Séance du mercredi 8 novembre 2006

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : RenE JANCOVICI

Résumé
Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.

Résumé
En janvier 2003, la Société Française de Chirurgie Thoracique et
Cardiovasculaire lançait le projet « EPITHOR », base de données
nationale de chirurgie thoracique. Forte de ses 3 ans d’ancienneté,
de ses 56 000 gestes et de plus de 65 % des centres de chirurgie
thoracique, la constitution d’une telle cohorte commence à donner
ses « fruits » par nombre de publications et surtout par la création
du « THORACOSCORE » : premier score de mortalité opératoire
en chirurgie thoracique.

Abstract
In January 2003, the French society of thoracic and cardio-vascular
surgery initiated « EPITHOR project », which is the national database
of thoracic surgery. Four years after, 65% of French thoracic
surgery teams participate, the database contains more than 56 000
procedures and the “THORACOSCORE” was created: it is the first
in-hospital mortality scoring system.

Résumé
Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux.
On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes.
Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur.
Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.

Résumé
La chirurgie du thymus pour myasthénie connaît depuis 1993 un net regain d’intérêt grâce à l’utilisation de la thoracoscopie. Cette chirurgie s’adresse à des patients dont la moyenne d’âge évolue autour de la cinquantaine. Nous avons constaté que l’âge n’avait pas d’incidence avec ce résultat. Nous avons chez 9 patients, pratiqué cette chirurgie mini invasive par thoracoscopie gauche voire thoracoscopie gauche associée à un abord mini invasif droit. Les résultats sont fiables et efficaces : la mortalité dans le service est nulle et la morbidité est faible. L’un des patients a présenté une paralysie phrénique gauche post-opératoire. Il a été constaté une amélioration des symptômes après thymectomie n’apparaissant souvent que 6 mois à 1 an après la réalisation du geste. Cette régression des symptômes est essentiellement liée à la régression des anticorps circulants. Cette évolution technique nous a permis d’éviter les abords classiques pratiqués par manubriotomie voire par sternotomie.