Séance du mercredi 19 mars 2008

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Bruno CARNAILLE

Résumé
La présence d’une glande parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale est une situation rare, de prise en charge difficile. Nous rapportons notre expérience avec ces glandes inaccessibles par une cervicotomie.
Nous avons rétrospectivement revu les données des patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou d’origine rénale entre février 1965 et août 2007. Nous avons inclus les cas qui avaient nécessité un abord thoracique pour une parathyroïde hyperfonctionnelle médiastinale non réséquable au cours d’une cervicotomie préalable.
27 des 3522 (0,76 %) des patients qui ont bénéficié d’une cervicotomie pour hyperparathyroïdie primaire ou rénale n’ont pas été guéris en raison de la localisation médiastinale profonde d’une parathyroïde hyperfonctionnelle. Il y avait 9 hommes et 18 femmes, d’âge moyen 53,3 ans (extrêmes 18 – 82). En pré-opératoire, les valeurs moyennes étaient pour la calcémie de 114 mg/l (extrêmes 81 – 160) et pour la PTH de 588 ng/l (extrêmes 96 – 2960). 4 voies d’abord ont été utilisées : 16 sternotomies, 6 médiastinotomies antérieures (voie de Chamberlain), 3 thoracoscopies et 1 thoracotomie. 12 interventions ont été réalisées immédiatement après la cervicotomie infructueuse. La dernière sternotomie a été pratiquée en 2004 et la première approche focalisée en 1991. Tous les patients ont été guéris après leur abord médiastinal, sauf une patiente prévue pour avoir une thoracoscopie robotique. 3 patients ont été opérés sans étude de localisation. La parathyroïde médiastinale hyperfonctionnelle a été localisée par une étude d’imagerie chez 8 malades, par deux examens chez 11 malades et par trois chez 5 malades. La scintigraphie MIBI a été positive dans 22 cas sur 23 (95 %), le scanner dans 15 sur 19 (79 %) et la RMN dans 7 sur 10 (70 %).
Seules les parathyroïdes hyperfonctionnelles profondément situées dans le médiastin ne sont pas accessibles par cervicotomie. Elles sont responsables de 0,76 % des cervicotomies infructueuses parmi tous les patients opérés pour hyperparathyroïdisme primaire ou rénal. Les progrès de l’imagerie les rendent accessibles à des approches mini invasives, sans avoir recours à une « sternotomie exploratrice ». La scintigraphie MIBI est extrêmement sensitive dans cette situation. Le scanner multi barrettes confirme la présence du foyer de fixation et donne une localisation précise dans le médiastin pour choisir la voie d’abord la plus appropriée.

Résumé
Introduction : Dans plusieurs séries de la littérature, la mortalité du cancer différencié de la thyroïde augmente dramatiquement après 60 ans. Pour d’autres auteurs, le type histologique et le stade de la tumeur sont des facteurs pronostiques plus importants que l’âge. Le but de notre travail est de déterminer la survie des patients atteints de cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans et de rechercher les facteurs influençant la mortalité.
Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective incluant 86 patients de plus de 70 ans opérés d’un cancer différencié de la thyroïde entre janvier 1998 et décembre 2002. Six patients ont été perdus de vue. Pour les 80 autres patients, le suivi moyen a été de 78 mois (de 60 à 120 mois).
Résultats : La survie spécifique à 5 ans était de 75%.Pour les patients pT1, pT2 et pT3, la survie spécifique à 5 ans était de 100% alors qu’elle n’était que de 75% pour les patients pT4. Dans le groupe des patients pT4, la survie spécifique à 5 ans était de 100% en cas de cancer vésiculaire, de 69% en cas de cancer vésiculopapillaire et de 66% en cas de cancer papillaire pur.
Conclusion : Cette étude montre que l’agressivité des cancers différenciés de la thyroïde après 70 ans ne semble pas être en relation avec l’âge mais avec la fréquence des cancers pT4 chez les patients âgés. Ces cancers pT4 sont probablement des vieux cancers non diagnostiqués auparavant et ayant évolué depuis de nombreuses années.

Abstract
Background: In numerous series, the mortality rate increases dramatically after age 60 years. For further authors the tumor stage and the histologic subset are more important prognostic factors compared to age. Our study aims to determine long term survival for thyroid carcinoma occurring after age 70 years and factors influencing mortality.
Method: We carried out a retrospective study involving 86 patients older than 70 years operated on for a differentiated thyroid carcinoma between january 1998 and december 2002. Six patients were lost of follow up. For the other 80 patients the mean follow up was of 78 months (from 120 to 60 months).
Results: The 5 years specific cancer survival was 75%. Six patients, all pT4 patients, died during the follow up. The 5 years specific cancer survival for patients with pT1, pT2 and pT3 patients was of 100% while it was of 75% for pT4. Concerning pT4 cancers, 5 years specific cancer survival was of 100% in case of follicular cancer, of 69% in case of mixed papillary and follicular cancer and of 66% in case of papillary carcinoma.
Conclusion: This study shows that the apparent aggressiveness of well differentiated carcinoma does not seem to be in relation with age but with the frequency of pT4 carcinomas in the elderly. These pT4 carcinomas are probably old cancers not diagnosed before and progressing since numerous years.

Résumé
Introduction : La chirurgie robotique est actuellement de plus en plus utilisée depuis les cinq dernières années et a été proposée pour réaliser une surrénalectomie unilatérale. Cependant, la plupart des études actuelles de chirurgie robotique surrénalienne concernent peu de patients et sont rétrospectives. Le but de cette étude est de déterminer la courbe d’apprentissage et les facteurs qui influencent la durée opératoire ainsi que les coûts.
Méthode : Une évaluation prospective de 100 patients consécutifs opérés d’une surrénalectomie unilatérale par voie trans péritonéale (système Da Vinci) entre novembre 2001 et novembre 2007. Une analyse uni et multi variée a été réalisée. Une analyse des coûts de la chirurgie robotique et laparoscopique pour réaliser une surrénalectomie unilatérale a aussi été réalisée.
Résultats : Le temps opératoire moyen pour la chirurgie robotique est de 95 ± 27 minutes. L’anatomopathologie est un adénome de Conn (N = 39), un phéochromocytome (N = 24), un adénome non fonctionnel (N = 24), un adénome de Cushing (N = 11) et une lésion kystique (N = 2). La morbidité et la mortalité sont respectivement de 8 et de 0%. Le taux de conversion est de 5% (4 patients en chirurgie ouverte et un patient en chirurgie laparoscopique). La durée opératoire diminue de 9 minutes en moyenne entre les 50 premiers patients et les 50 derniers patients. Cette diminution de durée opératoire est plus importante pour les chirurgiens juniors (123 à 97 minutes, diminution de 21%) que pour les chirurgiens seniors (90 à 81 minutes, diminution de 9%) (P = 0,006). En analyse multi variée (régressions multiples), l’expérience du chirurgien (- 19 ; P < 0,0001), le niveau de formation de l’Interne (7,8 ; P < 0,0001) et la taille tumorale (3 ; P < 0,0001) sont des facteurs indépendants influençant la durée opératoire. L’index de masse corporelle et le type de tumeur ne modifient pas la durée opératoire. L’évaluation des coûts montrent que la chirurgie robotique est 2,3 fois plus chère que l’abord laparoscopique trans péritonéale (4155 versus 1799 euros).
En conclusion : L’expérience du chirurgien, le niveau de formation de l’Interne et la taille de la tumeur sont des variables importantes pour la chirurgie surrénalienne robotique unilatérale. Ces variables doivent être prises en compte lorsque ce nouvel abord est évalué. Des études contrôlées doivent encore être réalisées pour montrer les avantages cliniques pertinents qui pourraient contrebalancer le surcoût.