Séance du mercredi 14 mars 2007

A PROPOS DES GREFFES DE CARTILAGES ET DE MENISQUES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe VICHARD

Résumé
Pathologie non rare (5 à 21 pour 100 000), connue depuis Ambroise Paré, l’OCD peut se définir comme l’apparition d’une séquestration d’un fragment pathologique de l’os sous chondral. Cette pathologie plutôt masculine, prédomine sur le condyle interne. Son étiologie est inconnue, probablement multifactorielle (vasculaire, traumatique…), et le maître symptôme est la douleur, associé aux signes classiques de souffrance articulaire (hydarthrose, blocage…). Chez l’adolescent, la présence d’un cartilage de croissance ouvert est un facteur de bon pronostic de par le fort potentiel ostéogénique. Si les moyens thérapeutiques sont nombreux, allant de la simple surveillance aux traitements habituels des pertes de substances ostéochondrales (avivement, greffes ostéochondrales en mosaïque, culture de chondrocytes…) en passant par l’immobilisation, ou les traitements conservateurs (perforations, fixations). Les indications thérapeutiques sont basées sur le stade anatomo radiologique (Bedouelle ou SOFCOT 2005), la vitalité et la stabilité du fragment, l’ouverture du cartilage de croissance, et l’état du cartilage de surface. Chez l’adolescent, une phase de surveillance radioclinique minimale de 6 mois est indispensable. L’absence d’amélioration ou d’incorporation, en particulier si le cartilage de croissance est ouvert, doit conduire à une exploration par IRM ou mieux par arthro-IRM pour évaluer la vitalité et la stabilité du fragment, mais aussi pour apprécier l’état du cartilage de surface. Le traitement orthopédique (simple dispense de sport à la mise en décharge par immobilisation) demeure le traitement de choix face aux lésions de petite taille, à cartilage articulaire continu et avec une plaque de croissance ouverte. Le taux de guérison est proche de 90%. En cas d’échec, ou pour les cas défavorables (grande taille, fissure cartilagineuse, nécrose, instabilité, cartilage de croissance fermé…), le traitement chirurgical s’impose. L’arthroscopie est la voie d’abord privilégiée et permettra de traiter la lésion : - pour le stade SOFCOT I (aspect lacunaire) ou stade II (aspect nodulaire), si le cartilage de surface est fissuré on réalisera une simple perforation transcartilagineuse, si le fragment est décollé l’avivement par perforation sera associé à une fixation (vissage). - Pour le stade III (corps étranger), il faut privilégier soit le repositionnement avec fixation « plus » si le fragment est viable, soit le comblement de la perte de substance (mosaïque ou culture de chondrocytes), la séquestrectomie seule est arthrogène laissant persister une incongruence. Les facteurs de bon pronostic sont : le jeune âge, les lésions d’un volume inférieur à 300 mm², un cartilage de croissance ouvert, la bonne vitalité, l’intégrité du cartilage de surface.

Résumé
L’utilisation d’un support solide semble devoir s’imposer face aux suspensions liquides quant à l’implantation de chondrocytes. Cette nouvelle option facilite la technique chirurgicale et autorise une répartition cellulaire plus homogène ainsi qu’une meilleure différenciation cellulaire. L’origine végétale de cette matrice lui confère les qualités attendues en termes de sécurité infectieuse. Après une étude expérimentale concluante chez le mouton un essai clinique de phase 2 a été autorisé et réalisé. Matériel et méthode : Une lésion ostéochondrale fémorale isolée de grade III ou IV (classification ICRS) chez 20 patients présentant un score subjectif très altéré (IKDC < 55) et âgé de 18 à 40 a constitué le critère de sélection essentiel. Un prélèvement cartilagineux (200 à 300mg) était prélevé sur le genou pathologique au cours d’une arthroscopie. Une culture monocouche des chondrocytes était réalisée dans un sérum autologue. Trois à quatre semaines plus tard, les cellules étaient introduites et cultivées dans un gel d’agarose et d’alginate jusqu’à l’obtention de 10 à 20 millions de cellules par ml. Une isolation additionnelle de 15 jours permettait la différenciation cellulaire avant la greffe. Un ou plusieurs de ces implants (de 10, 14 ou 18mm de diamètre) ainsi préparés étaient placés dans la zone lésionnelle soigneusement calibrée. Une évaluation clinique utilisant le score IKDC subjectif était réalisée au 3ème, 6ème, 12ème, 24ème mois. L’hypothèse formulée était que 75% des patients au moins étaient améliorés sur le plan subjectif (de plus de 10 points IKDC) au recul de 24 mois. Une biopsie de 2mm de diamètre était réalisée à ce même recul. Une étude histologique utilisant une coloration à l’hématoxyline - éosine, au bleu de méthylène et à la Safranine-O était obtenue d’un laboratoire indépendant, de même qu’une étude immuno-histo-chimique détectant le collagène de type II et les aggrécannes. L’évaluation a été faite selon les critères de l’ICRS. Résultats : Ceux-ci seront exposés de façon exhaustive, analytique et synthétique. Notre hypothèse clinique a été vérifiée et validée. Conclusion : Les résultats cliniques confirment l’intérêt de la greffe de chondrocytes utilisant pour support une matière alginate – agarose Cette technique a montré son efficacité. Elle paraît particulièrement adaptée pour le traitement des lésions ostéochondrales de grand diamètre (4 > 2cm²).

Résumé
Introduction : Nous avons mis au point une matrice biodégradable d’alginate gélifié dans laquelle des chondrocytes allogènes sont inclus d’une manière homogène afin d’obtenir une régénération cartilagineuse chez les sujets humains. Méthodologie : Des essais laboratoires préalables ont démontré la stabilité du phénotype chondrocytaire et la prolifération des chondrocytes allogènes. Les chondrocytes allogènes sont prélevés dans le cadre d’un programme donneur tissu, contrôlé par la banque tissulaire de l’université de Gand. Pendant 2 semaines, les chondrocytes allogènes (concentration 10 millions/cc) sont cultivés dans une matrice d’alginate 1% gélifié en forme de gouttes et supplémentés au DMEM et 10% de sérum du récepteur. Un contrôle de qualité (FACScan et viabilité) effectué avant la transplantation confirme la présence d’une matrice extracellulaire riche en collagène type II et aggrécan et une viabilité supérieure à 90%. L'implantation est réalisée à ciel ouvert par courte arthrotomie centrée sur la lésion condylienne, sous garrot pneumatique. Les lésions (ostéo)chondrales sont débridées au niveau de l’os sous chondral. Un patch périoste est suturé sur les bords du cartilage sain. Les gouttes d’alginate sont alors introduites sous le patch afin d’obtenir un comblement complet de la lésion par la matrice avec chondrocytes. Du Tissucol 0.5% est appliqué sur les bords des sutures et dans la lésion. Vingt deux patients avec 3 lésions condyliennes externe et 19 internes sont inclus. Le suivi clinique consistait en une évaluation LEQUESNE, WOMAC, KOOS et VAS. Une évaluation radiologique et par IRM (dGEMRIC) à 6 mois, 1 an et 2 ans était prévue. Un an après la transplantation, une biopsie de la lésion par arthroscopie est effectuée pour analyse histologique. Résultats : Au dernier suivi, tous les scores cliniques sont améliorés d’une façon significative (suivi moyen de 19 mois). Une réaction de rejet immunologique n’a pas été rapportée. Pendant l’arthroscopie de contrôle, les lésions étaient bien intégrées avec les bords du cartilage sain. L’analyse histologique est en cours d’évaluation. Discussion : Cette procédure de transplantation des chondrocytes allogènes suspendus d’une manière homogène dans une matrice biodégradable et gélifiée permet au chirurgien de traiter les lésions (ostéo)chondrales dans une seule étape. La stabilité du phénotype chondrocytaire est garantie par la culture en matrice alginate (sans culture monocouche: raison de dédifférenciation).

Résumé
Les effets délétères à long terme de la méniscectomie totale sont bien connus: douleur et arthrose progressive. Le but de la transplantation méniscale tient à (1) réduire cette douleur mécanique suite à la méniscectomie, (2) prévenir ou réduire l'évolution dégénérative du cartilage; et (3) restaurer la biomécanique normale du genou. Méthode : Entre 1989 et 2005, 165 allogreffes méniscales viables ont été transplantées à l’Hôpital Universitaire de Gand. (1) Une première étude publiée en 2005, résume les résultats cliniques, ainsi qu’une analyse de la courbe de survie de cette intervention chez les 100 premiers malades avec un suivi minimum de deux ans. (2) Une deuxième étude décrit les résultats cliniques et d’imagerie par radiologie à blanc et par résonance magnétique chez 42 malades à plus de 10 ans de recul. (3) Enfin le positionnement de la greffe méniscale externe du genou, en charge et en décharge, utilisant de nouvelles techniques (IRM et ultrason), a été étudié. Résultats : Ces résultats rapportent une diminution importante de la douleur, ainsi qu’une amélioration nette de la fonction du genou après implantation d’une allogreffe méniscale viable. Ces résultats satisfaisants restent valables dans le temps à plus de 10 ans dans environ 70% des cas. Cette chirurgie, associée à une ostéotomie de correction sur déviation axiale en varus du membre inférieur antécédent, donne des résultats encore satisfaisants dans plus de 83% des malades après greffe méniscale viable à 10 ans. Dans cette étude les résultats cliniques à long terme sont encourageants, en relation avec la diminution de douleur et l’amélioration de la fonction. Il semble néanmoins que l’évolution du pincement articulaire soit arrêtée dans un nombre considérable de malades, ce qui pourrait illustrer un effet chondroprotecteur potentiel de ce type d’intervention. L’extrusion partielle de cette greffe apparaît évidente à l’étude par résonance magnétique et ultrasonographique, tout spécialement dans la partie antérieure de l’allogreffe. Ce type d’extrusion, par contre, ne semble plus augmenter à l’étude dynamique par ultrasonographie. Discussion : Dans l’ensemble, les résultats cliniques de ce type de chirurgie sont encourageants à long terme chez le malade qui a subi une méniscectomie totale. Dans la littérature, en effet, l’allogreffe méniscale semble devenir le « gold standard » thérapeutique avec un effet chondroprotecteur potentiel.