Séance du mercredi 28 février 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.

Résumé
La reconstruction des pertes de substance complexes de la mandibule fait souvent appel à des procédés microchirurgicaux. Le site donneur fibulaire y occupe dans notre expérience une place de choix. L’aspect morphologique de la reconstruction est aujourd’hui considéré comme acquis. En revanche, la réhabilitation fonctionnelle de ces patients ne fait encore l’objet d’aucun protocole codifié, son idéal reposant sur la réalisation d’un bridge fixe implanto-porté à l’origine d’un cahier des charges complexe. Le but de ce travail est d’exposer l’évolution de notre conception de la reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné à but implantaire. Matériel et méthode : Entre décembre 2002 et octobre 2004, 5 patients ont bénéficié d’une reconstruction mandibulaire par lambeau libre de péroné dont le but fonctionnel était une réhabilitation par bridge implanto-porté. Le choix du type de prothèse dictait d’emblée la nature du montage ostéo-aponévrotique dont l’évolution est exposée. Les plus récents concepts de l’implantologie dentaire ont été progressivement appliqués à nos réhabilitations. Résultats : Chez ces 5 patients, 21 implants ont été posés. Le recul est compris entre 2,5 et 4 ans. Aucun lambeau n’a présenté de souffrance osseuse ou tégumentaire. Tous les implants sont ostéo-intégrés. Les résultats morphologiques et fonctionnels sont considérés comme très satisfaisants par chacun des patients. Conclusion : Le graal implantaire majore considérablement parfois le cahier des charges de la reconstruction mandibulaire par transplant fibulaire microchirurgical. A l’impératif esthétique s’ajoutent les contraintes occlusales, dont la précision impérative fait de cette chirurgie un véritable geste d’aménagement tissulaire pré-implantaire. Il doit donc être parfaitement planifié conformément aux récents acquis de l’implantologie orale. La qualité de vie de nos patients, autrefois désastreuse, est à ce prix.

Résumé
La dysfonction érectile est un désordre fonctionnel relativement fréquent, ayant un impact important sur la qualité de vie. On considère son incidence à plus de 10 % après l’âge de 40 ans. Les causes vasculaires représentent la principale étiologie des dysfonctions érectiles (D.E.) dans plus de la moitié des cas. Les médications orales et injections intra-caverneuses sont devenues depuis ces 15 dernières années le moyen de traiter ces D.E. La chirurgie vasculaire de la D.E. trouve sa place chez des hommes de moins de 55 ans, en bonne forme physique, qui ont abandonné ou ne répondent plus aux traitements médicaux. Tous nos patients ont été explorés spécifiquement ce qui nous a permis de sélectionner les candidats à cette chirurgie. Deux techniques micro-chirurgicales ont été retenues : artérialisation de l’artère dorsale et de la verge et artérialisation de la veine dorsale profonde de la verge. Depuis 1985 nous avons opéré 145 patients d’un âge moyen de 48 ans.
80 % ne répondaient plus aux injections intra-caverneuses et 20 % avaient abandonné tout traitement médical. Deux études prospectives nous ont permis de vérifier les résultats avec un recul suffisant. Une première étude a eu lieu entre 1998 et 2003 : avec 50 patients étudiés par l’Index International de la Fonction Erectile (I.I.E.F), (Rozen, 1997) ; 28 d’entre eux ont répondu (56 %), d’âge moyen 45 ans. On retiendra une amélioration conséquente des 4 principaux items : fonction érectile, fonction orgasmique, satisfaction des rapports et satisfaction globale. Une étude plus récente de 1999 à 2004 : 28 patients sélectionnés, 18 réponses (64 %), avec un âge moyen de 44 ans et un suivi de 7 à 9 ans. Ici encore on retiendra une amélioration significative de la fonction érectile à partir du score IIEF. Les complications essentielles sont un hyperdébit après artérialisation de la veine dorsale profonde (25 % des cas) que l’on traite chirurgicalement. En conclusion la microchirurgie vasculaire de la verge dans des cas sélectionnés permet de corriger la dysfonction érectile. Elle respecte avec un recul suffisant l’intégrité des corps caverneux. Si elle échoue, elle n’empêche pas un traitement complémentaire, par exemple la mise en place de prothèse pénienne.

Résumé
De 2000 à 2004, 86 oesophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service de Chirurgie Viscérale Digestive et Cancérologique du CHU de Besançon. Le but de ce travail est d’évaluer de manière prospective la morbidité et la mortalité selon la classification de Clavien de 44 patients ayant fait l’objet d’une intervention de Lewis Santy par abord thoraco-abdominal synchrone en équipe unique. La classification de Clavien comporte cinq grades de complications de gravité croissante de I à V :
• Grade I : - Pas de traitement (sauf antipyrétique, antiémétique, analgésique, diurétique, électrolytes, physiothérapie), - Problème de paroi traité au lit du malade, - Durée de séjour < 2 x DMS normale
• Grade II : - Traitement médical, Transfusions – alimentation parentérale
• Grade III : Traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique – lésions iatrogènes sans perte de fonction, - IIIa : pas d’anesthésie générale, - IIIb : anesthésie générale
• Grade IV : Complication menaçant la vie (USI) ou perte de fonction définitive, - IVa : défaillance d’un organe, - IVb : défaillance multiviscérale
• Grade V : Décès.
Trente cinq patients étaient porteurs d’un cancer épidermoïde et 9 d’un cancer du cardia type I de Siewert. Un des objectifs était d’extuber le patient le jour même de l’intervention sans séjour dans l’unité de réanimation chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 61,5 ans. La durée moyenne d’intervention était de 319 minutes, la durée moyenne d’intubation de 514 minutes, la durée moyenne de séjour de 24 jours. Deux patients ont dû être hospitalisés d’emblée en réanimation chirurgicale et 4 secondairement. Quatre patients ont fait l’objet d’une réintervention et deux patients d’une réhospitalisation non programmée. Treize complications chirurgicales étaient trouvées parmi lesquelles 3 fistules anastomotiques classées grade II (2 cas) et IIIb (1 cas), 3 chylothorax classés IIIb. Aucune complication de type IV ou V n’était trouvée. Soixante complications médicales étaient trouvées, dont 29 d’origine cardiorespiratoire avec un décès (grade V). Cette étude a montré la faisabilité de cette technique sans bénéfice en terme de durée opératoire ou de réduction des complications. Ceci nous a conduit à réserver cette approche aux patients de type longiligne et aux volumineuses tumeurs du cardia. L’intérêt de la classification de Clavien est de permettre l’évaluation objective des complications et la comparaison des résultats dans le cadre des publications et de l’évaluation des pratiques professionnelles.