Séance du mercredi 9 janvier 2008

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : CHIRURGIE VISCERALE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
La cholecystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant est universellement validée. Notre revue de 135 dossiers a analysé le taux et le type des complications rapportées et les a comparé aux résultats des séries chez l’adulte.
De mars 1992 à mars 2007, dans les services de chirurgie pédiatrique de Bicêtre, Lausanne et Créteil, 135 enfants ont été traités pour lithiase vésiculaire. L’âge médian était de 11,3 ans (3,7 à 18,1). Parmi eux, 131 ont subi la cholecystectomie sous coelioscopie dans ces services ; 4 ont été réopérés pour des complications survenues en dehors et ont été exclus de l’analyse. Les signes révélateurs ont été des douleurs abdominales chez 74 enfants, 18 fois associées à un ictère ; 6 cholecystites et 6 pancréatites par migration de calcul ont été relevées. L’étiologie était connue dans 81 cas en raison d’une anémie hémolytique, alors que dans 57 cas la lithiase était asymptomatique. L’indication opératoire a été confirmée par une échographie la veille de l’intervention, et dans 4 cas la voie biliaire principale (VBP) était dilatée.
La durée opératoire moyenne, hors conversion, a varié de 30 à 180 minutes. Une cholangiographie per-opératoire a été faite dans 24% des cas. Une conversion en laparotomie a été faite 5 fois (3,7%), 2 fois en raison de lithiase de la VBP, 2 fois pour lésion de celle-ci, 1 fois en raison d’une perforation intestinale. Il n’y a pas eu de mortalité, mais 9 fois (7%) une survenue de complication : les 2 lésions de la VBP, la perforation intestinale, et en post-opératoire 1 hémorragie, 2 pancréatites et 1 hernie incisionnelle. Un enfant a dû subir une hépatico-jejunostomie. La durée médiane du suivi a été de 24 mois.
Dans cette étude le taux de complication est plus élevé que ceux rapportés dans les séries d’adultes, en particulier pour les complications biliaires (3% versus 0,5%). Des impératifs techniques doivent être soulignés, tel l’exposition adéquate du triangle de Calot. Les principes de conversion en laparotomie, ainsi une durée opératoire anormalement prolongée ou une imprécision dans le contrôle d’un saignement, sont à respecter scrupuleusement.
La plupart des indications de cholecystectomie sous coelioscopie chez l’enfant concernent des pathologies lithiasiques non compliquées ; parfois il s’agit d’une chirurgie préventive. Les complications majeures sont d’autant plus inacceptables. L’observation rigoureuse des principes techniques doit les réduire.

Résumé
Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.

Résumé
Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

Résumé
Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Résumé
Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellemenmart liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

Résumé
La prévalence des malformations vasculaires congénitales semble plus importante en Afrique du nord, Asie mineure et en Amérique latine que dans nos régions, sans pour autant avoir de statistiques publiées, probablement parce que cette pathologie, quoique répandue, fait partie des maladies "orphelines".
Elles peuvent atteindre le système artériel, veineux et lymphatique à différents degrés avec atteinte spécifique d'un système plutôt qu'un autre, et interconnections variables.
Cet exposé montre les différentes formes rencontrées et les possibilités thérapeutiques possibles, surtout dans les pathologies lymphatiques, et ceci à travers le monde .Mais de nombreuses questions subsistent .L'évolution de la génétique et de la biochimie nous ouvrent de nouvelles perspectives, complémentaires à la chirurgie

Séance du mercredi 21 novembre 2007

CHIRURGIE PEDIATRIQUE : CHIRURGIE VISCERALE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
La cholécystectomie par voie laparoscopique chez l’enfant est universellement validée. Notre revue de 135 dossiers a analysé le taux et le type des complications rapportées et les a comparé aux résultats des séries chez l’adulte.
De mars 1992 à mars 2007, dans les services de chirurgie pédiatrique de Bicêtre, Lausanne et Créteil, 135 enfants ont été traités pour lithiase vésiculaire. L’âge médian était de 11,3 ans (3,7 à 18,1). Parmi eux, 131 ont subi la cholécystectomie sous coelioscopie dans ces services ; 4 ont été réopérés pour des complications survenues en dehors et ont été exclus de l’analyse. Les signes révélateurs ont été des douleurs abdominales chez 74 enfants, 18 fois associées à un ictère ; 6 cholécystites et 6 pancréatites par migration de calcul ont été relevées. L’étiologie était connue dans 81 cas en raison d’une anémie hémolytique, alors que dans 57 cas la lithiase était asymptomatique. L’indication opératoire a été confirmée par une échographie la veille de l’intervention, et dans 4 cas la voie biliaire principale (VBP) était dilatée.
La durée opératoire moyenne, hors conversion, a varié de 30 à 180 minutes. Une cholangiographie per-opératoire a été faite dans 24% des cas. Une conversion en laparotomie a été faite 5 fois (3,7%), 2 fois en raison de lithiase de la VBP, 2 fois pour lésion de celle-ci, 1 fois en raison d’une perforation intestinale. Il n’y a pas eu de mortalité, mais 9 fois (7%) une survenue de complication : les 2 lésions de la VBP, la perforation intestinale, et en post-opératoire 1 hémorragie, 2 pancréatites et 1 hernie incisionnelle. Un enfant a dû subir une hépatico-jejunostomie. La durée médiane du suivi a été de 24 mois.
Dans cette étude le taux de complication est plus élevé que ceux rapportés dans les séries d’adultes, en particulier pour les complications biliaires (3% versus 0,5%). Des impératifs techniques doivent être soulignés, tel l’exposition adéquate du triangle de Calot. Les principes de conversion en laparotomie, ainsi une durée opératoire anormalement prolongée ou une imprécision dans le contrôle d’un saignement, sont à respecter scrupuleusement.
La plupart des indications de cholécystectomie sous coelioscopie chez l’enfant concernent des pathologies lithiasiques non compliquées ; parfois il s’agit d’une chirurgie préventive. Les complications majeures sont d’autant plus inacceptables. L’observation rigoureuse des principes techniques doit les réduire.

Résumé
Introduction: L'apparition de l'instrumentation de 3 mm en 1994 nous a permis de débuter la vidéo-chirurgie néonatale. L'abord de l'atrésie de l'œsophage a été réalisé à Montpellier en 1994 permettant la dissection des cul de sac, mais leur anastomose a nécessité une mini-thoracotomie. C'est Steven Rothenberg qui ouvrit la voie de cette chirurgie en présentant en 2000 à Atlanta le premier cas de cure complète d'une atrésie de l'œsophage sous thoracoscopie. But: Montrer que la cure thoracoscopique de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la technique ouverte. Matériels et méthodes: D'avril 2002 à juin 2007, 18 nouveau-nés ont été opérés sous thoracoscopie. Le terme moyen était de 36 SA, avec un poids moyen de 2500 gr ( 1600 gr à 3100 gr). Le choix de la thoracoscopie était lié aux conditions hémodynamiques du patient. Les malformations majeures associées ont été: 2 malformations ano-rectales hautes, 1 atrésie duodénale, une hypoplasie pulmonaire droite, une sténose congénitale de l'œsophage. L'intervention a été réalisée par le même opérateur dans 15 cas et par un jeune opérateur formé à cette chirurgie dans 3 cas. L'abord a été par thoracoscopie transpleurale droite dans 17 cas et extrapleurale dans 1 cas. Les types d'atrésie étaient selon la classification de Ladd: 13 de type III, 3 de type IV et 2 de type I. Résultats: La durée opératoire a été de 1h30 à 4 h avec une moyenne de 2h. Il n'y a eu aucune complication per-opératoire. Pour les atrésies de type III, l'extubation été possible entre le 3ème et le 5ème jour post-opératoire. L'alimentation a été débuté au 5ème jour en moyenne après le contrôle radiologique. Il n'y a eu aucune fuite anastomotique ni sténose significative. La durée d'hospitalisation était de 15 jours en moyenne. Pour 1 atrésie de type IV et les 2 atrésies de type I, une cure en plusieurs temps a été nécessaire. Dans le cas associé à l'atrésie duodénale celle-ci a été opérée par laparoscopie dans le même temps anesthésique avec des suites très simples. Conclusion: La cure chirurgicale sous thoracoscopie de l'atrésie de l'œsophage est possible avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie ouverte. L'aspect cosmétique, le confort post-opératoires et la prévention des séquelles orthopédiques sont des avantages certains de la thoracoscopie. Cette technique est toutefois difficile et doit être réservée au chirurgien formé à la vidéo-chirurgie néonatale.

Résumé
Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

Résumé
Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Résumé
Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellement liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

Séance du mercredi 12 décembre 2007

CHIRURGIE THORACIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique GRUNENWALD

Résumé
Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes des métastases des cancers du rein. Le traitement chirurgical permet d'obtenir de bons résultats si la résection est complète, et le nombre de nodules limité. Une étude anatomique du drainage lymphatique des reins, et l'analyse d'une série de patients opérés de métastases thoraciques de cancer du rein apportent des éléments interrogatifs sur le mécanisme du processus métastatique, ainsi que les perspectives d'approche thérapeutique.

Résumé
La chirurgie de la trachée après des résections étendues reste un challenge pour le chirurgien Thoracique Différentes techniques ont été développées par différentes équipes dans le monde. Nous proposons une solution originale : l’utilisation d’une auto ou d’une allogreffe aortique. Lors de l’étude animale réalisée par le Dr Martinod le remplacement trachéal était assuré avec une auto greffe ou une allogreffe aortique avec un suivi allant jusqu’à 3 ans. Lors du premier cas humain réalisé au CHR de Limoges avec l’équipe du Pr Laskar nous avons remplacé un segment de trachée tumoral de 7 cm en utilisant son aorte abdominale sous rénal étayée par un stent en silicone. L’aorte abdominale a été remplacée au cours de la même intervention par un tube de Dacron®. Dans l’expérimentation animale, les suites opératoires à distance furent sans incident particulier, l’étude histologique montrait une transformation progressive du tissu aortique en tissu trachéal. Chez notre patient, les suites opératoires immédiates furent simples. Le stent fut retiré au bout de trois mois. Le patient décéda six mois après son remplacement trachéal dans un tableau d’infection pulmonaire aiguë sans signe de lâchage ni de nécrose de son autogreffe. Depuis nous avons participé aux deux premières allogreffes trachéales avec l’équipe du Pr Wurtz au CHR de Lille dont nous rapportons l’expérience. En conclusion : La stratégie thérapeutique en présence d’une lésion trachéale étendue reste très controversée. Les résultats obtenus sont prometteurs. L’expérience en clinique humaine doit se poursuivre dans le cadre d’un PHRC.

Résumé
Les défauts de cicatrisation bronchique sont redoutés en chirurgie d'exérèse pulmonaire, et particulièrement après pneumonectomie. Différentes techniques ont été proposées pour améliorer la vascularisation bronchique chez les patients à haut risque bronchique (résection pulmonaire majeure après radiothérapie avec ou sans chimiothérapie). Quarante-huit patients consécutifs, considérés "à haut risque"ont bénéficié d'une épiploopastie préventive de couverture bronchique. Tous les patients avaient reçu préalablement une radiothérapie thoracique, à des doses allant de 42 Gray à 65 Gray. L'utilisation d'un lambeau épiploïque pédiculé semble favoriser la cicatrisation bronchique des exérèses pulmonaires après irradiation thoracique.

Séance du mercredi 16 janvier 2008

PLACE DE LA CHIRURGIE ET DE L’IMAGERIE INTERVENTIONNELLE EN PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE : INDICATIONS-RESULTATS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : J. D. Picard

Résumé
La prise en charge des pathologies vasculaires intracrâniennes est devenue au fil du temps pluridisciplinaire. Le traitement neurochirurgical a été considéré la référence depuis plusieurs décennies tant dans le cadre des pathologies anévrismales, que des malformations artério-veineuses ou des angiomes veineux. Actuellement, le développement de nouvelles techniques comme l’embolisation ou la radiochirurgie a permis d’élargir considérablement l’éventail thérapeutique. La connaissance de l’histoire naturelle de la maladie, des risques et bénéfices de chaque technique a pour but de choisir la stratégie thérapeutique la plus appropriée afin de réduire la morbidité et d’augmenter l’efficacité des traitements prodigués. L’exclusion chirurgicale des anévrismes a pour avantages d’être la plus efficace et durable, et ce avec une morbidité faible dans des centres spécialisés. Le traitement des malformations artério-veineuses peut nécessiter la combinaison des 3 options thérapeutiques, en fonction de la présentation clinique et anatomique. La chirurgie, aidée par une embolisation préalable, permet quant à elle l’exclusion immédiate des malformations accessibles. Les cavernomes sont quant à eux une indication chirurgicale lorsqu’ils sont situés dans des zones accessibles.

Résumé
La neuroradiologie interventionnelle vasculaire a pris une place prépondérante dans la prise en charge des malformations vasculaires cérébrales et médullaires. Un tour d’horizon par pathologies :
Les anévrysmes intracrâniens :
1. rompus : l’étude ISAT a montré un bénéfice de 7 % des anévrysmes traités par voie endovasculaire comparée à la chirurgie. La grande majorité des anévrysmes sont accessibles au traitement endovasculaire en particulier chez les patients graves et/ou âgés. Certaines morphologies d’anévrysme à large implantation se prêtent mieux à la neurochirurgie. Dans les hémorragies méningées 75 % des patients traité par voie endovasculaire ont une bonne récupération.
2. non rompus : l’étude française ATENA a montré un taux de complications permanentes de 3 %. Les accidents sont dominés par le risque d’évènements indésirables thrombo-emboliques et à un moindre niveau par les ruptures.
Les malformations artérioveineuses cérébrales : la pathologie est complexe et les progrès sont difficiles à mettre en évidence. Les dernières acquisitions en terme de navigation endovasculaire et d’embole liquide (ONYX) permettent un geste plus sûr et plus efficace. Le traitement endovasculaire est (toujours) premier dans les malformations artérioveineuses de grande taille (supérieure à 3 cm?), suivi par une prise en charge multidisciplinaire . Pour les petites malformations les trois méthodes thérapeutiques neurochirurgicale, radiochirurgicale et endovasculaire peuvent être en compétition.
Les principales complications du traitement endovasculaire (entre 5 et 10 %) sont des complications hémorragiques. L’indication de traitement des malformations artérioveineuses rompues est admise ; pour les malformations artérioveineuses non rompues des discussions sont possible en fonction de la taille de la malformation, de sa localisation, de sa présentation clinique et du souhait du patient.
Les fistules artérioveineuses durales cérébrales : là encore l’ONYX a entrainé une révolution permettant un abord de la plupart de ces fistules durales avec une grande efficacité et une bonne sécurité. La grande majorité des fistules durales est accessible à un traitement endovasculaire, et ce en fonction de l’angio-architecture.
Les sténoses athéromateuses intracrâniennes : elles sont responsables de 8 à 10 % des accidents ischémiques cérébraux. Elles sont classiquement traitées par anti-agrégation plaquettaire. Pour les récidives sous traitement médical, l’indication endovasculaire est reconnue avec un taux de complications d’environ 6 %. L’évaluation du traitement après le premier épisode ischémique doit commencer. De nouveaux dispositifs d’angioplastie stenting cérébraux sont maintenant disponibles.
Recanalisation des artères cérébrales à la phase aiguë de l’ischémie : 150 000 accidents ischémiques cérébraux surviennent en France chaque année. L’occlusion d’une grosse artère cérébrale est corrélée avec une évolution défavorable. La thrombolyse intra veineuse a été montrée efficace entre 0 et 3 heures avec injection d’un thrombolytique permettant de dissoudre le caillot. Malheureusement seuls 2 % de la population française sont traités à la phase aiguë de l’ischémie. Les méthodes de recanalisation endovasculaire se développent avec la thrombolyse intra artérielle ou plus récemment des dispositifs de recanalisation mécanique. Les moyens mis en œuvres pour obtenir ces recanalisations font intervenir des délais et des moyens sophistiqués qui font encore diminuer le poucentage de patients pouvant bénéficier de ces techniques. Cependant, les techniques de recanalisation endovasculaire ont montré une grande efficacité (réouverture de 60 % des vaisseaux occlus : étude MERCI) et pourraient stimuler la prise en charge à la phase aiguë de l’ischémie cérébrale. Conclusion : La prise en charge des malformations vasculaires cérébrales a été révolutionnée en 15 ans par la neuroradiologie interventionnelle, une spécialité en évolution, dont la pratique est encadrée en France par un décret depuis mars 2007.

Résumé
Evolution réelle ou simple mode ! Malgré 20 ans d'expérience l'angioplastie carotidienne reste controversée et même rejetée des chirurgiens vasculaires - du moins en France.
Les purs et durs ont de quoi convaincre, la chirurgie carotidienne, non seulement belle, est sûre et efficace. Est-elle menacée par l'angioplastie carotidienne?
Il faut répondre par la négative, la vraie menace de cette chirurgie est le contrôle médicamenteux de la plaque d'athérome. L'angioplastie carotidienne s'inscrit dans une évolution naturelle des soins qui touchent tous les secteurs. C'est un mode de pensée qui doucement s'infiltre auprès des malades, des praticiens et des médias.Ceci est inéluctable.
L'erreur des chirurgiens a été d'opposer cette technique au lieu de l'adapter, de la maîtriser et mieux de la contrôler, mais les chirurgiens ne sont pas des politiciens! Il n'y a pas d'ambiguïté pour qui sait la pratiquer - comme tout : cela s'apprend. C'est dans le choix des patients que réside le secret. Il y a incontestablement d'excellentes indications de l'angioplastie carotidienne qui peuvent éviter des catastrophes chirurgicales. Inversement, à notre stade actuel, sa place doit rester limitée. Le chirurgien vasculaire doit disposer de toutes les techniques, il a la meilleure place pour offrir le choix des armes ou traiter une complication.
Les travaux scientifiques comparatifs ne sont globalement pas favorables à l'angioplastie à ce jour. L'étude SPACE allemande n'a pu affirmer le critère d'équivalence faute d'inclusions suffisantes. L'étude SAPHIRE américaine et l'étude EVA-3S française, ont conclu de façon opposée, mais sont toutes deux soumises à de sérieuses critiques. D'autres études sont en cours en Europe et aux Etats-Unis qui feront pencher un temps, la balance dans un sens.
Mais tout est relatif, les choses évoluent les techniques s'améliorent. "En chirurgie on n'est jamais sûr de rien même pas de l'échec" disait notre maître Robert Courbier. Si l'on refaisait les grands essais randomisés des années 90 avec le traitement médical actuel, associant antiagrégants et statines, il n'est pas certain que la chirurgie l'emporterait.
Alors messieurs les chirurgiens et si l'angioplastie était là pour durer et occuper la petite place laissée par les médicaments? Vous auriez tort de l'ignorer !

Résumé
Les résultats de l´angioplastie carotidienne avec stent (ACS) ont grandement évolué depuis l´avènement des systèmes de protection cérébrale (ballons et filtres) avec un risque parallèle, en quelques centres, à celui de la chirurgie. L´objectif de ce travail est de montrer les résultats d’une large série (1298 angioplasties) dans un seul centre universitaire.
L´angioplastie carotidienne a, actuellement, des indications bien précises représentées par la co-existence de mauvaises conditions cliniques et dans ce topique, on peut dire que toutes les conditions d´exclusion pour l´étude NASCET doivent êtres incluses dans les indications pour angioplastie; - re-sténose carotidienne après chirurgie; - occlusion controlatérale; - sténose post-radiothérapie; - bifurcation haute; - lésions multiples ou associées distales.
L´avantage de l´utilisation du filtre de protection cérébrale (PC) pendant l´ACS est évident: pour le groupe traité sans PC (72 patients) les complications neurologiques transitoires sont de 4,05% et les complications graves sont de 5,5%; pour le groupe traité avec PC, les complications immédiates transitoires sont de 1,1% et les complications graves sont de 1,8%. Les complications graves immédiates non neurologiques sont de 0,9%. Pourtant les complications graves immédiates des ACS avec PC sont de 2,7%.
Autres facteurs sont importants pour la réduction des complications avec les ACS : stents et systèmes de protections adaptées aux lésions, entraînement, analyse précise de l´anatomie cervicale entre autres. Ainsi dans notre centre, l´angioplastie carotidienne, avec stent et protection cérébrale, est une réelle option dans le traitement des sténoses carotidiennes.

Résumé
La cardiologie interventionnelle est une discipline qui a connu un développement continu au cours des dernières décennies susceptible à même de proposer une alternative à la chirurgie dans de nombreuses pathologies cardiovasculaires, en particulier les cardiopathies ischémiques et plus récemment le rétrécissement aortique du sujet âgé.
La pathologie coronaire athéromateuse : C’est en 1978 que A. Gruntzig a pratiqué la première dilatation d’une lésion IVA proximale à Zürich. L'angioplastie coronaire a pris depuis une place de choix dans le traitement des patients coronariens. Les résultats d’études randomisées sont maintenant publiés et permettent de gérer au mieux la technique et ses indications. L’arrivée des stents puis des stents actifs a permis de réduire très significativement ce qui restait le principal écueil de cette technique c'est-à-dire la resténose à distance du geste. La problématique actuelle est de définir au mieux la stratégie de revascularisation optimale pour chaque type de patient.
Le traitement percutané du rétrécissement aortique : Dans ce domaine en plein développement il existe actuellement deux types de prothèses implantables actuellement disponibles faisant l’objet d’évaluations cliniques. Cette stratégie a d’ors et déjà fait la démonstration de sa faisabilité chez des patients récusés au plan chirurgical ou à très haut risque. Les résultats à distance et la place future de la voie percutanée resteent à définir mais les techniques et le matériel sont en rapide évolution.

Résumé
Les progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie ainsi que ceux réalisés dans la technologie médicale ont permis l’essor récent d’interventions de réparation cardiaque, par des techniques non chirurgicales.
Ces techniques se sont tout d’abord intéressées aux vaisseaux coronaires permettant la dilatation des sténoses et la mise en place de stents. Ces techniques de revascularisation non chirurgicales viennent concurrencer les techniques chirurgicales par pontage aorto-coronaire. Deux inconnues persistent : la durabilité des résultats, l’importance du risque iatrogène lui-même.
Plus récemment, une technique non invasive s’attache au traitement de la pathologie valvulaire : dilatation du rétrécissement mitral, correction de la fuite mitrale mais surtout remplacement de la valve aortique par voie non invasive. Les premiers malades montrent la bonne faisabilité de la technique, mais une recherche clinique rigoureuse s’impose avant la généralisation de la procédure.
Toutes ces techniques viennent modifier considérablement le panorama de la chirurgie cardiaque. Les chirurgiens cardiaques doivent s’adapter à ces nouvelles technologies.

Résumé
Depuis 1978, l’angioplastie a pris une part croissante, dans la prise en charge des patients, présentant une pathologie occlusive aorto-iliaque . Depuis 10 ans, le traitement endovasculaire, par angioplastie et stenting, a révolutionné les modalités et les indications thérapeutiques (7). L’objectif des revascularisations endovasculaires à l’échelon aorto-iliaque est superposable à celui de la chirurgie classique, à savoir une revascularisation hémodynamiquement satisfaisante de l’artère fémorale profonde. Les indications thérapeutiques sont variables en fonction des lésions, qui sont actuellement classées, par la conférence de consensus trans –atlantique.
Les lésions aortiques isolées sont rares, mais peuvent être traitées par angioplastie et endoprothèse autoexpansible ou en acier.
Les lésions aorto-bi-iliaque primitives sont beaucoup plus fréquentes, et peuvent être traitées par angioplatie selon la technique du kissing balloon et mise en place de stent aortique et bis iliaque .
Les lésions iliaques isolées sont facilement traitées par une angioplastie iliaque avec un stenting adapté à la longueur des lésions.
Les lésions associées la bifurcation fémorale doivent être traitées, dans le même temps opératoire, par endartériectomie, ou par un pontage court ilio-fémoral profond, associée au traitement endovasculaire des lésions iliaques sus jacentes .
La prise en charge de ces lésions ,par une équipe chirurgicale ,rompue aux techniques chirurgicales classiques et aux techniques endovasculaires,permet d’envisager des modalités thérapeutiques,moins invasives , ce qui permet une diminution des risques opératoires ,avec une diminution des coûts et des durées d’hospitalisation .

Résumé
La pathologie aortique a été marquée ces dix dernières années par deux événements essentiels :
1 une meilleure connaissance de la physiopathologie en partie grâce au progrès de l’imagerie
2 les solutions thérapeutiques endovasculaires moins invasives que la chirurgie traditionnelle.
- A l ’étage thoracique, pratiquement toutes les pathologies aortiques touchant l‘aorte descendante sont accessibles à des traitements endovasculaires par mise en place de stent graft, parfois au prix de traitements hybrides associant une chirurgie de dérivation des troncs surpa-aortiques et la mise en place de stent graft sur l’arche aortique. En respectant les mêmes indications que la chirurgie traditionnelle, les résultats des stents grafts, en terme de morbi-mortalité, sont sensiblement inférieurs (en particulier en ce qui concerne le taux de paraplégie et d’accident vasculaire cérébral).Pour toutes ces raisons, les recommandations internationales ont tendance à privilégier ces solutions thérapeutiques, chaque fois que l’anatomie aortique s’y prête.
- Au niveau abdominal, les bénéfices de ces techniques endovasculaires sont moins évidents, en particulier en raison d’une morbi-mortalité chirurgicale sensiblement inférieure à cet étage. Les recommandations actuelles sont de proposer un traitement endovasculaire pour les patients à risques opératoires et de réserver la chirurgie classique aux patients jeunes à faible risque opératoire.
Entre ces deux extrêmes, la décision se fera en fonction du risque du traitement endovasculaire en particulier pour des raisons anatomiques, du risque chirurgical, et de l’expertise des opérateurs.

Séance du mardi 27 novembre 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE : CHIRURGIE HEPATOBILIAIRE
Académie nationale de Médecine
Modérateur : Bernard Launois

Résumé
Il y a juste 50 ans, en 1957, paraissait le livre de Claude Couinaud intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales ». Ce livre de pure recherche, édité en français, fut d’emblée admiré mais paraissait un peu ésotérique et d’application très lointaine. Il décrivait une nouvelle segmentation du foie qui, depuis lors, a été adoptée dans le monde entier. Mais il décrivait alors un grand nombre d’interventions nouvelles qui paraissaient souvent utopiques. Seule l’intervention de Hepp-Couinaud de l’abaissement de la plaque hilaire fut immédiatement adoptée en France (la « French connection »). Les autres interventions, les segmentectomies I, II, III, IV, VI, l’hépatectomie gauche élargie, les sectorectomies paramédiane droite et latérale droite furent pratiquées beaucoup plus tard.
Ce livre donna une avance de plusieurs dizaines d’années à la chirurgie française. Au cours de leur séance commune l’Académie nationale de Médecine et l’Académie nationale de Chirurgie célèbrent ensemble ce cinquantenaire.
Nous espérons qu’un grand nombre de collègues participeront à cette séance qui présentera les avancées « majeures » de la chirurgie hépatobiliaire. Il est d’ailleurs remarquable que les progrès actuels, les transplantations de foie partagé et avec donneurs vivants, s’inspirent directement des recherches publiées dans cet ouvrage.

Résumé
De mai 1968 à décembre 2005 l'ELTR (European Liver Transplant Registry) a colligé les données de 68776 Transplantations Hépatiques (TH) réalisées dans 137 centres et 23 pays. L'évolution des indications, des techniques chirurgicales et les résultats a été analysée au cours des 15 dernières années en comparant 3 périodes: (1) 1990-1995; (2) 1995-2000 et (3) 2000-2005.
Ces résultats montrent une augmentation des cirrhoses alcooliques, virales C, et du carcinome hépatocellulaire dans les indications. En termes de technique chirurgicale, les alternatives a la TH conventionnelle de type foie partagé (split) et donneur familial se sont développées et représentent chacune 6% de l’ensemble des TH. Les résultats de survie dépassent actuellement 80% à 1 an. La survie s'est considérablement améliorée pour toutes les indications y compris le carcinome hépatocellulaire, à la seule exception des cirrhoses virales C. La même amélioration de survie a été observée dans les greffes à foie cadavérique entier et les foies partagés, mais pas pour les TH à donneur familial. En conclusion, la TH est devenue un traitement de référence qui offre plus de 80% de survie à 1 an à des patients dont le pronostic vital est menacé à très court terme. Les cirrhoses alcoolique et virale et le CHC restent les principales indications
Discussion : B LOTY, Agence de Biomédecine

Résumé
Depuis son avènement, au début des années 1980, les indications de la transplantation hépatique n’ont jamais cessé d’évoluer. Reconnue thérapeutique à part entière après la conférence de consensus de Bethesda en 1983, la greffe de foie est devenue en 10 ans, le traitement de référence des insuffisances hépatiques terminales. En 1993, à Paris, une seconde conférence de consensus permettait de reconnaitre les bonnes indications des contre indications et isolait un groupe d’indications discutables parce que marquées par le risque de récidive de la maladie initiale. En une décennie à peine, ces dernières sont devenues numériquement les plus fréquentes, aussi fallait-il une nouvelle fois retracer les limites d’une thérapeutique bridée dans son application par la rareté des greffons. En 2005 s’est donc tenue à Lyon, sous l’égide des Académies françaises de Chirurgie et de Médecine et sous la présidence du Professeur Didier Sicard, une 3ème conférence de consensus. Les membres du jury ont eu à répondre aux cinq questions suivantes :
1) Comment optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale ?
2) Dans quels cas la cirrhose alcoolique est-elle une indication de transplantation hépatique ?
3) Quels cancers du foie peut-on traiter par la transplantation hépatique ?
4) Quelle est la place du donneur vivant en transplantation hépatique ?
5) Quelles sont les extensions à l’indication de transplantation hépatique ?

Résumé
Les progrès des techniques chirurgicales ont réduit le risque opératoire et les malades opérés de lésions malignes du foie ont une amélioration de leur survie. Ces résultats contribuent à augmenter les indications de résection hépatique dont il convient d’évaluer le risque. Ce risque dépend : (a) du terrain incluant l’âge et les fonctions rénale et cardio-respiratoire; (b) de la fonction hépatique qui doit être appréciée sur des arguments dynamiques ; (c) de la nature du parenchyme hépatique non tumoral avec une graduation des facteurs de surcharge, de fibrose et d’inflammation et (d) de l’extension et de la localisation de l’exérèse parenchymateuse. La prévention de ces risques doit conduire à limiter le nombre de résections pour lésions bénignes ; à développer les abords coelioscopiques ; à augmenter le volume du futur foie restant en utilisant les techniques d’obstruction vasculaire ; à réduire les pertes sanguines et à assurer le meilleur fonctionnement du futur foie restant avec un excellent drainage veineux.

Résumé
De 1997 à 2007, parmi 698 résections hépatiques réalisées à l’hôpital Henri Mondor, 159 (23%) ont été faites par une voie d’abord coelioscopique. Méthodes : Les critères de sélection étaient liés au siège et à la taille des lésions. Il s’agissait essentiellement de lésions localisées dans les segments antérolatéraux du foie (segments 2 à 6) et d’une taille inférieure à 50 mm. Dans la seconde partie de l’expérience des hépatectomies majeures ont été faites pour des lésions plus profondément situées. Il s’agissait de 84 femmes et 75 hommes. Les indications étaient une lésion bénigne dans 65 cas (40%) et maligne dans 94 cas (60%). Pour les lésions bénignes les indications les plus fréquentes étaient les tumeurs bénignes hépatocytaires symptomatiques ou de diagnostic douteux (adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (40 cas). Parmi les lésions malignes il y avait 60 carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose et 20 métastases de cancers colorectaux. La taille des tumeurs était 44 mm (extrêmes 4 – 170 mm). La technique comportait 5 trocarts, un pneumopéritoine, une section parenchymateuse utilisant une combinaison de scalpel harmonique, de dissecteur ultrasonique et d’agrafeuses automatiques. Un clampage pédiculaire intermittent était utilisé si nécessaire. La pièce était extériorisée dans un sac protecteur. Une assistance manuelle a été utilisée dans 14 cas (9%), les autres cas ayant fait l’objet d’une coelioscopie pure. Résultats : Les interventions ont consisté en une hépatectomie majeure (≥ 3 segments) dans 27 cas (17%) et une résection mineure dans 132 cas (83 %). Il s’agissait de 17 hépatectomies droites, 11 hépatectomies gauches, 52 lobectomies gauches, 37 uni ou bisegmentectomies et 43 résections atypiques. Le taux global de conversion en laparotomie a été de 10% (16 cas). Les causes de conversions étaient un problème hémorragique dans 10 cas et un défaut d’exposition ou de progression dans 6 cas.
La durée opératoire moyenne a été de 204 minutes. Neuf patients (6%) ont reçu des transfusions sanguines. Il n’y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 18%. La marge moyenne pour les tumeurs malignes était de 14 mm et il n’y a pas eu de récidive sur les orifices de trocart. Conclusions : Cette série démontre la faisabilité des résections chez des patients sélectionnés. Ces interventions nécessitent une expertise en chirurgie hépatique et en coelioscopie avancée ainsi qu’une instrumentation sophistiquée. Les avantages sont ceux de la chirurgie mini invasive ainsi que la facilitation d’éventuelles ré interventions telles qu’une nouvelle hépatectomie ou une transplantation hépatique.

Résumé
L’exérèse chirurgicale par une hépatectomie radicale, seul traitement curatif des métastases hépatiques colorectales n’est possible que dans 75 à 85% des cas. L’originalité de notre travail a été de montrer dans les années 1990 que la chimiothérapie pouvait transformer les métastases irrésécables pour les rendre résécables. Notre expérience porte maintenant sur plus de 200 cas d’hépatectomies pour des malades irrésécables avec une survie à 5 ans de 30% et à 10 ans de 18%. Cette chirurgie est généralement lourde avec 55% d’hépatectomies majeures, 36% de réhépatectomies (jusqu’à 4 hépatectomies successives chez le même patient) et 20% de résections pulmonaires associées. En même temps que l’objectif de la diminution des tumeurs pour les rendre résécables, nous avons développé le principe de l’augmentation du parenchyme hépatique saint pour permettre des hépatectomies larges évitant le risque de l’insuffisance hépatique due à un trop petit territoire de parenchyme restant.
D‘année en année les nouvelles chimiothérapies, les dernières étant les anticorps monoclonaux (Cetuximab) et les anti-angiogéniques (Bevacizumab) sont plus efficaces, offrant par une plus grande réduction tumorale à plus de malades la chance d’être opéré, but ultime de la stratégie associant chimiothérapie et chirurgie

Séance du mercredi 14 novembre 2007

SEANCE COMMUNE AVEC L’INCA : CHIRURGIE DES CANCERS, LA DEMARCHE DE L’INSTITUT NATIONAL DU CANCER
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique Maraninchi

Résumé
La chirurgie est une discipline centrale en cancérologie. Elle participe directement à la guérison de nombreux cancers. Elle constitue à la fois le premier acte thérapeutique curatif pour le malade mais elle trace aussi l’entrée dans le parcours de soins.
A compter de 2009, en France, les établissements de santé devront disposer d’une autorisation spécifique pour traiter les malades atteints de cancer. Pour ce faire, ils devront garantir la mise en œuvre des grands fondamentaux du plan cancer : pluridisciplinarité, travail en réseau, dispositif d’annonce et accès aux soins complémentaires de support, accès aux traitements innovants et aux essais cliniques. Mais les établissements de santé devront aussi répondre à des critères qualité spécifiques aux traitements qu’ils délivrent, que ce soit en chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie et à des niveaux d’activité minimums. L’institut National du cancer s’est donc engagé avec les sociétés savantes de chirurgie dans un travail d’élaboration de critères traceurs de cette qualité dans les six spécialités chirurgicales, qui traitent aujourd’hui le plus grand nombre de cancers : les chirurgie digestive, urologique, mammaire, gynécologique, ORL et thoracique. La typologie de ces critères définit les compétences et l’activité minimum des chirurgiens, leur participation à la pluridisciplinarité, le plateau technique requis, l’utilisation de comptes rendus opératoires standardisés, les spécificités de telles prise en charge dans la discipline, la formation des personnels soignants et la participation à des activités d’évaluation de la qualité, telles que les réunions de morbi mortalité.
A ces critères qualitatifs et quantitatifs, rendus obligatoires pour opérer et traiter les malades, seront ajoutés des recommandations de bonnes pratiques, déclinées de façon pragmatique et ciblant les points clé de la pratique opératoire de chacun des cancers.

Résumé
Les recommandations de bonnes pratiques proposent aux professionnels et aux patients les meilleures stratégies de prise en charge pour des situations cliniques définies sur la base des données acquises de la science. Pour les professionnels, elles servent notamment de support au dialogue avec le patient, de base pour les décisions prises en réunion de concertation pluridisciplinaire, mais aussi de référence pour l’évaluation de ses pratiques professionnelles. A l’échelle d’un établissement, elles peuvent être un outil d’amélioration des organisations en identifiant clairement les différents parcours de soins. Elles participent également à la certification V2 des établissements de santé du fait de son volet dédié à la dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles. Dans le cadre de programmes régionaux et nationaux de santé, les recommandations permettent de définir les objectifs et les indicateurs de résultats permettant la mobilisation des acteurs et l’évaluation des actions. Ainsi si leur fonction première est l’aide à la décision médicale, les recommandations de bonnes pratiques sont devenues un élément fondamental d’amélioration de la qualité et de l’équité d’accès aux soins, répondant à la fois au besoin d’harmoniser les pratiques et à celui de diffuser rapidement les innovations.

Séance du mercredi 5 décembre 2007

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard Tomeno

Résumé
Le pied creux interne est une déformation tri-dimensionnelle hélicoïdale du pied dont l'étiologie est neurologique.
Le primum movens est une hyper-extension dynamique de l'articulation métatarso-phalangienne des orteils liée à une paralysie des muscles intrinsèques du pied. Ceci génère un creux interne avec pronation irréductible de l'avant-pied. Ce désordre induit une adaptation de l'arrière-pied sous forme d'un varus pour restaurer l'appui tripode par le biais d'une adduction du bloc calcanéo-pédieux.
Cette déformation est caractérisée par une importante évolutivité entraînant bien avant la fin de croissance des douleurs plantaires et des entorses tibio-tarsiennes qui peuvent être particulièrement invalidantes.
En accord avec la physiopathologie, nous proposons les traitements orthopédiques et chirurgicaux suivants.
L'aggravation d'un pied creux interne peut être entravée par un appareillage jambo-pédieux nocturne de type Perlstein "dévrillant" imprimant une correction du creux en maintenant la cheville à l'équerre avec supination de l'avant-pied et pronation de l'arrière-pied, ce qui s'oppose aux différentes composantes de la déformation.
Si la déformation est plus sévère, cet appareillage nocturne peut être précédé par une botte plâtrée « dévrillante » réalisée selon les mêmes principes.
En cas d'évolutivité importante, le traitement chirurgical suivant peut être proposé : ostéotomie d'ouverture plantaire des trois os cunéiformes précédée d'une libération sélective des parties molles plantaires et internes qui corrigent la pronation de l'avant-pied et le creux à son apex. Une ostéotomie de valgisation de la tubérosité du calcanéum selon Dwyer est indiquée si la correction de la déformation de l'avant-pied ne permet pas la restitution d'un valgus suffisant de l'arrière-pied.
Ce traitement chirurgical a été appliqué à 26 enfants (36 pieds). L'âge moyen lors du traitement chirurgical était de 10,3 ans (6,8 à 13,8 ans). Tous les patients avaient une pathologie neurologique qui était progressive pour 65 % d'entre eux (75 % des pieds) avec une majorité de Maladie de Charcot-Marie-Tooth.
Ce traitement s'est révélé très efficace avec un pourcentage moyen de correction du creux de 74 % atteignant 100 % pour 31 % des pieds. Une correction complète ou partielle du creux était toujours notée pour les trois quarts des pieds au dernier recul.
Lors de la dernière consultation, le résultat global était satisfaisant dans 64 % des cas et peu satisfaisant pour 36 % d'entre eux.
La seule complication notée est une hypercorrection de sévérité mineure sous forme d'un pied plat dans deux cas.
Une chirurgie itérative (en dehors d'une double arthrodèse) a été indiquée pour quatre pieds (11 %) avec correction d'une adduction sous-talienne, d'une une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien.
Une double arthrodèse a été nécessaire dans 12 cas (33 %).
Ces différentes modalités de traitement sont originales. Le pied creux interne est considéré comme peu ou pas sensible au traitement orthopédique et nous avons montré qu'un appareillage adapté permet d'entraver l'aggravation, voire de corriger, une telle déformation.
Le traitement chirurgical proposé est logique car il permet dans cette série de surseoir à une double arthrodèse en fin de croissance qui ne doit pas être considérée comme une solution car il a été maintenant bien démontré qu'une telle intervention peut entraîner la dégradation précoce de la cheville, en particulier chez les sujets ayant des troubles sensitifs.
Par ailleurs, l'intervention décrite permet de corriger la déformation chez de jeunes enfants en restituant une fonction correcte alors qu'il n'existe pas d'alternative thérapeutique chirurgicale.
Les résultats de la série présentée ayant fait l'objet d'un traitement chirurgical seront sans doute améliorés dans l'avenir par le traitement orthopédique décrit précédemment.

Résumé
Introduction :Le diagnostic des rotules hautes (patella alta) ou basses (patella infera) nécessite de connaître sa hauteur normale. Parmi plusieurs techniques, la plus utilisée en Europe mais aussi aux USA est celle que nous avons mise au point il y a 30 ans (index de Caton et Deschamps). La mesure étant réalisée sur un cliché de profil, en flexion entre 10 et 80°(index normal : AT/AP = 1). Matériel et méthode : La rotule est haute quand l’index est ≥ 1,2 et basse lorsque l’index est ≤ 0,6. Les rotules hautes sont généralement associées à une instabilité du genou dans le cadre d’une dysplasie fémoro patellaire. Les rotules basses sont plutôt une complication, généralement iatrogénique ou la conséquence d’un syndrome algo dystrophique. Elles sont caractérisées par des douleurs et une raideur. Traitement : La patella alta nécessite l’abaissement de la rotule en détachant la tubérosité tibiale. Les lésions associées doivent être également traitées. Pour la patella infera, il est nécessaire de mesurer la longueur du tendon rotulien (TR) sur une IRM (normale = 4,5 cm). Lorsque le TR est ≥ à 2,5 cm il est possible de transposer la tubérosité tibiale vers le haut de façon à obtenir une hauteur normale (technique J. Caton) par contre, lorsque la longueur du TR est ≤ 2,5 cm, il est préférable d’allonger le tendon (technique de H et D Dejour). Résultats : Qu’il s’agisse de patella alta ou de patella infera, lorsque les hauteurs rotuliennes sont normalisées, cela entraîne 80% de résultats excellents/bons.

Résumé
Introduction : Les TCG sont des tumeurs tantôt bénignes (9/10) tantôt malignes. Le bas du radius est en fréquence la 3eme localisation, derrière le genou et l’épaule. Cette localisation se caractérise par des tumeurs volontiers plus destructrices et plus rapidement évolutives qu’ailleurs de sorte que le curetage-comblement (traitement de routine des formes bénignes) n’y est souvent pas possible (ou bien échoue). De ce fait la plupart des patients ne s’en sortent qu’au prix d’une résection-arthrodése faisant perdre tout ou partie de la mobilité du poignet (selon que l’on peut ou non respecter la médio-carpienne). Matériels et méthodes : Nos 20 patients, 11 hommes et 9 femmes, ont un âge moyen était de 39 ans (19 et 63 ans) et toutes les tumeurs de cette série étaient bénignes. Deux patients vus en première main ont pu être traités avec succès par curetage-comblement. Les 18 autres ont du subir une résection-arthrodése (11 fois pour des récidive après curetage-comblement, et 7 fois pour des tumeurs d’emblée volumineuses détruisant largement le massif épiphyso-métaphysaire ).
Pour ces 18 résections, la reconstruction a été faite par 2 baguettes tibiales autologues prenant appui proximalement sur le radius et distalement sur la première rangée (10 cas) ou la deuxième rangée du carpe (8 cas), le montage étant protégé par un plâtre ou plus volontiers par un fixateur externe. Résultats des 18 résections : Le recul moyen est de 70 mois (12 et 205 mois). Le résultat fonctionnel est bon avec absence de douleur dans 15 cas. Pour les 10 patients dont la médio-carpienne a pu être préservée, la flexion dorsale était de 30˚ et la flexion palmaire de 15˚, la prono-suppination allant de 10˚ à 170˚. La fusion osseuse aux extrémités du montage a été obtenue de première intention dans 17 cas. Une pseudarthrose à la jonction haute, reprise un an plus tard pour greffe et ostéosynthèse par plaque, a fini par consolider. Trois fractures secondaires de la zone des greffons ont consolidé normalement après ostéosynthèse par plaque vissée associée à un nouvel apport osseux.
Trois des opérés ont présenté des récidives locales sous forme de nodules sous-cutanées qui ont été réséqués. Un de ces 3 patients a eu en plus une récidive osseuse à la jonction greffon-radius qui a été traité avec succès par une nouvelle résection-greffe osseuse. Conclusion : Les curetages sont rarement suivis de succès dans cette localisation des TCG du fait de l'envahissement des parties molles et de la destruction de la surface articulaire qui surviennent précocement. La résection dans les TCG du poignet s’avère bien plus souvent obligatoire que dans les autres localisations. Elle est indiquée dans les récidives de curetage-comblement et dans les volumineuses tumeurs envahissant les parties molles ainsi que dans les échecs (tumoraux ou mécaniques) des curetage-comblements. Il parait préférable, lorsque c’est possible, de réaliser une arthrodèse entre le radius et la première rangée des os du carpe, respectant la médio-carpienne, car elle préserve une mobilité partielle du poignet et assure ainsi une meilleure fonction.

Résumé
Les ménisques du genou ont longtemps été considérés comme des éléments accessoires dont l’ablation était anodine. Ils ont, en fait, un rôle de protection des cartilages et participent à la stabilité articulaire, notamment dans le plan sagittal.Nous avons revu plusieurs séries de méniscectomies isolées ou associées à une laxité, avec des reculs de plus de cinq ans, afin d’étudier l’incidence de la méniscectomie sur l’apparition de signes arthrosiques.Les lésions méniscales isolées, en dehors de toute laxité : Dans notre expérience la méniscectomie externe est arthrogène. Dès cinq ans, il ne reste que 85% de genoux indemnes de signe d’arthrose. Une série, colligée par la Société Française d’Arthroscopie, confirme ces données en rapportant 38% d’arthrose à dix ans. La méniscectomie interne est un peu moins délétère. Une série de 74 cas revus à 12 ans de moyenne fait apparaître une prévalence du pincement articulaire dans 10% des genoux et une incidence de 16% si l’on tient compte des signes arthrosiques du genou controlatéral au capital méniscal sain.Les lésion méniscales associées à une laxité ligamentaire : Les conséquences de la méniscectomie sont encore plus importantes. L’histoire naturelle d’un genou instable méniscectomisé conduit dans 100% des cas à une dégénérescence arthrosique (NEYRET, 1988). Dans notre expérience, lorsqu’une greffe du ligament croisé antérieur (LCA) a été effectué, la prévalence de l’arthrose est de 23% si le ménisque a été enlevé alors qu’elle tombe à 6% si le ménisque a été suturé et même à 3% s’il est resté intact.Ménisque interne et LCA sont indissociables. Le pronostic d’une lésion du ligament croisé antérieur est strictement dépendant du capital méniscal du genou. L’étude de nos dossiers et de la littérature nous a conduit à une politique stricte de préservation méniscale. La greffe du LCA protège les ménisques, la réparation ou la conservation méniscale protége le genou. Quand la lésion méniscale n’est pas réparable, sa régularisation doit être économique. Les allogreffes de ménisque sont une bonne voie de recherche encore grevée de nombreux échecs.

Résumé
Les jeunes patients porteurs d’affections articulaires graves : nécrose de hanche, luxation congénitale , séquelles traumatiques , epiphysiolyse, infection de la petite enfance , demandent un soulagement complet et pérenne à leurs problèmes . Par ailleurs Ils souhaitent reprendre des activités complètes. Les prothèses classiques à couple polyéthylène s’usent et doivent donc être réopérées en raison de la réaction à corps étranger due aux débris d’usure. Au contraire les prothèses à couple céramique d’alumine initiées en France il y a près de 40 ans ne développent pas cet inconvénient et peuvent donc en théorie être tolérés toue la vie . Nous utilisons ces matériaux depuis 30 ans. Les résultats que nous présentons chez les patients jeunes (avant 30 ans) confirment ce choix à ces âges . Une série de 140 prothèses implantées montrent des résultats dont certains se maintiennent après 27 ans d’implantation ; Certains échecs sont notés et les causes en sont analysées; Ils relèvent plus de la difficulté technique des cas liés aux étiologies particulières à cet age , que d’un problème lié à la tolérance des matériaux qui s’avère excellente. L’amélioration des dessins de prothèse permet d’espérer une amélioration encore plus nette des résultats futurs. L’absence de destruction de l’os alentour permet de plus des interventions de reprise dans d’excellentes conditions techniques locales.

Séance du mercredi 15 janvier 1997

TRAUMATOLOGIE DU SPORT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : GErard SAILLANT

Séance du mercredi 24 octobre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
René KURS joua un rôle essentiel dans les débuts de la transplantation d’organes. Certes, il inventa la technique de la greffe rénale, mais surtout il utilisa pour la première fois l’immunosuppression chimique qui deviendra plus courante avec l’utilisation de l’Azathiopine (Imurel). En 1963, Thomas Starzl montra, pour la première fois, que le rejet était réversible avec les corticoïdes. L’utilisation de la double thérapeutique immunosuppressive, azathiopine-corticoïde, fit faire un bond aux résultats de la transplantation rénale. Dès lors, il était possible d’effectuer les 3 premières transplantations hépatiques, leur échec annonça le retour au laboratoire. La réalisation de sérum antilymphocitaire humain amène le premier succès à 400 jours. Mais les résultats restaient aléatoires avec une survie à 1 an de 25%. La transplantation hépatique piétinait. Le seul progrès fut la découverte d’une préservation possible du foie de 6h à 8h par Joseph Benichou. En 1980 tout paraît désespéré quand la cyclosporine ajoutée aux corticoïdes amènent des succès remarquables de la greffe hépatique à près de 70% à 1 an. L’aventure est terminée…

Résumé
Les objectifs de ce travail ont été: savoir si la variation du nombre de branches de la veine porte (v.p.) pour chaque segment (S.) était la règle ou l'exception et quel était le lieu de projection de son origine sur la superficie du foie, pour aider le chirurgien à effectuer une résection «typique». 25 foies normaux de cadavre et 12 scanners (TC) normaux ont été utilisés. Les organes de cadavre ont été injectés de silicone et disséqués. Les distances de l'origine des veines à la superficie du foie et de celle-ci aux bords ont été mesurées sur les pièces et par ordinateur sur les images de TC. Différents types de variations anatomiques de la division segmentaire de la v.p. ont été observés dans 68% des cas. Le S.I était vascularisé par 2 à 5 veines provenant des deux branches de la v.p.. La branche gauche de la v.p. envoyait une seule collatérale au S.II. Le S.III recevait une branche dans 23 cas et 2 branches dans 2 cas. Le S.IV recevait une veine dans 15 cas, trois dans 2 cas et quatre dans 8 cas. Le S.V était vascularisé par une branche dans 20 foies et par deux dans 5 cas. Le S.VI recevait une veine dans 15 cas, deux dans 3 cas et trois dans 6 cas. Le S.VII recevait une veine dans 21 cas et deux dans 3 cas. Le S.VIII ne recevait qu'une seule branche dans tous les cas. La bifurcation de la v.p. était plus proche du bord postérieur que du bord antérieur. Les origines des 3 veines des segments gauches étaient presque à la même profondeur. L'origine de la veine du S.II était plus proche du bord postérieur, la veine du S.III étant à courte distance de l'antérieur. Les 4 veines des segments droits se situaient à des profondeurs presque identiques et se trouvaient presque à mi-chemin entre les bords antérieur et postérieur. Sur le TC les distances entre les veines et la face diaphragmatique étaient plus longues que sur les pièces. Les distances des veines jusqu'au bord antérieur sur le scanner étaient identiques à celles mesurées sur les pièces. Les distances de la bifurcation de la v.p. et des veines droites au ligament falciforme étaient très différentes à cause de la concavité très accentuée de la face viscérale sur le vivant.

Résumé
Il est nécessaire de clarifier la base physiologique de l´intervention STARR (Stapled Trans Anal Rectal Résection) dans le traitement du Syndrome de l´Obstruction Défécatoire Syndrome (SOD) (rectocèle et/ou invagination). Objectifs: Évaluer s´il existe une corrélation entre la correction des défauts anatomiques et les résultats fonctionnels observés après STARR. Méthodes: Une étude prospective a été réalisée sur 23 patients avec SOD opérés par STARR entre Septembre 2002 et Octobre 2006. L´évaluation anatomique et fonctionnelle pré et postopératoire a été réalisée par un examen clinique, par un questionnaire clinique standard et par défécographie dynamique. Résultats: La durée moyenne de suivi a été de 26.8 mois. L´extraction digitale des selles se maintient pour 4 patients (17.4%). La défécation difficile avec évacuation incomplète persiste chez 4 patients (17.4%). On observe une impériosité fécale chez 5 malades (21.5%). Cependant, la défécographie postopératoire démontre la normalisation des défauts anatomiques (absence ou réduction accentuée) pour tous les patients, avec évacuation incomplète seulement dans trois cas. Conclusions: Malgré une correction effective des défauts anatomiques obtenues par l´intervention STARR, confirmée par la défécographie postopératoire, il n’est pas possible d´établir une corrélation entre ces bons résultats anatomiques et le résultat fonctionnel observé après cette intervention chirurgicale. Une sélection judicieuse des malades à opérer par STARR est obligatoire.

Résumé
Pour comprendre les succès et difficultés de la chirurgie générale au Mexique, il est bon de brosser un tableau du pays et de son système de santé. Pour plus de 106 millions d’habitants, dont un tiers ont moins de 15 ans et 8 millions dépassent les 60, nous comptons sur 11,000 chirurgiens, spécialistes en chirurgie générale. De ces 106 millions d’habitants, 66 sont couverts par les systèmes de sécurité sociale, 28 se soignent en médecine privée, et 12 n’ont aucune protection et doivent, moyennant une quotité, assister à une consultation ou à un hôpital du ministère de la Santé, dont les recours sont malheureusement bien limités. Le pays est en pleine transition sanitaire et nous pouvons observer une diminution des maladies transmissibles (infectieuses) au profit des non transmissibles (Diabète, cancer etc.). Il est indéniable que le niveau de santé de la population s’est amélioré brutalement au cours des dernières décennies et l’espérance de vie atteint maintenant les 74 ans. Le chirurgien dispose dans les hôpitaux de haut niveau, soient-ils publiques ou privés, de la possibilité de réaliser des techniques chirurgicales parmi les plus avancées mais dans tout le pays nous ne disposons au maximum que de 150 centres hospitaliers de ce niveau. Quelles sont les actions qui pourraient aider à résoudre les difficultés de la chirurgie générale mexicaine? La principale serait, sans aucun doute, celle de participer à la formation continue du chirurgien avec la priorité que la bonne chirurgie ne doit pas être l’esclave de la technologie.

Séance du mercredi 19 décembre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie réparatrice des grandes blessures de la face est née dans le fracas du premier conflit mondial. Non loin de la ligne du front, confrontés pour la première fois de l’Histoire à de vastes mutilations défigurantes, les chirurgiens militaires ont en effet jeté sur le sol français les principes inauguraux de la reconstruction des unités faciales comprenant, à la surface des maxillaires, le nez, les joues, les lèvres et le menton. Les techniques de l’époque faisant appel, avec des fortunes diverses, à l’utilisation inaugurale des greffons osseux libres de Morestin, ainsi qu’à des autoplasties cutanées diverses, inspirées du principe des lambeaux migrants de Nélaton.
Près d’un siècle plus tard, à l’aube d’un nouveau millénaire, rien ne sépare le vécu de nos malades défigurés d’aujourd’hui de celui qui fut enduré autrefois par les pensionnaires du Val de Grâce. Le chirurgien contemporain lui-même ne partage-t-il pas dans son combat quotidien, mené sur le champ des visages dévastés, les mêmes sentiments que ceux qui traversaient jadis le cœur de l’officier conduisant au feu les poilus des tranchées ?
En parcourant les écrits des Gueules Cassées, des soldats et des Médecins de la Grande Guerre, la présente lecture trace, d’une bataille de la Somme à l’autre, le long chemin de victoires et défaites opératoires qui, face aux assauts répétés et impuissants des auto transplantations tissulaires, ont conduit un modeste bataillon d’éclaireurs à sortir sur le glacis pour réaliser la première allogreffe de visage, entreprise à Amiens en novembre 2005.

Résumé
La Chirurgie Endoscopique Transluminale par les voies naturelles (NOTES) est une nouvelle évolution du concept de chirurgie mini-invasive qui avait été initiée par la chirurgie laparoscopique et l’endoscopie interventionnelle.
Décrit en 2004 par le Dr. Anthony Kalloo, NOTES a fait l’objet de nombreux travaux expérimentaux visant à établir les contraintes et les solutions potentielles. Depuis 2005, dans le cadre d’un projet multidisciplinaire appelé ABUBIS, plus de 200 opérations NOTES ont été réalisées à l’IRCAD sur un modèle animal visant à démontrer la faisabilité du geste, son innocuité et ses potentialités. Parmi les différentes voies d’abord qui ont été évaluées (transgastrique, transcolique, transvésicale et transvaginale), seule la voie transvaginale est actuellement validée. Les premières interventions chirurgicales réalisées sur une patiente sont l’aboutissement de trois années de recherches et la convergence des compétences des équipes médico-chirurgicales, des ingénieurs et des industriels.
L’opération réalisée par une équipe multidisciplinaire, incluant un gastro-entérologue et un gynécologue, respectait toutes les règles de la chirurgie biliaire conventionnelle et laparoscopique. La qualité de l’image
était parfaite et à aucun moment, l’équipe n’a eu recours à une chirurgie conventionnelle. L’extraction de la vésicule s’est faite après l’avoir placée dans un sac de protection ; le vagin a été ensuite suturé de façon étanche. Les suites post-opératoires ont été marquées par l’absence totale de douleur, mais par prudence, une hospitalisation de 48 heures a été proposée.
La faisabilité d’un geste chirurgical par les voies naturelles est ainsi prouvée. L’évolution vers une instrumentation plus adaptée permettra son développement et son utilisation pour des interventions de plus en plus complexes.

Résumé
Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 2006, 83 cures consécutives de hernie inguinale utilisant une myoplastie aux dépens du feuillet antérieur du muscle grand droit homolatéral ont été réalisées dans le même Groupe par le même opérateur. Il s’agissait de 82 hommes et d’une femme. L’âge moyen des patients était de 59 ans. Il s’agissait dans 7,2% des cas d’une récidive herniaire. La hernie était de type oblique externe dans 39 cas, directe chez 21 patients, mixte chez 3 et de nature difficile à préciser dans 20 cas. Dans 15.6 % des cas, un geste associé a été réalisé comprenant une résection transurétrale de prostate dans 12 cas. L’étude des résultats avec un recul moyen de 71 mois (3 à 187) révèle l’existence d’une seule récidive chez un patient âgé de 45 ans ayant repris une activité sportive dans des délais probablement trop précoces. L’analyse de la littérature concernant les techniques chirurgicales de réparation de hernies inguinales montre des taux de récidive variant de 1 à 10% selon la technique avec un pourcentage de perdus de vue variant de 5 à 19% à cinq ans. Le pourcentage de 1,2% de récidive de cette série se compare favorablement aux données de la littérature ce d’autant qu’un seul patient a été perdu de vue (1,2%). Les auteurs reprennent la description de la technique chirurgicale décrite en 1965 et mettent en avant la fiabilité de celle-ci ayant de plus l’avantage de ne nécessiter aucune implantation de matériel prothétique.

Résumé
Introduction:La névralgie du trijumeau est une douleur neuropathique de la face évoluant par crises paroxystiques violentes, qui dans environ 20 % des cas échappent encore au traitement médical.
A ce stade d’échec neuro-pharmacologique plusieurs alternatives chirurgicales peuvent êtres envisagées qu’il s’agisse de techniques de neurolyses percutanés du ganglion de Gasser (RF thermocoagulation , micro-compression, glycérol,…) ou de décompression microchirurgicale d’un conflit vasculaire au niveau de la traversée de l’angle ponto-cérébelleux.
La Radio Chirurgie Stéréotaxique, technique guidée par l’image, permet de réaliser une neurolyse en délivrant en une seule dose une irradiation de haute énergie. La place de cette nouvelle technique précise et non invasive, dans la stratégie actuelle de prise des névralgies faciales (NF) rebelles a évolué avec le recul et la qualité des résultats rapportés dans la littérature.
Méthodes:L’indication repose sur les critères suivants : 1 - Certitude du diagnostic de N.F, 2 - Echec vérifié du traitement médical en particulier des antiépileptiques de nouvelle génération, 3 - Alternative chirurgicale choisie après une information et consentement du patient, 4 - Parfaite identification neuroradiologique du nerf trijumeau. La technique est réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire dédié, le système NOVALIS de Brain-Lab. Elle consiste dans un premier temps à définir la cible : pour cela on se base sur une fusion d’images : l’IRM encéphalique réalisée en préopératoire (séquence TI volumique 3D et séquence T2-CISS) avec un scanner cérébral réalisé en condition stéréotaxique. Le point cible est localisé au niveau du croisement des racines du nerf trijumeau avec la pointe du Rocher. L’irradiation est réalisée en une seule dose, sur un seul isocentre. La dose délivrée est de 85 à 90 Gy en fonction des dimensions de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux, c’est à dire de la distance du tronc cérébral qui est le seul organe a risque de proximité. Le suivi clinique est réalisé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans avec une IRM encéphalique de contrôle à 6 mois. Résultats : Notre expérience concerne 35 patients traités entre mai 2006 et juin 2007. L’âge moyen est de 62 ans (48-109 ans) concernant 26 femmes et 9 hommes. Le suivi est de 3 à 18 mois. Nos résultats, encore préliminaires, sont conformes à ceux des séries de la littérature avec lesquels ils seront comparés. L’effet est progressif et l’activité analgésique s’installe dans un intervalle de temps variable de l’ordre de 1 mois. Il peut cependant être très précoce, voire immédiat. Une efficacité analgésique complète et durable avec arrêt de toute médication est obtenue dans 74 % des cas. Une efficacité partielle (arrêt des crises et maintien d’un traitement médical ou diminution de la fréquence et de l’intensité des crises) est obtenue dans 10 % des cas. Un échec ou une récidive a été observé dans 16 % des cas. Les effets indésirables sont rares, il s’agit essentiellement d’une hypoesthésie dans le territoire cible. Conclusion: Notre expérience est conforme à celle de la littérature et notamment des séries réalisées avec le système Leksell Gammaknife. Elle renforce la place de la Radio Chirurgie Stéréotaxique dans la stratégie chirurgicale des N.F rebelles au traitement médical. Elle plaide pour son indication en première intention, car les résultats sont d’autant plus favorables que les patients n’ont pas encore bénéficié auparavant de neurolyses percutanées ayant créés une déafférentation sensitive persistante.

Séance du mercredi 7 novembre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’ostéoporose est caractérisée par une diminution de la masse minérale et une détérioration micro-architecturale de l’os, provoquant un risque fracturaire. Son diagnostic repose sur la mesure de la densité minérale osseuse de surface, non directement corrélée à la résistance de l’os. Son traitement a pour but d’empêcher la déminéralisation de l’os. Nous proposons, en injectant un substitut osseux dans le radius distal, non seulement d’augmenter sa densité minérale, mais aussi d’en améliorer la résistance mécanique. Pour le vérifier, nous avons utilisé un scanner périphérique, qui permet non seulement de mesurer la densité osseuse totale ou trabéculaire mais aussi de calculer un index de résistance mécanique. Des tests mécaniques destructifs ont complété l’étude pour valider les résultats du scanner.
Trois corps ont été préparés. Le radius distal d’un des côtés a été rempli en percutané avec du ciment phospho-calcique. Des images fluoroscopiques et de scanner périphérique ont été réalisées avant et 24h après cimentoplastie, lorsque le processus de cristallisation du ciment a conduit à de l’hydroxyapatite. Le scanner a mesuré les densités osseuses totale et trabéculaire, et calculé un index de résistance. Les tests mécaniques destructifs ont permis de montrer que le moment nécessaire à l’obtention d’une fracture a été multiplié par 2 dans les poignets injectés.
Cette étude montre que la cimentoplastie percutanée avec un ciment phosphocalcique a augmenté la résistance mécanique du radius distal, et donc d’autant son seuil fracturaire. Une application de cimentoplastie préventive du radius distal pourrait s’en inspirer.

Résumé
La Renaissance est ce « mouvement » des arts et des sciences auquel n’échappe pas Léonard. Influencé par le développement de l’image de l’Homme, il nous révèle avec la plume l’intériorité du corps telle qu’elle n’avait jamais été démontrée jusque alors. Il cherche dans l’anatomie les réponses à ses interrogations concernant la place de l’Homme dans le macrocosme. S’il respecte la tradition des anciens sur la physiologie, il innove sur le fonctionnement de cette machine humaine, machine dont il aurait subconsciemment aimé être le concepteur. L’étude du mouvement des corps se concrétise par des expériences fonctionnelles dont il développe plusieurs applications. Il disserte sur le mécanisme de la prono-supination qui le passionne. Ingénieur dans l’âme, il donne l’explication du fonctionnement de l’unité musculo-tendineuse, appliquant à la flexion du coude la théorie du bras de levier. Il évoque le rôle des poulies des tendons fléchisseurs, indiquant avec une justesse le rôle déterminant des poulies les plus importantes.
Bien qu’il ait, de tous les peintres de la Renaissance, le mieux théorisé la dissection, il façonne de superbes modèles dans lesquels l’esthétique seule domine et où n’apparaît paradoxalement aucune trace véritable de l’anatomie. L’essentiel dans son esprit est de modeler un visage, une main dans une attitude, un mouvement. L’anatomie est un outil lui permettant de mieux appréhender les volumes, les formes et la position de structures dans l’espace, la bonne coordination du mouvement des parties. Grâce à l’anatomie et à la biomécanique, Léonard entend bien élever la peinture au rang des sciences.

Résumé
La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des techniques chirurgicales visant à corriger les troubles de la réfraction oculaire, c’est à dire les anomalies optiques de l’œil. Ils sont responsables d’une mauvaise vue sans correction mais peuvent être compensés par le port de lunettes ou lentilles. Ces troubles appelés amétropies sont la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et, à partir de la quarantaine, la presbytie.
Aussi nommée « Chirurgie des lunettes » par le grand public, elle autorise une plus grande liberté et ainsi rencontre un vif succès. En effet, l’évolution constante de nos sociétés vers une intolérance croissante de chacun à toutes les formes de contraintes, associée aux progrès constants de la chirurgie et des technologies (notamment les lasers), a permis de doubler le nombre des procédures en moins de dix ans (actuellement plus de 120.000 yeux opérés par an)
Si dans 90% des cas (les petites amétropies), l’utilisation d’un laser Excimer (le plus souvent par la technique du Lasik) permet de remodeler les rayons de courbures et ainsi de corriger les anomalies optiques, il est nécessaire dans les 10% restant d’employer d’autres techniques dites additives, comme les lentilles intra-oculaires ou les changements de cristallins (amétropies les plus importantes).
Le but de la communication, après un bref rappel des troubles de la réfraction, est de présenter les techniques, mais aussi les principaux résultats en terme d’efficacité et de sécurité, de chacune d’entre elles.

Résumé
Le développement de l'échographie dans les années 1980-1990 a conduit à la découverte croissante de tumeurs incidentales du rein (10% en 1970, 70% en 2005). Le dogme de la néphrectomie élargie pour toute tumeur du rein, lorsque le rein contro-latéral était sain, a alors été remis en question. Dans le même temps, la multiplication des chirurgies partielles de nécessité (en cas de rein unique, de rein contro-latéral insuffisant), aussi bien en Europe qu'aux Etats-Unis, a permis de constater la qualité de la survie spécifique à 5 ans dans 85% des cas et à 10 ans dans 82% des cas, ainsi que la bonne qualité de la préservation de la fonction rénale à long terme.
Le concept de la chirurgie conservatrice (ou partielle) a alors été étendu à la chirurgie élective (lorsque le rein contro-latéral est sain) à partir des années 1996 où plusieurs séries dans la littérature ont montré une survie de meilleure qualité et de durée équivalente à la néphrectomie élargie dans les tumeurs de moins de 4 cm. Avec l'expérience et la multiplication des publications (J.J. Patard et B. Lobel, Journal of Urology 2004), les séries étudiées confirment la validité de l'extension des indications de la chirurgie partielle au-delà de 4 cm, chaque fois qu'elle est techniquement possible (tumeurs polaires et périphériques), avec des taux sans récidive de 89 % à 5 ans.
Les progrès techniques en cas de chirurgie conservatrice (chirurgie ouverte et laparoscopie) ont permis de contrôler la morbidité péri opératoire et notamment hémorragies et fistules urinaires (clampages vasculaires et parenchymateux per-opératoires, colles biologiques et tissus hémostatiques, drainages urinaires...), marges saines qui s'imposaient à 1 cm en 1996, ont pu être réduites avec le temps au seul caractère négatif de la marge opératoire sans tenir compte de son épaisseur.
Pourtant en 2006 les grandes séries de néphrectomies pour cancer montrent toujours la prééminence de la chirurgie élargie (90,4 % des patients) sur la chirurgie conservatrice (9,6 %) (Miller, J. Urology, 2006).
Pour expliquer ce retard à l'utilisation de la chirurgie conservatrice élective, il faut évoquer le manque d'information des urologues, leur crainte de la morbidité de ce type de chirurgie et la vogue actuelle de la néphrectomie élargie laparoscopique beaucoup mieux réglée que la néphrectomie partielle.
Devant la multiplication des techniques mini invasives pour les petites tumeurs : cryoablation et radio-fréquence, il importe d'étendre les indications de la chirurgie partielle et de proposer des stratégies individualisées au patient et à la tumeur.