Séance du mercredi 16 avril 2008

15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques HUREAU

Résumé
L’algie vasculaire de la face (AVF) est la plus sévère des céphalées primitives, notamment dans sa forme clinique chronique. Bien que l’étiologie de l’AVF soit inconnue et que sa physiopathologie reste encore hypothétique, des acquisitions récentes en neuro-imagerie ont renforcé le rôle de l’hypothalamus postero-inférieur. Il est le siège d’une activation anormale et d’une augmentation de volume homolatérale à l’AVF. Sur ces données, il a été, il a été proposé à des patients souffrant de la forme chronique de cette affection, une neuro-stimulation électrique chronique ciblée sur cette région (Leone, 2001). Par la suite, des études pilotes ont rapporté des séries de patients traités avec succès par stimulation cérébrale par stimulation cérébrale profonde hypothalamique.
L’objet principal de cette étude contrôlée est de confirmer l’efficacité de la stimulation électrique chronique de la région hypothalamique postero-inférieur dans l’AVF chronique en terme de réduction des crises.
Méthodes : Il s’agit d’une étude multicentrique impliquant plusieurs centres hospitaliers universitaires français. Après accord du Comité d’Éthique, les patients ont été sélectionnés selon les critères diagnostics de l’International Headache Society après échec de 3 modalités de traitement. Les patients ont bénéficié d’une implantation stéréotaxique guidée par l’imagerie (IRM ou ventriculographie) d’une électrode quadri-polaire dans la région hypothalamique postéro-inférieure homo-latérale selon les coordonnées stéréotaxiques définies par Leone. Une IRM post-opératoire a vérifié l’absence de complications et les coordonnées des contacts de stimulation.
Les patients sont évalués par : la quantification quotidienne du nombre de crises et de leur intensité, la consommation des traitements de crises ainsi que de nombreuses échelles de qualité de vie. Trois semaines après l’implantation, les patients sont randomisés Marche/ Arrêt pendant des périodes de 3 à 4 semaines avant de rentrer dans une phase ouverte où ils seront évalués tous les 4 mois,.
Résultats: 12 patients ont été sélectionnés et implantés, 8 patients sont actuellement en phase ouverte. Le suivi est de 6 à 36 mois, l’efficacité optimale n’est pas immédiate, 4 patients sont parfaitement contrôlés, 2 autres ont une réduction significative des crises, 2 sont échangés. L’évolution des résultats sera complétée sur le plan statistique. L’arrêt de la stimulation d’une manière aveugle déclenche un retour des crises.
La stimulation cérébrale est bien tolérée, on a noté des dyplopies transitoires mais aucune modification ni hormonale ni comportementale. Un sepsis a nécessité une réimplantation
Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de la stimulation cérébrale hypothalamique dans les algies vasculaires de la face réfractaires. Les hypothèses d’action de la neuro-modulation seront discutées.

Résumé
Le traitement des cancers du rectum repose sur l’exérèse chirurgicale. Un traitement préopératoire par radiothérapie peu être indiqué. Le pronostic dépend de la classification histopathologique (TNM) et de la valeur de la marge circonférencielle de résection.
Les objectifs du bilan pré-thérapeutique sont de préciser l’extension locorégionale et à distance de façon à adapter la stratégie thérapeutique.
Le toucher rectal est essentiel pour évaluer la distance entre le pôle inférieur de la lésion et le sphincter anal dont découlent les possibilités de conservation.
L’imagerie conventionnelle (opacification rectale avec clichés de profil)est plus précise pour la localisation du pôle supérieur par rapport au promontoire qui détermine les possibilités de traitement préopératoire par radiothérapie.
Une coloscopie complète est nécessaire pour vérifier l’absence de cancer synchrone.
L’échoendoscopie rectale permet d’évaluer avec précision l’envahissement pariétal (uT) mais ne peut affirmer avec précision l’envahissement des organes de voisinage hormis le cas de l’appareil sphinctérien. L’envahissement ganglionnaire (uN) est mal apprécié par cet examen.
Le scanner multibarette est l’examen de référence pour détecter métastases hépatiques, pulmonaires et carcinose péritonéale. Il est recommandé dans le bilan de l’extension métastatique. L’évaluation de la tumeur primitive est nettement moins bonne.
L’imagerie par résonance magnétique évalue précisément l’extension pariétale, le pôle supérieur et inférieur de la lésion, et apprécie l’envahissement sphinctérien. C’est l’examen le plus fiable pour la mesure de la marge circonférencielle. L’évaluation de l’atteinte ganglionnaire repose sur des critères morphologiques de taille et de forme dont la sensibilité et la spécificité sont tout à fait insuffisants.

Résumé
Deux chirurgiens, Alexis Carrel et Jacobson, ont développé les micro-sutures vasculaires et les micro-transplants. Depuis 1970, plusieurs équipes en Europe se sont intéressées à la microchirurgie et ont contribué à son essor. Gilbert a développé une série de microclamps vasculaires et Acland a mis au point un double clamp facilitant le positionnement des points de sutures. La suture manuelle au fil demeure toutefois la technique de base des anastomoses. D’autres méthodes ont vu le jour, utilisant la colle, le laser ou les microagraffes non transfixiantes.
Le développement de la microchirurgie a été possible grâce à l’invention du microscope fabriqué par le savant hollandais Zacharia Janssen. Cette invention servit initialement pour des recherches para cliniques, jusqu’en 1921, puis le chirurgien suédois Carl Olof Nylen l’utilisa expérimentalement pour opérer des fistules labyrinthiques chez les lapins. Quelques mois plus tard, un microscope binoculaire fut construit et utilisé chez l’homme pour la première fois pour une otite chronique. Mais c’est Cobbett en Angleterre qui appliqua en 1969 l’usage du microscope à la transplantation, lors d’une transplantation d’un gros orteil pour reconstruire un pouce amputé. Ce fut un succès et l’histoire de la microchirurgie vasculaire venait de prendre son essor et un irrésistible avènement survint en Europe. Elle sera reprécisée pour la reconstruction de l’extrémité cervico-faciale, des membres, du tronc, l’utilisation des lambeaux, des transplants osseux, et les indications.