Séance du mercredi 19 décembre 2007

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La chirurgie réparatrice des grandes blessures de la face est née dans le fracas du premier conflit mondial. Non loin de la ligne du front, confrontés pour la première fois de l’Histoire à de vastes mutilations défigurantes, les chirurgiens militaires ont en effet jeté sur le sol français les principes inauguraux de la reconstruction des unités faciales comprenant, à la surface des maxillaires, le nez, les joues, les lèvres et le menton. Les techniques de l’époque faisant appel, avec des fortunes diverses, à l’utilisation inaugurale des greffons osseux libres de Morestin, ainsi qu’à des autoplasties cutanées diverses, inspirées du principe des lambeaux migrants de Nélaton.
Près d’un siècle plus tard, à l’aube d’un nouveau millénaire, rien ne sépare le vécu de nos malades défigurés d’aujourd’hui de celui qui fut enduré autrefois par les pensionnaires du Val de Grâce. Le chirurgien contemporain lui-même ne partage-t-il pas dans son combat quotidien, mené sur le champ des visages dévastés, les mêmes sentiments que ceux qui traversaient jadis le cœur de l’officier conduisant au feu les poilus des tranchées ?
En parcourant les écrits des Gueules Cassées, des soldats et des Médecins de la Grande Guerre, la présente lecture trace, d’une bataille de la Somme à l’autre, le long chemin de victoires et défaites opératoires qui, face aux assauts répétés et impuissants des auto transplantations tissulaires, ont conduit un modeste bataillon d’éclaireurs à sortir sur le glacis pour réaliser la première allogreffe de visage, entreprise à Amiens en novembre 2005.

Résumé
La Chirurgie Endoscopique Transluminale par les voies naturelles (NOTES) est une nouvelle évolution du concept de chirurgie mini-invasive qui avait été initiée par la chirurgie laparoscopique et l’endoscopie interventionnelle.
Décrit en 2004 par le Dr. Anthony Kalloo, NOTES a fait l’objet de nombreux travaux expérimentaux visant à établir les contraintes et les solutions potentielles. Depuis 2005, dans le cadre d’un projet multidisciplinaire appelé ABUBIS, plus de 200 opérations NOTES ont été réalisées à l’IRCAD sur un modèle animal visant à démontrer la faisabilité du geste, son innocuité et ses potentialités. Parmi les différentes voies d’abord qui ont été évaluées (transgastrique, transcolique, transvésicale et transvaginale), seule la voie transvaginale est actuellement validée. Les premières interventions chirurgicales réalisées sur une patiente sont l’aboutissement de trois années de recherches et la convergence des compétences des équipes médico-chirurgicales, des ingénieurs et des industriels.
L’opération réalisée par une équipe multidisciplinaire, incluant un gastro-entérologue et un gynécologue, respectait toutes les règles de la chirurgie biliaire conventionnelle et laparoscopique. La qualité de l’image
était parfaite et à aucun moment, l’équipe n’a eu recours à une chirurgie conventionnelle. L’extraction de la vésicule s’est faite après l’avoir placée dans un sac de protection ; le vagin a été ensuite suturé de façon étanche. Les suites post-opératoires ont été marquées par l’absence totale de douleur, mais par prudence, une hospitalisation de 48 heures a été proposée.
La faisabilité d’un geste chirurgical par les voies naturelles est ainsi prouvée. L’évolution vers une instrumentation plus adaptée permettra son développement et son utilisation pour des interventions de plus en plus complexes.

Résumé
Du 1er janvier 1992 au 31 décembre 2006, 83 cures consécutives de hernie inguinale utilisant une myoplastie aux dépens du feuillet antérieur du muscle grand droit homolatéral ont été réalisées dans le même Groupe par le même opérateur. Il s’agissait de 82 hommes et d’une femme. L’âge moyen des patients était de 59 ans. Il s’agissait dans 7,2% des cas d’une récidive herniaire. La hernie était de type oblique externe dans 39 cas, directe chez 21 patients, mixte chez 3 et de nature difficile à préciser dans 20 cas. Dans 15.6 % des cas, un geste associé a été réalisé comprenant une résection transurétrale de prostate dans 12 cas. L’étude des résultats avec un recul moyen de 71 mois (3 à 187) révèle l’existence d’une seule récidive chez un patient âgé de 45 ans ayant repris une activité sportive dans des délais probablement trop précoces. L’analyse de la littérature concernant les techniques chirurgicales de réparation de hernies inguinales montre des taux de récidive variant de 1 à 10% selon la technique avec un pourcentage de perdus de vue variant de 5 à 19% à cinq ans. Le pourcentage de 1,2% de récidive de cette série se compare favorablement aux données de la littérature ce d’autant qu’un seul patient a été perdu de vue (1,2%). Les auteurs reprennent la description de la technique chirurgicale décrite en 1965 et mettent en avant la fiabilité de celle-ci ayant de plus l’avantage de ne nécessiter aucune implantation de matériel prothétique.

Résumé
Introduction:La névralgie du trijumeau est une douleur neuropathique de la face évoluant par crises paroxystiques violentes, qui dans environ 20 % des cas échappent encore au traitement médical.
A ce stade d’échec neuro-pharmacologique plusieurs alternatives chirurgicales peuvent êtres envisagées qu’il s’agisse de techniques de neurolyses percutanés du ganglion de Gasser (RF thermocoagulation , micro-compression, glycérol,…) ou de décompression microchirurgicale d’un conflit vasculaire au niveau de la traversée de l’angle ponto-cérébelleux.
La Radio Chirurgie Stéréotaxique, technique guidée par l’image, permet de réaliser une neurolyse en délivrant en une seule dose une irradiation de haute énergie. La place de cette nouvelle technique précise et non invasive, dans la stratégie actuelle de prise des névralgies faciales (NF) rebelles a évolué avec le recul et la qualité des résultats rapportés dans la littérature.
Méthodes:L’indication repose sur les critères suivants : 1 - Certitude du diagnostic de N.F, 2 - Echec vérifié du traitement médical en particulier des antiépileptiques de nouvelle génération, 3 - Alternative chirurgicale choisie après une information et consentement du patient, 4 - Parfaite identification neuroradiologique du nerf trijumeau. La technique est réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire dédié, le système NOVALIS de Brain-Lab. Elle consiste dans un premier temps à définir la cible : pour cela on se base sur une fusion d’images : l’IRM encéphalique réalisée en préopératoire (séquence TI volumique 3D et séquence T2-CISS) avec un scanner cérébral réalisé en condition stéréotaxique. Le point cible est localisé au niveau du croisement des racines du nerf trijumeau avec la pointe du Rocher. L’irradiation est réalisée en une seule dose, sur un seul isocentre. La dose délivrée est de 85 à 90 Gy en fonction des dimensions de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux, c’est à dire de la distance du tronc cérébral qui est le seul organe a risque de proximité. Le suivi clinique est réalisé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans avec une IRM encéphalique de contrôle à 6 mois. Résultats : Notre expérience concerne 35 patients traités entre mai 2006 et juin 2007. L’âge moyen est de 62 ans (48-109 ans) concernant 26 femmes et 9 hommes. Le suivi est de 3 à 18 mois. Nos résultats, encore préliminaires, sont conformes à ceux des séries de la littérature avec lesquels ils seront comparés. L’effet est progressif et l’activité analgésique s’installe dans un intervalle de temps variable de l’ordre de 1 mois. Il peut cependant être très précoce, voire immédiat. Une efficacité analgésique complète et durable avec arrêt de toute médication est obtenue dans 74 % des cas. Une efficacité partielle (arrêt des crises et maintien d’un traitement médical ou diminution de la fréquence et de l’intensité des crises) est obtenue dans 10 % des cas. Un échec ou une récidive a été observé dans 16 % des cas. Les effets indésirables sont rares, il s’agit essentiellement d’une hypoesthésie dans le territoire cible. Conclusion: Notre expérience est conforme à celle de la littérature et notamment des séries réalisées avec le système Leksell Gammaknife. Elle renforce la place de la Radio Chirurgie Stéréotaxique dans la stratégie chirurgicale des N.F rebelles au traitement médical. Elle plaide pour son indication en première intention, car les résultats sont d’autant plus favorables que les patients n’ont pas encore bénéficié auparavant de neurolyses percutanées ayant créés une déafférentation sensitive persistante.