Séance du mercredi 4 avril 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie française du XIV° siècle fut dominée par deux chirurgiens, Henri de Mondeville et Guy de Chauliac. Alors que l’œuvre du premier tomba rapidement dans l’oubli les écrits du second firent l’objet de publications régulières jusqu’au XVIII° siècle. Pendant trois siècles elles participèrent à l’enseignement de la chirurgie. Il nous est apparu intéressant d’analyser les transformations de la doctrine originale pendant cette période, de noter les points constants, ceux qui en revanche ont fait l’objet d’interprétations différentes en les replaçant dans leur contexte historique médical. La grande chirurgie comprend huit livres qui traitent successivement de l’anatomie, des aposthèmes, du cancer et de la peste, des plaies, des ulcères, des fractures, de la chirurgie dentaire, de la gynécologie et des médicaments en chirurgie. Les traductions successives de l’ouvrage ont fait l’objet d’interprétations parfois erronées. Le texte original a été traduit de nouveau à la fin du XV° siècle par Laurens Joubert (1529-1583), docteur à Montpellier en 1558, professeur d’anatomie, consultant du roi Henri III, dont les commentaires qui font suite à la traduction éclairent l’évolution de la chirurgie et son enseignement pendant le XIV° et le XV° siècle. Enfin les dernières traductions du XVIII° siècle révèlent ce qui reste de l’enseignement de Guy de Chauliac après quatre siècles de lecture. Les écrits ultérieurs du Maître, en particulier du XIX° siècle n’auront plus vocation d’enseignement chirurgical mais entreront dans le cadre de l’histoire médiévale de la chirurgie.

Résumé
But: L’objectif de cette étude est d’évaluer, à long terme, la fonction
rénale, la survie et le risque de récidive des patients opérés,
dans notre groupe, d’une tumorectomie pour cancer sur rein unique.
Matériel et Méthodes: Cette étude rétrospective a concerné 37
tumorectomies pour cancer, réalisées entre Janvier 1975 et Décembre
2002 chez 33 patients ayant un rein unique. 8 patients avaient
une agénésie rénale congénitale, alors que 7 patients avaient eu une
néphrectomie pour une cause non tumorale et 18 pour cancer.
Résultats: Le diamètre tumoral moyen était de 4,6 cm (1,5 à 10
cm). Le suivi moyen est de 109,8 mois. 3 patients sont décédés en
période post-opératoire précoce. Aucun patient n’a nécessité de
dialyse définitive. 17 patients (51,5%) ont présenté une progression
de la maladie, sous la forme d’une récidive locale ou métastatique.
La survie globale à 5 et 10 ans est respectivement de 69 et 55,8%.
La survie sans récidive à 5 et 10 ans est respectivement de 56,2 et
27,0%. En analyse multi variée, la taille de la tumeur, le grade de
Furhman et l’antécédent de cancer controlatéral apparaissaient
comme des facteurs pronostiques statistiquement significatifs.
Conclusion : La tumorectomie sur rein unique, est un traitement de
choix, donnant des résultats très satisfaisants sur le plan de la
conservation de la fonction rénale. La survie est corrélée au stade
TNM, au grade et à l’antériorité de cancer du rein controlatéral. Les
taux de survie restent satisfaisants par rapport aux taux de survie
des patients en hémodialyse, pour la même tranche d’âge.

Abstract
Nephron sparing surgery raises the challenge of avoiding chronic
hemodialysis for patients having malignancies on a solitary kidney.
Patients and method: from 1975 until 2002, 130 enucleations of
kidney tumors were performed in our institution among which 100
were cancer. Among those 37 were done on 33 patients with a solitary
kidney from which 18 had had a radical controlateral nephrectomy
for cancer. Average age was 62 years with a sex ratio of 3.7.
Surgery was always conducted through a classical open approach
without interruption of blood flow in 92% of cases.
Results : Average blood loss was 700 ml. Two patients required
transitory post operative dialysis. Three patients died in the post
operative period (one from anuria, one from an undiagnosed brain
metastasis and one from pulmonary embolism. Pathological findings
reported adenocarcinoma in 84% of cases and tubulopapillary
tumors in 16%. No reoperation was needed neither for bleeding nor
for urinary fistula which occurred in 11% of cases and resolved
sponteanously in 75% of cases, the 25% remaining being treated by
ureteral drainage. Global survival rate at 5, 10 and 20 years was 69,
56 and 44%. Disease free survival at 5, 10 and 20 years was 56, 27
and 11%. No patient required chronic hemodialysis.
Discussion: survival expectancy rate for people beginning hemodialysis
between 60 and 64 years old is poor, survival rate at 5 and 10
years being evaluated at 33 and 7%. In our experience, even in the
presence of bad prognosis factors as involved lymph nodes or metastasis
at the time of diagnosis, high grade tumors, T2 or a past
history of radical nephrectomy, results obtained turn out to be better
than those of the other alternative which is radical nephrectomy and
chronic hemodialysis.
Conclusion: taking in account the poor life expectancy of people
around 60 being put on hemodialysis, all attempts should be made
to perform nephron sparing surgery in patients having a cancer on a
solitary kidney.

Résumé
Les douleurs neuropathiques sont considérées comme difficiles à
traiter et sont secondaires à une très large variété de lésions du système
nerveux périphérique et ou central.
Approximativement un tiers des patients seulement bénéficient
d’une amélioration satisfaisante et durable de leur douleur chronique
avec les anti-épileptiques et les anti-dépresseurs tricycliques qui
sont considérés comme des traitements de référence.
La neurostimulation représente une avancée majeure dans le traitement
des douleurs chroniques rebelles. La stimulation chronique de
la moelle épinière permet de contrôler essentiellement des douleurs
secondaires à une lésion nerveuse périphérique incomplète. La
stimulation cérébrale profonde des noyaux sensitifs du Thalamus a
été décevante à long terme. La stimulation du cortex moteur a été
proposée comme une alternative, il s’agit d’une chirurgie guidée par
l’image, améliorée par monitorage électro-physiologique peropératoire.
L’objectif est de définir avec précision la cible corticale motrice à
stimuler en fonction de la topographie de la douleur.
Dans certains types de douleurs centrales telles que les douleurs
thalamiques la stimulation du cortex constitue actuellement une
alternative thérapeutique de première intention. Il en est de même
pour les douleurs neuropathiques trigéminales
D’autres indications ont besoin d’être confirmées même si une
efficacité durable a été rapportée dans des indications comme les
douleurs secondaires à l’arrachement du plexus brachial, les membres
fantômes douloureux ou les douleurs post-paraplégies.
Des études multicentriques et randomisées « marche/arrêt » sont en
cours.

Abstract
Neuropathic pain is considered a difficult to treat clinical condition
and related to a large variety of lesions in the peripheral and/or
central nervous system.
Only approximately one-third of patients reach satisfactory relief
with antiepileptic and antidepressants, which are considered mainstay
treatments.
Neurostimulation represent a major step forward in the treatment of
intractable chronic pain. Chronic spinal cord stimulation allows
pain control of mainly secondary to incomplete peripheral nerve
damage. Deep brain stimulation of the sensory thalamic nuclei has
been disappointing in the long term. Cortex motor stimulation was
proposed as one alternative. It is an image guided surgery, improved
by intra-operating electrophysiogical monitoring. The objective
is to accurately locate the motor cortex target to be stimulated
according to pain topography.
In some types of central pain, such as thalamic pain, motor cortex
stimulation constitutes a first intention therapeutic alternative. The
same holds true for chronic facial neuropathic pain. Other indications
need to be confirmed even when lasting efficacy has been
reported in indications such as plexus brachial avulsion, phantom
limb pain or post-paraplegic pain.
Multicentric and randomized on/off studies are on the way