Séance du mercredi 5 décembre 2007

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bernard Tomeno

Résumé
Le pied creux interne est une déformation tri-dimensionnelle hélicoïdale du pied dont l'étiologie est neurologique.
Le primum movens est une hyper-extension dynamique de l'articulation métatarso-phalangienne des orteils liée à une paralysie des muscles intrinsèques du pied. Ceci génère un creux interne avec pronation irréductible de l'avant-pied. Ce désordre induit une adaptation de l'arrière-pied sous forme d'un varus pour restaurer l'appui tripode par le biais d'une adduction du bloc calcanéo-pédieux.
Cette déformation est caractérisée par une importante évolutivité entraînant bien avant la fin de croissance des douleurs plantaires et des entorses tibio-tarsiennes qui peuvent être particulièrement invalidantes.
En accord avec la physiopathologie, nous proposons les traitements orthopédiques et chirurgicaux suivants.
L'aggravation d'un pied creux interne peut être entravée par un appareillage jambo-pédieux nocturne de type Perlstein "dévrillant" imprimant une correction du creux en maintenant la cheville à l'équerre avec supination de l'avant-pied et pronation de l'arrière-pied, ce qui s'oppose aux différentes composantes de la déformation.
Si la déformation est plus sévère, cet appareillage nocturne peut être précédé par une botte plâtrée « dévrillante » réalisée selon les mêmes principes.
En cas d'évolutivité importante, le traitement chirurgical suivant peut être proposé : ostéotomie d'ouverture plantaire des trois os cunéiformes précédée d'une libération sélective des parties molles plantaires et internes qui corrigent la pronation de l'avant-pied et le creux à son apex. Une ostéotomie de valgisation de la tubérosité du calcanéum selon Dwyer est indiquée si la correction de la déformation de l'avant-pied ne permet pas la restitution d'un valgus suffisant de l'arrière-pied.
Ce traitement chirurgical a été appliqué à 26 enfants (36 pieds). L'âge moyen lors du traitement chirurgical était de 10,3 ans (6,8 à 13,8 ans). Tous les patients avaient une pathologie neurologique qui était progressive pour 65 % d'entre eux (75 % des pieds) avec une majorité de Maladie de Charcot-Marie-Tooth.
Ce traitement s'est révélé très efficace avec un pourcentage moyen de correction du creux de 74 % atteignant 100 % pour 31 % des pieds. Une correction complète ou partielle du creux était toujours notée pour les trois quarts des pieds au dernier recul.
Lors de la dernière consultation, le résultat global était satisfaisant dans 64 % des cas et peu satisfaisant pour 36 % d'entre eux.
La seule complication notée est une hypercorrection de sévérité mineure sous forme d'un pied plat dans deux cas.
Une chirurgie itérative (en dehors d'une double arthrodèse) a été indiquée pour quatre pieds (11 %) avec correction d'une adduction sous-talienne, d'une une saillie plantaire de la tête du premier métatarsien.
Une double arthrodèse a été nécessaire dans 12 cas (33 %).
Ces différentes modalités de traitement sont originales. Le pied creux interne est considéré comme peu ou pas sensible au traitement orthopédique et nous avons montré qu'un appareillage adapté permet d'entraver l'aggravation, voire de corriger, une telle déformation.
Le traitement chirurgical proposé est logique car il permet dans cette série de surseoir à une double arthrodèse en fin de croissance qui ne doit pas être considérée comme une solution car il a été maintenant bien démontré qu'une telle intervention peut entraîner la dégradation précoce de la cheville, en particulier chez les sujets ayant des troubles sensitifs.
Par ailleurs, l'intervention décrite permet de corriger la déformation chez de jeunes enfants en restituant une fonction correcte alors qu'il n'existe pas d'alternative thérapeutique chirurgicale.
Les résultats de la série présentée ayant fait l'objet d'un traitement chirurgical seront sans doute améliorés dans l'avenir par le traitement orthopédique décrit précédemment.

Résumé
Introduction :Le diagnostic des rotules hautes (patella alta) ou basses (patella infera) nécessite de connaître sa hauteur normale. Parmi plusieurs techniques, la plus utilisée en Europe mais aussi aux USA est celle que nous avons mise au point il y a 30 ans (index de Caton et Deschamps). La mesure étant réalisée sur un cliché de profil, en flexion entre 10 et 80°(index normal : AT/AP = 1). Matériel et méthode : La rotule est haute quand l’index est ≥ 1,2 et basse lorsque l’index est ≤ 0,6. Les rotules hautes sont généralement associées à une instabilité du genou dans le cadre d’une dysplasie fémoro patellaire. Les rotules basses sont plutôt une complication, généralement iatrogénique ou la conséquence d’un syndrome algo dystrophique. Elles sont caractérisées par des douleurs et une raideur. Traitement : La patella alta nécessite l’abaissement de la rotule en détachant la tubérosité tibiale. Les lésions associées doivent être également traitées. Pour la patella infera, il est nécessaire de mesurer la longueur du tendon rotulien (TR) sur une IRM (normale = 4,5 cm). Lorsque le TR est ≥ à 2,5 cm il est possible de transposer la tubérosité tibiale vers le haut de façon à obtenir une hauteur normale (technique J. Caton) par contre, lorsque la longueur du TR est ≤ 2,5 cm, il est préférable d’allonger le tendon (technique de H et D Dejour). Résultats : Qu’il s’agisse de patella alta ou de patella infera, lorsque les hauteurs rotuliennes sont normalisées, cela entraîne 80% de résultats excellents/bons.

Résumé
Introduction : Les TCG sont des tumeurs tantôt bénignes (9/10) tantôt malignes. Le bas du radius est en fréquence la 3eme localisation, derrière le genou et l’épaule. Cette localisation se caractérise par des tumeurs volontiers plus destructrices et plus rapidement évolutives qu’ailleurs de sorte que le curetage-comblement (traitement de routine des formes bénignes) n’y est souvent pas possible (ou bien échoue). De ce fait la plupart des patients ne s’en sortent qu’au prix d’une résection-arthrodése faisant perdre tout ou partie de la mobilité du poignet (selon que l’on peut ou non respecter la médio-carpienne). Matériels et méthodes : Nos 20 patients, 11 hommes et 9 femmes, ont un âge moyen était de 39 ans (19 et 63 ans) et toutes les tumeurs de cette série étaient bénignes. Deux patients vus en première main ont pu être traités avec succès par curetage-comblement. Les 18 autres ont du subir une résection-arthrodése (11 fois pour des récidive après curetage-comblement, et 7 fois pour des tumeurs d’emblée volumineuses détruisant largement le massif épiphyso-métaphysaire ).
Pour ces 18 résections, la reconstruction a été faite par 2 baguettes tibiales autologues prenant appui proximalement sur le radius et distalement sur la première rangée (10 cas) ou la deuxième rangée du carpe (8 cas), le montage étant protégé par un plâtre ou plus volontiers par un fixateur externe. Résultats des 18 résections : Le recul moyen est de 70 mois (12 et 205 mois). Le résultat fonctionnel est bon avec absence de douleur dans 15 cas. Pour les 10 patients dont la médio-carpienne a pu être préservée, la flexion dorsale était de 30˚ et la flexion palmaire de 15˚, la prono-suppination allant de 10˚ à 170˚. La fusion osseuse aux extrémités du montage a été obtenue de première intention dans 17 cas. Une pseudarthrose à la jonction haute, reprise un an plus tard pour greffe et ostéosynthèse par plaque, a fini par consolider. Trois fractures secondaires de la zone des greffons ont consolidé normalement après ostéosynthèse par plaque vissée associée à un nouvel apport osseux.
Trois des opérés ont présenté des récidives locales sous forme de nodules sous-cutanées qui ont été réséqués. Un de ces 3 patients a eu en plus une récidive osseuse à la jonction greffon-radius qui a été traité avec succès par une nouvelle résection-greffe osseuse. Conclusion : Les curetages sont rarement suivis de succès dans cette localisation des TCG du fait de l'envahissement des parties molles et de la destruction de la surface articulaire qui surviennent précocement. La résection dans les TCG du poignet s’avère bien plus souvent obligatoire que dans les autres localisations. Elle est indiquée dans les récidives de curetage-comblement et dans les volumineuses tumeurs envahissant les parties molles ainsi que dans les échecs (tumoraux ou mécaniques) des curetage-comblements. Il parait préférable, lorsque c’est possible, de réaliser une arthrodèse entre le radius et la première rangée des os du carpe, respectant la médio-carpienne, car elle préserve une mobilité partielle du poignet et assure ainsi une meilleure fonction.

Résumé
Les ménisques du genou ont longtemps été considérés comme des éléments accessoires dont l’ablation était anodine. Ils ont, en fait, un rôle de protection des cartilages et participent à la stabilité articulaire, notamment dans le plan sagittal.Nous avons revu plusieurs séries de méniscectomies isolées ou associées à une laxité, avec des reculs de plus de cinq ans, afin d’étudier l’incidence de la méniscectomie sur l’apparition de signes arthrosiques.Les lésions méniscales isolées, en dehors de toute laxité : Dans notre expérience la méniscectomie externe est arthrogène. Dès cinq ans, il ne reste que 85% de genoux indemnes de signe d’arthrose. Une série, colligée par la Société Française d’Arthroscopie, confirme ces données en rapportant 38% d’arthrose à dix ans. La méniscectomie interne est un peu moins délétère. Une série de 74 cas revus à 12 ans de moyenne fait apparaître une prévalence du pincement articulaire dans 10% des genoux et une incidence de 16% si l’on tient compte des signes arthrosiques du genou controlatéral au capital méniscal sain.Les lésion méniscales associées à une laxité ligamentaire : Les conséquences de la méniscectomie sont encore plus importantes. L’histoire naturelle d’un genou instable méniscectomisé conduit dans 100% des cas à une dégénérescence arthrosique (NEYRET, 1988). Dans notre expérience, lorsqu’une greffe du ligament croisé antérieur (LCA) a été effectué, la prévalence de l’arthrose est de 23% si le ménisque a été enlevé alors qu’elle tombe à 6% si le ménisque a été suturé et même à 3% s’il est resté intact.Ménisque interne et LCA sont indissociables. Le pronostic d’une lésion du ligament croisé antérieur est strictement dépendant du capital méniscal du genou. L’étude de nos dossiers et de la littérature nous a conduit à une politique stricte de préservation méniscale. La greffe du LCA protège les ménisques, la réparation ou la conservation méniscale protége le genou. Quand la lésion méniscale n’est pas réparable, sa régularisation doit être économique. Les allogreffes de ménisque sont une bonne voie de recherche encore grevée de nombreux échecs.

Résumé
Les jeunes patients porteurs d’affections articulaires graves : nécrose de hanche, luxation congénitale , séquelles traumatiques , epiphysiolyse, infection de la petite enfance , demandent un soulagement complet et pérenne à leurs problèmes . Par ailleurs Ils souhaitent reprendre des activités complètes. Les prothèses classiques à couple polyéthylène s’usent et doivent donc être réopérées en raison de la réaction à corps étranger due aux débris d’usure. Au contraire les prothèses à couple céramique d’alumine initiées en France il y a près de 40 ans ne développent pas cet inconvénient et peuvent donc en théorie être tolérés toue la vie . Nous utilisons ces matériaux depuis 30 ans. Les résultats que nous présentons chez les patients jeunes (avant 30 ans) confirment ce choix à ces âges . Une série de 140 prothèses implantées montrent des résultats dont certains se maintiennent après 27 ans d’implantation ; Certains échecs sont notés et les causes en sont analysées; Ils relèvent plus de la difficulté technique des cas liés aux étiologies particulières à cet age , que d’un problème lié à la tolérance des matériaux qui s’avère excellente. L’amélioration des dessins de prothèse permet d’espérer une amélioration encore plus nette des résultats futurs. L’absence de destruction de l’os alentour permet de plus des interventions de reprise dans d’excellentes conditions techniques locales.