Séance du mercredi 30 mai 2007

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH

Résumé
Depuis 40 ans la chirurgie coronaire a été en constante évolution afin d’apporter la meilleure solution thérapeutique à la maladie coronaire et à ses conséquences directes, les cardiopathies ischémiques, qui sont l’une des premières causes de mortalité en France. Les pontages aorto-coronaires constituent la base de cette activité chirurgicale ; ils sont préférentiellement réalisés avec des greffons artériels : les mammaires internes gauche et droite qui sont devenues, preuves scientifiques à l’appui, le « Gold standard » de la revascularisation coronaire et seule thérapeutique améliorant la survie des patients à distance (10-20 ans). Le développement constant et sans limite des procédures endoluminales coronaires, des dilatations, de l’utilisation des stents nus, des stents « actifs » a modifié en profondeur le profil des patients adressés pour chirurgie ; ils sont devenus plus âgés, sont souvent déjà dilatés ou stentés plusieurs fois avec des fonctions ventriculaires gauches altérées et porteurs de comorbidités sévères. La chirurgie coronaire a dû s’adapter en développant des procédures de chirurgie à « cœur battant » afin de réduire l’effet de la circulation extra corporelle et par ailleurs en faisant appel à des techniques d’anesthésie et de réanimation adaptées à ce type de patients. Une approche combinée associant procédure endoluminale et chirurgie coronaire est aujourd’hui proposée à nos patients. Parallèlement aux pontages, la chirurgie coronaire fait aussi appel à des procédures dites d’endartériectomie ou d’angioplastie, chirurgie permettant la reconstruction du lit artériel coronaire. La chirurgie coronaire bénéficie également des évolutions mini-invasives. Depuis peu, en complément de la chirurgie coronaire, la thérapie cellulaire cardiaque visant à traiter les zones d’infarctus peut être proposée, technique source de beaucoup d’espoirs. La chirurgie coronaire réalisée avec les artères mammaires internes, greffons bio-actifs par excellence, reste la thérapeutique de référence pour traiter la maladie coronaire.

Résumé
Les progrès techniques, les améliorations des prises en charge en anesthésie-réanimation ont fait progresser considérablement les résultats de la chirurgie cardiaque… qui s’adresse à des sujets de plus en plus âgés : si l’on considérait comme âgés les sujets de plus de 70 ans dans les années 1980, il convient de porter la barre à 80 ans en analysant les publications numériquement importantes incluant des résultats à long terme avec évaluation de la qualité de vie. En 2006, en France, sur près de 60 millions d’habitants, le taux des octogénaires était de 6% environ. Dans cette tranche d’âge, les groupes chirurgicaux numériquement importants concernent la sténose aortique valvulaire et la chirurgie coronaire : la mortalité opératoire reste –au travers des séries publiées- comprise entre 5 et 10%, dépendant très largement des co-morbidités associées. Les études à long terme montrent une courbe de survie qui tend à se superposer à celle de la population témoin du même âge. Si l’on considère les indications valvulaires mitrales, les pluri-valvulaires et les gestes plus complexes, le risque opératoire s’élève notablement, mais la qualité de la survie reste remarquable et justifie cette chirurgie utile. Les techniques moins invasives (chirurgies conservatrice et mini-invasive, et cardiologie interventionnelle) prennent tout leur intérêt chez ces patients à haut risque : l’approche endovasculaire coronaire s’est considérablement développée avec toutefois des limites liées à certaines conditions anatomiques qui interdisent la pratique de l’angioplastie et de la mise en place de stent. En matière de chirurgie valvulaire aortique, les techniques percutanées se développent en sachant bien que ces gestes s’inscrivent actuellement dans des protocoles d’évaluation, de nombreux aspects techniques restant à régler : voie d’abord (rétrograde ou trans-apicale), matériaux prothétiques, devenir de la valve native… l’éthique élémentaire demandant à ce que ces alternatives soient comparées au standard actuel qui reste la chirurgie conventionnelle : ces approches moins invasives –qui doivent associer chirurgiens, radiologues, et cardiologues interventionnels- devront permettre d’étendre la prise en charge à un plus grand nombre de patients (porteurs de co-morbidités), en ne perdant pas de vue l’objectif majeur : améliorer la qualité de la survie. L’importance du développement potentiel de ces techniques interventionnelles (chirurgicales ou non) chez le sujet âgé amène à considérer largement les incidences médico-économiques, certains travaux très récents (équipe de Portland) ouvrant la porte à des analyses efficacité-coût … ce dernier aspect ne pouvant être qualifié de futile…

Résumé
Véritable problème de santé publique, touchant plus de 3 millions de personnes en Europe, augmentant exponentiellement avec l’âge, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) est également un problème de santé individuelle avec son cortège de symptômes désagréables, ses risques d’accident vasculaire systémique, de poussée d’insuffisance cardiaque et finalement sa mortalité propre non négligeable. La chirurgie a une place historique, actuelle, et probablement croissante dans cette pathologie. Historiquement les chirurgiens ont décrit à la fois des modèles animaux, des concepts physiopathologiques et finalement des techniques pour traiter au sens de supprimer la FA afin de restaurer un rythme régulier sinusal avec activité mécanique des oreillettes. Parmi ces interventions, la plus courante et la plus efficace dite Cox-Maze III donne des résultats remarquables à long terme avec plus de 90 % d’absence de FA à 15 ans. Mais cette intervention impose une sternotomie et une circulation extra-corporelle souvent difficile à faire accepter par le patient si on ne l’opère que pour cela. En France cette intervention n’a été pratiquée qu’en association à un autre geste de chirurgie cardiaque. En 1998 l’équipe d’électrophysiologie de Bordeaux publie de remarquables résultats sur une technique endocavitaire dite d’ablation des veines pulmonaires par radiofréquence pour certaines FA paroxystiques. C’est le point de départ d’un formidable développement médical et technologique du traitement endocavitaire mais également épicardique (donc chirurgical) de la FA. Deux directions sont prises : la description de nouvelles lignes d’ablation copiant le Cox-Maze en le simplifiant et l’utilisation de nouvelles sources d’énergie comme les ultrasons focalisés ou le froid intense (cryo). Ces développements ont permis de généraliser le traitement de la FA au cours d’un autre geste de chirurgie cardiaque par sternotomie avec ou sans CEC : cadre dit de la chirurgie combinée. Aujourd'hui ce traitement associé fait partie intégrante et quasi systématique de l'intervention si le patient est en FA ou a des antécédents de FA paroxystique. Les techniques endocavitaires montrent actuellement leurs limites et la chirurgie apparaît de plus en plus comme une technique facilement utilisable dans le traitement de la FA isolée (Lone FA) par des techniques mini invasives. Dans un futur très proche des dispositifs semi-automatiques et mini-invasifs de détection des ganglions parasympathiques et d’occlusion de l’auricule gauche, source principale des thrombus de l’oreillette gauche viendront compléter cet arsenal. La chirurgie évolue dans ses techniques mais également ses concepts : l’ulcère de l’estomac est de moins en moins chirurgical, la fibrillation auriculaire semble l’être de plus en plus.

Résumé
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.