Séance du mercredi 18 juin 2008

CHIRURGIE DU GENOU ASSISTEE PAR ORDINATEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique SARAGAGLIA

 

 

Prothèse totale du genou assistée par ordinateur : technique, résultats

PICARD F (Glasgow)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 067-071

Résumé
Introduction:
La chirurgie assistée par ordinateur des prothèses totales de genou (PTG) est une technique utilisée depuis 1997. Cette technique n’est en fait qu’une amélioration de l’instrumentation ancillaire traditionnelle utilisée dans la pose des PTG. Elle permet d’informer en temps réel, le chirurgien de la plupart de ces actions et lui permet de mesurer chaque phase de réglage nécessaire à l’orientation des coupes osseuses ou à l’équilibrage ligamentaire. Trois types de systèmes sont actuellement utilisés pour faciliter la technique de pose des PTG: les systèmes robotisées, les systèmes de navigation utilisant l’imagerie (la TDM) et ceux dits sans image qui sont aujourd’hui les plus largement utilisées dans le monde. Nous utilisons ce dernier type de système.Nous ne savons pas si l’utilisation des ces instruments va permettre d’améliorer la fonction des patients ni bien sur la longévité de leurs implants. Notre département pratique plus de 700 PTG par ans dont les deux tiers sont naviguées. Nous rapportons deux études faites dans le département.
Matériel /patient:La première est une étude prospective continue comparant deux groupes de 50 patients opérés par méthode naviguée par deux chirurgiens. Le premier novice en navigation et le deuxième expérimenté.La deuxième étude prospective continue a choisi de comparer le comportement fonctionnel analytique de deux groupes de patients opérés pour l’un par méthode traditionnelle (20 patients) et pour l’autre par méthode informatisée (20 patients)
Méthode: Dans la première étude, les deux groupes ont été opérés entre le 15/4/2007 et le 15/9/2007. Tous les patients ont été revu dans notre institution par le département “Arthroplasty Review”. Nous avons comparé les temps opératoires, les résultats fonctionnels (score d’Oxford, amplitude articulaire/AA), radiographiques (pangonométrie FTA = fémoro tibial angle) à 6 semaines, le nombre de complications, ainsi que les résultats comparés entre les 20 premières et les 20 dernières opérations du chirurgien novice. Dans la deuxième étude, tous les patients ont été analysés 6 mois après leur opération par le système Vicon™ huit cameras afin d’analyser la marche, la montée et la descente des escaliers ainsi que le levé d’une chaise. Les groupes étaient comparables et seule la technique chirurgicale différait.
Résultats:A l’exception du temps opératoire (Chirurgien Expérimenté / Novice = 73 vs 92 mn p<0.001) aucune différence n’a été constaté entre les deux chirurgiens pour ce qui concerne les résultats fonctionnels (Oxford/p=0.07, AA/p=0.88), radiographiques (p=0.87), ainsi que le nombre de complications. La comparaison entre les 20 premiers et les 20 derniers patients du chirurgien novice confirme l’absence de différence pour tous les critères à l’exception du temps opératoire (90mn vs 70mn, p=0.001)
La deuxième étude montrait une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour ce qui concernait la marche (p = 0.009), la montée (p = 0.0001), la descente (p = 0.0001) des escaliers et le levé d’une chaise (p = 0.01),
Discussion : Comme toute nouvelle technique, la navigation dans les PTG rencontre à la fois enthousiasme et scepticisme. Les deux sentiments ont conduit à produire un nombre très important d’études et de publications afin de mettre en lumière les avantages et les inconvénients de l’utilisation de cette technique.
Parmi les questions les plus valides on retrouve celle qui concerne la difficulté à utiliser les systèmes de navigation. La première étude a montré que le temps d’apprentissage est de 20 prothèses et que dans tous les cas les résultats sont comparables aux résultats d’un chirurgien expérimenté. La deuxième étude a confirmé objectivement une meilleure aptitude au mouvement de la vie quotidienne chez les patients opérés de PTG avec la navigation.
Bien d’autres questions restent en suspend, mais la majorité d’entre elle confirme l’intérêt de la navigation sur le cours et le moyen terme, reste bien sur la question de l’évolution futur de ces implants : ces PTG navigués dureront elle plus longtemps que les autres ? Seul le futur nous le dira !

 

Prothèse unicompartimentaire assistée par ordinateur : technique, résultats

JENNY JY (Strasbourg)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 063-066

Résumé
Introduction: La précision de la pose est un facteur pronostique important du résultat des prothèses unicompartimentales de genou (PUG). Les techniques conventionnelles, même dans les meilleures mains, restent imprécises. La navigation informatique, déjà validée pour la pose des prothèses totales de genou (PTG), pourrait permettre d’améliorer la qualité de pose de ces implants sans compliquer le geste opératoire.
Matériel et méthodes : Les auteurs utilisent un système de navigation sans image (ORTHOPILOT TM, AESCULAP, RFA) de façon routinière pour l’implantation des PTG. Le logiciel a été adapté à la prothèse unicompartimentale, afin d’autoriser un abord limité dit « mini-invasif ». Les guides de résection ont été modifiés, utilisant le concept de la fixation extra-articulaire.
Le système de navigation repose sur une acquisition purement peropératoire des données anatomiques et du comportement cinématique du genou opéré. Le système établit les axes du fémur et du tibia, et les guides de résection osseuse sont alignés sur ces axes selon la philosophie du chirurgien.
La validation de la technique a suivi plusieurs étapes : établissement de la série de référence avec instruments traditionnels (groupe A), mise au point de la technique naviguée par un abord chirurgical standard (groupe B), validation de la technique mini-invasive (groupe C).
Plus de 600 patients ont été opérés entre 1996 et 2006 : 30 patients de chaque groupe ont été sélectionnés au hasard, et la qualité de pose de la PUG a été étudiée sur des clichés télémétriques postopératoires de face et de profil, avec étude de 5 critères donnant une note maximale de 5 points pour une prothèse parfaitement posée.
Résultats : La note moyenne était de 1,5 (SD 1,2) dans le groupe A, de 4,5 (SD 0,6) dans le groupe B, et de 4,2 (SD 1,1) dans le groupe C (p<0.001). Le pourcentage d’implantation parfaite (note de 5/5) était de 6/30 dans le groupe A, de 18/30 dans le groupe B, et de 18/30 dans le group C (p<0.001).
Discussion : La technique de navigation utilisée permet effectivement une amélioration significative de la qualité de pose d’une PUG par rapport aux techniques conventionnelles. L’implantation par une technique mini-invasive est possible sans perte de la qualité du geste opératoire. La navigation pourrait ainsi permettre une amélioration des résultats tant à court qu’à long terme, et ainsi d’étendre les indications de cet implant moins agressif que les PTG

 

Ostéotomies du genou assistées par ordinateur dans le genu varum arthrosique : une expérience basée sur plus de 290 cas

SARAGAGLIA D (Grenoble)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 072-077

Résumé
L’arthrose fémoro tibiale médiale sur genu varum est une entité fréquente connue depuis plus de 50 ans. Malgré le développement considérable des prothèses totales du genou (PTG) et le renouveau des prothèses unicompartimentaires poussé par l’élan de la chirurgie mini invasive, l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une alternative intéressante. Elle est particulièrement indiquée chez l’adulte « jeune » (moins de 65 ans), encore très actif, et atteint d’une arthrose modérée (pincement articulaire compris entre 25 et 100%, sans usure osseuse ni lésions ligamentaires). Cependant, il s’agit d’une intervention délicate qui expose à un certain nombre de problèmes parmi lesquels, l’hypo ou l’hyper correction excessive susceptible de conduire rapidement à un échec thérapeutique et l’interligne oblique particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d’une PTG (équilibre ligamentaire +++). Cet interligne oblique, qui correspond à un axe mécanique tibial en valgus excessif, est d’autant plus fréquent que le varus est important, qu’il siège en fémoral (fémur courbe congénital ou varus fémoral distal) ou qu’il siège en fémoral et en tibial. L’hyper correction de 3 à 6° souhaitable pour avoir un bon résultat clinique, aggrave encore plus cet interligne oblique qui, lorsqu’il dépasse 10°, conduit bien souvent à une ostéotomie de dévalgisation lors de la mise en place de la PTG ou à l’utilisation d’une prothèse plus contrainte.
La double ostéotomie, fémorale et tibiale de valgisation, nous a toujours paru intéressante pour éviter ce problème, mais la difficulté opératoire pour avoir un réglage parfait de la correction nous a fait poser cette indication avec beaucoup de parcimonie.
Grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la navigation informatisée de la mise en place des PTG depuis janvier 1997 et des OTV depuis mars 2001, nous avons appliqué les principes de cette navigation à la double ostéotomie dans l’espoir de rendre moins aléatoires les résultats de cette chirurgie particulièrement difficile.
L’objectif de ce travail est de présenter notre planification pré-opératoire en vue de réaliser une OTV simple ou une double ostéotomie, la technique opératoire assistée par ordinateur de chacune des interventions, et les résultats des OTV et doubles ostéotomies

 

Reconstruction du ligament croisé antérieur assistée par ordinateur : technique et résultats

PLAWESCKI S (Grenoble)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 078-087

Résumé
La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est devenue en quelques années une des applications principales de la chirurgie orthopédique : près de 30 000 reconstructions par an en France, ce chiffre atteignant 300 000 aux États-unis. Néanmoins les espoirs mis par les chirurgiens dans les différentes techniques de reconstruction dites classiques, ne sont pas apparus à la hauteur de leurs espérances. De nombreuses publications font état de 15 % d’échec des ligamentoplasties toutes techniques confondues. Ceci nous amène à considérer, devant toute indication de ligamentoplastie, la possibilité d’une reprise chirurgicale à plus ou moins long terme. Indiscutablement, toutes les études convergent vers le fait que ces échecs sont dus essentiellement à des erreurs techniques : le mauvais positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux en sont la raison principale dans près des 2/3 des cas. Réaliser un bon positionnement respectant l’anatomométrie de la greffe n’est pas un geste aussi simple qu’il ne peut paraître : dans les reconstructions mono-faisceau, l’opérateur doit choisir a priori un positionnement de greffon dont les insertions cylindriques sont situées de façon concentrique autour d’un seul point au niveau du tibia et au niveau du fémur. Néanmoins les insertions anatomiques du ligament croisé sont complexes : elles doivent prendre en compte plusieurs types de faisceaux avec pour chacun d’entre une action biomécanique bien identifiée ; il existe aussi une variabilité interindividuelle anatomique.
L’ordinateur apparaît donc comme seul moyen efficace d’avoir la certitude d’un bon positionnement du greffon respectant à la fois l’insertion anatomique du ligament croisé antérieur ainsi qu’un comportement biomécanique conforme (anatomométrie). Il s’agit d’un véritable troisième œil permettant aussi à l’opérateur d’éviter le conflit de la greffe avec l’échancrure. L’ordinateur est apparu également comme le seul outil permettant d’aider l’opérateur à la réalisation d’une reconstruction dite anatomique tenant compte de la réalité anatomométrique du ligament croisé antérieur comportant au minimum deux faisceaux principaux. Il est alors possible d’évaluer in vivo, en temps réel, le comportement mécanique de chacun des faisceaux reconstruits. L’ordinateur permet aussi d’évaluer la laxité per-opératoire, avant et après fixation de la greffe. Il s’agit donc d’un outil non seulement indispensable sur le plan pédagogique, mais apparaissant aussi comme une aide au choix technique de reconstruction du ligament croisé antérieur, permettant à l’opérateur d’y associer, si nécessaire, une plastie extra-articulaire

Séance du mercredi 7 mai 2008

CHIRURGIE HEPATO-BILIO-PANCREATIQUE ET TRANSPLANTATION HEPATIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri BISMUTH

 

 

Pièges dans le traitement des TIPMP

PARTENSKY C, ADHAM M, HERVIEU V, PILLEUL F, SCOAZEC JY (Lyon)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 025-028

Résumé
Malgré les progrès marquants réalisés au cours des dernières années dans les méthodes d’exploration en pathologie pancréatique, des pièges existent à chaque étape du traitement des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) : - au moment de l’indication opératoire qui implique la confirmation du diagnostic, la définition du type anatomique, la prise en compte du risque de complication (pancréatite aigüe et dégénérescence néoplasique), et la recherche d’une pathologie associée, - au cours de l’intervention qui doit réaliser un geste d’exérèse adapté au type anatomique et à l’anticipation du statut histologique, - enfin, lors de la surveillance post-opératoire du moignon pancréatique après pancréatectomie partielle qui peut être rendue difficile par la survenue d’une sténose de l’anastomose pancréato-digestive. L’un de ces pièges est représenté par l’existence de lésions bifocales discontinues dans les formes de TIPMP de type canal principal, appelées dans la terminologie anglophone « skip lesions ». Une deuxième lésion risque d’être laissée en place après une pancréatectomie avec marge pancréatique saine. Les auteurs rapportent leur expérience personnelle en la matière qui illustre la nécessité d’une analyse minutieuse de l’imagerie pré-opératoire et d’un suivi post-opératoire prolongé systématique.

 

Hépatectomies en deux temps pour métastases hépatiques bilobaires des cancers colorectaux.

JAECK D, OUSSOULTZOGLOU E, ROSSO E, GREGET M, AUDET M, PESSAUX P, BACHELLIER P (Strasbourg)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 022-024

Résumé
La résection hépatique est le seul traitement à visée curative des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Cependant, la majorité des patients (80%) ne peuvent en bénéficier d’emblée. En effet, le nombre et le volume des métastases ainsi que leur répartition bilobaire constituent un des obstacles à la résection. La stratégie des hépatectomies en deux temps a permis de proposer une chirurgie à visée curative à certains patients. De plus, plusieurs procédés ont été développés afin d’induire une réduction du volume des métastases hépatiques et d’entraîner une hypertrophie du futur foie non tumoral restant en faisant appel respectivement à la chimiothérapie et à l’embolisation portale préopératoires. Par ailleurs, il a été démontré que la croissance des métastases hépatiques dans le foie non embolisé est plus rapide et plus importante que l’hypertrophie du parenchyme hépatique non tumoral. Il en résulte que la progression des métastases dans le futur foie restant après embolisation portale, risque d’empêcher la réalisation d’une exérèse à visée curative. Pour cette raison, la résection des métastases hépatiques du futur foie restant doit précéder l’embolisation portale. Ainsi s’est développée l’hépatectomie séquentielle en deux temps combinée à l’embolisation portale. Les résultats postopératoires immédiats et la survie à long-terme après une hépatectomie en deux temps, qu’elle soit combinée à une embolisation portale ou non, sont similaires à ceux décrits après résection hépatique chez des patients présentant des métastases hépatiques résécables d’emblée.

 

Pathologie vasculaire hépatique: la place de la transplantation

LERUT J (Bruxelles)

Résumé
Vu leur rareté, la place et la valeur de la transplantation hépatique (TRH) dans le traitement des maladies vasculaires hépatiques sont peu connues. La méconnaissance de ces pathologies, souvent diagnostiquées chez des sujets (feminins) jeunes, exclut souvent à tort ces patients d’un traitement possiblement curatif tel que la TRH.
Trois maladies vasculaires particulières seront discutées : la téleangiectasie hémorragique héréditaire, mieux connue comme maladie de Rendu-Osler-Weber, les hémangio-endothéliomes et les angiosarcomes. Les caractéristiques et particularités de ces trois maladies seront brièvement exposées.
L’expérience européenne en la matière , rapportée au ‘European Liver Transplant Registry’ (ELTR), montre clairement que la TRH est un traitement curatif chez une toute grande partie de ces patients, l’hémangiosarcome par contre représente une (la seule ?) contre-indication absolue à la transplantation.
Cette étude met également en évidence l’importance de registre audité tel que l’ELTR. En effet la revue détaillée des cas greffés en Europe a mené à une prise de conscience plus précoce et une prise en charge beaucoup plus adéquate des patients porteurs de ces maladies vasculaires particulières

 

La transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire sur cirrhose : évolution des indications

BISMUTH H (Villejuif)

Résumé
Alors que, au début des années 90, en raison de ses mauvais résultats, la transplantation hépatique (TH) pour carcinome hépatocellulaire (CHC) allait être abandonnée, nous avons montré que la sélection des malades tenant compte de la taille et du nombre des nodules (< 3cm et <3 nodules) permettait d’obtenir des résultats acceptables. Trois ans plus tard, Mazzafero publiait les mêmes résultats, en modifiant un critère (si un seul nodule, <5cm). Ces critères, appelés Critères de Milan, allaient être adoptés comme indication de la TH pour CHC. En 2001, une équipe de San Francisco montrait qu’il était possible d’élargir ces indications jusqu’‡ un nodule de 6,5 cm avec des résultats similaires.
L’utilisation de la TH ‡ donneur vivant a fait poser la question de l’utilisation de ces critères élargis. Jusqu’o_ peut-on aller en ce qui concerne les caractéristiques de la tumeur? Les deux situations, donneur cadavérique et donneur vivant, présentent en effet des problèmes différents. Dans la transplantation donneur cadavérique, la difficulté de l’élargissement des critères en période de pénurie de greffon provient de la compétition du malade ayant le CHC avec un patient n’ayant pas de maladie maligne et qui, lui, a une espérance de survie longue. Dans la transplantation ‡ donneur vivant, le greffon est un greffon qui ne peut être utilisé que pour un seul patient qui n’est pas en compétition avec d’autres patients sur la liste d’attente et l’Élargissement des critères est acceptable.
Aujourd’hui il convient d’aller plus loin que le nombre et la taille des nodules et d’avoir une meilleure Évaluation de l’agressivité tumorale et du risque de laisser, après l’hépatectomie totale, du tissu tumoral extra hépatique, cause de la récidive après TH. Aujourd’hui, l’intérêt se porte sur l’utilisation de critères biologiques: la différentiation tumorale (critères d’Edmonsson), la micro vascularisation tumorale et l’étude du génotype tumoral.

 

Rapport de la commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

 

Anomalies congénitales des voies biliaires et risque de cancer

BAULIEUX J, MABRUT JY, PARTENSKY C, JAECK D, BOILLOT B, LERUT J, DUCERF C, REDING R, RODE A, GIGOT JF (Lyon)

Résumé
Une étude multicentrique a été conduite de 1974 à 2004 dans 4 centres européens.
Il existe deux types d’anomalies congénitales des voies biliaires :
- Les anomalies avec dilatation kystique des voies biliaires, associées ou non à une anomalie de la jonction bilio-pancréatique (AJBP).
o Les kystes du cholédoque sont soit isolés, soit associés à une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Ils sont plus fréquents en Asie qu’en Europe et chez le sexe féminin. Le risque de cholangiocarcinome est de 2,5 à 26%. Dans notre série, 5 cas sur 93 (5%). Ce risque impose une résection complète de ces kystes tant vers le bas que vers le haut, en particulier dans les formes qui englobent la convergence (2 cancers sur 7 cas dans notre série).
o Le risque de cancer sur maladie (ou syndrome) de Caroli est de 7 à 25 % (2 cas sur 33 dans notre série = 6 %). La résection hépatique partielle dans les formes localisées et totale avec greffe, dans les formes bilatérales, constitue le traitement de choix.
- Les anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP) peuvent induire un reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires non dilatées, probablement en cause de la survenue de cancers de la voie biliaire et de la vésicule. La détection d’une telle anomalie pourrait justifier une cholécystectomie prophylactique mais des études ultérieures avec un long recul sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse.

Séance du mercredi 21 mai 2008

L’APPAREIL LOCOMOTEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel Merle

 

 

Éloge de Frantz LANGLAIS

DUPARC J

 

Notre expérience de la couverture des grandes pertes de substance de la jambe

VAIENTI L (Milan) présenté par M. MERLE
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 029-033

Résumé
Les traumatismes complexes de la jambe associant pertes de substance cutanée et osseuse impliquent la mise en œuvre précoce d’une stratégie thérapeutique cohérente afin de restaurer au mieux l’anatomie et de mettre le blessé à l’abri d’une ostéite ou d’une ostéoarthrite. La nature du traumatisme détermine la gravité lésionnelle. Un traumatisme direct facilite l’identification des tissus lésés, en revanche un traumatisme tangentiel à haute vélocité crée un déshabillage du membre avec une dévascularisation étendue rendant le parage plus difficile. Le risque est d’enfermer une nécrose sous un lambeau de couverture et d’induire une ostéite au pronostic redoutable.
Notre stratégie de couverture est fonction de la taille et de la localisation de la perte de substance mais également de la contamination de la plaie, de la disponibilité des axes vasculaires et des procédés d’ostéosynthèses utilisés.
Les transferts microchirurgicaux de lambeaux libres cutanés, musculaires ou composites ostéo-cutanés ont été privilégiés pendant deux décennies pour traiter les pertes de substances complexes.
Une étude critique de nos résultats nous a conduit à privilégier les lambeaux pédiculés en îlot ainsi que les lambeaux de voisinage dits « perforants ».
Notre série de 82 cas comprend 16 lésions du pilon tibial, 15 cas de fractures du plateau tibial, 51 cas de fractures du tibia avec ou sans lésion associée du péroné.
L’age des patients varie de 16 à 82 ans, 71 sont de sexe masculin et 11 de sexe féminin.
Les pertes de substance ont été traitées par 32 lambeaux libres (9 gracilis, 16 grand dorsal,4 lambeaux ante-brachiaux radial et 3 grand dentelé). Il y a eu 3 échecs. Les lambeaux en îlots ou pédiculés comportaient 27 lambeaux sural, 7 lambeaux de jumeau interne, 4 supra-malléolaire, 3 pédieux, 2 lambeaux adipofascial postérieur, et enfin 9 lambeaux perforants locaux. 4 lambeaux de cette série ont nécrosé.
Cette série nous permet de hiérarchiser avec plus de précision les indications chirurgicales selon le niveau lésionnel et la nature de la perte de substance.

 

Reconstruction des pertes de substances osseuses diaphysaires

MASQUELET AC (Paris)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 034-038

Résumé
Les procédés les plus communément utilisés pour reconstruire les pertes osseuses segmentaires sont l’auto greffe de fibula vascularisée et le transfert osseux selon la technique d’Ilizarov. L’autogreffe isolée est déconseillée lorsque la perte de substance excède 4-5 cm en raison du phénomène de résorption. Depuis 1986, nous utilisons une technique originale qui nous a permis d’élaborer le concept de « membrane induite » et de reconstruire des pertes de substance étendues.
Méthode : Le principe de la technique est une opération en deux temps :
- le premier temps opératoire comprend un débridement et un parage radicaux et la mise en place d’une entretoise en ciment dans le defect. Un lambeau de réparation des parties molles est associé en cas de nécessité.
- Le deuxième temps opératoire, réalisé six à huit semaines plus tard, consiste à retirer l’entretoise et à remplir la cavité par de l’autogreffe spongieuse mélangée à un substitut d’os, le cas échéant.
L’étude de la membrane induite par le ciment a révélé plusieurs propriétés :
- la membrane prévient la résorption de la greffe spongieuse et contribue à sa revascularisation
- la membrane sécrète des facteurs de croissance (VGEF, TGF, BMP-2…) qui participent à la consolidation.
Séries cliniques et résultats :
1. Une première série clinique a été réalisée de 1986 à 1999 au cours de laquelle 35 patients ont été opérés pour des pertes de substance diaphysaires segmentaires variant de 5 à 25 cm. Les résultats ont fait apparaître une consolidation « radiologique » en 4 mois ; la reprise de l’appui total, sans protection, pour les reconstructions du membre inférieur ont été effectives à 8,5 mois en moyenne.
2. Un seconde série, prospective, a été réalisée à partir de 2001 en associant une BMP de synthèse à l’autogreffe spongieuse. Les résultats n’ont pas révélé de différence notable avec ceux de la première série ; l’étude des radiographies a même montré des aspects évoquant des plages de résorption au sein des segments reconstruits dont la BMP pourrait être tenue pour responsable, par des phénomènes de concentration et de compétition.
Discussion :
- La membrane induite a prouvé son efficacité en se comportant comme une véritable « chambre biologique » active.
- Le problème actuel est de déterminer quel pourrait être le meilleur matériau de comblement susceptible d’aboutir à une reconstruction solide dans les plus brefs délais. L’association d’un support ostéo-conducteur (substitut d’os) et d’un agent ostéo-inducteur (cellules mésenchymateuses) apparaît comme la voie de recherche la plus prometteuse.
Conclusion : La membrane induite peut être considérée comme un modèle destiné à tester des associations multiples dans le cadre de protocoles expérimentaux

 

Perspectives pour l’allotransplantation de tissus composites en chirurgie de la main.

SCHOOFS M (Lille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 039-048

Résumé
L’allotransplantation microchirurgicale de tissus composites (ATC) est une activité émergeante de la chirurgie reconstructrice. Une révolution conceptuelle s’est imposée avec les premières allotransplantations de mains et du visage. Les recherches sur l’induction d’une tolérance immunologique et les progrès des traitements immunosuppresseurs laissent envisager des reconstructions sur mesure, sans séquelles de prélèvements, avec l’espoir d’une suspension à terme des traitements immunosuppresseurs dont les effets secondaires restent importants.
Pour la reconstruction de la main, nous envisageons les indications potentielles des procédures chirurgicales d’ATC :
• L’amputation d’une seule main : les greffés d’une ou deux mains sont en bon état général. Le » principe de précaution » empêche, en France, la réalisation de la transplantation d’une seule main.
• L’amputation de tous les doigts : la reconstruction par lambeau inguinal tubulé, associé à des transferts d’orteils multiples, donne des résultats fonctionnels pauvres et peu esthétiques, avec des séquelles de prélèvement. Une ATC du complexe pouce-thénar-tendons fléchisseurs et extenseurs sur le pédicule radial, peut être combiné à l’ATC de doigts-tendons fléchisseurs et extenseurs-pédicules artérioveineux et nerfs sur l’arcade vasculaire terminant le pédicule cubital.
• L’amputation de la colonne du pouce en amont de la métacarpo-phalangienne : en l’absence d’éminence thénar, les reconstructions par pollicisation ou transfert d’orteil sont décevantes. L’unité thénar-pouce est susceptible d’être reconstruite par une ATC sur mesure, comprenant les muscles thénariens et leur nerf moteur, le pédicule vasculaire radial, les nerfs sensitifs, les tendons fléchisseurs et extenseurs.
• L’amputation transmétacarpienne : la reconstruction fait appel à des lambeaux composites ou des lambeaux associés à des transferts d’orteils avec les séquelles inhérentes. L’ATC d’une partie transmétacarpienne de main sur l’arcade radio-palmaire, avec les anastomoses nerveuses correspondantes est envisageable.
• Le délabrement de l’interphalangienne proximale avec perte de substance ostéotendineuse de l’extenseur : l’alternative à l’amputation est le transfert d’orteil sur mesure chez le sujet jeune, avec une séquelle d’amputation de l’orteil donneur. Il existe toujours une incongruence des pièces anatomiques. L’ATC sur mesure emportant les pédicules collatéraux, l’articulation, l’appareil extenseur et le réseau veineux dorsal, avec ou sans revêtement cutané, peut être envisagée.
• La destruction de l’appareil fléchisseur et de ses annexes : la greffe non vascularisée est contre-indiquée. Les transplants vascularisés du pied sont très difficiles et peu fiables. L’alternative à l’amputation est la transposition du complexe fléchisseurs-gaine-poulies-plaques palmaires, sur le pédicule cubital. L’ATC de tendons vascularisés avec arrêt, à terme, du traitement immunosuppresseur a déjà été réalisé.
• Les indications potentielles dans l’agénésie et la reconstruction du complexe unguéal sont volontairement éludées, mais méritent réflexion.
En conclusion, il est temps d’inventer de nouvelles opérations pour répondre aux futures demandes d’ATC dans la reconstruction de la main. Il reste à résoudre le problème de la conservation des membres donneurs dans une banque accessible.

 

Le syndrome de la traversée cervico-thoraco brachiale : une lourde hérédité anatomique.

CARLIER A (Liège) présenté par M. MERLE
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 049-055

Résumé
La région cervico-thoraco-brachiale (SCTB) est une région anatomique complexe incluant notamment l’ouverture supérieure du thorax et celle du membre supérieur.
Cette région présente un cadre osseux élaboré, des fourreaux musculaires et plusieurs aponévroses, où glissent différentes structures vasculaires et nerveuses essentielles.
Ces dernières peuvent être victimes de phénomènes compressifs dont les manifestations cliniques sont nombreuses. Poitevin (2005) a bien établi qu’il y avait potentiellement six espaces rétrécis au niveau de cette région où ces structures nobles vasculaires et nerveuses peuvent être altérées.
Les anévrysmes de l’artère sous-clavière, les thromboses de la veine sous-clavière (syndrome de Paget Schroetter), des compressions nerveuses somatiques vraies (syndrome de Gilliat-Sumner) sont classiquement reconnues comme issus de ces phénomènes compressifs. D’autres manifestations cliniques font moins l’unanimité étiopathologique à ce niveau.
Au sein du SCTB, il existe de nombreuses variations anatomiques dont la plus connue, déjà classée par Gruber en 1869, comprend les différentes formes des côtes cervicales. Il existe cependant d’autres anomalies impliquant les tissus mous de cet espace confiné. Ainsi, Sebileau (1892) décrit les différents ligaments suspenseurs du dôme pleural et Testut (1909) décrit également des muscles pleuro-transversaires ou des scalènes surnuméraires. Il est par ailleurs connu qu’il existe des plexus brachiaux pré ou post-fixés, et des anomalies de passage des vaisseaux sous-claviers.
La question se pose donc de savoir pourquoi il y a en un si petit espace de passage, autant de variations ou d’anomalies anatomiques.
L’ontogenèse, la phylogenèse, et la paléontologie d’une part, l’embryogenèse d’autre part peuvent nous aider à comprendre, par l’anatomie comparée, certaines de ses manifestations. A ces processus évolutifs, il convient d’ajouter des implications de la brachiation, et de l’adaptation à la position plantigrade.
L’auteur essayera ainsi, sur base de dissections et en comparaison avec des études semblables d’expliquer certaines anomalies ou variations incluant :
- la présence de deux tubercules au niveau des vertèbres cervicales, ce qui constitue un résidu de côte associé à la vertèbre ;
- la présence de côte cervicale (1 % de la population selon Merle) ou même de côte lombaire ;
- le développement de la clavicule, et du ligament costo-coracoïdien ;
- la présence de différentes formes de ligaments suspenseurs du dôme pleural ;
- la nature même des scalènes qui sont, in fine, des muscles intercostaux ;
- la présence d’autres anomalies telles que le scalène anticus ou le muscle de Langer.
La connaissance de ces anomalies ou variations anatomiques peut nous aider à traiter les pathologies rencontrées au niveau du STCB.
De l’étude de ces éléments d’anatomie comparative, peuvent par ailleurs découler des signes radiologiques qui doivent être interprétés en fonction des associations d’anomalies osseuses et des tissus mous adjacents.
Notre « hérédité anatomique » au niveau du STCB nous prédispose à des pathologies connues mais aussi pourrait expliquer certaines pathologies non élucidées, avec des implications probables dans l’algo-neuro-dystrophie par exemple.

 

16h Élection de membres titulaires

Séance du mercredi 28 mai 2008

LES POSSIBILITES DE L’ENDOSCOPIE DIGESTIVE INTERVENTIONNELLE EN 2008
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude LIGUORY

 

 

Résection endoscopique des néoplasies gastro-intestinales: polypectomie, résection sous-muqueuse, dissection sous-muqueuse.

BARTHET M (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 056-060

 

Que reste-il des traitements endoscopiques du reflux gastro-oesophagien: injection, suture, implantation de prothèse, stappler, oesophix.

BOYER J (Angers)

 

Traitement endoscopique des sténoses bénignes de la voie biliaire principale .

BRETAGNE JF (Rennes)

 

Traitement endoscopique de la pancréatite chronique calcifiante.

SAHEL J (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2009, vol. 8 (3), 005-008

Résumé
Les indications du traitement chirurgical sont les formes douloureuses résistant au traitement médical bien conduit ainsi que les complications. Les traitements endoscopiques peuvent être proposés dans certains cas, en alternative au traitement chirurgical.
I – Le drainage des canaux pancréatiques
Une sphinctérotomie endoscopique prancréatique est le plus souvent nécessaire. Les résultats de ce seul traitement sont très difficiles à apprécier car la plupart des malades reçoivent indépendamment de la sphinctérotomie pancréatique d’autres traitements de drainage. En effet l’intubation du canal pancréatique, par la papille principale ou par la papille accessoire est effectuée de façon similaire à l’intubation biliaire. Les sténoses qui sont habituellement rencontrées sont dilatées par ballonnet ou par bougies. Une prothèse dont la taille (5 – 10 F) et la longueur (3 à 10 cm) sont adaptées à l’anatomie canalaire est placée sur un guide nu ou couvert par un cathéter. La durée de l’intubation est variable, entre 6 et 12 mois. La plupart des auteurs remplacent systématiquement les prothèses tous les 4 à 6 mois pour éviter leur obstruction et la récidive douloureuse ; d’autres auteurs ne remplacent les prothèses qu’en cas de récidive douloureuse. D’après les données de la littérature l’amélioration clinique est observée dans 2/3 des cas.
II – L’extraction des calculs et la lithotritie
L’extraction des calculs par cathéter à ballonnet ou par une sonde de Dormia est le plus souvent difficile car les calculs pancréatiques sont exceptionnellement libres dans la lumière du canal pancréatique. De plus l’existence de sténoses canalaires peut rendre leur extraction impossible. De ce fait la lithotritie extra-corporelle est habituellement indispensable. D’après une étude comparative récente, les résultats sont similaires après lithotritie extra-corporelle seule et après lithotritie extra-corporelle suivie d’intubation du canal pancréatique.
III – Le bloc coeliaque peut être effectué sous contrôle échographique ou plus précisément échoendoscopique après repérage du tronc caeliaque en utilisant un corticoïde ou de l’alcool absolu. Les effets antalgiques sont malheureusement de courte durée.
IV – Le traitement endoscopique des complications
4-1 : En cas de sténose de la voie biliaire responsable de cholestase ou d’ictère, l’intubation biliaire est nécessaire. Les résultats satisfaisants sont observés dans un tiers à la moitié des cas avec une morbidité relativement élevée (20 %) et une mortalité d’environ 3,5 %. Il est vraisemblable que la mise en place de plusieurs prothèses biliaires en plastique ou d’une prothèse métallique auto-expansible couverte améliorera ces résultats.
4-2 : Le traitement des kystes et pseudo-kystes pancréatiques.
En fonction du volume des kystes et du caractère communiquant des kystes avec les canaux pancréatiques on peut proposer soit une dérivation trans-murale (kystogastrostomie ou kystoduodénostomie) soit un drainage trans-papillaire soit une association des deux méthodes. Le drainage trans-mural peut être effectué sous contrôle endoscopique simple lorsqu’existe un bombement dû à la compression de la paroi digestive par le kyste soit, en absence de bombement, sous contrôle échoendoscopique. Après création d’une fistule kysto-digestive, la kystostomie est élargie soit par courant diathermique soit par un cathéter à ballonnet et une ou plusieurs prothèses sont mises en place de façon à permettre un drainage satisfaisant entre le kyste et la lumière digestive. Les prothèses peuvent être retirées après affaissement du kyste c’est-à-dire après 2 ou 3 mois. Les meilleurs résultats font état d’une disparition des kystes dans 85 à 90 % des cas en association avec une amélioration de la symptomatologie due au kyste dans également 90 % des cas. La morbidité est d’environ 15 % , la mortalité d’1 %.
Conclusion : Le traitement endoscopique des pancréatites chroniques, assurant un drainage des canaux pancréatiques ou de certaines complications donne des résultats satisfaisants, souvent comparables à ceux obtenus chirurgicalement. Pour l’instant 2 études randomisées sont disponibles dans la littérature montrant une supériorité des résultats chirurgicaux. Néanmoins de nouvelles études comportant des effectifs de patients plus importants sont nécessaires afin de fixer avec précision les indications respectives des traitements endoscopiques et chirurgicaux.

 

Traitement endoscopique des pancréatites aiguës nécrosantes infectées

ESCOURROU J (Toulouse)

 

Chirurgie endoscopique transluminale par un orifice naturel (NOTES).

LIGUORY C (Paris)

Séance du mercredi 8 octobre 2008

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

 

 

Dysplasie acétabulaire, conflit antérieur de hanches et lésions du labrum.

GOUIN F, BERTHELOT JM, ODRY G (Nantes)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2009, vol. 8 (1), 001-005

 

Arthroplasties totales du genoux assistées par ordinateur

ROISIN A, JUDET H (Paris)

 

Prothèse totale de genou dans les grosses déformations extra-articulaires

CATONNE Y, LAZENNEC JY (Paris)

 

Traitement chirurgical du pectus excavatum chez l’enfant par voie endoscopique

JOUVE JL, BOLLINI G (Marseille)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2010, vol. 9 (1), 009-011

 

Prise en charge Oto-neurochirurgicale des Schwannomes vestibulaires à l’ère de la radiochirurgie Gamma Knife : à propos d’une expérience de 2932 interventions

REGIS JM, THOMASSIN JM, DELSANTI C, PORCHERON D, CANNONI M, PELLET W, PERAGUT JC, ROCHE P (Marseille)

Séance du vendredi 16 mai 2008

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE ROUMAINE DES SCIENCES MEDICALES
15h00 - TOURS, Faculté de Médecine

 

 

Etat des lieux de la chirurgie robotique au CHU de Tours.

BRUYERE F, LARDY H, NEVILLE P (Tours)

 

Sarcomes de la paroi thoracique chez l'enfant: reconstruction de la paroi après pariétectomie.

LARDY H, ROBERT M (Tours)

 

Couverture cutanée par peau artificielle chez l'enfant.

LE TOUZE A , ROBERT M (Tours)

 

Traitement des ruptures du ligament croisé antérieur du genou en croissance par la technique dite de Clocheville: résultats de 50 cas avec un an de recul minimum.

BONNARD C, BERGERAULT F, COURTIVRON B de (Tours)

 

Chirurgie aortique percutanée.

LERMUSIAUX P

 

Comment rendre résécables les métastases hépatiques synchrones d'origine colo-rectale initialement non résécables.

BENCHELLA Z

 

DIU de coeliochirurgie: bilan de 15 ans d'expérience.

HUTTEN N

Séance du mercredi 14 mai 2008

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE ROUMAINE DES SCIENCES MEDICALES
14h30-17h00 - Académie nationale de Médecine

 

 

Brève histoire de l'Académie Roumaine des Sciences Médicales

POPESCU I (Bucarest)

 

Le rôle des cellules de Cajal dans la pathologie médicale et chirurgicale

POPESCU L (Bucarest)

 

Eugène Ionesco

CARRERE D'ENCAUSSE Secrétaire Perpétuelle de l’Académie Française

 

La transplantation hépatique domino

POPESCU I (Bucarest)

Séance du mercredi 4 juin 2008

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

 

 

Prise en charge des volumineuses tumeurs stromales gastriques

BARANGER B (HIA Val de Grâce)

Résumé
Le caractère prédictif de malignité des tumeurs stromales est corrélé en partie au volume tumoral. Une volumineuse tumeur stromale gastrique impose des principes d’exérèse chirurgicale pour éviter ou diminuer la fréquence des récidives locales. La place de la chimiothérapie par Imatinib, qu’elle soit adjuvante ou néo adjuvante, est précisée

 

Enseignement de la Neurochirurgie appliquée aux Missions Extérieures : enjeux, besoins, réflexions et propositions pour un programme d’enseignement destiné aux chirurgiens servant en antenne chirurgicale

BLONDET E (HIA Percy)

Résumé
Objectif du Travail : Élaborer le cahier des charges d’un enseignement de l’urgence neurochirurgicale, spécifique aux missions extérieures et destiné aux chirurgiens servant en antenne chirurgicale.
Contexte : Le service de santé des armées se doit d’assurer le soutien des forces par la prise en charge en tout temps et en tout lieu de toute lésion. Il se doit dès lors de garantir la formation de ses chirurgiens aux urgences, quelque soit la spécialité concernée. L’évolution récente du cadre d’emploi des armées françaises (missions internationales), du contexte réglementaire (démarche qualité et évaluation des compétences) et de l’organisation des études de médecine (examen national classant) présente en corollaire :
 La nécessité de garantir la compétence des praticiens, projetés dans les structures opérationnelles de soutien santé, par une formation adéquate aux contraintes du cadre d’emploi, d’une part, aux lésions à prendre en charge, d’autre part.
 Une moindre autonomie dans la sélection des candidats au chirurgicat d’une part, et une formation universitaire de plus en plus orientée vers une « hyper spécialisation », au détriment de l’urgence chirurgicale, d’autre part.
Résultat : Une enquête est menée auprès des chirurgiens orthopédistes et viscéralistes affectés en antenne chirurgicale et des chirurgiens de spécialité (ophtalmologie, ORL, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie vasculaire, chirurgie urologique, neurochirurgie) afin de définir la part respective de ces spécialités chirurgicales dans l’activité réalisée, les thèmes à aborder et les modalités d’organisation pratique. Une reflexion est menée sur des données de la littérature sur la définition et l’évaluation de la compétence chirurgicale. Au-delà de la seule compétence technique (ou aptitude) à réaliser un geste, il apparaît que la pratique chirurgicale fait appel à un processus décisionnel complexe et stratifié dans lequel, particulièrement en missions extérieures, interviennent des paramètres circonstanciels multiples : association lésionnelle,s contraintes contextuelles, isolées ou associées. S’adressant à des chirurgiens formés et pour la majorité expérimentés, un tel enseignement se doit d’être non seulement théorique et surtout pratique, mais également multi- et interdisciplinaire. Une grille de progression reprenant le modèle des niveaux de compétence est proposée.
Développement possible : Cette réflexion s’inscrit dans une volonté de développer un enseignement de chirurgie d’urgence appliquée aux missions extérieures. Le premier cycle modulaire d’enseignement a débuté au 1er trimestre 2007. La grille proposée pour la progression pédagogique paraît par ailleurs être un outil d’intérêt dans la définition des critères d’évaluation de compétence en fin de cycle.

 

Apport de la navigation dans les prothèses totales du genou : résultats de nos 100 premiers cas et revue de la littérature

VERSIER G, OLLAT D, NADER Y, BURES C, N'GUYEN L (HIA Begin)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (4), 064-068

Résumé
Introduction : Le résultat à long terme des implants dans les prothèses totales du genou (PTG) est étroitement corrélé à la qualité de l’implantation. Il est clairement établi que le taux de descellement augmente dés que l’axe du membre inférieur n’est pas restitué. Malgré les ancillaires intra ou extra médullaires les études montrent qu’il persiste un taux non négligeable (8 à 30%) de malposition tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal ou coronal. C’est dans ce contexte que sont apparus les systèmes de navigation dont le but est de permettre une pose plus précise et reproductible des implants, précision supérieure par rapport aux ancillaires mécaniques manuels qui se traduira par une survie plus longue des implants.
Matériel et méthodes : Nous avons revu une série consécutive de 100 patients opérés pour gonarthrose primitive entre septembre 2004 et décembre 2006. Il s’agit d’une série prospective consécutive non randomisée multiopérateur mais monocentrique (HIA Bégin). L’implant était une PTG Score* à plateau mobile, le plus souvent non cimentée, posée à l’aide du logiciel de navigation du même laboratoire (Amplitude*). Il s’agit d’un système de navigation informatique passif par capteurs infrarouges.
La série comprenait 100 patients (71 femmes et 29 hommes), avec un age moyen de 69 (extrêmes de 52 à 86), 68 genoux droit et 32 genoux gauche. La qualité d’implantation des PTG a été étudiée sur des radios de face et de profil du genou en charge ainsi que des incidences fémoro-patellaires et un pangonogramme en charge des deux membres inférieurs. Par ailleurs les patients ont également été revus cliniquement pour évaluer leur fonction. 76 patients avaient une déformation avec un varus moyen de 5 degrés (1 à 17°) et 24 patients avec une déformation avec un valgus moyen de 8 degrés (3 à 14°). Le recul moyen était de 27 mois (12 à 41 mois). L’axe mécanique frontal moyen en post opératoire était de 181,2° +/ 1,2 (178 à 183°). L’obliquité moyenne de l’interligne était de 1,5 degrés (0 à 4). Dans le genu valgum, la qualité de la réduction trochléo-patellaire a été appréciée sur les vues axiales.
Il n’y a pas eu d’augmentation délétère de la durée d’intervention (20 minutes en moyenne).
Résultats : Le score IKS a été amélioré en moyenne de 77 points (107 sur 200 en préopératoire à 184 sur 200 en post-opératoire), avec une amélioration particulièrement importante sur la score douleur qui passe de 11 à 47 points. La mobilité post-opératoire a été modérément améliorée ce qui est une donnée classique, l’arthroplastie totale du genou n’étant pas une opération mobilisatrice. Les facteurs de meilleur pronostic sur le résultat fonctionnel sont la mobilité préopératoire supérieure à 110°, l’âge inférieur à 60 ans, les déformations frontales inférieures à 10° et le centrage rotulien sur les vues axiales. Sur le plan de la correction angulaire frontale, les meilleurs résultats obtenus le sont sur les genu valgum, où la rotation externe de 3° supplémentaire du carter fémoral a permis un recentrage constant de la rotule dans la trochlée.
En conclusion, l’utilisation du système de navigation n’a pas amené de difficulté particulière et nous a permis de poser avec une précision accrue et reproductible ces PTG. Le système de navigation permet par ailleurs de régler l’équilibrage ligamentaire qui est aussi un facteur connu de longévité des implants, et facilite le centrage de la rotule qui est un élément déterminant dans l’indolence post-opératoire

Abstract
The long-term results in total knee arthroplasty (TKA) are closely correlated to the quality of the positioning of the components. It is well known that the quality of the long term functionnal outcome decreases as soon as the
post operative axis of the lower limb is not orthogonal. Despite the accurate conventionnal intrumentations (extramedullary and intramedullary guidance systems) the rate of malposition of the implants, in the frontal,

 

Émeute urbaine et afflux massif, un nouveau profil de blessés

SOCKEEL P, LANG JF, GONZALEZ C, SAINT ROMAIN C de, CHATELAIN E, FIXOT K (HIA Legouest)

Résumé
Les récents attentats et actes terroristes ont révélé un nouveau et unique type d’afflux massifs de blessés qui doivent être pris en charge au sein des structures hospitalières de niveau 2
Méthodes : nous rapportons l’expérience du Groupement Médico-Chirurgical Francais durant les émeutes et attentats du 17 Mars 2008 à Mitrovicza, territoire du KOSOVO.
Résultats : 65 blessés dont 50 soldats français ont été pris en charge, victimes de poly criblage par shrapnels billes métalliques de 1 à 2 mm de diamètre. 24 ont été opérés en urgence, 15 blessés ont été rapatriés en FRANCE.
Conclusion : le « Main Gate Syndrom » ou syndrome de la porte principale consécutif à un acte terroriste dans un lieu peuplé et au plus près de la structure hospitalière conduit à l’engorgement de la structure médicale. Nous proposons le concept d’hôpital de semi évacuation dans le cas où l’hôpital de recueil en premier ressort ne dispose pas ou plus de sa ressource en capacité hospitalière mais dispose toujours de sa ressource thérapeutique. Secondairement un nouveau triage permettra un traitement définitif avant évacuation sur des hôpitaux de niveau 2 ou 3. Il nous parait important que chaque blessé ait un triage transversal par l’anesthésiste appréciant le patient dans sa globalité et un triage longitudinal par le chirurgien ciblé sur le profil lésionnel. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie d’urgence en fait un instrument valable et adapté

Séance du mercredi 11 juin 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers

 

 

L’Epine humérale, aspect histologique embryonnaire

LABURTHE TOLRA Y, BARBET P
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (4), 081-087

Résumé
Suite à notre communication du 6/06/07 sur les Radiographies fœtales postmortem et le processus supracondylaire de l’humérus », nous avons examiné au microscope 101 bras embryonnaires. Nous avions pour but l’étude microscopique de l’évolution du carrefour complexe situé au dessus du coude. Nous avons travaillé dans les services d’Anatomie de la Faculté des Saints Pères (Professeurs J.P. LASSAU, puis Vincent DELMAS) et d’Anatomie Pathologique de l’Hôpital Saint-Vincent-de-Paul (Professeur J.P. BARBET) à Paris.
Nous n’avons pu faire une étude systématique que sur huit cas pris au hasard. Les résultats sont un peu limités, suite à des difficultés en partie insurmontables.
Nous confirmons la très grande signification microscopique de cette formation située en lieu et place d’un canal subcondylaire de certains animaux, et cela d’autant plus que l’embryon était plus jeune (49 jours, soit 20m/m). L’embryon représente ainsi « le maillon manquant » entre les animaux qui nous sont les plus proches et nous.
Quel intérêt pour les chirurgiens ?
- Ne pas confondre cette formation avec certaines périostites, certaines exostoses ostéogéniques ;
- Ne pas parler d’apophyse ou de processus différents histologiquement et adopter le terme « épine humérale » compatible avec l’aspect microscopique ;
- Refuser le terme « variante » et adopter la notion de phylogénétique, plésiomorphe, capable de réapparition par « atavisme »
- Souligner le rôle du nerf médian dans l’Évolution.

 

Prise en charge immédiate en Implantologie dentaire : Rétablir la fonction et l’esthétique en 24 à 72 heures

DAVARPANAH M (Paris) présenté par S de CORBIERE

Résumé
Le remplacement immédiat d’une prothèse défaillante par une restauration implanto-portée répond à une forte demande psychologique du patient. De nos jours, la perspective de porter une prothèse amovible, ne serait-ce de manière transitoire, peut induire un sentiment de mutilation, de dégradation et de vieillissement prématuré. Ces sentiments sont accentués lorsque le maxillaire est concerné. Soulager cette détresse émotionnelle justifie l’introduction nouveaux protocoles thérapeutiques. Ordinairement, ce type de patients se présente avec une ou des prothèses terminales, souvent mobiles, car des extractions multiples sont nécessaires. Les extractions sont suivies par la pose d’implants immédiatement réhabilités. La partie prothétique est immédiatement initiée à la suite de la chirurgie et le patient entre en possession d’une prothèse provisoire, voire définitive dans certains cas, en l’espace de 72 heures. L’objet de cette communication est de montrer comment il a été possible d’envisager ce type de thérapeutique alors qu’il y a quelques 10 ans auparavant, il fallait attendre 4-5 mois à la mandibule 7-9 mois au maxillaire pour obtenir une telle réhabilitation. Nous envisagerons successivement l’évolution des concepts en implantologie ainsi que les divers paramètres à tenir en compte pour mettre toutes les chances du côté du succès. Nous montrerons alors la spécificité du déroulement des étapes chirurgicales et prothétiques pour terminer par les taux de succès que nous avons obtenu à l’aide de cette nouvelle approche. La fiabilité de ces nouveaux protocoles en implantologie dentaire sera ainsi démontrée

 

Le Devenir précoce des opérés de l’abdomen dans les Pays à forte densité sidéenne. Une étude prospective, descriptive et analytique

ODIMBA E, ARUNG W, NTHELE M (Lusaka) présenté par JL RIBARDIÈRE
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 016-021

Résumé
Cette étude prospective a été menée du 1/11/2006 au 31/3/2007 aux Cliniques Universitaires de Lubumbashi en R.D.C. et à l’ “University Teaching Hospital (UTH) ” de Lusaka en Zambie. Elle visait à déterminer la séro-prévalence du SIDA en chirurgie et à évaluer les suites opératoires précoces des patients dépistés, traités ou non, analysant la mortalité, la ré-intervention précoce, l’infection de la plaie opératoire, la durée du séjour hospitalier, l’évolution de l’infection virale et de l’acte opératoire abdominal après sortie. Les auteurs avaient défini et suivi une méthodologie stricte.
Les prévalences du SIDA ont été plus élevée en milieu chirurgical que dans la population générale Il n y’ avait pas de différence de la mortalité postopératoire entre les sidéens et les non-sidéens mais il y avait plus de ré-interventions précoces dans le premier groupe. Le séjour hospitalier postopératoire a été significativement plus long pour les sidéens. De même ces derniers ont présenté plus des laparotomies infectées que les autres. Des améliorations des manifestations du SIDA ont été notées chez les sidéens dépistés et traités pendant leur séjour hospitalier. Après la sortie la morbidité liée à l’acte opératoire a été sérieuse chez les sidéens particulièrement chez les dépistés non traités ayant subi des actes chirurgicaux complexes.
Les auteurs recommandent que tout patient admis pour une chirurgie sérieuse soit conseillé et traité le cas échéant et que le diagnostic de l’affection abdominale et de son opérabilité soit très précis afin que la laparotomie soit la plus écourtée possible, quitte à être répétée une ou deux fois chez les sidéens physiquement amoindris

 

Fractures du col fémoral non déplacées des sujets très âgés. Traitement fonctionnel ou orthopédique : comparaison n’est pas raison
Non displaced femoral neck fractures of the oldest olds. Functional or orthopedic treatment: comparison is not right

BEL JC, FISCHER LP présenté par P VICHARD
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2012, vol. 11 (4), 021-026

Résumé
Introduction. Le traitement des fractures cervicales fémorales en coxa valga « stables » des sujets très âgés est un problème non résolu. Morbidité et efficience du traitement fonctionnel ou orthopédique d’apparente innocuité sont peu rapportées. Le but de cette étude est d’émettre des recommandations pour leurs fractures.
Méthodes. Une étude prospective, consécutive, longitudinale a étudié les résultats du traitement fonctionnel (déambulation sans appui pendant 45 jours) des fractures du col fémoral peu déplacées de 35 patients (83 ± 9 ans). Ces résultats ont été comparés avec ceux du traitement orthopédique (culotte plâtrée de Böhler et déambulation sans appui pendant 45 jours) de 20 patients [20/45 ; 44 %) d’un groupe référencé de fractures en coxa valga (45 % < 70 ans)]. Après déplacement secondaire, un traitement chirurgical par arthroplastie de hanche était réalisé.
Résultats. Ont présenté un déplacement secondaire : dans le groupe des traitements fonctionnels, 23/35 (66 %) entre le 3ème et le 40ème jour, avec un taux de déplacement en fonction du stade (Garden I-Pauwels I : 63 %, Garden I-Pauwels II : 75 %, Garden II-Pauwels I : 75 %, Garden II-Pauwels II : 100 %) ; dans le groupe des traitements orthopédiques, 1/20 (5 %).
Conclusion. Nous devons reconsidérer le traitement non opératoire des fractures cervicales fémorales peu déplacées des sujets très âgés : le traitement fonctionnel à taux élevé de déplacement secondaire (66 %) même si les critères de succès sont respectés ou le traitement orthopédique sélectif, astreignant et fiable. L’échec du traitement initial augmente la morbidité et entraîne un coûteux délai de guérison retardée. Ce constat médico-éthico-économique devrait faire abandonner ces traitements pour ces patients.

Abstract
Introduction: Elderly impacted valgus femoral neck fractures treatment is a non-solved problem. Morbidity and efficiency of functional treatment or of orthopedic treatment with their obvious innocuousness are a little reported.
Methods: A prospective longitudinal study has studied the results of impacted valgus femoral neck fractures with functional treatment (strolling without weight bearing for 45 days) for 35 patients (83 ± 9 years). These results had been compared with those of orthopedic treatment (Böhler hip cast and strolling without weight bearing for 45 days) for 20 patients [20/45 (44%) of an impacted valgus neck fractures reference group (45% <70 years)]. After secondary displacement, a surgical treatment with hip arthroplasty was carried out.
Results: Secondary displacement occurred in 23/35 (66%) of the patients of the functional treatment group: between day 3 and day 40, with a displacement rate function of the fracture grading (Garden I-Pauwels I: 63%, Garden I-Pauwels II: 75%, Garden II-Pauwels I: 75%, Garden II-Pauwels II: 100%) and occurred in 1/20 (5%) of the patients of the orthopedic treatment group.
Conclusion: We have to reconsider the non-operative treatment of the elderly impacted valgus femoral neck fractures: either the functional treatment with a high secondary displacement rate (66%) even when success criteria are respected or the orthopedic treatment which is selective, demanding and reliable. The initial treatment failure increases morbidity and leads to a costly waiting period for a delayed healing. This economical and medical report may suggest giving up these treatments for these patients.

 

Nouvelles techniques chirurgicales pour le traitement des fractures instables du bassin

HASSANKHANI G, PEIVANDI MT, REZVANI E (Meshed-Iran)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 061-062

Résumé
Cette étude a été réalisée a l’Hôpital Universitaire d΄Emdadi (Centre de traumatologie) Meched- IRAN
Nous avons étudié les résultats cliniques et radiologiques du traitement chirurgical des fractures instables du basin par une méthode de fixation spino pélvienne.
Pour ces 10 malades avec une fracture instables (Vertical shearing) du basin. Nous avons pratiqué un montage par vis pédiculaire dans la L5 avec une tige fixée à l’aile iliaque.
Selon la classification de Stile, les 10 cas étaient du type C (8 cas du type C1, 1cas du type C2 et 1 cas du type C3)
Nous avons suivi les malades sur une période de 1 à 3 ans. L’âge moyen est de 37.3 ans

Séance du mercredi 16 avril 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques HUREAU

 

 

Stimulation hypothalamique et algies vasculaires chroniques de la face: Une étude contrôlée pluricentrique

LAZORTHES Y, FABRE N, BLOND S, MERTENS P, FONTAINE D, LANTERI MINET M

Résumé
L’algie vasculaire de la face (AVF) est la plus sévère des céphalées primitives, notamment dans sa forme clinique chronique. Bien que l’étiologie de l’AVF soit inconnue et que sa physiopathologie reste encore hypothétique, des acquisitions récentes en neuro-imagerie ont renforcé le rôle de l’hypothalamus postero-inférieur. Il est le siège d’une activation anormale et d’une augmentation de volume homolatérale à l’AVF. Sur ces données, il a été, il a été proposé à des patients souffrant de la forme chronique de cette affection, une neuro-stimulation électrique chronique ciblée sur cette région (Leone, 2001). Par la suite, des études pilotes ont rapporté des séries de patients traités avec succès par stimulation cérébrale par stimulation cérébrale profonde hypothalamique.
L’objet principal de cette étude contrôlée est de confirmer l’efficacité de la stimulation électrique chronique de la région hypothalamique postero-inférieur dans l’AVF chronique en terme de réduction des crises.
Méthodes : Il s’agit d’une étude multicentrique impliquant plusieurs centres hospitaliers universitaires français. Après accord du Comité d’Éthique, les patients ont été sélectionnés selon les critères diagnostics de l’International Headache Society après échec de 3 modalités de traitement. Les patients ont bénéficié d’une implantation stéréotaxique guidée par l’imagerie (IRM ou ventriculographie) d’une électrode quadri-polaire dans la région hypothalamique postéro-inférieure homo-latérale selon les coordonnées stéréotaxiques définies par Leone. Une IRM post-opératoire a vérifié l’absence de complications et les coordonnées des contacts de stimulation.
Les patients sont évalués par : la quantification quotidienne du nombre de crises et de leur intensité, la consommation des traitements de crises ainsi que de nombreuses échelles de qualité de vie. Trois semaines après l’implantation, les patients sont randomisés Marche/ Arrêt pendant des périodes de 3 à 4 semaines avant de rentrer dans une phase ouverte où ils seront évalués tous les 4 mois,.
Résultats: 12 patients ont été sélectionnés et implantés, 8 patients sont actuellement en phase ouverte. Le suivi est de 6 à 36 mois, l’efficacité optimale n’est pas immédiate, 4 patients sont parfaitement contrôlés, 2 autres ont une réduction significative des crises, 2 sont échangés. L’évolution des résultats sera complétée sur le plan statistique. L’arrêt de la stimulation d’une manière aveugle déclenche un retour des crises.
La stimulation cérébrale est bien tolérée, on a noté des dyplopies transitoires mais aucune modification ni hormonale ni comportementale. Un sepsis a nécessité une réimplantation
Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de la stimulation cérébrale hypothalamique dans les algies vasculaires de la face réfractaires. Les hypothèses d’action de la neuro-modulation seront discutées.

 

Bilan actuel préopératoire des cancers du rectum

PESCHAUD F présenté par B. NORDLINGER

Résumé
Le traitement des cancers du rectum repose sur l’exérèse chirurgicale. Un traitement préopératoire par radiothérapie peu être indiqué. Le pronostic dépend de la classification histopathologique (TNM) et de la valeur de la marge circonférencielle de résection.
Les objectifs du bilan pré-thérapeutique sont de préciser l’extension locorégionale et à distance de façon à adapter la stratégie thérapeutique.
Le toucher rectal est essentiel pour évaluer la distance entre le pôle inférieur de la lésion et le sphincter anal dont découlent les possibilités de conservation.
L’imagerie conventionnelle (opacification rectale avec clichés de profil)est plus précise pour la localisation du pôle supérieur par rapport au promontoire qui détermine les possibilités de traitement préopératoire par radiothérapie.
Une coloscopie complète est nécessaire pour vérifier l’absence de cancer synchrone.
L’échoendoscopie rectale permet d’évaluer avec précision l’envahissement pariétal (uT) mais ne peut affirmer avec précision l’envahissement des organes de voisinage hormis le cas de l’appareil sphinctérien. L’envahissement ganglionnaire (uN) est mal apprécié par cet examen.
Le scanner multibarette est l’examen de référence pour détecter métastases hépatiques, pulmonaires et carcinose péritonéale. Il est recommandé dans le bilan de l’extension métastatique. L’évaluation de la tumeur primitive est nettement moins bonne.
L’imagerie par résonance magnétique évalue précisément l’extension pariétale, le pôle supérieur et inférieur de la lésion, et apprécie l’envahissement sphinctérien. C’est l’examen le plus fiable pour la mesure de la marge circonférencielle. L’évaluation de l’atteinte ganglionnaire repose sur des critères morphologiques de taille et de forme dont la sensibilité et la spécificité sont tout à fait insuffisants.

 

Étude prospective des injections de toxine botulique dans le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurogène.(à propos de 33 cas).

GAME X, CASTEL LACANAL E, BOISSEZON X de, MARQUE P, MALAVAUD B, RISCHMANN P, SARRAMON JP (Toulouse)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (4), 001-004

 

Microchirurgie vasculaire en Europe

GERMAIN M, BONVALOT S, MISSANA C (Paris, Monaco)
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2008, vol. 7 (3), 013-015

Résumé
Deux chirurgiens, Alexis Carrel et Jacobson, ont développé les micro-sutures vasculaires et les micro-transplants. Depuis 1970, plusieurs équipes en Europe se sont intéressées à la microchirurgie et ont contribué à son essor. Gilbert a développé une série de microclamps vasculaires et Acland a mis au point un double clamp facilitant le positionnement des points de sutures. La suture manuelle au fil demeure toutefois la technique de base des anastomoses. D’autres méthodes ont vu le jour, utilisant la colle, le laser ou les microagraffes non transfixiantes.
Le développement de la microchirurgie a été possible grâce à l’invention du microscope fabriqué par le savant hollandais Zacharia Janssen. Cette invention servit initialement pour des recherches para cliniques, jusqu’en 1921, puis le chirurgien suédois Carl Olof Nylen l’utilisa expérimentalement pour opérer des fistules labyrinthiques chez les lapins. Quelques mois plus tard, un microscope binoculaire fut construit et utilisé chez l’homme pour la première fois pour une otite chronique. Mais c’est Cobbett en Angleterre qui appliqua en 1969 l’usage du microscope à la transplantation, lors d’une transplantation d’un gros orteil pour reconstruire un pouce amputé. Ce fut un succès et l’histoire de la microchirurgie vasculaire venait de prendre son essor et un irrésistible avènement survint en Europe. Elle sera reprécisée pour la reconstruction de l’extrémité cervico-faciale, des membres, du tronc, l’utilisation des lambeaux, des transplants osseux, et les indications.

 

la Chirurgie des neurinomes de l’acoustique : indications actuelles.

STERKERS O (Paris) présenté par J-L. RIBARDIERE

 

16h Élection de membres associés Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

Séance du mercredi 29 janvier 1997

Université René Descartes, Salle du Conseil

 

 

Les lésions traumatiques et iatrogènes des vaisseaux abdominaux. Critères de gravité.

FARAH I, TARABULA P, VOIRIN L, DELANNOY P, MAGNE JL, GATTAZ F, GUIDICELLI H (Grenoble)

Résumé
La gravité des traumatismes des vaisseaux abdominaux est multifactorielle; elle dépend du type des vaisseaux blessés, de l'étiologie en cause et du nombre de lésions associées. Nous avons traité 22 traumatismes des vaisseaux abdominaux, chez 16 malades d'âge moyen 39 ans. Ils étaient représentés par 4 plaies aortiques, 7 contusions des artères iliaques, 2 dissections de l'artère mésentérique supérieure, 3 contusions de l'artère rénale, 3 ruptures de la veine cave inférieure sous rénale, 2 plaies de la veine rénale et 1 dilacération de la veine mésentérique supérieure.

Aucune mortalité n'a été observée dans la période post-opératoire, 2 malades ont été perdus de vue, 14 ont été suivis sur une période de 1 à 20 mois. L'amélioration du pronostic ces dernières années est dûe au progrès de la réanimation intensive lors du ramassage des blessés et à une prise en charge rapide par une équipe spécialisée.

 

Fistule artério-veineuse du pédicule rénal après néphrectomie, à propos d'un nouveau cas clinique et revue de la littérature.

FARAH I, SAMMANI F, HABOZIT B, CRESSENS JP, RAMBEAUD JJ, GUIDICELLI H (Grenoble)

Résumé
Nous rapportons un nouveau cas de fistule artério-veineuse du pédicule rénal post-néphrectomie. Elle s'est révélée 48 ans après la néphrectomie par une insuffisance cardiaque à débit élevé. La ligature chirurgicale de la fistule a permis la régression de l'insuffisance cardiaque. A la lumière de la littérature il apparaît que cette pathologie siège dans 75% des cas du côté droit. La ligature en masse du pédicule rénal et l'infection jouent un rôle essentiel dans sa genèse. La latence clinique est de 15 ans en moyenne. L'insuffisance cardiaque constitue à elle seule la gravité de l'affection. Le traitement est essentiellement chirurgical. La place de l'embolisation est limitée du fait de la grande taille de la fistule et du risque d'embolie pulmonaire.

 

Revascularisations carotidiennes par greffes veineuses : résultats à long terme.

MAGNE JL, VOIRIN L, FARAH I, SESSA C, CAYMAN R, CHICHIGNOUD B, GUIDICELLI H (Grenoble)

Résumé
Du 1er janvier 1987 au 30 mai 1995, 578 gestes carotidiens, toutes techniques confondues ont été réalisés dans notre service. Sur la même période 175 patients ont bénéficié d'un pontage veineux carotidien. 185 pontages veineux carotido-carotidiens ont été réalisés chez ces patients. La population était répartie de la manière suivante : 134 hommes et 41 femmes; l'âge moyen était de 70 ans avec des extrêmes de 36 à 92 ans.

Tous les patients ont été vus cliniquement et ont bénéficié d'un examen écho-doppler de leur pontage veineux carotidien au deuxième jour post opératoire, à trois mois, puis tous les ans. Le dernier examen angiologique a été réalisé pour l'étude entre les mois de janvier et septembre 1995. La médiane de suivi des patients a été de 18 mois, avec des extrêmes de 3 mois à 98 mois. Au total les résultats de cette série de 185 pontages veineux carotidiens sont satisfaisants. Le taux combiné de morbidité-mortalité est faible. Le suivi écho-doppler permet d'affirmer l'absence de dégradation secondaire du greffon veineux. La greffe veineuse est donc une alternative fiable à l'endartériectomie carotidienne.

 

Aspects techniques et résultats de la ligature-section des veines perforantes incompétentes à la jambe sous vidéoscopie avec insufflation.

MIKATI A (Wignehies) présenté par P LANGERON

Résumé
185 ligatures-section des veines perforantes incompétentes responsables des troubles trophiques sévères à la jambe ont été réalisées sous vidéoscopie chez 54 patients entre novembre 1994 et décembre 1995. L'âge moyen des patients était de 64 ans, 34 femmes et 20 hommes. 75 % des cas étaient en rapport avec une varicose primitive, 20,7 % avec une maladie post-phlébitique et 4,3 % des récidives pour incompétence des perforantes. La technique opératoire a consisté en une crossectomie éveinage des saphènes et ligature-section des perforantes sous vidéoscopie avec insufflation sans garrot hémostatique. Les complications post-opératoires ont été les suivantes : - un hématome sous aponévrotique, -2 lymphocèles et 1 nécrose cutanée à l'endroit de l'introduction des trocarts, - 9 dysesthésies du nerf saphène interne, -1 tendinite achilléenne. Les résultats à 1 an sont excellents avec régression et guérison des troubles trophiques. L'écho-doppler de contrôle montre la persistance de 6 perforantes dans la zone de Cockett.