techniques lourds) quel que soit les établissements.
- Les SROS de deuxième génération ont embolisé les hôpitaux publics (CHU et CH) avec les urgences frein au développement dans ces établissements de la chirurgie ambulatoire et programmée.
- Le numérus clausus, l'absence de revalorisation des honoraires en 30 ans (17%) et la crise assurantielle grave à partir de 2001 ont encore accentué ces problèmes.
- L'évolution des équipes chirurgicales (de plus en plus spécialisées) et l'évolution des spécialités médicales en PTL ont également impacté le devenir de la chirurgie.
Toutes ces raisons ont amené les chirurgiens a se poser la question de leur place dans la société et notamment la question du revenu cible comparé à une formation très longue avec un différentiel de plus en plus important.
Cette discordance entre formation et revenu cible associé à un accroissement de la demande sociale avec une augmentation de la productivité chirurgicale et une perte d'indépendance des chirurgiens ont entraîné une crise de l'identité chirurgicale menacée.
Le médecin, pratiquant la chirurgie est-il devenu un simple acteur social que l'on appelle encore chirurgien et qui se sent de plus en plus enfermé dans des murs ? Tout ceci nous a conduit à développer la notion d'entreprise chirurgicale avec un cahier des charges confortant 7 items.
Méthode : Les 7 items du cahier des charges de l'entreprise chirurgicale sont :
- la régulation des soins,
- l'offre de garantie sur la sécurité, la qualité et la compétence professionnelle (futur DPC),
- la gestion des ressources humaines,
- l'activité d'enseignement de recherche et le développement collectif de l'entreprise chirurgicale,
- la contractualisation avec les tutelles sur la base d'une répartition territoriale de l'offre de soins,
- le financement et
- le management de l'entreprise chirurgicale.
Nous nous sommes attelés à la faisabilité juridique, financière et organisationnelle de cette entreprise chirurgicale par une enquête nationale comportant un certain nombre de questions :
Comme faire renaître l'aptitude entrepreneuriale des chirurgiens ?
Quels rapports avec les plateaux techniques et les tutelles ?
Quels champs de compétence et que doit on inventer : la compagnie des chirurgiens autour d'un organe (la hanche), autour des professionnels (compagnie des orthopédistes), autour des techniques (la prothèse) ? Ceci étant un exemple pouvant s'appliquer à toutes les spécialités.
Cette étude de faisabilité comportera plusieurs scenarii.
Conclusion : L'entreprise chirurgicale doit nous rendre la maîtrise de notre profession basée sur notre savoir-faire. Elle doit intéresser à nouveau les plus jeunes, doit être simple et adaptable à de multiples formes organisationnelles. Il nous apparaît fondamental de faire passer ce nouveau message au niveau des différents intervenants de la chirurgie (tutelle état : ARS, Académie de chirurgie – Sociétés savantes – Organisations syndicales et professionnelles, Conseil national de la chirurgie, etc.).

Séance du mercredi 26 novembre 2008

CANCEROLOGIE UROLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François Richard

Séance du mercredi 6 décembre 2006

CELLULES SOUCHES, FACTEURS DE CROISSANCE ET CONSOLIDATION OSSEUSE DIAPHYSAIRE
14h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe VICHARD

Résumé
- Vote pour le renouvellement partiel du Conseil d’administration
- Élection de membres honoraires
- Élection de membres associés étrangers
- Élection de membres associés français

Résumé
Les cellules souches (CS) et progéniteurs adultes sont des cellules
aux potentiels prolifératifs et différenciatifs importants. Ce sont
donc des cellules professionnelles de la régénération tissulaire. La
moelle osseuse chez un homme adulte comporte plusieurs types de
cellules souches et progéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques
dont font partie les cellules souches mésenchymateuses
(CSM). Ces CSM génèrent in vivo toutes les cellules du
squelette. Elles sont sélectionnées in vitro via un processus d’adhérence
et d’expansion. Ainsi, à partir de 1ml de MO, on peut obtenir
plusieurs millions de cellules.
Les CSM cultivées ont des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles
qui leur sont propres et donc nécessaire à leur caractérisation.
Leur potentiel régénératif a été montré pour l’os, le cartilage et
le stroma de support à l’hématopoïèse et plusieurs études cliniques
ont été rapportées. Certaines avaient pour but d’utiliser ces potentiels
pour améliorer le tableau clinique d’enfants atteints d’osteogenesis
imperfecta, d’autres pour combler des défauts osseux importants,
pour la reconstitution du cartilage du genou, mais aussi pour
régénérer les zones infarciées du coeur. Par ailleurs, nous savons
aujourd’hui que ces CSM sont également capables d’inhiber la
réponse immunitaire contre le rejet et d’intenses investigations sont
encore en cours pour en évaluer l’efficacité et les mécanismes in
vivo.
Toutes ces potentialités font des CSM syngéniques ou allogéniques
un outil incontournable pour la régénération de tissus lésés ou malades
et leur pouvoir immunomodulateur permet aussi d’étendre leur
utilisation comme médicament immunosuppresseur de rejet d’organes
allogreffés.

Abstract
Adult stem and progenitor cells have strong proliferation and differentiation
potentials allowing them to regenerate damaged tissues. In
the human adult bone marrow, two types of stem and progenitor
cells can be found: hematopoietic stem cells and non-hematopoietic
stem cells such as mesenchymal stem cells (MSCs). These MSCs
are the origin of all connective tissue cells. Therefore, they have the
ability to regenerate cartilage, bone, muscle, tendon, ligament and
fat. They are isolated in vitro by using their adhesion capacities on
plastic of the culture flasks and by their strong proliferation potentials.
Using this protocol, it is possible to obtain several million
cells from 1ml of bone marrow.
Cultured MSCs were used in clinical studies for assessing their
osteo-chondrogenic potentials. They were injected to improve the
osteogenesis imperfecta disease, to fill bone defects or to regenerate
cartilage. Several reports have also shown a potential to regenerate
or to preserve vascular cells and cardiomyocytes after ischemia.
Besides, MSCs are able to immunosuppress the allogenic T lymphocyte
responses in vitro as well as in vivo.
In conclusion, MSCs are stem cells easy to obtain and to expand
with strong regeneration potentials in allogenic and syngenic settings.

Résumé
Les fractures ouvertes du tibia, 2000 à 3000 par an en France posent un problème thérapeutique et socio-économique. Elles consolident dans des délais supérieurs d’au moins deux mois à ceux des fractures fermées, avec des arrêts de travail souvent supérieurs à 6 mois. Dans près de la moitié des cas, une ré intervention est nécessaire pour obtenir la consolidation. L’intervention de référence pour obtenir la consolidation, est l’apport d’auto greffe spongieuse, à ciel ouvert, avec risque de complications septiques, au niveau tibial, dans 3 à 20% des cas, et des douleurs résiduelles sur la prise de greffe, dans près de 20% des cas. D’autres alternatives ont été proposées pour raccourcir les délais de consolidation : procédés physiques, facteurs de croissance etc. qui sont en cours de validation. L’utilisation de moelle osseuse concentrée, injectée au niveau, est une méthode dont l’efficacité a été montrée dans le traitement des pseudarthroses de jambe (Hernigou 2005). Une étude pilote, réalisée dans le service, a montré que l’utilisation de cette technique (avant le 3ème mois), dans les fractures ouvertes, améliorait les délais et le taux de consolidation, évitant ainsi le recours à des gestes plus agressifs. L’injection de moelle concentrée autologue (IMOCA) a une morbidité quasi nulle. Elle utilise le « principe actif » cellulaire des auto greffes spongieuses, et ne fait pas appel à des facteurs de croissance, dont les effets, à moyen terme, restent à évaluer. Elle ne pose pas de problème, sur le plan de la sécurité biologique. Pour valider cette hypothèse un programme hospitalier de recherche (PHRC) va débuter en 2007. L’objectif est de montrer que l’injection d’IMOCA faite un mois après une fracture ouverte du tibia réduit le taux de réinterventions dans les 12 mois qui suivent le traumatisme. Des critères d’exclusion ont été précisés. On imagine les conséquences financières et socio-économiques d’une telle attitude.

Résumé
Les protéines de la morphogenèse (BMPs) sont des facteurs de croissance, découverts il y a 40 ans, lorsque Marshall Urist et son équipe ont montré que des extraits protéiques d’os étaient capables d’induire la formation de tissu osseux, en site ectopique. Ces molécules ont été ensuite caractérisées, et leur gène cloné. On connaît aujourd’hui une vingtaine de BMPs, appartenant toutes à la super famille des Transforming Growth Factor b (TGF b), mais, seules, six d’entre elles possèdent une activité ostéo inductrice. Ces substances régulent la croissance, la différenciation et la maturation du tissu osseux, notamment lors du développement embryonnaire, et contribuent à sa réparation, en cas de fracture. Elles agissent par la voie des smad (signalling mother against decapentaplegic peptide), des facteurs transcriptionnels, qui pénètrent dans le noyau, et stimulent certains gènes. Les BMPs stimulent l’ossification enchondrale. A ce titre, elles sont toutes chondrogéniques, mais chaque molécule agit à un stade différent de la maturation ostéoblastique. Les BMPs 5 et 6 stimulent la maturation chondrocytaire, les BMPs 4, 7, et 8 agissent au cours de la phase ostéogénique, La BMP 2 stimule la production des BMPs 3 et 4. L’effet des BMPs dépend de la dose employée, et de la cinétique de relargage local. Les BMPs 2 et 7, actuellement disponibles sur le marché, sont couplées à du collagène bovin de type I, ce qui permet une libération contrôlée de la BMP, pendant 15 jours. Si l’efficacité des BMP est indéniable, il faut cependant rappeler que ces molécules sont ubiquitaires et ont des récepteurs dans la plupart des organes. Un certain nombre de travaux sont encore nécessaires pour obtenir un vecteur de relargage adapté, et vérifier l’inocuité de ces molécules, administrées à des doses supra-physiologiques.

Résumé
Les fractures des os longs se compliquent de pseudarthrose dans
10% des cas. En cas d’appartenance à un groupe à risque, le taux de
pseudarthrose peut atteindre 30%. Par ailleurs l’évolution d’une
pseudarthrose est imprévisible et le caractère septique assombrit le
pronostic et augmente la morbidité. La reconstruction osseuse en
cas de défect osseuse reste un problème mal résolu par les techniques
classiques. L’amputation du membre est toujours d’actualité.
La connaissance des mécanismes de la consolidation osseuse est
cruciale. Il est admis aujourd’hui que celle-ci dépend de 3 acteurs
essentiels : les cellules mésenchymateuses, les protéines inductrices
et un support. L’autogreffe, qui apporte ces 3 acteurs, mais en quantité
inconnue, demeure une des solutions de référence dans la prise
en charge des pseudarthroses. Les protéines inductrices osseuses
(BMP) sont maintenant utilisables en clinique et peuvent être ajoutées
dans le foyer de pseudarthrose lors de son traitement. Mais quel
est le mode d’action de ces facteurs ? Quels sont leurs avantages et
leurs inconvénients ? Sont ils sûrs ? Sont ils efficaces et si oui sont
ils supérieurs aux techniques classiques ? Est il alors possible de
comparer les résultats des séries de pseudarthroses avec des
« défects » osseux septiques ou non ? Et comment obtenir une vraie
comparaison dans ces cas compassionnels.

Abstract
Long bones fractures are complicated by non union in 10 % of the
cases. In the “risk” groups, the non union rate can reach 30 %. In
addition, evolution is unforeseeable on sight of the septic nature of
the pseudarthrosis, which worsens the prognosis and increases morbidity.
Bone reconstruction in case of bone defect, remains an unresolved
problem today with the classic techniques. Amputation is
still a topical solution in these non union problems. The knowledge
of the factors intervening in the bone reconstruction and the molecular
mechanisms are crucial. It is well known that the osteoregeneration
depends on 3 actors: the osteoregenerative cells
(mesenchymal stem cells, osteoblasts), the osteoinductive proteins
and the carrier. The autograft gathers the whole of these actors:
cells and growth factors contained within a matrix. The Bone
Morphogenetic Proteins (BMP), are one of these growth factors.
They are now usable in clinical practice and can be added during
the treatment of a resistant non union. What is the mode of action of
these growth factors? What are their advantages and their drawbacks?
Are they safe? Are they effective and, above all, are they
superior to the classic techniques in the treatment of the long bones
non union? Is it possible to compare resistant cases of non union
with bone defect or/ and septic complications after iterative procedure?
How to obtain control group in such situations ?

Séance du mercredi 30 mai 2007

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH

Résumé
Depuis 40 ans la chirurgie coronaire a été en constante évolution afin d’apporter la meilleure solution thérapeutique à la maladie coronaire et à ses conséquences directes, les cardiopathies ischémiques, qui sont l’une des premières causes de mortalité en France. Les pontages aorto-coronaires constituent la base de cette activité chirurgicale ; ils sont préférentiellement réalisés avec des greffons artériels : les mammaires internes gauche et droite qui sont devenues, preuves scientifiques à l’appui, le « Gold standard » de la revascularisation coronaire et seule thérapeutique améliorant la survie des patients à distance (10-20 ans). Le développement constant et sans limite des procédures endoluminales coronaires, des dilatations, de l’utilisation des stents nus, des stents « actifs » a modifié en profondeur le profil des patients adressés pour chirurgie ; ils sont devenus plus âgés, sont souvent déjà dilatés ou stentés plusieurs fois avec des fonctions ventriculaires gauches altérées et porteurs de comorbidités sévères. La chirurgie coronaire a dû s’adapter en développant des procédures de chirurgie à « cœur battant » afin de réduire l’effet de la circulation extra corporelle et par ailleurs en faisant appel à des techniques d’anesthésie et de réanimation adaptées à ce type de patients. Une approche combinée associant procédure endoluminale et chirurgie coronaire est aujourd’hui proposée à nos patients. Parallèlement aux pontages, la chirurgie coronaire fait aussi appel à des procédures dites d’endartériectomie ou d’angioplastie, chirurgie permettant la reconstruction du lit artériel coronaire. La chirurgie coronaire bénéficie également des évolutions mini-invasives. Depuis peu, en complément de la chirurgie coronaire, la thérapie cellulaire cardiaque visant à traiter les zones d’infarctus peut être proposée, technique source de beaucoup d’espoirs. La chirurgie coronaire réalisée avec les artères mammaires internes, greffons bio-actifs par excellence, reste la thérapeutique de référence pour traiter la maladie coronaire.

Résumé
Les progrès techniques, les améliorations des prises en charge en anesthésie-réanimation ont fait progresser considérablement les résultats de la chirurgie cardiaque… qui s’adresse à des sujets de plus en plus âgés : si l’on considérait comme âgés les sujets de plus de 70 ans dans les années 1980, il convient de porter la barre à 80 ans en analysant les publications numériquement importantes incluant des résultats à long terme avec évaluation de la qualité de vie. En 2006, en France, sur près de 60 millions d’habitants, le taux des octogénaires était de 6% environ. Dans cette tranche d’âge, les groupes chirurgicaux numériquement importants concernent la sténose aortique valvulaire et la chirurgie coronaire : la mortalité opératoire reste –au travers des séries publiées- comprise entre 5 et 10%, dépendant très largement des co-morbidités associées. Les études à long terme montrent une courbe de survie qui tend à se superposer à celle de la population témoin du même âge. Si l’on considère les indications valvulaires mitrales, les pluri-valvulaires et les gestes plus complexes, le risque opératoire s’élève notablement, mais la qualité de la survie reste remarquable et justifie cette chirurgie utile. Les techniques moins invasives (chirurgies conservatrice et mini-invasive, et cardiologie interventionnelle) prennent tout leur intérêt chez ces patients à haut risque : l’approche endovasculaire coronaire s’est considérablement développée avec toutefois des limites liées à certaines conditions anatomiques qui interdisent la pratique de l’angioplastie et de la mise en place de stent. En matière de chirurgie valvulaire aortique, les techniques percutanées se développent en sachant bien que ces gestes s’inscrivent actuellement dans des protocoles d’évaluation, de nombreux aspects techniques restant à régler : voie d’abord (rétrograde ou trans-apicale), matériaux prothétiques, devenir de la valve native… l’éthique élémentaire demandant à ce que ces alternatives soient comparées au standard actuel qui reste la chirurgie conventionnelle : ces approches moins invasives –qui doivent associer chirurgiens, radiologues, et cardiologues interventionnels- devront permettre d’étendre la prise en charge à un plus grand nombre de patients (porteurs de co-morbidités), en ne perdant pas de vue l’objectif majeur : améliorer la qualité de la survie. L’importance du développement potentiel de ces techniques interventionnelles (chirurgicales ou non) chez le sujet âgé amène à considérer largement les incidences médico-économiques, certains travaux très récents (équipe de Portland) ouvrant la porte à des analyses efficacité-coût … ce dernier aspect ne pouvant être qualifié de futile…

Résumé
Véritable problème de santé publique, touchant plus de 3 millions de personnes en Europe, augmentant exponentiellement avec l’âge, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) est également un problème de santé individuelle avec son cortège de symptômes désagréables, ses risques d’accident vasculaire systémique, de poussée d’insuffisance cardiaque et finalement sa mortalité propre non négligeable. La chirurgie a une place historique, actuelle, et probablement croissante dans cette pathologie. Historiquement les chirurgiens ont décrit à la fois des modèles animaux, des concepts physiopathologiques et finalement des techniques pour traiter au sens de supprimer la FA afin de restaurer un rythme régulier sinusal avec activité mécanique des oreillettes. Parmi ces interventions, la plus courante et la plus efficace dite Cox-Maze III donne des résultats remarquables à long terme avec plus de 90 % d’absence de FA à 15 ans. Mais cette intervention impose une sternotomie et une circulation extra-corporelle souvent difficile à faire accepter par le patient si on ne l’opère que pour cela. En France cette intervention n’a été pratiquée qu’en association à un autre geste de chirurgie cardiaque. En 1998 l’équipe d’électrophysiologie de Bordeaux publie de remarquables résultats sur une technique endocavitaire dite d’ablation des veines pulmonaires par radiofréquence pour certaines FA paroxystiques. C’est le point de départ d’un formidable développement médical et technologique du traitement endocavitaire mais également épicardique (donc chirurgical) de la FA. Deux directions sont prises : la description de nouvelles lignes d’ablation copiant le Cox-Maze en le simplifiant et l’utilisation de nouvelles sources d’énergie comme les ultrasons focalisés ou le froid intense (cryo). Ces développements ont permis de généraliser le traitement de la FA au cours d’un autre geste de chirurgie cardiaque par sternotomie avec ou sans CEC : cadre dit de la chirurgie combinée. Aujourd'hui ce traitement associé fait partie intégrante et quasi systématique de l'intervention si le patient est en FA ou a des antécédents de FA paroxystique. Les techniques endocavitaires montrent actuellement leurs limites et la chirurgie apparaît de plus en plus comme une technique facilement utilisable dans le traitement de la FA isolée (Lone FA) par des techniques mini invasives. Dans un futur très proche des dispositifs semi-automatiques et mini-invasifs de détection des ganglions parasympathiques et d’occlusion de l’auricule gauche, source principale des thrombus de l’oreillette gauche viendront compléter cet arsenal. La chirurgie évolue dans ses techniques mais également ses concepts : l’ulcère de l’estomac est de moins en moins chirurgical, la fibrillation auriculaire semble l’être de plus en plus.

Résumé
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.

Séance du mercredi 8 avril 2009

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE : LES TECHNIQUES HYBRIDES INNOVANTES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel LOISANCE

Résumé
L’avènement des stents semble aujourd’hui bouleverser les indications et la pratique dans le traitement des pathologies aortiques et ce à tous les étages et des pathologies cardiaques.
Tout est parti de Hans Wallsten, fondateur de Medinvent qui au début des années 80 a imaginé les « coils » qui vite deviendront les stents pour renforcer la paroi des vaisseaux fragiles ou éviter la resténose après dilatation endovasculaire. Les travaux expérimentaux conduits au Centre de Recherche Chirurgical au CHU Henri Mondor et les premières implantations réalisées après dissection aigue de l’aorte descendante avaient cependant montré les nombreux problèmes possibles aussi bien à court terme qu’à long terme. L’enthousiasme de l’industrie a changé la donne.
Aujourd’hui toutes la plupart des lésions sont accessibles : les lésions coronaires, les lésons valvulaires aortiques et pulmonaires, bientôt les lésions mitrales, de nombreuses malformations cardiaques congénitales et pratiquement quelque soit leur localisation et leur présentation clinique, les lésions aortiques.
Une évaluation rigoureuse des résultats apparaît cependant nécessaire tant à court terme que à long terme, et leur comparaison aux traitements actuels tant médicaux que chirurgicaux traditionnels pourrait ramener les chirurgiens « hybrides » à une approche plus raisonnée. Il n’en resta pas moins vrai que le progrès technologique est continu et que ces techniques ont une place dans un arsenal thérapeutique aujourd’hui très élargi.
Les implications dans la formation des jeunes chirurgiens et l’organisation des blocs opératoires sont considérables.

Résumé
La pathologie chirurgicale de la crosse de l’aorte est dominée par les dissections et les anévrysmes. Le remplacement chirurgical d’une portion ou de la totalité de la crosse aortique est une procédure délicate en raison 1) de son orientation oblique dans le médiastin supérieur compliquant l’abord chirurgical et 2) de la naissance des artères à destinée cérébrale exposant le patient à des complications neurologiques peri-opératoires.
Les lésions de la crosse aortique s’étendant sur l’aorte thoracique descendante sont le plus souvent traitées en deux temps par la technique dite de la « trompe d’éléphant » proposée par C. Borst en 1983. Toutefois, la mortalité globale de cette stratégie reste conséquente car elle combine la mortalité de deux opérations successives et celle de la rupture anévrysmale pendant l’intervalle.
Contrairement à l’aorte thoracique descendante ou abdominale, la complexité anatomique de la crosse interdit pour l’instant une solution endo-vasculaire pure. Toutefois, différentes approches hybrides, combinant un geste de chirurgie conventionnelle et un geste endo-vasculaire, ont été proposé ces dernières années. Les premiers résultats obtenus sont encourageants et promettent un enrichissement important de la palette thérapeutique dont disposera le clinicien pour traiter ces lésions complexes.

Résumé
Les techniques endovasculaires représentent un progrès majeur dans le traitement de la pathologie de l’aorte thoracique descendante. La chirurgie classique requiert une voie d’abord thoracique ou thoraco-abdominale source de séquelles fonctionnelles parfois invalidantes, un remplacement de l’aorte pathologique avec ses risques cardiaque, pulmonaire, rénal et médullaire. L’industrie a mis au point une grande variété d’endoprothèses qui permet de répondre à la majorité des situations cliniques. La mise en place peut être faite sous anesthésie locale et par voie percutanée diminuant d’autant l’agression chirurgicale. L’analyse des travaux publiés entre 1995 et 2005 par l’HAS a montré que les endoprothèses pour les anévrysmes, dissections et les ruptures de l’isthme présentaient un bénéfice en terme de mortalité opératoire et de morbidité sévère. L’incidence de paraplégie était de 2.1% (0%-7%) pour les endoprothèses contre vs 5% (3%-15%) pour la chirurgie. Les endoprothèses fenêtrées et branchées permettent maintenant le traitement des anévrysmes thoraco-abdominaux. Ces techniques considérées comme expérimentales il y a quelques années font actuellement partie des traitements de première intention. Un suivi régulier des patients traités est nécessaire pour valider les résultats à long terme.

Résumé
Si les premières expériences de reconstruction mitrale ont débuté en 1960 sous l’impulsion de Dwight McGoon , c’est Alain Carpentier qui va, à partir de 1968 développer la conceptualisation et assurer le développement de la chirurgie mitrale reconstructrice.
Le concept de l’approche fonctionnelle, internationalement reconnue comme la « correction française » est à la base de toute une série de techniques chirurgicales visant à reconstruire la surface de coaptation entre les deux feuillets valvulaires. Ce sera l’annuloplastie de remodelage, la résection quadrangulaire, les raccourcissements de l’appareil sous valvulaire, les transpositions de cordages, la plastie de glissement qui seront développés étape par étape pour répondre à de nouveaux besoins. L’utilisation de cordages artificiels, a ouvert de nouvelles possibilités, et l’annuloplastie restrictive a répondu à la spécificité de l’insuffisance mitrale fonctionnelle.
Trente années de pratique ont montré que les résultats de la reconstruction mitrale étaient stables et reproductibles autorisant à opérer des malades à un stade précoce, et ainsi d’obtenir une survie à long terme équivalente à celle d’une population de référence normale. Les sociétés scientifiques ont adapté en conséquence les recommandations en matière d’indications opératoires.
L’apparition de l’échographie transœsophagienne et l’utilisation du Doppler couleur dans le milieu des années 80, ont transformé la pratique de la chirurgie mitrale reconstructive permettant une analyse préopératoire précise et offrant un outil de contrôle des résultats améliorant la sécurité de ces opérations.
Depuis une dizaine d’année, le recours à des techniques de chirurgie moins invasive a permis de réduire le traumatisme chirurgical, les douleurs postopératoires, la durée de la convalescence. La dissémination de ces techniques est lente, mais certaine.
Une autre voie s’ouvre déjà, le recours à une approche percutanée, que ce soit pour réaliser des annuloplasties ou pour réaliser des gestes sur les valves. Des protocoles d’investigation sont en court.
Le domaine de la réparation mitrale, actuellement dans sa maturité, est en mutation constante. Le développement d’explorations non invasives permet de mieux comprendre, de raffiner des techniques chirurgicales déjà éprouvées. La multiplication de centres d’excellence, des efforts pédagogiques constants permettront une meilleure diffusion de la technologie de façon à faire bénéficier à encore plus de malades des avantages indéniables de la reconstruction mitrale.

Résumé
L’apport de la technique robotique en chirurgie de coronaire constitue un pas en avant important puisqu’elle permet enfin la réalisation totalement endoscopique d’anastomoses coronaires du fait de la vision en trois dimensions et d’instruments adaptés à la microchirurgie. Le télémanipulateur robotique doit être considéré avant tout comme un outil dont l’utilisation est soumise à un minimum de pré requis dont une expérience en vidéo chirurgie et en chirurgie coronaire sans CEC. Notre expérience actuelle dans ce domaine porte sur 150 cas et nous avons travaillé dans deux directions : la réalisation des anastomoses de façon endoscopique (technique TECAB) ou la réalisation des anastomoses par mini-thoracotomie en vision directe (technique MIDCAB). Nous avons analysé les résultats de la revascularisation isolée de l’IVA dans l’intention de traiter ; si le choix de la technique n’a pas d’incidence sur la survie, la technique TECAB s’accompagne d’un tau d’échec primaire avec revascularisation itérative précoce de 4 %. L’amélioration de la technique (shunt coronaire, Uclips) nous a permis d’optimiser ces résultats précoces ; néanmoins la réalisation manuelle en vision directe de l’anastomose coronaire reste la technique de référence qu’il convient de réaliser dés que les conditions sont défavorables pour un geste complètement endoscopique. La revascularisation coronaire hybride associant TECAB et Stenting par cardiologie interventionnelle est actuellement le concept le moins invasif permettant une revascularisation coronaire complète avec des résultats optimaux.

Résumé
Le rétrécissement aortique calcifié est la cardiopathie valvulaire de l'adulte la plus répandue, elle s'observe le plus souvent au delà de 60 ans et le pronostic spontané d'évolution de cette valvulopathie lorsque les symptômes sont apparus, est extrêmement péjoratif avec un taux de survie à 2 ans inférieur à 30 %. Le traitement de cette valvulopathie est le traitement chirurgical et consiste en un remplacement valvulaire aortique par une prothèse qui peut être mécanique ou biologique sous CEC et arrêt cardioplégique de l'activité cardiaque. Malgré le caractère agressif de cette chirurgie, les résultats cliniques sont excellents avec d'une part une mortalité opératoire faible, même chez des gens de plus de 80 ans, environ 8 %, et ne cessent de s'améliorer. Le pronostic fonctionnel à moyen et long terme est lui aussi excellent avec généralement une disparition rapide des symptômes d'insuffisance cardiaque et une reprise d'activité physique très proche de la normale. Un certain nombre d'études épidémiologiques ont cependant montré que malgré ces excellents résultats, environ 30 à 40 % des patients ne sont jamais adressés au chirurgien pour des raisons variables, parmi lesquelles on retiendra principalement le grand âge, la présence de comorbidités importantes faisant craindre une issue défavorable du traitement chirurgical et/ou une altération de la fonction systolique du ventricule gauche avec diminution de la fraction d'éjection. Le traitement médical conventionnel étant peu efficace sur ce type de cardiopathie, il n'existait pas jusqu'à récemment d'alternative au traitement chirurgical, les patients ne relevant pas du traitement chirurgical étant laissés sous traitement médical avec un pronostic catastrophique.
Il revient à l'équipe de Cardiologie d'Alain Cribier (Hôpital Charles Nicolle CHU de Rouen) d'avoir proposé en 1998 la première alternative à la chirurgie grâce à une dilatation par ballonnet de l'orifice aortique mais la fréquence et la gravité des resténoses observée rapidement après ce type de manœuvre (80% à un an) ont abouti à l'abandon de cette thérapeutique par la plupart des équipes. Les autres la réservant à des patients totalement inopérables dans un but compassionnel.
Depuis 1999 et après plusieurs années d'expérimentation animale et sur cadavre, l'équipe d'Alain Cribier a proposé l'utilisation d'une valve biologique insérée au sein d'un stent expandable par ballonnet inséré au sein des calcifications des valves aortiques susceptibles d'être implantées par voie de cathétérisme. La première implantation de ce type de valve a été réalisée à Rouen par A. Cribier le 16 Avril 2002. Le concept de valve aortique implantée par cathétérisme était né.
Actuellement, 2 modèles de valve sont expérimentés, l'un développé par la Société Edwards Life Science en collaboration avec le Pr Cribier, valve de Cribier Edwards puis Edwards Sapien et la valve auto expansible Corevalve développée par la Société Corevalve Revolving System dont la première implantation a été réalisée en 2004. Plus de 2500 patients ont actuellement été implantés avec ces 2 valves dans le cadre de différentes études de faisabilité chez des patients à haut risque chirurgical, le marquage CE de ces dispositifs a été obtenu en 2007 permettant leur commercialisation en Europe et en France.
Deux principales voies d'abord ont été proposées pour ces dispositifs, la voie transfémorale rétrograde permettant d'implanter la valve au niveau de l'orifice aortique par un cathétérisme rétrograde de l'aorte à partir d'une des artères fémorales mais rapidement chez des patients de ces âges, est apparue la nécessité d'éviter le passage de la valve par l'axe aorto-iliaque souvent tortueux et rétréci par des lésions d'artérite et une 2ème voie d'abord par mini thoracotomie en abordant directement la pointe du cœur a été employée chez les patients pour lesquels l'usage de la voie rétrograde transfémorale n'était pas possible.
Actuellement les 2 systèmes Corevalve et valve Edwards Sapien sont en évaluation et les implantations par voie fémorale et par voie trans apicale sont en cours d'évaluation. La plus longue implantation réalisée chez l'homme est celle d'une valve de Cribier Edwards actuellement à 5 ans de son implantation et qui fonctionne de façon satisfaisante. De multiples études et registres sont actuellement en place en France et dans les pays d'Europe ainsi qu'aux Etats Unis pour évaluer à court moyen et bientôt à long terme l'efficacité et la durabilité de ces dispositifs. Il est encore trop tôt pour pouvoir évaluer le champ réel d'application de ces nouvelles techniques dans la chirurgie de l'orifice aortique.

Séance du mercredi 18 juin 2008

CHIRURGIE DU GENOU ASSISTEE PAR ORDINATEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique SARAGAGLIA

Résumé
Introduction:
La chirurgie assistée par ordinateur des prothèses totales de genou (PTG) est une technique utilisée depuis 1997. Cette technique n’est en fait qu’une amélioration de l’instrumentation ancillaire traditionnelle utilisée dans la pose des PTG. Elle permet d’informer en temps réel, le chirurgien de la plupart de ces actions et lui permet de mesurer chaque phase de réglage nécessaire à l’orientation des coupes osseuses ou à l’équilibrage ligamentaire. Trois types de systèmes sont actuellement utilisés pour faciliter la technique de pose des PTG: les systèmes robotisées, les systèmes de navigation utilisant l’imagerie (la TDM) et ceux dits sans image qui sont aujourd’hui les plus largement utilisées dans le monde. Nous utilisons ce dernier type de système.Nous ne savons pas si l’utilisation des ces instruments va permettre d’améliorer la fonction des patients ni bien sur la longévité de leurs implants. Notre département pratique plus de 700 PTG par ans dont les deux tiers sont naviguées. Nous rapportons deux études faites dans le département.
Matériel /patient:La première est une étude prospective continue comparant deux groupes de 50 patients opérés par méthode naviguée par deux chirurgiens. Le premier novice en navigation et le deuxième expérimenté.La deuxième étude prospective continue a choisi de comparer le comportement fonctionnel analytique de deux groupes de patients opérés pour l’un par méthode traditionnelle (20 patients) et pour l’autre par méthode informatisée (20 patients)
Méthode: Dans la première étude, les deux groupes ont été opérés entre le 15/4/2007 et le 15/9/2007. Tous les patients ont été revu dans notre institution par le département “Arthroplasty Review”. Nous avons comparé les temps opératoires, les résultats fonctionnels (score d’Oxford, amplitude articulaire/AA), radiographiques (pangonométrie FTA = fémoro tibial angle) à 6 semaines, le nombre de complications, ainsi que les résultats comparés entre les 20 premières et les 20 dernières opérations du chirurgien novice. Dans la deuxième étude, tous les patients ont été analysés 6 mois après leur opération par le système Vicon™ huit cameras afin d’analyser la marche, la montée et la descente des escaliers ainsi que le levé d’une chaise. Les groupes étaient comparables et seule la technique chirurgicale différait.
Résultats:A l’exception du temps opératoire (Chirurgien Expérimenté / Novice = 73 vs 92 mn p<0.001) aucune différence n’a été constaté entre les deux chirurgiens pour ce qui concerne les résultats fonctionnels (Oxford/p=0.07, AA/p=0.88), radiographiques (p=0.87), ainsi que le nombre de complications. La comparaison entre les 20 premiers et les 20 derniers patients du chirurgien novice confirme l’absence de différence pour tous les critères à l’exception du temps opératoire (90mn vs 70mn, p=0.001)
La deuxième étude montrait une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour ce qui concernait la marche (p = 0.009), la montée (p = 0.0001), la descente (p = 0.0001) des escaliers et le levé d’une chaise (p = 0.01),
Discussion : Comme toute nouvelle technique, la navigation dans les PTG rencontre à la fois enthousiasme et scepticisme. Les deux sentiments ont conduit à produire un nombre très important d’études et de publications afin de mettre en lumière les avantages et les inconvénients de l’utilisation de cette technique.
Parmi les questions les plus valides on retrouve celle qui concerne la difficulté à utiliser les systèmes de navigation. La première étude a montré que le temps d’apprentissage est de 20 prothèses et que dans tous les cas les résultats sont comparables aux résultats d’un chirurgien expérimenté. La deuxième étude a confirmé objectivement une meilleure aptitude au mouvement de la vie quotidienne chez les patients opérés de PTG avec la navigation.
Bien d’autres questions restent en suspend, mais la majorité d’entre elle confirme l’intérêt de la navigation sur le cours et le moyen terme, reste bien sur la question de l’évolution futur de ces implants : ces PTG navigués dureront elle plus longtemps que les autres ? Seul le futur nous le dira !

Résumé
Introduction: La précision de la pose est un facteur pronostique important du résultat des prothèses unicompartimentales de genou (PUG). Les techniques conventionnelles, même dans les meilleures mains, restent imprécises. La navigation informatique, déjà validée pour la pose des prothèses totales de genou (PTG), pourrait permettre d’améliorer la qualité de pose de ces implants sans compliquer le geste opératoire.
Matériel et méthodes : Les auteurs utilisent un système de navigation sans image (ORTHOPILOT TM, AESCULAP, RFA) de façon routinière pour l’implantation des PTG. Le logiciel a été adapté à la prothèse unicompartimentale, afin d’autoriser un abord limité dit « mini-invasif ». Les guides de résection ont été modifiés, utilisant le concept de la fixation extra-articulaire.
Le système de navigation repose sur une acquisition purement peropératoire des données anatomiques et du comportement cinématique du genou opéré. Le système établit les axes du fémur et du tibia, et les guides de résection osseuse sont alignés sur ces axes selon la philosophie du chirurgien.
La validation de la technique a suivi plusieurs étapes : établissement de la série de référence avec instruments traditionnels (groupe A), mise au point de la technique naviguée par un abord chirurgical standard (groupe B), validation de la technique mini-invasive (groupe C).
Plus de 600 patients ont été opérés entre 1996 et 2006 : 30 patients de chaque groupe ont été sélectionnés au hasard, et la qualité de pose de la PUG a été étudiée sur des clichés télémétriques postopératoires de face et de profil, avec étude de 5 critères donnant une note maximale de 5 points pour une prothèse parfaitement posée.
Résultats : La note moyenne était de 1,5 (SD 1,2) dans le groupe A, de 4,5 (SD 0,6) dans le groupe B, et de 4,2 (SD 1,1) dans le groupe C (p<0.001). Le pourcentage d’implantation parfaite (note de 5/5) était de 6/30 dans le groupe A, de 18/30 dans le groupe B, et de 18/30 dans le group C (p<0.001).
Discussion : La technique de navigation utilisée permet effectivement une amélioration significative de la qualité de pose d’une PUG par rapport aux techniques conventionnelles. L’implantation par une technique mini-invasive est possible sans perte de la qualité du geste opératoire. La navigation pourrait ainsi permettre une amélioration des résultats tant à court qu’à long terme, et ainsi d’étendre les indications de cet implant moins agressif que les PTG

Résumé
L’arthrose fémoro tibiale médiale sur genu varum est une entité fréquente connue depuis plus de 50 ans. Malgré le développement considérable des prothèses totales du genou (PTG) et le renouveau des prothèses unicompartimentaires poussé par l’élan de la chirurgie mini invasive, l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une alternative intéressante. Elle est particulièrement indiquée chez l’adulte « jeune » (moins de 65 ans), encore très actif, et atteint d’une arthrose modérée (pincement articulaire compris entre 25 et 100%, sans usure osseuse ni lésions ligamentaires). Cependant, il s’agit d’une intervention délicate qui expose à un certain nombre de problèmes parmi lesquels, l’hypo ou l’hyper correction excessive susceptible de conduire rapidement à un échec thérapeutique et l’interligne oblique particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d’une PTG (équilibre ligamentaire +++). Cet interligne oblique, qui correspond à un axe mécanique tibial en valgus excessif, est d’autant plus fréquent que le varus est important, qu’il siège en fémoral (fémur courbe congénital ou varus fémoral distal) ou qu’il siège en fémoral et en tibial. L’hyper correction de 3 à 6° souhaitable pour avoir un bon résultat clinique, aggrave encore plus cet interligne oblique qui, lorsqu’il dépasse 10°, conduit bien souvent à une ostéotomie de dévalgisation lors de la mise en place de la PTG ou à l’utilisation d’une prothèse plus contrainte.
La double ostéotomie, fémorale et tibiale de valgisation, nous a toujours paru intéressante pour éviter ce problème, mais la difficulté opératoire pour avoir un réglage parfait de la correction nous a fait poser cette indication avec beaucoup de parcimonie.
Grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la navigation informatisée de la mise en place des PTG depuis janvier 1997 et des OTV depuis mars 2001, nous avons appliqué les principes de cette navigation à la double ostéotomie dans l’espoir de rendre moins aléatoires les résultats de cette chirurgie particulièrement difficile.
L’objectif de ce travail est de présenter notre planification pré-opératoire en vue de réaliser une OTV simple ou une double ostéotomie, la technique opératoire assistée par ordinateur de chacune des interventions, et les résultats des OTV et doubles ostéotomies

Résumé
La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est devenue en quelques années une des applications principales de la chirurgie orthopédique : près de 30 000 reconstructions par an en France, ce chiffre atteignant 300 000 aux États-unis. Néanmoins les espoirs mis par les chirurgiens dans les différentes techniques de reconstruction dites classiques, ne sont pas apparus à la hauteur de leurs espérances. De nombreuses publications font état de 15 % d’échec des ligamentoplasties toutes techniques confondues. Ceci nous amène à considérer, devant toute indication de ligamentoplastie, la possibilité d’une reprise chirurgicale à plus ou moins long terme. Indiscutablement, toutes les études convergent vers le fait que ces échecs sont dus essentiellement à des erreurs techniques : le mauvais positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux en sont la raison principale dans près des 2/3 des cas. Réaliser un bon positionnement respectant l’anatomométrie de la greffe n’est pas un geste aussi simple qu’il ne peut paraître : dans les reconstructions mono-faisceau, l’opérateur doit choisir a priori un positionnement de greffon dont les insertions cylindriques sont situées de façon concentrique autour d’un seul point au niveau du tibia et au niveau du fémur. Néanmoins les insertions anatomiques du ligament croisé sont complexes : elles doivent prendre en compte plusieurs types de faisceaux avec pour chacun d’entre une action biomécanique bien identifiée ; il existe aussi une variabilité interindividuelle anatomique.
L’ordinateur apparaît donc comme seul moyen efficace d’avoir la certitude d’un bon positionnement du greffon respectant à la fois l’insertion anatomique du ligament croisé antérieur ainsi qu’un comportement biomécanique conforme (anatomométrie). Il s’agit d’un véritable troisième œil permettant aussi à l’opérateur d’éviter le conflit de la greffe avec l’échancrure. L’ordinateur est apparu également comme le seul outil permettant d’aider l’opérateur à la réalisation d’une reconstruction dite anatomique tenant compte de la réalité anatomométrique du ligament croisé antérieur comportant au minimum deux faisceaux principaux. Il est alors possible d’évaluer in vivo, en temps réel, le comportement mécanique de chacun des faisceaux reconstruits. L’ordinateur permet aussi d’évaluer la laxité per-opératoire, avant et après fixation de la greffe. Il s’agit donc d’un outil non seulement indispensable sur le plan pédagogique, mais apparaissant aussi comme une aide au choix technique de reconstruction du ligament croisé antérieur, permettant à l’opérateur d’y associer, si nécessaire, une plastie extra-articulaire

Séance du mercredi 19 mars 2008

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bruno CARNAILLE

Résumé
La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.

Résumé
Introduction : Dans plusieurs séries de la littérature, la mortalité du cancer différencié de la thyroïde augmente dramatiquement après 60 ans. Pour d’autres auteurs, le type histologique et le stade de la tumeur sont des facteurs pronostiques plus importants que l’âge. Le but de notre travail est de déterminer la survie des patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans et de rechercher les facteurs influençant la mortalité.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective incluant 86 patients de plus de 70 ans opérés d’un cancer différencié de la thyroïde entre janvier 1998 et décembre 2002. Six patients ont été perdus de vue. Pour les 80 autres patients, le suivi moyen a été de 78 mois (de 60 à 120 mois).
Résultats : La survie spécifique à 5 ans était de 75%.Pour les patients pT1, pT2 et pT3, la survie spécifique à 5 ans était de 100% alors qu’elle n’était que de 75% pour les patients pT4. Dans le groupe des patients pT4, la survie spécifique à 5 ans était de 100% en cas de cancer vésiculaire, de 69% en cas de cancer vésiculopapillaire et de 66% en cas de cancer papillaire pur.
Conclusion : Cette étude montre que l’agressivité des cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans ne semble pas être en relation avec l’âge mais avec la fréquence des cancers pT4 chez les patients âgés. Ces cancers pT4 sont probablement des vieux cancers non diagnostiqués auparavant et ayant évolué depuis de nombreuses années.

Abstract
Background: In numerous series, the mortality rate increases dramatically after age 60 years. For further authors the tumor stage and the histologic subset are more important prognostic factors compared to age. Our study aims to determine long term survival for thyroid carcinoma occurring after age 70 years and factors influencing mortality.
Method: We carried out a retrospective study involving 86 patients older than 70 years operated on for a differentiated thyroid carcinoma between january 1998 and december 2002. Six patients were lost of follow up. For the other 80 patients the mean follow up was of 78 months (from 120 to 60 months).
Results: The 5 years specific cancer survival was 75%. Six patients, all pT4 patients, died during the follow up. The 5 years specific cancer survival for patients with pT1, pT2 and pT3 patients was of 100% while it was of 75% for pT4. Concerning pT4 cancers, 5 years specific cancer survival was of 100% in case of follicular cancer, of 69% in case of mixed papillary and follicular cancer and of 66% in case of papillary carcinoma.
Conclusion: This study shows that the apparent aggressiveness of well differentiated carcinoma does not seem to be in relation with age but with the frequency of pT4 carcinomas in the elderly. These pT4 carcinomas are probably old cancers not diagnosed before and progressing since numerous years.

Résumé
Introduction : La chirurgie robotique est actuellement de plus en plus utilisée depuis les cinq dernières années et a été proposée pour réaliser une surrénalectomie unilatérale. Cependant, la plupart des études actuelles de chirurgie robotique surrénalienne concernent peu de patients et sont rétrospectives. Le but de cette étude est de déterminer la courbe d’apprentissage et les facteurs qui influencent la durée opératoire ainsi que les coûts.
Méthode : Une évaluation prospective de 100 patients consécutifs opérés d’une surrénalectomie unilatérale par voie trans péritonéale (système Da Vinci) entre novembre 2001 et novembre 2007. Une analyse uni et multi variée a été réalisée. Une analyse des coûts de la chirurgie robotique et laparoscopique pour réaliser une surrénalectomie unilatérale a aussi été réalisée.
Résultats : Le temps opératoire moyen pour la chirurgie robotique est de 95 ± 27 minutes. L’anatomopathologie est un adénome de Conn (N = 39), un phéochromocytome (N = 24), un adénome non fonctionnel (N = 24), un adénome de Cushing (N = 11) et une lésion kystique (N = 2). La morbidité et la mortalité sont respectivement de 8 et de 0%. Le taux de conversion est de 5% (4 patients en chirurgie ouverte et un patient en chirurgie laparoscopique). La durée opératoire diminue de 9 minutes en moyenne entre les 50 premiers patients et les 50 derniers patients. Cette diminution de durée opératoire est plus importante pour les chirurgiens juniors (123 à 97 minutes, diminution de 21%) que pour les chirurgiens seniors (90 à 81 minutes, diminution de 9%) (P = 0,006). En analyse multi variée (régressions multiples), l’expérience du chirurgien (- 19 ; P < 0,0001), le niveau de formation de l’Interne (7,8 ; P < 0,0001) et la taille tumorale (3 ; P < 0,0001) sont des facteurs indépendants influençant la durée opératoire. L’index de masse corporelle et le type de tumeur ne modifient pas la durée opératoire. L’évaluation des coûts montrent que la chirurgie robotique est 2,3 fois plus chère que l’abord laparoscopique trans péritonéale (4155 versus 1799 euros).
En conclusion : L’expérience du chirurgien, le niveau de formation de l’Interne et la taille de la tumeur sont des variables importantes pour la chirurgie surrénalienne robotique unilatérale. Ces variables doivent être prises en compte lorsque ce nouvel abord est évalué. Des études contrôlées doivent encore être réalisées pour montrer les avantages cliniques pertinents qui pourraient contrebalancer le surcoût.

Séance du mercredi 25 mars 2009

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
Introduction : Les tumeurs oncocytaires de la thyroïde, variantes histologiques des tumeurs épithéliales folliculaires, sont des tumeurs rares dont la genèse et l'évolution sont encore mal comprises. Elles sont caractérisées par la présence de cellules oncocytaires, très riches en mitochondries. Leur diagnostic repose sur des critères histologiques précis, et la distinction entre adénome et carcinome peut s'avérer difficile, seule la présence d'une invasion capsulaire et/ou vasculaire étant discriminante. De nouveaux marqueurs permettant d'affirmer le diagnostic de malignité doivent donc être recherchés. Des altérations génomiques en 19p13 sont plus fréquemment retrouvées dans les tumeurs oncocytaires. Cette région contient entre autre 2 gènes intéressants, impliqués dans le métabolisme mitochondrial, la prolifération et l'apoptose, Grim 19 et p19. Le but de cette étude est d’étudier l’expression des marqueurs de prolifération (Ki67), de différenciation (HBME1), d'adhésion cellulaire (E cadherine), de la régulation cellulaire (Bcl2) et de nos deux marqueurs candidats p19 et Grim 19.
Malades et Méthodes : L’étude a porté sur 80 patients, 63 femmes et 17 hommes, opérés entre 1994 et 2008 aux CHU d’Angers et de Poitiers. Les critères histologiques standards retenus pour distinguer les adénomes des carcinomes ont été l’invasion capsulaire et/ou vasculaire. L’étude a été réalisée à partir de fragments de tumeurs sélectionnés dans les blocs inclus en paraffine, isolés des pièces de thyroïdectomie et inclus en totalité après fixation dans du formol tamponné à 10%. Des coupes de 3 microns ont été réalisées, puis colorées par l’hématéine éosine safran. L’ensemble des coupes a été relu au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, de l’examen macroscopique, et histologique ont été recueillies pour chaque patient. L’expression des marqueurs a été analysée par immunohistochimie de façon concomittente sur toutes les tumeurs après inclusion des prélèvements dans un bloc de Tissu Micro Array(TMA). L’évaluation des marquages a été effectuée de façon quantitative pour Ki 67, semi quantitative pour les autres anticorps. L’étude statistique a reposé sur les tests du Chi2 et de Mann Whitney et Kruskall Wallis. La corrélation entre l’expression de 2 marqueurs a été effectuée par la mesure du coefficient de corrélation de Spearman. L’analyse multivariée pour la prédiction de malignité a été effectuée par régression logistique (logiciel statview).
Nous avons ainsi regroupé sur 2 TMA les tissus normaux et pathologiques de 80 tumeurs oncocytaires (32 carcinomes, 48 adénomes) opérés dans les CHU de Poitiers et d'Angers, pour lesquels nous disposons des données cliniques et macroscopiques.
Résultats : La taille médiane des carcinomes oncocytaires est apparue significativement plus élevée que celle des adénomes oncocytaires au sein de notre série (p = 0,01). Il existe une diminution significative de l'expression de Grim 19 (p = 0,0004) et de p19 (p = 0,0001) dans les tumeurs oncocytaires par rapport au tissu sain. En analyse univariée, Il existe une prolifération cellulaire significativement plus importante dans les carcinomes par rapport aux adénomes (p = 0,0004) et les carcinomes présentent une diminution de l'expression de Grim 19 par rapport aux adénomes à la limite de la significativité (p =0,08). En analyse multivariée, la taille de la tumeur apparaît comme un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais l'expression de Grim 19 est à la limite de la significativité (p=0,05), avec une valeur prédictive supérieure à celle de la prolifération (p=0,07). Une corrélation positive significative a été mise en évidence entre la taille de la tumeur et la prolifération (p = 0,027).
Conclusion : la taille tumorale est un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais la valeur prédictive de l'expression de Grim19 dépasse celle de la prolifération.Le caractère indépendant est attesté par le fait que l'expression de Grim19 n'est associée ni à la taille de la tumeur ni à la prolifération. L'utilisation de l’expression de Grim19 pourrait être potentiellement intéressante pour affiner le diagnostic différentiel entre adénomes et carcinomes oncocytaires.

Résumé
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies.
Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire.
Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (≥ 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration.
Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC≥27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison.
Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.

Résumé
Introduction : Le concept des explorations cervicales limitées en chirurgie parathyroïdienne est basé sur le fait que 85% des patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire (HPT-I) présente une seule glande pathologique. Cette nouvelle tendance à la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive est devenu concevable grâce à la possibilité de localiser par l’imagerie préopératoire le siège précis de la glande pathologique et d’en confirmer après exérèse le caractère unique grâce aux dosages rapides peropératoires de la parathormone (r-PTH). Le but de cette étude est d’évaluer le risque de pathologie multiglandulaire lorsque l’échograhie et la scintigraphie au sestamibi sont toutes les deux positives et concordantes pour la même localisation et par voie de conséquence d’apprécier l’utilité du dosage systématique de la r-PTH au cours de toute parathyroïdectomie mini-invasive ciblée.
Matériel et méthodes: Nous avons revus les dossiers de 439 patients opérés dans le service d’un HPT-I sporadique entre 2004 et 2007. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une échographie et d’une scintigraphie au sestamibi. Les 279 patients dont l’imagerie préopératoire était en faveur d’une localisation unique, positive et concordante ont tous été opérés par chirurgie mini-invasive utilisant un abord ciblé sur la glande pathologique, avec dosage peropératoire de la r-PTH. Une décroissance de plus de 50%, 15 minutes après exérese, du taux de r-PTH le plus élevé avant exérese a été considéré comme significative, d’une resection efficace. Tous les patients présentant un mois après l’intervention un taux de calcémie inférieur à 2,60 mmol/l ont été considérés comme guéris de leur HPT-I.
Résultats: Tous les patients sont guéris avec un recul moyen de 4 mois. Chez 4 patients les taux de r-PTH ne se sont pas abaissés de plus de 50% : 3 d’entre eux ont subi une conversion immédiate en cervicotomie transverse pour exploration des 3 autres glandes. : deux de ces trois patients présentaient une pathologie multiglandulaire mais le troisième patient, porteur d’une insuffisance rénale modérée, présentait 3 autres glandes normales. Le dernier patient, qui présentait des taux des r-PTH avant ablation très bas (39pg/ml, normal :10-55), n’a pas subi de conversion. Une nouveau dosage de r-PTH a été fait 30 minutes après l’ablation de la glande pathologique et s’est avéré indétectable, confirmant l’efficacité de l’exérèse.
Au total, une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire a été correctement diagnostiquée chez 277 des 279 patients (99,3%). Sans l’usage des dosages de r-PTH nous aurions ignoré deux cas de pathologie multiglandulaire, mais d’un autre coté nous aurions évité une conversion inutile pour exploration bilatérale chez un patient.
Conclusion : Quand l’imagerie préopératoire (echograhie et scintigraphie mibi) est en faveur d’une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire, le risque de pathologie multiglandulaire est très faible (0,7%). Néanmoins, à notre avis, ce faible risque justifie quand même l’utilisation de routine du dosage peropératoire de la r-PTH chez tout patient opéré d’un HPT-I sporadique par chirurgie mini-invasive ciblée.

Résumé
Introduction : Il n’existe pas de consensus concernant le choix entre thyroïdectomie totale et subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow. Le but de cette étude prospective était d’évaluer le risque d’hypoparathyroïdie définitive après thyroïdectomie totale pour maladie de Basedow.
Méthodes : Cette étude prospective a concerné 105 patients atteints d’une maladie de Basedow opéré d’une thyroïdectomie totale sur une période de 19 mois. Les taux de calcémie et de PTH post opératoires ont été évalués à J1, J2, et à un mois post opératoire. Les patients ayant présenté une hypocalcémie post opératoire ont été suivi pendant au moins six mois afin de définir le taux d’hypoparathyroïdie définitive.
Résultats : A J1 et J2 post opératoire, 62 patients (59 %) et 50 patients (47.6%), présentaient respectivement une hypocalcémie (calcémie < 2.15 mmol/l) et 15 patients présentaient un taux de PTH inferieur à 15 ng/l. A 1 mois post opératoire, une hypoparathyroïdie était toujours présente chez 7 patients. Actuellement, avec un suivi de 3 ans, seulement un patient (0.95 %) présente une hypoparathyroïdie définitive.
Conclusion : En cas d’indication chirurgicale, la thyroïdectomie totale est le traitement optimal de la maladie de Basedow. Elle permet un traitement définitif de l’hyperthyroïdie sans engendrer des taux d’hypoparathyroïdie définitive supérieurs à ceux de la thyroïdectomie sub-totale.

Résumé
Introduction : Les recommandations cliniques éditées en 2006 par l’American Thyroid Association (ATA) et par l’European Thyroid Association (ETA) préconisent le curage central systématique (compartiment VI du cou) en association à la thyroïdectomie totale pour le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens différenciés. Ce curage central augmente l’incidence de l’hypocalcémie post-opératoire, liée à la thymectomie bilatérale qui nécessite la résection ou la dévascularisation des parathyroïdes inférieures. Certains auteurs réalisent de ce fait une thymectomie unilatérale afin de diminuer cette complication en préservant au moins une parathyroïde inférieure. Le but de notre étude était d’évaluer le rapport bénéfice/risque (incidence de la découverte de métastases ganglionnaires thymiques et de la survenue d’une hypocalcémie post-opératoire) de ces deux attitudes.
Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les données de 138 patients qui ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale avec curage central pour cancer thyroïdien différencié entre 2004 et 2007. Une thymectomie bilatérale a été réalisée chez 45 patients (groupe I incluant 15 hommes et 30 femmes) et une thymectomie unilatérale chez 93 patients (groupe II – 27 hommes et 66 femmes). Il y avait 42 cancers papillaires et 3 médullaires dans le groupe I versus 75 papillaires, 2 folliculaires et 17 médullaires dans le groupe II. La présence de métastases thymiques a été recherchée, de même que les hypocalcémies post-opératoires avec un suivi d’au moins 12 mois.
Résultats : 2 métastases thymiques d’un cancer papillaire ont été retrouvées dans le groupe I. Il s’agissait de micro métastases ganglionnaires, toutes deux homolatérales à la tumeur primitive. Une hypocalcémie précoce était significativement plus fréquente (p < 0.001) dans le groupe I que dans le groupe II : 16 patients (35,5 %) versus 10 (10,7 %) respectivement. Il n’y avait pas d’hypocalcémie définitive à la fin de la période de surveillance des deux groupes de patients.
Conclusion : les risques fonctionnels dépassent le bénéfice carcinologique escompté d’une thymectomie bilatérale. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une thymectomie bilatérale lors d’un curage central pour cancer thyroïdien différencié.

Séance du mercredi 20 février 2008

CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE : PLACE DE LA CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DANS LES CANCERS PELVIENS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.

Résumé
Le concept du ganglion sentinelle s’applique aux tumeurs solides lymphophiles ayant un drainage lymphatique séquentiel. Un prélèvement ciblé des ganglions régionaux remplace alors le curage classique. Les bénéfices potentiels sont 1) le prélèvement des ganglions qui drainent réellement la tumeur, 2) une analyse histologique plus précise des ganglions permettant de diagnostiquer les micro et les nano-métastases, 3) une réduction de la morbidité liée aux curages.
Ce concept a été appliqué et validé pour le mélanome malin, le cancer du pénis et le cancer du sein. Il est actuellement en cours de validation pour le cancer de la vulve, le cancer du col utérin et le cancer de l’endomètre. La technique combinée qui utilise un traceur coloré et un traceur radioactif est la plus efficace.
Un PHRC national, sur le cancer du col, vient de se terminer. 145 patientes présentant des cancers de stade Ia à Ib1 ont été inclues. 127 ont été gardées pour l’analyse. Le taux de détection était de 96.1% avec la méthode combinée (83.9% par côté). Le nombre médian de ganglions sentinelles était de 3 par patiente (1/côté). La majorité de ces ganglions était située dans le territoire ilio-obturateur, mais 8.5% étaient en position iliaque commune, 5.1% en position pré-sacrée et 2.7% dans le paramètre. Des micrométastases ont été diagnostiquées chez une patiente. Aucun faux négatif n’a été enregistré. Cette technique apparaît donc comme une alternative aux curages classiques. Elle nécessite cependant d’être validée par un essai randomisé qui doit débuter prochainement.

Résumé
La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.

Résumé
La propagation locorégionale d’un cancer de l’ovaire se fait essentiellement au niveau péritonéal, mais aussi sur les anses intestinales et la vessie, d’où la symptomatologie clinique et le mode de révélation souvent tardif. La dissémination au niveau ganglionnaire est fréquente : une atteinte des ganglions lymphatiques para-aortiques est rencontrée dans approximativement 10 % des cas de cancers de l’ovaire apparemment localisés, et une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale dans la majorité des stades avancé. L’atteinte diaphragmatique est fréquente et peut se compliquer d’une réaction pleurale non spécifique, voire d’une atteinte pleurale secondaire. Ces formes avancées de stade III et IV sont les formes de diagnostic les plus fréquentes.
Dans les formes avancées du cancer de l’ovaire, la cytoréduction chirurgicale permet l’exérèse des masses tumorales, la disparition de l’ascite, des troubles digestifs et une diminution des douleurs pelviennes. De plus, elle rend possible l’administration aux doses optimales des protocoles de chimiothérapie, et permet d’augmenter les doses de chimiothérapie délivrées aux cellules tumorales. Ainsi, la chirurgie de réduction tumorale améliore la chimiosensibilité de la maladie résiduelle. En fonction de sa chronologie au sein de la stratégie thérapeutique, la chirurgie peut être initiale, d’intervalle ou de deuxième look ; la chirurgie initiale de cytoréduction complète restant le gold standard.
Dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire, l’exérèse des lésions tumorales est envisageable. Elle doit être adaptée à l’atteinte lésionnelle et aux objectifs carcinologiques. Trois types d’actes chirurgicaux auxquels s’ajoute la lymphadenectomie peuvent être définis :
1- L’exérèse standard comporte au minimum une hystérectomie, une annexectomie bilatérale avec exérèse du péritoine pelvien si celui-ci est suspect, une omentectomie totale au ras de la grande courbure gastrique (éventuellement sous-colique en cas de stade I apparent), une appendicectomie, des curages pelviens et lombo-aortiques associés ou non à des péritonectomies hautes simples.
2- L’exérèse radicale peut être définie par l’exérèse monobloc de l’utérus, des 2 ovaires, de l’ensemble du péritoine pelvien et éventuellement du recto-sigmoïde, associée ou non à des péritonectomies simples. Ce geste d’exérèse monobloc repose sur le fait que les espaces rétro et sous-péritonéaux (en dehors de l’envahissement des ganglions) sont libres d’extension tumorale et peuvent être disséqués. L’hystérectomie est nécessairement élargie au paramètre afin de libérer les uretères jusqu’à la vessie et permettre l’exérèse du péritoine pelvien en antérieur. Un décollement rétro-rectal et une ligature des vaisseaux rectaux supérieurs et moyens permettent de réséquer la charnière recto-sigmoidienne, le péritoine pelvien en postérieur ainsi que le cul-de-sac de Douglas qui est le plus souvent le siège de carcinose. La continuité peut être rétablie dans le même temps et l’anastomose sera ou non protégée.
3- L’exérèse supra-radicale comprend en plus des éléments cités plus haut une chirurgie sus-mésocolique (péritonectomies étendues avec éventuellement résection d’une partie du diaphragme, exérèse de carcinose adhérente à la capsule hépatique, dissection du pédicule hépatique avec éventuellement une cholécystectomie, exérèse monobloc de la rate et du grand épiploon) ou des exérèses digestives autres que le recto-sigmoïde.
Les exérèses radicales ou supra-radicales sont nécessaires dans la majorité des cas de cancer de l’ovaire de forme avancée.
4- La lymphadénectomie
C'est dans les formes précoces que la mise en évidence d'une atteinte ganglionnaire rétro-péritonéale est la plus importante. L'atteinte ganglionnaire peut modifier un stade apparent en un stade plus avancé de la classification FIGO et donc le pronostic. Ainsi, le traitement qui doit être proposé à la patiente s’en trouve aussi modifié. On admet que dans 50 % des cas l'atteinte ganglionnaire est présente à la fois au niveau pelvien et au niveau lombo-aortique, et dans 25 % des cas elle est isolée au niveau lombo-aortique, enfin dans 25 % des cas elle est isolée au pelvis. Cependant dans les stades précoces l’étage aortique semble plus facilement intéressé car la dissémination se fait le long des pédicules vasculaires lombo-ovariens. La non réalisation de cette lymphadénectomie complète grève le pronostic, comme rapporté récemment à la fois pour les stades précoces et pour les stades avancés.
La chirurgie est essentielle toutes les phases de la prise en charge des cancers de l’ovaire : le diagnostic, la stadification, et le traitement de la tumeur. Cette chirurgie doit être impérativement réalisée par un chirurgien avec une bonne connaissance de cette pathologie et pouvant justifier d’un minimum d’expérience, les recommandations de l’Institut National du Cancer allant clairement en ce sens.

Séance du mercredi 23 mai 2007

CHIRURGIE HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
Chez les malades ayant subi une résection d’un segment osseux pour tumeur maligne, il est actuellement possible de sauver l’extrémité du membre par reconstruction soit par allogreffe ou par prothèse massive, plus thérapie adjuvante. Les difficultés de disposer d’allogreffes massives nous ont incité à utiliser des endoprothèses massives. Les segments les plus affectés que nous avons pu reconstruire ont été : le fémur, l’humérus et le tibia proximal. Il est important de prendre en considération l’âge, l’état général du malade, le type et l’extension de la tumeur, le coût et la thérapie adjuvante pour l’indication et l’avenir du malade. La reconstruction du fémur proximal a été faite par prothèse standard dans 5 cas, par prothèse de résection fémorale proximale dans 12 cas et dans 3 cas par prothèse fémorale totale. Les types de tumeur ont été : un chondrosarcome (6 cas), un ostéosarcome (2 cas), une métastase (12 cas), au niveau de l’humérus proximal (5 cas), un chondrosarcome (3 cas), une métastase (2 cas), enfin 1 cas de tumeur du tibia -proximal. La survie pour le groupe des chondrosarcomes a été de 4 mois à 14 ans et pour les métastases de 1 mois à 5 ans. Les cas de fémur total ou ostéosarcome ont une survie de 3 ans à ce jour. Tous les malades ont conservé leur prothèse initiale sauf dans 1 cas qui a été reconstruit par une nouvelle prothèse (96 % des cas). Du point de vue fonctionnel au niveau du fémur et du tibia les résultats ont été bons, permettant la marche, dans certains cas avec une canne. Au niveau de l’humérus la fonction de l’épaule a été dans la plupart des cas insuffisante mais a permis l’utilisation de la main. La complication la plus fréquente a été la luxation, dans 3 cas pour la hanche et dans 2 cas pour l’humérus proximal, tous traités par réduction orthopédique et réhabilitation progressive. Un cas d’infection au fémur a été traité en deux temps. Conclusion : la reconstruction par prothèse des résections osseuses tumorales est une alternative valable avec des complications acceptables permettant le sauvetage d’une extrémité fonctionnelle, avec une conservation de la prothèse dans 96% des cas.

Résumé
Afin de déterminer si la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire et recommandable, nous avons analysé notre expérience sur une année. Cent cinquante et un patients (110 femmes et 41 hommes) d'un âge moyen de 47 ans ont été opérés d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. Soixante-dix-neuf patients étaient classés ASA I, 65 ASA II et 7 ASA III. Les cholécystectomies ont été réalisées dans la majorité des cas pour une cholécystite chronique lithiasique (122 / 151 cas - 81 %). La durée moyenne de l'opération était de 86 minutes et d'hospitalisation de 484 minutes. Vingt patients ont présenté des complications per ou postopératoires et 30 ont été admis pour rétention urinaire, drainage chirurgical, conversion en laparotomie, nausées, heure tardive du début de la chirurgie. Un début de la chirurgie après 11 heures est un facteur significatif d'hospitalisation (p< 0,0001). Aucun patient n'a été réopéré et des 121 patients libérés le jour même de la chirurgie, quatre ont été secondairement hospitalisés pour douleur, diarrhée, iléus ou hématome. En conclusion, la cholécystectomie laparoscopique ambulatoire est sécuritaire mais au prix d'une sélection et d'une préparation optimale préopératoire des patients afin de minimiser les risques de complications postopératoires qui nécessiteraient autrement une hospitalisation. De plus, l'implication et le support des proches sont primordiaux à la réussite d'une telle chirurgie ambulatoire.

Résumé
Malgré la prise de conscience de traumatismes biliaires dus à la cholécystectomie laparoscopique nous continuons à recevoir des malades qui présentent ce problème. Nous partageons ici notre expérience avec ces malades et le protocole que nous avons adopté. La nouvelle génération de praticiens en chirurgie générale a peu d'expérience dans le traitement de ces blessures et les malades sont dirigés vers un centre hospitalier spécialisé. Notre approche, qui combine les efforts des départements de Radiologie, de Gastroentérologie, et de Chirurgie Hépatobiliaire, est ici présentée. Puisqu'il semble que, jusqu'à présent, l'entraînement chirurgical dans nos hôpitaux n'enseigne pas à prévoir ni réduire l'incidence de ces accidents opératoires, nous dirigeons nos efforts pour que les chirurgiens soient conscients de l'éventualité de ces complications, de façon à diminuer la fréquence de ces accidents opératoires des voies biliaires, de leurs malades et de les inciter à les diriger vers un centre spécialisé dans la chirurgie hépatobiliaire pour une meilleure prise en charge.

Résumé
L’EVF, technique issue de la transplantation hépatique, reste indispensable même si ses indications sont différemment évaluées selon les équipes. La résection des tumeurs du foie demeure le plus souvent le seul traitement à visée curatrice, malgré les progrès des chimiothérapies et l’apport des destructions locales. Les techniques opératoires et leur morbi-mortalité influent directement sur les indications opératoires. L’EVF permet de réséquer des lésions centrales avec contact ou envahissement de la terminaison des veines hépatiques (VH), de la veine cave inférieure (VCI), de la bifurcation portale (BP). L’EVF sans conservation du FC est « obligatoire » pour les lésions envahissant le dernier centimètre et l’ostium des VH. Pour les lésions centrales, mais laissant libre les 2 derniers cm des VH, l’EVF est dite « de sécurité » car elle supprime le risque d’embolie gazeuse et diminue le risque hémorragique. Dans ces cas, l’EVF, avec conservation du FC, est une alternative mais sa réalisation plus difficile. Pour les résection hépatiques majeures dont les lésions laissent libre plus de 2 cm de VH , l’EVF dite « de confort » est préférée par certains mais peut être remplacée par de nombreuses techniques avec des résultats proches. L’augmentation des survies par la chimiothérapie, associée ou non aux destructions locales, oblige à évaluer avec précision la morbi-mortalité opératoire. La régularité de la tranche de section au cours d’une EVF diminue significativement l’hémorragie et les fuites biliaires, au prix pour certains d’une augmentation des complications pulmonaires et de l’insuffisance hépatique, non observées dans notre expérience. Dans tous les cas, l’EVF est une technique indispensable nécessitant un environnement médico-chirurgical entraîné. Les indications peuvent s’étendre en fonction de la « tolérance » du patient, du chirurgien et de l’anesthésiste.

Résumé
Le recours à l'hépatectomie laparoscopique reste un sujet controversé : se discutent en effet la réalisation de résections hépatiques par vidéo laparoscopie, la définition des tumeurs et le type des résections qui peuvent être effectués en toute sécurité. Évaluer la taille, le type et la localisation de la tumeur joue un rôle important dans la décision de procéder à une hépatectomie laparoscopique. Aussi les patients dont les néoplasies présentent un diamètre inférieur à 5 cm, sont des tumeurs solides et se situent dans les segments inférieurs (segments IVb, V et VI) ou dans le segment latéral gauche (segments II et III) sont-ils les meilleurs candidats à la résection laparoscopique, tandis que les tumeurs placées dans les segments supérieurs rendent leur accès laparoscopique particulièrement difficile. Malgré cela l'on observe dans la littérature un nombre grandissant de résections du foie de plus grande envergure. Les affections bénignes (adénome, hyperplasie nodulaire focale, hémangiome) figurent parmi les lésions les plus fréquemment enlevées et les premiers résultats de ces cas sont comparables à ceux d'une intervention chirurgicale classique. Le recours à cette méthode pour la résection de lésions malignes est discutable, les principaux arguments contre étant la possibilité de la dissémination métastatique entraînée par l'intervention et l'impossibilité d'une ablation complète du cancer. Cependant plusieurs séries ont rapporté des résultats favorables. Malgré les progrès observés dans ce domaine, cette procédure doit être soumise à des critères rigoureux et s'effectuer dans des centres possédant une grande expérience dans la chirurgie hépatique et dans la laparoscopie. Les bénéfices habituellement reconnus, tels une moindre douleur post-opératoire, un iléus moins prolongé, un meilleur résultat en termes esthétique, se retrouvent dans cette procédure. Par ailleurs, la conversion ne doit être vue ni comme une complication, ni comme un échec, mais plutôt comme une mesure de sécurité. Il ne fait aucun doute que l'hépatectomie laparoscopique n'occupe pas encore la place de la chirurgie classique, mais dans le même temps elle peut signifier une approche alternative chez des patients choisis avec soin.

Résumé
La transplantation hépatique, c’est-à-dire l’ablation totale du foie et son remplacement par le greffon est en fait à peine de la chirurgie hépatique: seulement des sutures vasculaires et une biliaire : c’est une « chirurgie hépatique de surface ». Après le succès inespéré en 1978 d’une transplantation hépatique hétérotopique chez un cirrhotique très grave, le greffon - qui était un petit foie d’enfant - ayant été placé sous le foie natif, j’avais été incité à poursuivre cette technique. Mais comme le greffon usuel était trop gros, j’avais décidé de faire préalablement une hépatectomie du greffon, l’appelant foie réduit (reduced size graft). Après plusieurs cas hétérotopiques, ce foie réduit m’a en plus permis de faire en 1981 la première transplantation hépatique pédiatrique en France chez un enfant de 11 ans (c’est maintenant le doyen des transplantés hépatiques français). Cette technique utilisée dans le monde entier a permis de supprimer la surmortalité des enfants en attente de transplantation hépatique : en raison de la rareté de donneurs pédiatriques, près de la moitié des enfants mouraient en liste d’attente. Une nouvelle application de ce foie réduit s’est présentée lorsque nous avons commencé à utiliser la transplantation hépatique pour sauver les malades qui mouraient d’hépatite fulminante : en effet, en raison de l’extrême urgence de la transplantation, on doit utiliser le premier donneur trouvé et quand le foie est trop gros, le foie réduit permet toujours la transplantation. Une étape supplémentaire dans la chirurgie hépatique, associée à la transplantation a été franchie en 1988 quand je me suis trouvé un jour face à deux malades ayant une hépatite fulminante en ne disposant que d’un seul greffon, gros de surcroît. Faire une hépatectomie du greffon en utilisant seulement un demi foie était illogique et force a donc été de changer de technique et de partager non seulement le parenchyme hépatique mais également les vaisseaux pour faire deux hémi greffons. C’était un foie pour deux (split graft). En fait, le premier cas avait déjà été fait deux mois auparavant, mais non rapporté, par Rudolph Pichlmayer à Hanovre pour un adulte et un enfant. Mon cas était le premier foie partagé pour deux adultes. Par la suite, en associant le foie partagé et la technique du foie domino dans la neuropathie amyloïde nous avons décrit le foie pour trois. Le foie partagé allait ouvrir la voie à une étape importante de la transplantation hépatique : en effet, si un seul foie pouvait faire vivre deux malades, on pouvait imaginer que l’un des deux patients était le donneur. Et l’année suivante avait lieu à Sao Paolo, par Sylvano Ria, la première transplantation hépatique à donneur vivant. Aujourd’hui, par le développement de la chirurgie du foie dans la transplantation hépatique, la transplantation hépatique est devenue une branche de la chirurgie hépatique, ce qui a toujours été le cas en France mais pas encore dans certains pays.

Séance du mercredi 5 mars 1997

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les malades atteints de cancer sur cirrhose du foie sont maintenant traités au Japon par énucléation, embolisation avec ou sans chimiothérapie, radiothérapie et alcoolisation. Mais il y a encore des malades qui ne peuvent pas recevoir ces traitements. L'auteur a commencé l'injection intratumorale simultanée d'agents anticancéreux avec micro bulles (Albunex...) et d'alcool en ouvrant l'abdomen. Il présente des cas typiques où cette nouvelle méthode a été très efficace. Par exemple un cas vivant sans récidive à 5 ans, porteur de huit métastases intra hépatiques, dont le foyer primaire était dans le lobe de Spiegel. L'injection d'alcool absolu anhydrique donne, à l'échographie, l'image d'une grenade à main qui a explosé ; elle donne beaucoup de fumée avec des flammes mais les soldats dans les tranchées ennemies vivent encore. Il faut donc lancer les grenades directement dans les tranchées. La laparotomie avec injection d'agent anticancéreux avec micro bulles est le meilleur choix pour tuer l'ennemi parce qu'on peut connaître l'action précise du produit et on peut ajouter l'agent anti cancéreux dans les secteurs de la tumeur qui restent intacts.

Résumé
La cryochirurgie est un nouveau moyen thérapeutique pour l'éradication des tumeurs hépatiques malignes. A ce titre, une étude prospective d'évaluation a été menée d'octobre 1993 à novembre 1995 chez 63 patients porteurs d'un carcinome hépatocellulaire (n=13), de métastases hépatiques d'un cancer colique (n=40) ou d'un cancer d'autre origine (n=10). La cryochirurgie a pu être utilisée comme traitement exclusif (n=12), associée à une résection hépatique (n=28) ou appliquée à une tranche de section sans marge de sécurité (n=23). Les résultats suggèrent que la cryochirurgie est un procédé simple, sans complications notables et susceptible de nécroser les petites tumeurs non accessibles à une résection

Résumé
La présence d'un ictère est considérée comme un facteur de risque important avant une hépatectomie et justifie pour de nombreux auteurs un drainage biliaire préopératoire. Cependant, cette méthode comporte des inconvénients (infection, déplacement, greffe tumorale). Treize malades ayant un ictère obstructif, en rapport avec une pathologie tumorale hépato-biliaire, ont eu une hépatectomie majeure sans drainage biliaire préalable (groupe 1). Chacun de ces malades a été apparié, à partir d'une base de données informatisée à 1 ou 2 malades ayant eu une hépatectomie équivalente mais n'ayant pas d'ictère préopératoire (groupe 2, 18 malades). La comparaison des deux groupes a montré dans le groupe 1, une augmentation de la durée opératoire, du besoin transfusionnel et de la morbidité. Il y a eu un décès dans le groupe 1 et aucun dans le groupe 2. Avec un risque opératoire acceptable le drainage biliaire préopératoire peut être omis chez la plupart des malades devant avoir une hépatectomie en présence d'un ictère obstructif.

Résumé
Nous rapportons notre expérience de 100 cas de lithiase biliaire traités par voie percutanée de 1980 à 1995. Les moyens habituels de désobstruction percutanée ont été l'endoscopie transcutanée et la lithotripsie de contact. Les 100 malades se répartissent en 3 groupes : groupe A, lithiase vésiculaire : 12 cas; groupe B, lithiase de la voie biliaire principale : 35 cas et groupe C, lithiase intra-hépatique : 53 cas. Après 3,3 ± 0,6 séances de manoeuvres externes, la désobstruction a été totale dans 75 cas (75 %), groupe A 10/12, groupe B 26/35, groupe C 39/53, et partielle dans 13 cas (13 %) permettant de préparer les malades à une réintervention chirurgicale curative. Un échec de la désobstruction est survenu dans 12 cas (12 %) traités de façon satisfaisante par chirurgie. Cinq malades (5 %) ont eu une complication grave et un malade (1 %) est mort d'angiocholite après désobstruction percutanée. Les techniques de désobstruction biliaire percutanée doivent être proposées en priorité chez les malades ayant un drainage biliaire en place ou lorsqu'une sphinctérotomie endoscopique est impossible ou contre-indiquée. Les manoeuvres externes percutanées font partie intégrante de la chirurgie hépato-biliaire.

Séance du mercredi 3 juin 2009

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
C’est l’étude rétrospective de 123 patients (93 femmes et 30 hommes) d’âge moyen de 48,9 +/- 17,2 ans (écart 13 – 91 ans), pris en charge de février 1991 et septembre 2005 dans notre centre (centre tertiaire de référence).
Le moment de reconnaissance était lors de la cholécystectomie chez 49% des patients (60 patients) alors que le traumatisme a été reconnu qu’après la chirurgie chez les 63 autres patients, soit 51%. Le niveau de traumatisme était de type A de Strasberg : 5, de type I de Bismuth (ou Strasberg E1): 7 cas, de type II (ou E2): 29, de type III (ou E3) : 34, de type IV (ou E4) : 36 et de type V (E5) : 12. Le temps moyen entre le moment du trauma et le transfert dans notre centre a été de 202 +/- 601 jours. La prise en charge a consisté en 104 ré-opérations avec une moyenne de 1,21 +/- 0,45 opérations par patient, 49 traitements par endoscopie rétrograde ou par voie transhépatique et 16 drainages par voie percutanée. L’hépaticojéjunostomie a été effectuée chez 76 patients et une hépatectomie a été nécessaire chez 25. Le taux de morbidité a été de 53% (65 des 123 patients) et le taux de mortalité hospitalière de 2,5%. Le suivi moyen a été de 78 mois avec un bilan hépatique normal chez 103 des 114 patients (90%).
En conclusion, les traumatismes des voies biliaires lors de cholécystectomie par laparoscopie sont lourds de conséquence pouvant amener à plusieurs ré-opérations dont la greffe hépatique et une mortalité de 2,5%. L’hépaticojéjunostomie donne les meilleurs résultats à long terme d’autant plus qu’elle est réalisée dans un centre spécialisé et s’avère être le traitement chirurgical de choix. L’hépatectomie peut se révéler nécessaire dans les traumatismes de type IV ou V de Bismuth.

Résumé
La pénurie d’organes, responsable de l’augmentation du taux de décès des malades sur la liste d’attente, constitue l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. Elle est fondamentalement liée au manque de donneurs aux dimensions adéquates.
Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent, l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper réduction, à travers laquelle on réduit les dimensions du segment latéral gauche par l’implantation d’un greffon composé par des parties des segments II et III, et l’on adapte les dimensions du foie aux besoins volumétriques du receveur, ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg.
Nous avons décrit pour la première fois l’hyper réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants à bas poids a permis de réduire à 0% le taux de mortalité de malades inscrits sur la liste d’attente.

Résumé
Dans la littérature, la mortalité après résection hépatique est inférieure à 5%. La première cause de mortalité est l’insuffisance hépatique, pour la quelle on n’a pas encore des thérapies efficaces. L’insuffisance hépatique est très rarement la seule cause du décès. Souvent, elle est associée à une autre morbidité, surtout septique. Plusieurs études ont démontré une influence négative des états septiques sur l’insuffisance hépatique et vice versa, mais il n’y a pas des données après résection hépatique. On a analysé les données de 1271 hépatectomies entre 1998 et 2006. La mortalité était 1.8% (23 patients), associée à une insuffisance hépatique en 70% des cases. Parmi 57 (4.5%) patients avec une insuffisance hépatique postopératoire 16 sont décédés. L’analyse multi variée a démontrée trois facteurs indépendants de mortalité chez les patients avec une insuffisance hépatique: l’âge, la cirrhose et une complication septique postopératoire. Dans la plupart des cas, la complication septique était précoce, associée à une morbidité chirurgicale abdominale et liée à des bactéries intestinales. L’état septique aggrave significativement l’insuffisance hépatique et augmente sa mortalité. La prévention et le traitement précoce de la complication septique pourrait réduire la mortalité après hépatectomie liée à une insuffisance hépatique.

Résumé
Introduction : La résection pancréatique constitue à l’heure actuelle le seul traitement à visée curative offrant un espoir de survie à long terme aux patients présentant un cancer du pancréas. Le développement des techniques de reconstruction vasculaire et de lymphadenectomie extensive ont permis d’élargir progressivement les indications des résections pancréatiques à visée curative aux patients présentant un carcinome pancréatique localement avancé. L’objectif des résections extensives est d’optimiser le contrôle local et d’augmenter les chances d’une exérèse à visée curative.
Matériel et Méthodes : Notre expérience porte sur 234 patients opérés pour cancer du pancréas entre 1990 et 2008. Il s’agissait d’une duodénopancréatectomie céphalique chez 193 patients et d’une duodénopancréatectomie totale chez 41 patients. Une exérèse « en monobloc » de l’axe veineux mésentérico-portal a été effectuée chez 124 patients (52,9%) et une résection-reconstruction artérielle chez 15 patients.
Résultats : Chez 168 patients (71,7%) le curage ganglionnaire a ramené des ganglions métastatiques. La moyenne des ganglions réséqués par patients était de 26,1 ± 12,5 (extrêmes 5 à 68) et celle des ganglions métastatiques de 3,0 ± 4,1 (extrêmes 0 à 26). La moyenne du ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés était 0,12 ± 0,14 (extrêmes 0 à 0,77). La mortalité globale était de 2,9 % et la morbidité de 32,4 %. La survie globale à 5 et 10 ans était respectivement de 23,2 % et 11,5%. Au total, 26 patients ont survécu plus de 5 ans (extrêmes 63 à 137 mois ; moyenne : 89,5 ± 25,4 ; médiane 85 mois) dont seulement 11 sont actuellement décédés. Parmi les 67 patients, chez qui les ganglions du curage n’étaient pas histologiquement envahis, l’étendue du curage était significativement associée à une amélioration de la survie. Par ailleurs, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires sur le matériel du curage, un ratio des ganglions métastatiques / total des ganglions prélevés supérieur ou égal à 0,15 était significativement associé à une survie moindre à 5 ans comparée à celle observée chez les patients avec un ratio inférieur à 0,15 (7,0% versus 29,9% ; P=0,0043).
Conclusion : Ces résultats justifient clairement la réalisation d’une exérèse extensive pour les adénocarcinomes excréto-pancréatiques.

Résumé
Dans le cholangiocarcinome hilaire il est parfois observé une atrophie hépatique d’un hémi foie, généralement le foie gauche. Le plus souvent, cette atrophie hépatique gauche est due à un envahissement par la tumeur de la branche porte gauche, élément exposé à l’envahissement tumoral dans le hile. Mais il est des cas où la branche portale est libre. L’atrophie est dans ce cas-là d’origine biliaire : il s’agit donc d’une obstruction tumorale isolée de la branche biliaire gauche sans ictère, donc avant l’envahissement de la confluence biliaire. Ce n’est que lorsque la confluence biliaire est envahie que cette obstruction isolée du canal gauche devient symptomatique.
On peut donc l’appeler par rapport aux 4 types de la classification usuelle – que j’ai introduite en 1974 – le type V

Séance du mercredi 7 mai 2008

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

Résumé
Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.

Résumé
La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

Résumé
Vu leur rareté, la place et la valeur de la transplantation hépatique (TRH) dans le traitement des maladies vasculaires hépatiques sont peu connues. La méconnaissance de ces pathologies, souvent diagnostiquées chez des sujets (feminins) jeunes, exclut souvent à tort ces patients d’un traitement possiblement curatif tel que la TRH.
Trois maladies vasculaires particulières seront discutées : la téleangiectasie hémorragique héréditaire, mieux connue comme maladie de Rendu-Osler-Weber, les hémangio-endothéliomes et les angiosarcomes. Les caractéristiques et particularités de ces trois maladies seront brièvement exposées.
L’expérience européenne en la matière , rapportée au ‘European Liver Transplant Registry’ (ELTR), montre clairement que la TRH est un traitement curatif chez une toute grande partie de ces patients, l’hémangiosarcome par contre représente une (la seule ?) contre-indication absolue à la transplantation.
Cette étude met également en évidence l’importance de registre audité tel que l’ELTR. En effet la revue détaillée des cas greffés en Europe a mené à une prise de conscience plus précoce et une prise en charge beaucoup plus adéquate des patients porteurs de ces maladies vasculaires particulières

Résumé
Alors que, au début des années 90, en raison de ses mauvais résultats, la transplantation hépatique (TH) pour carcinome hépatocellulaire (CHC) allait être abandonnée, nous avons montré que la sélection des malades tenant compte de la taille et du nombre des nodules (< 3cm et <3 nodules) permettait d’obtenir des résultats acceptables. Trois ans plus tard, Mazzafero publiait les mêmes résultats, en modifiant un critère (si un seul nodule, <5cm). Ces critères, appelés Critères de Milan, allaient être adoptés comme indication de la TH pour CHC. En 2001, une équipe de San Francisco montrait qu’il était possible d’élargir ces indications jusqu’‡ un nodule de 6,5 cm avec des résultats similaires.
L’utilisation de la TH ‡ donneur vivant a fait poser la question de l’utilisation de ces critères élargis. Jusqu’o_ peut-on aller en ce qui concerne les caractéristiques de la tumeur? Les deux situations, donneur cadavérique et donneur vivant, présentent en effet des problèmes différents. Dans la transplantation donneur cadavérique, la difficulté de l’élargissement des critères en période de pénurie de greffon provient de la compétition du malade ayant le CHC avec un patient n’ayant pas de maladie maligne et qui, lui, a une espérance de survie longue. Dans la transplantation ‡ donneur vivant, le greffon est un greffon qui ne peut être utilisé que pour un seul patient qui n’est pas en compétition avec d’autres patients sur la liste d’attente et l’Élargissement des critères est acceptable.
Aujourd’hui il convient d’aller plus loin que le nombre et la taille des nodules et d’avoir une meilleure Évaluation de l’agressivité tumorale et du risque de laisser, après l’hépatectomie totale, du tissu tumoral extra hépatique, cause de la récidive après TH. Aujourd’hui, l’intérêt se porte sur l’utilisation de critères biologiques: la différentiation tumorale (critères d’Edmonsson), la micro vascularisation tumorale et l’étude du génotype tumoral.

Résumé
Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Séance du mercredi 2 avril 2008

CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DU PANCREAS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis DULUCQ

Résumé
La pancréatectomie gauche par voie laparoscopique a été introduite au début des années 90. Il s’agit d’une intervention d’exérèse pure sans reconstruction et à ce titre elle a connu une diffusion plus rapide que la duodéno-pancréatectomie céphalique. Trois types d’interventions sont le plus souvent réalisés : la pancréatectomie caudale, la pancréatectomie gauche avec conservation splénique et la spléno-pancréatectomie gauche. Les pancréatectomies laparoscopiques sont principalement rapportées pour des tumeurs endocrines, des cystadénomes, des TIPMP localisées, des métastases pancréatiques et plus rarement pour des adénocarcinomes pancréatiques, des pancréatites chroniques ou des traumatismes. La technique opératoire est bien standardisée et nécessite 5 trocarts. L’ouverture de l’arrière cavité des épiploons à travers le ligament gastro-colique permet l’exposition de la face antérieure du pancréas. Le repérage lésionnel peut parfois nécessiter l’utilisation d’un écho-laparoscope. La dissection prograde consiste en la section première de l’isthme pancréatique par agrafage linéaire puis au retournement du moignon pancréatique. La dissection rétrograde débute au niveau du hile splénique et se poursuite de dehors en dedans. En l’absence d’extension tumorale, la conservation des vaisseaux spléniques est possible au prix d’une dissection délicate. L’utilisation de matériels spécifique ultrasoniques ou de thermofusion facilite l’hémostase pas à pas des banches collatérales issues de l’artère et de la veine splénique. L’hémorragie par plaie vasculaire reste la principale cause de conversion. Dans les centres experts la mortalité opératoire est proche de 0%, la morbidité entre 20 et 30% (fistule pancréatique, hémopéritoine, nécrose splénique). Sur 400 patients opérés entre 1995 et 2007, seulement 35 ont bénéficié d’un abord coelioscopique (8.7%) soit 31 pancréatectomies gauches coelioscopiques sur 92 (34%). Mais sur les 5 dernières années 78% des pancréatectomies gauches avec conservation splénique (22/28) ont été effectuées sous coelioscopie. La mortalité est nulle, le taux de morbidité globale de 22% (n=7), de reprise opératoire de 6% (n=2), le temps d’hospitalisation moyen de 7 jours (5 -22). Les limites de la chirurgie laparoscopique du pancréas gauche sont liées à la tumeur (volume, extension extra-pancréatique), aux patients (antécédents de chirurgie sus mésocolique, hypertension portale), au chirurgien (courbe d’apprentissage). En dehors du bénéfice cosmétique, l’approche coelioscopique réduit la durée d’hospitalisation, la consommation d’antalgique. En l’absence d’essai randomisé, la chirurgie coelioscopique du pancréas gauche a montré sa faisabilité au prix d’une morbi-mortalité au moins comparable à la chirurgie conventionnelle

Séance du mercredi 22 octobre 2008

CHIRURGIE PAR LES ORIFICES NATURELS : LA NOUVELLE REVOLUTION TECHNOLOGIQUE EN CHIRURGIE MINI-INVASIVE OU ERREUR DE CONCEPT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques MARESCAUX

Séance du mercredi 9 janvier 2008

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : CHIRURGIE VISCERALE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
La cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant est universellement validée. Notre revue de 135 dossiers a analysé le taux et le type des complications rapportées et les a comparé aux résultats des séries chez l’adulte.
De mars 1992 à mars 2007, dans les services de chirurgie pédiatrique de Bicêtre, Lausanne et Créteil, 135 enfants ont été traités pour lithiase vésiculaire. L’âge médian était de 11,3 ans (3,7 à 18,1). Parmi eux, 131 ont subi la cholecystectomie sous coelioscopie dans ces services ; 4 ont été réopérés pour des complications survenues en dehors et ont été exclus de l’analyse. Les signes révélateurs ont été des douleurs abdominales chez 74 enfants, 18 fois associées à un ictère ; 6 cholecystites et 6 pancréatites par migration de calcul ont été relevées. L’étiologie était connue dans 81 cas en raison d’une anémie hémolytique, alors que dans 57 cas la lithiase était asymptomatique. L’indication opératoire a été confirmée par une échographie la veille de l’intervention, et dans 4 cas la voie biliaire principale (VBP) était dilatée.
La durée opératoire moyenne, hors conversion, a varié de 30 à 180 minutes. Une cholangiographie per-opératoire a été faite dans 24% des cas. Une conversion en laparotomie a été faite 5 fois (3,7%), 2 fois en raison de lithiase de la VBP, 2 fois pour lésion de celle-ci, 1 fois en raison d’une perforation intestinale. Il n’y a pas eu de mortalité, mais 9 fois (7%) une survenue de complication : les 2 lésions de la VBP, la perforation intestinale, et en post-opératoire 1 hémorragie, 2 pancréatites et 1 hernie incisionnelle. Un enfant a dû subir une hépatico-jejunostomie. La durée médiane du suivi a été de 24 mois.
Dans cette étude le taux de complication est plus élevé que ceux rapportés dans les séries d’adultes, en particulier pour les complications biliaires (3% versus 0,5%). Des impératifs techniques doivent être soulignés, tel l’exposition adéquate du triangle de Calot. Les principes de conversion en laparotomie, ainsi une durée opératoire anormalement prolongée ou une imprécision dans le contrôle d’un saignement, sont à respecter scrupuleusement.
La plupart des indications de cholecystectomie sous coelioscopie chez l’enfant concernent des pathologies lithiasiques non compliquées ; parfois il s’agit d’une chirurgie préventive. Les complications majeures sont d’autant plus inacceptables. L’observation rigoureuse des principes techniques doit les réduire.

Résumé
Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.

Résumé
Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

Résumé
Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Résumé
Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellemenmart liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

Résumé
La prévalence des malformations vasculaires congénitales semble plus importante en Afrique du nord, Asie mineure et en Amérique latine que dans nos régions, sans pour autant avoir de statistiques publiées, probablement parce que cette pathologie, quoique répandue, fait partie des maladies "orphelines".
Elles peuvent atteindre le système artériel, veineux et lymphatique à différents degrés avec atteinte spécifique d'un système plutôt qu'un autre, et interconnections variables.
Cet exposé montre les différentes formes rencontrées et les possibilités thérapeutiques possibles, surtout dans les pathologies lymphatiques, et ceci à travers le monde .Mais de nombreuses questions subsistent .L'évolution de la génétique et de la biochimie nous ouvrent de nouvelles perspectives, complémentaires à la chirurgie

Séance du mercredi 21 novembre 2007

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : CHIRURGIE VISCERALE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
La cholécystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant est universellement validée. Notre revue de 135 dossiers a analysé le taux et le type des complications rapportées et les a comparé aux résultats des séries chez l’adulte.
De mars 1992 à mars 2007, dans les services de chirurgie pédiatrique de Bicêtre, Lausanne et Créteil, 135 enfants ont été traités pour lithiase vésiculaire. L’âge médian était de 11,3 ans (3,7 à 18,1). Parmi eux, 131 ont subi la cholécystectomie sous coelioscopie dans ces services ; 4 ont été réopérés pour des complications survenues en dehors et ont été exclus de l’analyse. Les signes révélateurs ont été des douleurs abdominales chez 74 enfants, 18 fois associées à un ictère ; 6 cholécystites et 6 pancréatites par migration de calcul ont été relevées. L’étiologie était connue dans 81 cas en raison d’une anémie hémolytique, alors que dans 57 cas la lithiase était asymptomatique. L’indication opératoire a été confirmée par une échographie la veille de l’intervention, et dans 4 cas la voie biliaire principale (VBP) était dilatée.
La durée opératoire moyenne, hors conversion, a varié de 30 à 180 minutes. Une cholangiographie per-opératoire a été faite dans 24% des cas. Une conversion en laparotomie a été faite 5 fois (3,7%), 2 fois en raison de lithiase de la VBP, 2 fois pour lésion de celle-ci, 1 fois en raison d’une perforation intestinale. Il n’y a pas eu de mortalité, mais 9 fois (7%) une survenue de complication : les 2 lésions de la VBP, la perforation intestinale, et en post-opératoire 1 hémorragie, 2 pancréatites et 1 hernie incisionnelle. Un enfant a dû subir une hépatico-jejunostomie. La durée médiane du suivi a été de 24 mois.
Dans cette étude le taux de complication est plus élevé que ceux rapportés dans les séries d’adultes, en particulier pour les complications biliaires (3% versus 0,5%). Des impératifs techniques doivent être soulignés, tel l’exposition adéquate du triangle de Calot. Les principes de conversion en laparotomie, ainsi une durée opératoire anormalement prolongée ou une imprécision dans le contrôle d’un saignement, sont à respecter scrupuleusement.
La plupart des indications de cholécystectomie sous coelioscopie chez l’enfant concernent des pathologies lithiasiques non compliquées ; parfois il s’agit d’une chirurgie préventive. Les complications majeures sont d’autant plus inacceptables. L’observation rigoureuse des principes techniques doit les réduire.

Résumé
Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.

Résumé
Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

Résumé
Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Résumé
Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellement liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

Séance du mercredi 7 janvier 2009

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : L’OESOPHAGE DE L’ENFANT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
Le diagnostic d’atrésie de l’œsophage de type I (sans fistule entre les culs de sacs digestifs et l’arbre respiratoire) peut être suspecté en anté-natal sur la notion d’un hydramnios et d’une mauvaise visualisation de l’estomac. Surtout, il sera confirmé a la naissance par l’épreuve de la sonde gastrique qui bute assez haut (vers T 2- T 3), associée a une absence d’aération digestive sur le cliché de l’abdomen sans préparation.
Lorsque l’on a ces deux éléments, le diagnostic ne fait aucun doute et il est alors recommandé de commencer l’intervention correctrice non pas par une thoracotomie comme cela est habituel en cas d’atrésie de l’œsophage, mais par une laparotomie. Celle ci va permettre la confection d’une gastrostomie d’alimentation, la mesure du defect entre les deux culs de sacs, et éventuellement la ligature de la colica media. Il est exceptionnel que la remise en continuité puisse se faire de façon initiale en cas d’atrésie de type I. La plupart du temps, cette intervention est réalisée entre 2 et 4 mois, après avoir laissé le temps au culs de sacs oesophagien de grandir. En cas d’échec, on a alors recours aux techniques de coloplastie ou de gastroplastie.
Un certain nombre de technique alternative ont été décrites pour « stimuler » la croissance des culs de sac. Dans beaucoup de cas, cette croissance forcée conduit a l’obtention d’un œsophage peu ou non fonctionnel.
Quelque soit la technique, il faudra prendre en compte la croissance de l’enfant et surtout préserver son capital respiratoire, souvent amputé par la trachéomalacie associée et les lésions induites par le reflux gastro-oesophagien.

Résumé
Les duplications digestives sont de rares entités se manifestant principalement dans la petite enfance. Elles sont regroupées en 2 types, les duplications kystiques les plus fréquentes (95%), et les duplications tubulaires. Les duplications oesophagiennes représentent 15-20% des duplications digestives.
Nous rapportons le cas d’un garçon de 14 ans qui avait progressivement et depuis des années, adapté ses habitudes alimentaires avec éviction des aliments les plus solides et augmentation de la durée des repas en raison d’une dysphagie non explorée. Au cours d’un épisode aigu de dysphagie aux solides et aux liquides avec douleur aiguë rétro sternale, un bilan radiographique (TOGD, TDM et IRM) et une endoscopie œsogastrique ont démontré l’existence d’une duplication œsophagienne kystique. Une thoracoscopie a été proposée pour la résection de cette lésion. Combinée à une nouvelle endoscopie œsophagienne, elle a permis de mettre en évidence le caractère tubulaire et doublement communicant (à ses deux extrémités) de la duplication. Aussi, un traitement conservateur de l’œsophage et par voie endoluminale a été décidé. Une incision longitudinale de la duplication a été réalisée avec succès par voie endoscopique. L’évolution postopératoire était marquée par la reprise d’une alimentation normale sans dysphagie. Il s’agit, à notre connaissance, du 1er cas de traitement endoscopique d’une duplication œsophagienne tubulaire.

Résumé
La chirurgie du RGO de l’enfant a changé. La manométrie et plus récemment l’impédancemétrie, mais également les nouvelles médications et les risques de leur administration prolongée, ont fait s’affiner les indications chirurgicales. Le problème reste complexe, différent selon l’âge, et plusieurs techniques rivalisent. Celle guérissant un pseudo-asthme ou une œsophagite chronique peut être mise en échec sur un terrain d’atteinte neurologique sévère ou de malformations associées. Autant la vidéo-chirurgie a amélioré les suites opératoires immédiates et les résultats réévalués à distance, autant chaque équipe est restée fidèle à sa technique originelle du temps de la laparotomie.
La littérature incite surtout à mieux prévenir les effets secondaires délétères tels les sténoses, « gaz bloat syndromes », hernies para-œsophagiennes, avec depuis 10 ans quelques séries rapportées de plus de 200 cas de fundoplicatures selon Nissen ou Toupet par vidéo-chirurgie. Les taux de complications et de récidives y ont nettement régressé. Le seul point commun de ces techniques est le maintien en place du sphincter œsophagien sous l’orifice hiatal. Les reprises éventuelles s’avèrent plus simples après laparoscopie qu’après laparotomie. Pour certaines grandes atteintes neurologiques ou récidives itératives, le recours à une gastrostomie, voire à une déconnexion gastro-œsophagienne selon la technique de Bianchi est discuté au cas par cas.
L’impact positif du traitement chirurgical en termes d’économie de santé publique est une réalité non négligeable. Mais la nécessaire courbe d’apprentissage en est une autre, ce qui fait que beaucoup de pédiatres restent réticents à privilégier la chirurgie dans le traitement du RGO au long cours.

Résumé
Les fistules œsotrachéales sont exceptionnelles : moins de 1% des malformations de l’œsophage. Elles sont associées dans plus de 95% des cas à l’atrésie de l’œsophage.
Les anomalies associées sont particulièrement fréquentes (50% des cas), en particulier chromosomiques (10%). L’association avec des syndromes polymalformatifs est surtout le fait des formes familiales (syndrome de Feingold, de Pallister-Hall). Le diagnostic clinique est suspecté sur l’apparition de signes paroxystiques survenant au moment des tétées, et est confirmé par une endoscopie laryngo-trachéale et œsophagienne. Celle ci permet le cathétérisme premier de la fistule qui est indispensable à l’acte chirurgical. La radiologie n’est plus utilisée en première intention pour le diagnostic mais garde sa place en cas de doute sur une perméabilité persistante après la chirurgie. Le traitement reste chirurgical, même si des tentatives actuelles de traitement endoscopique existent. La voie d’abord est le plus souvent cervicale, mais il peut être nécessaire de réaliser une thoracotomie (ou une thoracoscopie) dans certaines localisations.
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Séance du mercredi 25 octobre 2006

CHIRURGIE PELVIENNE ET PRESERVATION NERVEUSE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Richard VILLET

Résumé
L’hystérectomie radicale est le traitement de choix pour les cancers du col utérin de stade IA2-IIA de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette intervention comporte plusieurs séquelles graves, telles que les dysfonctions urinaires ou ano-rectales par traumatisme chirurgical des nerfs végétatifs pelviens.
Pour mettre en évidence les temps chirurgicaux impliquant un risque de lésion nerveuse lors d’une hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse, nous avons recherché les rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses sur une large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés.
Nous avons montré que l’étendue de la dénervation potentielle après hystérectomie radicale classique était directement en rapport avec le caractère radical de l’intervention. Les temps chirurgicaux à haut risque pour des lésions nerveuses sont la résection des ligaments utéro-sacrés, des ligaments vésico-utérins et du paracervix. L’hystérectomie radicale avec préservation nerveuse est possible si des limites de résection spécifiques telle que la veine utérine profonde sont soigneusement identifiées et respectées. Cependant une chirurgie de préservation nerveuse doit être mise en balance avec les priorités carcinologiques d’exérèse du cancer et de toutes ses voies potentielles de dissémination locale.

Résumé
La vessie est un organe important dans la qualité de vie et doit associer des propriétés de réservoir (sans fuite) et de vidange (sans résidu). L’amputation vésicale est le plus souvent proposée pour des pathologies tumorales (cancer de la vessie, tumeurs gynécologiques envahissant la vessie, séquelles de la radiothérapie). Auparavant, l’ablation de la vessie chez une femme ne permettait pas de reconstruire un réservoir vésical. L’objet de cette communication est de montrer que, grâce à une meilleure connaissance des structures anatomiques impliquées dans le maintien de la continence, les femmes peuvent maintenant bénéficier d'une technique très largement utilisée chez l'homme et devenue irremplaçable: le remplacement vésical.
Trois éléments anatomiques interviennent dans la continence et doivent être respectés : la musculature de l’urètre, les moyens de suspension et de soutènement de l’urètre et la vascularisation et l’innervation de l’urètre.
Les différents temps opératoires clés d’une cystectomie totale pour cancer permettant une préservation de l’urètre sous-cervical et des nerfs pelviens sont décrits. Une néo-vessie iléale détubulée est ensuite anastomosée à l’urètre. Le néo-orifice urétral doit être particulièrement bien choisi au point le plus déclive et le plus proche du méso de la néo-vessie.
Les résultats fonctionnels sont équivalents à ceux obtenus chez l’homme, avec également une préservation de la fonction sexuelle. La qualité de vie globale des patientes porteuses d'un remplacement par rapport à celles porteuses d'une dérivation urinaire semble meilleure avec une meilleure confiance en soi, source d'une qualité de vie globale améliorée.

Résumé
L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.

Résumé
La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou par
voie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le cas
d’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale de
manière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire)
ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans les
deux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnable
des nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer
(non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passer
entre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : les
nerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règles
anatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastrique
supérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexus
hypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissection
de la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond du
petit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveux
efférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus de
Walsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ce
niveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicale
reste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récents
en matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser les
risques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : la
préparation digestive par régime sans résidu strict et lavements
évite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides
; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer une
dissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes par
compression (valves), par déchirure (traction excessive) ou par
hémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes
(harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent de
traiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermique
excessive ; enfin les instruments modernes et notamment les
agrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent des
sutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelques
millimètres sans risque de lésion des nerfs.

Abstract
Surgery for rectal prolapse or enterocele usually by a laparoscopic
approach comprises Douglas pouch removal and rectopexy to the
promontory. The pelvic autonomic nerves are rarely injured during
the procedure because no posterior nor lateral dissection has to be
done.
In the same way, surgery for Inflammatory Bowel Diseases, ie
Crohn’s disease and ulcerative colitis, is not at risk for the pelvic
nerves because the rectum is resected without the mesorectum.
Electrocautery or thermofusion is directly applied against the rectal
muscular wall, quite far from the superior hypogastric sympathetic
plexus, the hypogastric nerves and the inferior hypogastric plexus.
For rectal cancer and particularly lower rectal cancer, the mesorectum
should be excised to insure adequate nodes clearance. The
good plane emphasized by Heald and already mentioned by Gerota,
is situated between the pelvic fascia and the rectal sheet. The plane
is easily entered by laparoscopy, so that the superior hypogastric
plexus and the hypogastric nerves are not threatened during
mesorectal excision of the upper and middle third of the rectum.
The risk of pelvic nerves lesions is maximal in the lower pelvis,
particularly in males, when the efferent branches coming from the
inferior hypogastric plexus run toward the seminal vesicles and
prostate (so called Walsh plexus).
Anatomic knowledge, surgeon’s experience, new tools designs and
laparoscopic approach supposing magnification of the good planes,
participate in reducing the risk of pelvic nerves lesions during rectal
surgery.

Séance du mercredi 21 mars 2007

CHIRURGIE PLASTIQUE PEDIATRIQUE NOUVELLES APPROCHES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Patrick DINER

Résumé
Parmi les tumeurs vasculaires de l’enfant, on décrit les hémangiomes immatures infantiles observés chez 5 à 10% des enfants. Ces lésions à développement postnatal ont un profil de croissance et d’involution connu. Sont décrits également des hémangiomes congénitaux, tumeurs vasculaires très rares, ayant une croissance prénatale, subdivisés en 2 types : le RICH ou Rapidly Involuting Congenital Hemangioma, et le NICH ou Non Involuting Congenital Hemangioma. Le but du travail est de déterminer l’origine cellulaire des hémangiomes infantiles et d’établir un lien biologique entre les hémangiomes communs et les hémangiomes congénitaux. Matériel et Méthodes : A partir d’hémangiomes immatures infantiles opérés au Children’s Hospital de Boston, les différents types de cellules progénitrices présentes au sein de la tumeur ont été isolées et caractérisées. Différentes hypothèses ont été testées afin de définir la responsabilité des différents types cellulaires dans la genèse des hémangiomes. Par ailleurs, une recherche d’expression de l’ARN et de la protéine IGF2 (Insuline-like growth factor 2) dans les hémangiomes congénitaux à partir de spécimens opérés a été réalisée. Une analyse quantitative de l’expression de l’ARN IGF2 par real time PCR ainsi qu’une analyse comparative de l’expression de la protéine en immunofluorescence entre hémangiomes congénitaux et hémangiomes immatures ont été effectuées. Résultats et Discussion : Les différents types de cellules progénitrices isolées en routine à partir d’hémangiomes infantiles sont décrits, les hypothèses concernant l’implication de ces cellules dans la genèse de l’hémangiome sont discutées. Les hémangiomes congénitaux, qui se distinguent des hémangiomes infantiles par l’absence d’expression de GLUT1, expriment IGF2 permettant d’établir un lien entre hémangiomes congénitaux et hémangiomes infantiles et d’aborder différentes hypothèses concernant le rôle d’IGF2 dans la croissance des tumeurs vasculaires.

Résumé
Des malformations congénitales atteignent de façon variable toutes les structures de la face du nouveau-né : l’os squelettique, les tissus mous, les dents ainsi que la vascularisation et l’innervation de l’ensemble de ces structures. Ces pathologies peuvent être soit limitées à l’étage facial, soit atteindre d’autres organes, en particulier dans le cadre d’un syndrome plus ou moins sévère ou d’une anomalie génétique. Diagnostic anténatal : Les malformations de la face sont pour beaucoup décelables dans la période anténatale, en particulier à l’échographie morphologique foetale de 22 semaines. Ces pathologies doivent être évaluées par un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (C.P.D.P.) avec, en particulier, l’avis d’un chirurgien maxillo-facial et/ou chirurgien plasticien expert dans ce domaine afin de déterminer précisément la forme anatomique, le syndrome éventuel, le pronostic et la prise en charge postnatale. Dans le domaine facial, l’imagerie prénatale est capitale et utilise l’échographie foetale 2D/3D/4D, l’IRM 2D/3D et la biologie spécialisée. Le bilan anténatal, la coopération pluridisciplinaire, la prudence dans l’annonce permettront de prendre la bonne décision et d’organiser une prise en charge prénatale et postnatale adaptée. Période néonatale : À la naissance, ces malformations peuvent mettre gravement en jeu le pronostic vital. Elles constituent, de toute façon, un important préjudice fonctionnel, morphologique, esthétique et psychologique. Cette période nécessite une collaboration entre les néonatalogistes, les pédiatres, les généticiens et les chirurgiens maxillo-faciaux. Période de croissance et de développement : Quelle que soit la stratégie thérapeutique, en particulier chirurgicale, les malformations de la face entraînent des troubles fonctionnels et un préjudice morphologique esthétique et psychologique tout au long de la croissance. Place de la chirurgie : Les malformations de la face, très variées et hétérogènes, ont en commun une démarche thérapeutique multidisciplinaire interceptive en fonction de la croissance. Elles nécessitent de nombreuses interventions chirurgicales maxillo-faciales et plastiques, souvent très lourdes, qui peuvent s’étaler depuis la naissance jusqu’à la fin de la croissance, c’est-à-dire 16 à 18 ans. La chirurgie peut intervenir dès la période néonatale, en particulier pour des raisons vitales ou fonctionnelles. Le diagnostic anténatal permet d’organiser au mieux ces actes chirurgicaux décidés parfois en urgence. En dehors de ceux-ci, la chirurgie est le plus souvent différée et programmée ce qui permet une concertation pluridisciplinaire et une très bonne préparation. Conclusion : Le traitement chirurgical des malformations de la face nécessite de nombreuses interventions chirurgicales depuis la période néonatale jusqu’à la fin de la croissance. Le développement de l’approche anténatale permet de plus en plus souvent d’établir un diagnostic et un pronostic avant la naissance permettant ainsi la préparation des parents et l’organisation médicale postnatale.

Résumé
Le temps de l’âge « idéal » pour traiter chirurgicalement une malformation de la face de l’enfant a considérablement évolué ces dernières années. La notion de chirurgie « interceptive » interceptant l’évolution de la malformation et ses répercussions en pleine phase de croissance, s’est trouvée fondée par la meilleure prise en compte des complications fonctionnelles, morphologiques et surtout psychologiques secondairement plus difficiles à corriger ou à améliorer. Pour illustrer cette tendance, les auteurs présentent deux études : l’une sur une série de quarante huit hémangiomes labiaux opérés entre 1999 et 2005 à un âge moyen de 38 mois, avec des extrêmes de 7 à 68 mois et dont 18 ont eu une deuxième intervention interceptive et 5 une troisième intervention. Les critères de choix pour une chirurgie interceptive ont été définis par le type d’hémangiome et l’histoire de son involution. Des critères précis de techniques chirurgicales ont pu être ainsi dégagés : chirurgie sous correctrice prenant en compte la 4ème dimension que représente la croissance de l’enfant, chirurgie itérative, étape par étape, utilisant à chaque fois les mêmes cicatrices, chirurgie minimalisée profitant de l’élasticité propre au tissu de l’enfant et surtout chirurgie répondant à chaque fois à une demande d’amélioration morphologique et donc psychologique parfois par l’enfant lui-même qui peut, dès l’âge de 4 ans, pointer la dysharmonie qu’il souhaite voir corrigée. La précocité du démarrage des étapes chirurgicales permet d’obtenir plus rapidement un résultat patent sans attendre, comme classiquement, l’âge de 7-8 ans pour commencer à intervenir. La deuxième étude a porté sur 32 patients, âgés de 4 à 10 ans, opérés entre 1999 et 2006 et présentant une dysplasie oto mandibulaire caractérisée par une hypoplasie squelettique mandibulaire et une hypoplasie des parties molles de l’hémiface atteinte. L’analyse a porté sur l’intérêt de la lipostructure ou injection de cellules adipeuses, au niveau de la région jugale angulo-maxillaire et des pommettes pour venir combler un déficit non seulement des parties molles mais aussi osseux. Cette étude a permis de dégager les spécifités de prélèvement et d’injection chez l’enfant de cellules adipeuses, d’étudier la stabilité du résultat, de montrer l’intérêt psychologique et morphologique d’un geste précoce fiable et peu invasif, de s’opposer au dogme du remplacement systématique d’un tissu par un tissu équivalent, os pour l’os, cartilage pour cartilage et plutôt ici graisse venant combler des défects osseux. Enfin la réalisation précoce d’un tel geste a permis d’augmenter la trophicité des tissus, en particulier du plan dermo épidermique devenant ainsi meilleur réceptacle ou de couverture à des greffes osseuses. Ce geste a pu aussi repositionner des structures limitant ainsi les gestes complémentaires de reconstruction immédiate et à venir. En conclusion : La chirurgie interceptive permet une réhabilitation précoce du visage d’un enfant mais des règles précises d’indications et de techniques doivent être rigoureusement respectées rendant nécessaire une prise en charge au sein d’une équipe multidisciplinaire pouvant traiter à la fois les parties osseuses et les partie molles.

Résumé
La stratégie de prise en charge des faciocraniosténoses comprend
habituellement au moins deux temps opératoires majeurs
: un avancement frontal avant un an pour traiter la craniosténose,
et un ou plusieurs avancements faciaux pour corriger
la rétrusion faciale. L’avancement fronto-facial monobloc
est une intervention qui permet de corriger simultanément ces
deux anomalies faciale et crânienne, mais sa morbidité en a
restreint l’indication. Les techniques d’ostéodistraction ont fait
la preuve de leur efficacité dans le traitement des anomalies
congénitales, sur la plupart des segments osseux crânio-faciaux.
Nous rapportons l’expérience chez 55 enfants (âgés de 5 mois à
14 ans) d’ostéotomie fronto-faciale avec ostéodistraction. L’intervention
consistait en une ostéotomie de type fronto-faciale
monobloc totale avec mobilisation per-opératoire sans avancement.
Quatre distracteurs (KLS Martin-Medizin), deux frontaux
supra-orbitaires et deux faciaux rétro-malaires étaient
positionnés et synthésés avec matériel d’ostéosynthèse. Chez
les patients les plus jeunes, une broche transfaciale était utilisée
entre les deux systèmes malaires. La distraction était débutée à
J5 en moyenne (J5 à J15) avec un rythme de 1mm par jour sur
chaque distracteur. L’avancement était mené jusqu’à la butée
maximale des dispositifs ce qui nécessitait de 15 à 20 jours. Le
recul maximal est de 6 ans actuellement. Les dispositifs sont
laissés au moins six mois.
La correction de l’exorbitisme supérieur et inférieur était obtenue
dans 94% des cas permettant de rétablir l’occlusion palpébrale
dans les cas extrêmes. La correction de la rétrusion maxillaire
était également satisfaisante chez 75% des enfants, mais
au prix d’un open-bite résiduel. La correction des symptômes
respiratoire est obtenue dans la plupart des cas (correction de
l’hypoxémie nocturne) mais le syndrôme d’apnées du sommeil
reste présent. Le taux d’infection est de 4% dans les cas primaires
et de 8% dans les cas secondaires. La conservation de l’avancement
initial semblait obtenue, mais l’ostéogénèse restait
limitée sur le site crânien.
L’utilisation de la distraction lors d’un avancement frontofacial
monobloc semble en réduire la morbidité. Il serait ainsi possible
d’augmenter les indications d’une telle procédure dont le
principe est adapté aux faciocraniosténoses sévères. Une modification
de la stratégie est donc possible bien que le retrait des
distracteurs reste nécessaire, et que l’insuffisance de croissance
génétique nécessite d’autres interventions ultérieurement.

Abstract
Faciocraniosynostosis treatment usually involves a two stage strategy: a
fronto-orbital advancement before one year of age to treat the craniostenosis
and a facial advancement to correct the facial retrusion, later
in life. Eventually several facial advancements may be necessary before
adult age is reached. Frontofacial monobloc advancement (FFMA)
corrects both the craniostenosis and the facial retrusion but it is known
as a high risk procedure in the classical approach. Osteodistraction is
now a well accepted technique which has gained popularity, and FFMA
was evaluated in combination with distraction.
Fifty-five patients with faciocraniosynostosis, were treated with FFMA
and quadruple internal distraction. Mean age at surgery was 3.2 years
(range 5 months to 14 years of age). Mean follow-up was 30 months
(60 months to 3 months). Four distractors per patients were used in
combination with a FFMA complete osteotomy. In some patients a
transfacial pin was used. Rate of distraction was classical (0.5mm to
1mm per day) started at day 7. The rate of short term complications was
evaluated. The achievement of advancement was evaluated clinically on
exorbitism correction and dental occlusion relationship. The relapse
rate was evaluated by measurements of orbital bony gap in horizontal
CT cuts, before and 6 months after removal of distractor. Respiratory
impairment when present was also evaluated. The distractors were left
up to six months.
The exorbitism was clinically corrected in all cases in which distraction
was completed (94%). Class I occlusal relationship was obtained in
75%, but often with an open bite. When respiratory impairment was
present, hypoxemia was corrected in all cases, but a residual sleep apnea
syndrom might remain untreated. The rate of infectious complications
was around 4% in primary cases, and 8% in secondary cases. Easy
removal of distractors was possible after a 6 months delay through a
coronal approach, but reossification was limited. A relapse has been
observed in three patients in whom the retaining phase was under 5
months, but was much smaller when it was greater than six months.
Internal distraction could allow early correction of respiratory impairment
of faciocraniosynostosis in infancy and could limit the major risks
of frontofacial monobloc advancement. Previous surgeries performed
prior to the FFMA increased its morbidity. Further evaluation is necessary
to decide whether the two stage strategy of treatment of faciocraniosynostosis
(frontoorbital advancement before one year of age, and
later facial Le Fort III type advancement) could be replaced by a routine
FFMA procedure.