Séance du mercredi 28 janvier 2009

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2009
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 25 mars 2009

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis KRAIMPS

Résumé
Introduction : Les tumeurs oncocytaires de la thyroïde, variantes histologiques des tumeurs épithéliales folliculaires, sont des tumeurs rares dont la genèse et l'évolution sont encore mal comprises. Elles sont caractérisées par la présence de cellules oncocytaires, très riches en mitochondries. Leur diagnostic repose sur des critères histologiques précis, et la distinction entre adénome et carcinome peut s'avérer difficile, seule la présence d'une invasion capsulaire et/ou vasculaire étant discriminante. De nouveaux marqueurs permettant d'affirmer le diagnostic de malignité doivent donc être recherchés. Des altérations génomiques en 19p13 sont plus fréquemment retrouvées dans les tumeurs oncocytaires. Cette région contient entre autre 2 gènes intéressants, impliqués dans le métabolisme mitochondrial, la prolifération et l'apoptose, Grim 19 et p19. Le but de cette étude est d’étudier l’expression des marqueurs de prolifération (Ki67), de différenciation (HBME1), d'adhésion cellulaire (E cadherine), de la régulation cellulaire (Bcl2) et de nos deux marqueurs candidats p19 et Grim 19.
Malades et Méthodes : L’étude a porté sur 80 patients, 63 femmes et 17 hommes, opérés entre 1994 et 2008 aux CHU d’Angers et de Poitiers. Les critères histologiques standards retenus pour distinguer les adénomes des carcinomes ont été l’invasion capsulaire et/ou vasculaire. L’étude a été réalisée à partir de fragments de tumeurs sélectionnés dans les blocs inclus en paraffine, isolés des pièces de thyroïdectomie et inclus en totalité après fixation dans du formol tamponné à 10%. Des coupes de 3 microns ont été réalisées, puis colorées par l’hématéine éosine safran. L’ensemble des coupes a été relu au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, de l’examen macroscopique, et histologique ont été recueillies pour chaque patient. L’expression des marqueurs a été analysée par immunohistochimie de façon concomittente sur toutes les tumeurs après inclusion des prélèvements dans un bloc de Tissu Micro Array(TMA). L’évaluation des marquages a été effectuée de façon quantitative pour Ki 67, semi quantitative pour les autres anticorps. L’étude statistique a reposé sur les tests du Chi2 et de Mann Whitney et Kruskall Wallis. La corrélation entre l’expression de 2 marqueurs a été effectuée par la mesure du coefficient de corrélation de Spearman. L’analyse multivariée pour la prédiction de malignité a été effectuée par régression logistique (logiciel statview).
Nous avons ainsi regroupé sur 2 TMA les tissus normaux et pathologiques de 80 tumeurs oncocytaires (32 carcinomes, 48 adénomes) opérés dans les CHU de Poitiers et d'Angers, pour lesquels nous disposons des données cliniques et macroscopiques.
Résultats : La taille médiane des carcinomes oncocytaires est apparue significativement plus élevée que celle des adénomes oncocytaires au sein de notre série (p = 0,01). Il existe une diminution significative de l'expression de Grim 19 (p = 0,0004) et de p19 (p = 0,0001) dans les tumeurs oncocytaires par rapport au tissu sain. En analyse univariée, Il existe une prolifération cellulaire significativement plus importante dans les carcinomes par rapport aux adénomes (p = 0,0004) et les carcinomes présentent une diminution de l'expression de Grim 19 par rapport aux adénomes à la limite de la significativité (p =0,08). En analyse multivariée, la taille de la tumeur apparaît comme un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais l'expression de Grim 19 est à la limite de la significativité (p=0,05), avec une valeur prédictive supérieure à celle de la prolifération (p=0,07). Une corrélation positive significative a été mise en évidence entre la taille de la tumeur et la prolifération (p = 0,027).
Conclusion : la taille tumorale est un facteur prédictif indépendant du diagnostic de carcinome, mais la valeur prédictive de l'expression de Grim19 dépasse celle de la prolifération.Le caractère indépendant est attesté par le fait que l'expression de Grim19 n'est associée ni à la taille de la tumeur ni à la prolifération. L'utilisation de l’expression de Grim19 pourrait être potentiellement intéressante pour affiner le diagnostic différentiel entre adénomes et carcinomes oncocytaires.

Résumé
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies.
Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire.
Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (≥ 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration.
Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC≥27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison.
Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.

Résumé
Introduction : Le concept des explorations cervicales limitées en chirurgie parathyroïdienne est basé sur le fait que 85% des patients ayant un hyperparathyroïdisme primaire (HPT-I) présente une seule glande pathologique. Cette nouvelle tendance à la chirurgie parathyroïdienne mini-invasive est devenu concevable grâce à la possibilité de localiser par l’imagerie préopératoire le siège précis de la glande pathologique et d’en confirmer après exérèse le caractère unique grâce aux dosages rapides peropératoires de la parathormone (r-PTH). Le but de cette étude est d’évaluer le risque de pathologie multiglandulaire lorsque l’échograhie et la scintigraphie au sestamibi sont toutes les deux positives et concordantes pour la même localisation et par voie de conséquence d’apprécier l’utilité du dosage systématique de la r-PTH au cours de toute parathyroïdectomie mini-invasive ciblée.
Matériel et méthodes: Nous avons revus les dossiers de 439 patients opérés dans le service d’un HPT-I sporadique entre 2004 et 2007. Tous les patients ont bénéficié en préopératoire d’une échographie et d’une scintigraphie au sestamibi. Les 279 patients dont l’imagerie préopératoire était en faveur d’une localisation unique, positive et concordante ont tous été opérés par chirurgie mini-invasive utilisant un abord ciblé sur la glande pathologique, avec dosage peropératoire de la r-PTH. Une décroissance de plus de 50%, 15 minutes après exérese, du taux de r-PTH le plus élevé avant exérese a été considéré comme significative, d’une resection efficace. Tous les patients présentant un mois après l’intervention un taux de calcémie inférieur à 2,60 mmol/l ont été considérés comme guéris de leur HPT-I.
Résultats: Tous les patients sont guéris avec un recul moyen de 4 mois. Chez 4 patients les taux de r-PTH ne se sont pas abaissés de plus de 50% : 3 d’entre eux ont subi une conversion immédiate en cervicotomie transverse pour exploration des 3 autres glandes. : deux de ces trois patients présentaient une pathologie multiglandulaire mais le troisième patient, porteur d’une insuffisance rénale modérée, présentait 3 autres glandes normales. Le dernier patient, qui présentait des taux des r-PTH avant ablation très bas (39pg/ml, normal :10-55), n’a pas subi de conversion. Une nouveau dosage de r-PTH a été fait 30 minutes après l’ablation de la glande pathologique et s’est avéré indétectable, confirmant l’efficacité de l’exérèse.
Au total, une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire a été correctement diagnostiquée chez 277 des 279 patients (99,3%). Sans l’usage des dosages de r-PTH nous aurions ignoré deux cas de pathologie multiglandulaire, mais d’un autre coté nous aurions évité une conversion inutile pour exploration bilatérale chez un patient.
Conclusion : Quand l’imagerie préopératoire (echograhie et scintigraphie mibi) est en faveur d’une pathologie parathyroïdienne uniglandulaire, le risque de pathologie multiglandulaire est très faible (0,7%). Néanmoins, à notre avis, ce faible risque justifie quand même l’utilisation de routine du dosage peropératoire de la r-PTH chez tout patient opéré d’un HPT-I sporadique par chirurgie mini-invasive ciblée.

Résumé
Introduction : Il n’existe pas de consensus concernant le choix entre thyroïdectomie totale et subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow. Le but de cette étude prospective était d’évaluer le risque d’hypoparathyroïdie définitive après thyroïdectomie totale pour maladie de Basedow.
Méthodes : Cette étude prospective a concerné 105 patients atteints d’une maladie de Basedow opéré d’une thyroïdectomie totale sur une période de 19 mois. Les taux de calcémie et de PTH post opératoires ont été évalués à J1, J2, et à un mois post opératoire. Les patients ayant présenté une hypocalcémie post opératoire ont été suivi pendant au moins six mois afin de définir le taux d’hypoparathyroïdie définitive.
Résultats : A J1 et J2 post opératoire, 62 patients (59 %) et 50 patients (47.6%), présentaient respectivement une hypocalcémie (calcémie < 2.15 mmol/l) et 15 patients présentaient un taux de PTH inferieur à 15 ng/l. A 1 mois post opératoire, une hypoparathyroïdie était toujours présente chez 7 patients. Actuellement, avec un suivi de 3 ans, seulement un patient (0.95 %) présente une hypoparathyroïdie définitive.
Conclusion : En cas d’indication chirurgicale, la thyroïdectomie totale est le traitement optimal de la maladie de Basedow. Elle permet un traitement définitif de l’hyperthyroïdie sans engendrer des taux d’hypoparathyroïdie définitive supérieurs à ceux de la thyroïdectomie sub-totale.

Résumé
Introduction : Les recommandations cliniques éditées en 2006 par l’American Thyroid Association (ATA) et par l’European Thyroid Association (ETA) préconisent le curage central systématique (compartiment VI du cou) en association à la thyroïdectomie totale pour le traitement chirurgical des cancers thyroïdiens différenciés. Ce curage central augmente l’incidence de l’hypocalcémie post-opératoire, liée à la thymectomie bilatérale qui nécessite la résection ou la dévascularisation des parathyroïdes inférieures. Certains auteurs réalisent de ce fait une thymectomie unilatérale afin de diminuer cette complication en préservant au moins une parathyroïde inférieure. Le but de notre étude était d’évaluer le rapport bénéfice/risque (incidence de la découverte de métastases ganglionnaires thymiques et de la survenue d’une hypocalcémie post-opératoire) de ces deux attitudes.
Méthodes : Nous avons revu rétrospectivement les données de 138 patients qui ont bénéficié d’une thyroïdectomie totale avec curage central pour cancer thyroïdien différencié entre 2004 et 2007. Une thymectomie bilatérale a été réalisée chez 45 patients (groupe I incluant 15 hommes et 30 femmes) et une thymectomie unilatérale chez 93 patients (groupe II – 27 hommes et 66 femmes). Il y avait 42 cancers papillaires et 3 médullaires dans le groupe I versus 75 papillaires, 2 folliculaires et 17 médullaires dans le groupe II. La présence de métastases thymiques a été recherchée, de même que les hypocalcémies post-opératoires avec un suivi d’au moins 12 mois.
Résultats : 2 métastases thymiques d’un cancer papillaire ont été retrouvées dans le groupe I. Il s’agissait de micro métastases ganglionnaires, toutes deux homolatérales à la tumeur primitive. Une hypocalcémie précoce était significativement plus fréquente (p < 0.001) dans le groupe I que dans le groupe II : 16 patients (35,5 %) versus 10 (10,7 %) respectivement. Il n’y avait pas d’hypocalcémie définitive à la fin de la période de surveillance des deux groupes de patients.
Conclusion : les risques fonctionnels dépassent le bénéfice carcinologique escompté d’une thymectomie bilatérale. Nous ne recommandons pas la réalisation systématique d’une thymectomie bilatérale lors d’un curage central pour cancer thyroïdien différencié.

Séance du mercredi 5 mars 1997

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les malades atteints de cancer sur cirrhose du foie sont maintenant traités au Japon par énucléation, embolisation avec ou sans chimiothérapie, radiothérapie et alcoolisation. Mais il y a encore des malades qui ne peuvent pas recevoir ces traitements. L'auteur a commencé l'injection intratumorale simultanée d'agents anticancéreux avec micro bulles (Albunex...) et d'alcool en ouvrant l'abdomen. Il présente des cas typiques où cette nouvelle méthode a été très efficace. Par exemple un cas vivant sans récidive à 5 ans, porteur de huit métastases intra hépatiques, dont le foyer primaire était dans le lobe de Spiegel. L'injection d'alcool absolu anhydrique donne, à l'échographie, l'image d'une grenade à main qui a explosé ; elle donne beaucoup de fumée avec des flammes mais les soldats dans les tranchées ennemies vivent encore. Il faut donc lancer les grenades directement dans les tranchées. La laparotomie avec injection d'agent anticancéreux avec micro bulles est le meilleur choix pour tuer l'ennemi parce qu'on peut connaître l'action précise du produit et on peut ajouter l'agent anti cancéreux dans les secteurs de la tumeur qui restent intacts.

Résumé
La cryochirurgie est un nouveau moyen thérapeutique pour l'éradication des tumeurs hépatiques malignes. A ce titre, une étude prospective d'évaluation a été menée d'octobre 1993 à novembre 1995 chez 63 patients porteurs d'un carcinome hépatocellulaire (n=13), de métastases hépatiques d'un cancer colique (n=40) ou d'un cancer d'autre origine (n=10). La cryochirurgie a pu être utilisée comme traitement exclusif (n=12), associée à une résection hépatique (n=28) ou appliquée à une tranche de section sans marge de sécurité (n=23). Les résultats suggèrent que la cryochirurgie est un procédé simple, sans complications notables et susceptible de nécroser les petites tumeurs non accessibles à une résection

Résumé
La présence d'un ictère est considérée comme un facteur de risque important avant une hépatectomie et justifie pour de nombreux auteurs un drainage biliaire préopératoire. Cependant, cette méthode comporte des inconvénients (infection, déplacement, greffe tumorale). Treize malades ayant un ictère obstructif, en rapport avec une pathologie tumorale hépato-biliaire, ont eu une hépatectomie majeure sans drainage biliaire préalable (groupe 1). Chacun de ces malades a été apparié, à partir d'une base de données informatisée à 1 ou 2 malades ayant eu une hépatectomie équivalente mais n'ayant pas d'ictère préopératoire (groupe 2, 18 malades). La comparaison des deux groupes a montré dans le groupe 1, une augmentation de la durée opératoire, du besoin transfusionnel et de la morbidité. Il y a eu un décès dans le groupe 1 et aucun dans le groupe 2. Avec un risque opératoire acceptable le drainage biliaire préopératoire peut être omis chez la plupart des malades devant avoir une hépatectomie en présence d'un ictère obstructif.

Résumé
Nous rapportons notre expérience de 100 cas de lithiase biliaire traités par voie percutanée de 1980 à 1995. Les moyens habituels de désobstruction percutanée ont été l'endoscopie transcutanée et la lithotripsie de contact. Les 100 malades se répartissent en 3 groupes : groupe A, lithiase vésiculaire : 12 cas; groupe B, lithiase de la voie biliaire principale : 35 cas et groupe C, lithiase intra-hépatique : 53 cas. Après 3,3 ± 0,6 séances de manoeuvres externes, la désobstruction a été totale dans 75 cas (75 %), groupe A 10/12, groupe B 26/35, groupe C 39/53, et partielle dans 13 cas (13 %) permettant de préparer les malades à une réintervention chirurgicale curative. Un échec de la désobstruction est survenu dans 12 cas (12 %) traités de façon satisfaisante par chirurgie. Cinq malades (5 %) ont eu une complication grave et un malade (1 %) est mort d'angiocholite après désobstruction percutanée. Les techniques de désobstruction biliaire percutanée doivent être proposées en priorité chez les malades ayant un drainage biliaire en place ou lorsqu'une sphinctérotomie endoscopique est impossible ou contre-indiquée. Les manoeuvres externes percutanées font partie intégrante de la chirurgie hépato-biliaire.

Séance du mercredi 18 mars 2009

CHIRURGIE VASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Georges Kretz

Résumé
Le taux de sauvetage des patients en rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) reste médiocre au bout de plus de 50 ans d'expérience (mortalité post opératoire d'environ 40 %). Plusieurs études ont montré que les techniques endovasculaires ( endoprothèses aortiques introduites en 1990) réduisaient la morbi-mortalité opératoire des AAA en chirurgie réglée, par rapport aux techniques ouvertes conventionnelles. Dès 1994 un AAA rompu a été traité par technique endovasculaire avec succès, mais les résultats sont très variables selon les séries publiées. Nous rapportons l'expérience de 20 AAA rompus traités avec une endoprothèse et les données actuelles de la littérature.

Résumé
But de l’étude : Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (EVAR) est devenu une procédure courante. Plusieurs études randomisées ont montré que cette technique avait une mortalité à 30 jours significativement inférieure à celles de la chirurgie. Mais ce bénéfice immédiat ne se retrouve plus après un suivi de deux ans. De plus, les études de cohorte ont retrouvé un risque annuel de rupture des AAA traités par endoprothèse (EA) compris entre 0,5 et 1,2 % posant ainsi le problème de la durabilité des EA. Le but de ce travail était de connaître les causes et les conditions de survenue de ces ruptures d’anévrisme après traitement endovasculaire (EVAR) afin de pouvoir les anticiper et les prévenir.
Malades et méthodes : Nous avons réalisé une méta-analyse des séries de la littérature rapportant les résultats du traitement endovasculaire des AAA en y incluant notre expérience et en analysant l’influence éventuelle de 17 variables dans la survenue de ces ruptures.
Résultats : Nous avons retrouvé dans 125 études, 270 ruptures anévrismales après EVAR. L’âge moyen des malades au moment de la rupture était de 74 ans. Le diamètre moyen des AAA lors de la mise en place de l’EA était de 65±14 mm. Seize pour cent des ruptures étaient survenues dans les 30 premiers jours postopératoires et 84 % étaient plus tardives (24±12 mois) avec 75 % des ruptures entre le 6e et 36e mois de suivi. Une endofuite était responsable de la rupture dans 68 % des cas. Cette endofuite était de type I (34 %), de type 2 (10 %), de type 3 (12 %) ou de type 5 par endotension (12 %). La migration des EA (27 %) était la deuxième cause de rupture suivie par des causes plus rares comme l’infection de l’EA (5 %). Les données concernant le collet de l’AAA, sa longueur, son diamètre, son angulation étaient rarement rapportées et ne permettaient pas leur analyse.
Parmi les 270 malades dont l’AAA s’était rompu, 23 % avaient refusé le suivi régulier par tomodensitométrie. Chez les malades suivis, on notait une augmentation du diamètre de l’anévrisme > 5 mm dans 36 % des cas, sa stabilité dans 40 % des cas et une diminution dans 26 % des cas. Chez 21 % des malades suivis, aucune anomalie n’était apparue avant la rupture de l’AAA, en particulier pas d’endofuite, pas de migration ou d’angulation de l’EA, pas de fracture des stents et pas d’augmentation du diamètre de l’AAA. Dans 35 % des cas vérifiés, c’est un défaut de l’EA qui était responsable de la rupture anévrismale. 178 malades (67 %) sont morts des conséquences de la rupture anévrismale. La mortalité était de 45 % chez 138 malades opérés en urgence et de 27 % chez 26 malades traités avec une nouvelle EA.
Conclusions : Ces données de la littérature montrent que la plupart des ruptures d’anévrisme après mise en place d’une EA surviennent pendant les 3 premières années sur des AAA de 65 mm de diamètre. Ces données soulignent l’importance du suivi des EA au moins pendant les cinq premières années et la nécessité de continuer à enseigner la chirurgie vasculaire conventionnelle qui reste pour les AAA l’intervention de référence.

Séance du mercredi 4 février 2009

ENDOSCOPIE DIGESTIVE INTERVENTIONNELLE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude LIGUORY

Résumé
Les sténoses malignes de l’œsophage : En France l’incidence du cancer de l’œsophage est de 5000 nouveaux cas par an. Le symptôme révélateur est le plus souvent une dysphagie La mise en place d’une prothèse oesophagienne métallique expansive (PME) est efficace dans le traitement palliatif de la dysphagie maligne, permettant d’améliorer la qualité de vie du patient jusqu’à son décès dans la majorité des cas. Les PME utilisées sont dites en nitinol (alliage nickel-titane) et sont couvertes, car elle diminue le risque d’obstruction tumorale intra-prothétique. De plus, en cas de fistule oeso-trachéale associée, seules les PME couvertes doivent être mises en place de manière à couvrir la fistule. L’insertion d’une PME est possible dans 95 à 100% des cas. Les complications immédiates ou précoces sont rares, de 0 à 4.1% et comprennent les perforations, les hémorragies massives et les pneumopathies d'inhalation sévères. Les complications tardives sont les migrations, les obstructions alimentaires et tumorales et les perforations tardives.
Pathologie bénigne : Quelles prothèses, Quelles indications ? La mise en place de PME ou d’une prothèse plastique totalement couvertes et possédant un dispositif d’extraction peut représenter une alternative à la chirurgie au cours de certaines pathologies oesophagiennes bénignes, notamment chez les patients ayant un risque chirurgical élevé, du fait de la pathologie causale (perforation oesophagienne par lâchage de suture, fistule œsophagienne, sténose radique ou anastomotique réfractaires aux dilatations) ou du terrain (patient âgé et/ou fragile). Plusieurs études ont confirmé l’efficacité des prothèses plastiques ou métalliques complètement couvertes dans le traitement de la dysphagie au cours des sténoses oesophagiennes réfractaires aux dilatations (échec ou récidive de la dysphagie malgré au moins trois séances de dilatations effectuées durant un laps de temps court). En effet, dans ces études la mise en place d’une POE s’accompagnait d’une régression de la dysphagie chez 60 à 85% des patients dans un suivi de 12 à 23 mois.
Les lâchages de sutures après une chirurgie pour cancer oesophagien ou gastrique ont une prévalence variant de 4 à 30%. Il s'agit d'une complication grave responsable d’une mortalité élevée (40-60%). La pose transitoire d'une PME représente actuellement, même si cela n’est pas encore validé, le traitement de première intention de ces perforations, lorsque la pose est réalisée précocement et si la perforation ne dépasse pas 70% de la circonférence oesophagienne. La PME à l’avantage de permettre une reprise alimentaire précoce et une cicatrisation définitive dans plus de 75% des cas.

Résumé
Le traitement endoscopique des sténoses intestinales représente une alternative aux traitements chirurgicaux, dans certaines indications, en cancérologie digestive. La mise en place d’endoprothèses métalliques est indiquée dans le traitement des sténoses malignes gastriques ou gastro-duodénales symptomatiques (intolérance alimentaire, syndrome occlusif haut), lorsqu’une chirurgie curative est impossible (tumeurs non résécables) ou contre-indiquée (morbidité majeure), avec des résultats fonctionnels équivalents à ceux la chirurgie de dérivation (gastroentéro-anastomose) et un avantage en terme de coût-efficacité et de durée d’hospitalisation. En cas de cancer colo-rectal obstructif, le traitement par endoprothèse métallique pourrait être envisagé, soit en cas d’occlusion aiguë pour éviter une chirurgie en urgence et permettre une intervention curative retardée (« bridge to surgery »), soit en situation palliative à visée symptomatique pour éviter la colostomie, surtout si l’espérance de vie estimée est inférieure à 6 mois. En cas de sténose gastro-intestinale ou colique bénigne, les traitements endoscopiques, principalement par dilatation hydrostatique ou, plus rarement, par mise en place d’endoprothèse métallique ou plastique, pourraient constituer une alternative aux traitements chirurgicaux ou permettre dans certains cas une chirurgie élective retardée. Les principales indications sont les sténoses peptiques, inflammatoires (maladie de Crohn ou RCH), diverticulaires ou post-opératoires, dans les formes symptomatiques. Globalement, les traitements endoscopiques des sténoses gastro-intestinales et coliques sont faisables, peu invasifs, et efficaces en terme de perméabilité luminale.

Résumé
En cas d'hémorragie digestive spontanée, ou plus rarement iatrogène, l'objet du traitement endoscopique est de stopper définitivement l'hémorragie. Un succès évite le recours à une méthode hémostatique plus agressive et améliore le pronostic. Les méthodes hémostatiques actuellement utilisables en endoscopie sont : 1) les injections, avant tout d'adrénaline diluée au 1/10000 d'effet souvent transitoire, ou plus rarement de colle biologique (cyanoacrylate) dans l'hypertension portale ; 2) les méthodes thermiques qui entraînent une coagulation du vaisseau responsable (coagulation au plasma argon, coagulation bipolaire) ; 3) les méthodes mécaniques qui ont un effet compressif ou de strangulation (clips, ligature élastique, endoloop). Toutes les méthodes hémostatiques sont utilisables indépendamment du siège haut ou bas de l'hémorragie dans le tube digestif. Elles le sont plus souvent à titre curatif qu'à titre préventif ; dans ce dernier cadre, les clips et l'endoloop sont plus utilisés. Les injections d'adrénaline sont simples, efficaces à court terme et sans morbidité et peuvent constituer un premier traitement très efficace permettant de mieux apprécier l'aspect et la taille de la lésion hémorragique. Les méthodes thermiques exposent à un risque non nul de perforation ; toutefois, ce risque est très faible avec la coagulation au plasma argon dont l'action est très superficielle. Cette technique n'est pas utilisable en cas d'hémorragie active car la présence de sang empêche la formation du jet d'argon. La pose d'un ou souvent plusieurs clips est très souvent efficace et n'entraîne aucune lésion tissulaire. Leur élimination spontanée est sans conséquence. En cas de récidive hémorragique après un premier traitement endoscopique efficace, un second traitement endoscopique doit être réalisé car il est efficace à titre définitif dans environ 80 % des cas.

Résumé
Du fait de l’extension tumorale ou de l’inopérabilité, le drainage biliaire palliatif est proposé aux patients porteurs d’une sténose maligne de la voie biliaire principale (VBP), avec pour buts la disparition de l’ictère, la diminution de la durée d’hospitalisation et l’amélioration de la qualité de vie.
- Dans les sténoses malignes distales de la VBP, le traitement endoscopique par mise en place d’une prothèse est à préférer aux autres traitements (chirurgical, ou radiologique) en raison de sa morbidité réduite et de sa facilité de réalisation.
Les prothèses métalliques expansibles (PME) sont supérieures à celles en plastique : leur durée de fonctionnement et la survie des patients sont significativement plus longues.
Les résultats des prothèses non couvertes (PME-NC) et couvertes (PME-C) sont comparables en termes de qualité de vie et de durée de fonctionnement.
L’occlusion de la prothèse et l’hémorragie biliaire sont plus fréquentes pour les PME-NC.
L’angiocholite, la cholécystite, la pancréatite aigue et la migration de la prothèse sont plus fréquentes pour les PME-C.
- Dans les sténoses malignes hilaires, le problème est plus complexe, car le drainage peut être endoscopique ou percutané.
Le choix de la voie d’abord est lié aux compétences locales, et doit être considéré en termes de complémentarité et non d’opposition.
Le drainage dépend de la configuration de l’obstacle.
Il sera bilatéral chaque fois que possible, pour éviter le risque de cholangite.
La principale complication est l’infection du côté non drainé, d’où le principe de n’injecter que si l’on est sûr de pouvoir drainer.
Les prothèses métalliques sont préférables, sauf si l’on envisage une thérapie photo dynamique complémentaire, qui améliore les résultats à moyen terme.

Séance du mercredi 11 février 2009

PROGRÈS EN CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Serge UZAN

Résumé
L'endométriose est une pathologie gynécologique fréquente affectant de 10 à 15% de la population féminine et est définie par la présence de tissue endométrial en dehors de l’utérus comportant à la fois des glandes et du stroma. L’incidence exacte de l’endométriose profonde reste inconnue et est estimée à 20% des patientes porteuses d’une endométriose. Il n’existe pas de définition consensuelle de l’endométriose profonde mais elle est caractérisée par l’infiltration des organes et des structures anatomiques par des lésions endométriosiques. L’incidence de l’endométriose digestive varie sensiblement dépendante, en fonctions des séries, du recrutement des services et des moyens diagnostiques utilisés.
- L’incidence de l’endométriose digestive varie de 5,3% à plus de 30% des patientes porteuses d’une endométriose. Les localisations les plus fréquentes sont le rectum et la jonction recto-sigmoïde qui représentent plus de 90% de l’ensemble des lésions digestives. Le traitement médical est le plus souvent inefficace et à un effet suspensif justifiant le recours à une chirurgie qui doit être réservée à des femmes symptomatiques compte-tenu des risques potentiels de cette chirurgie majeure.
- Depuis la première description de la résection colorectale par cœlioscopie pour endométriose par Redwine et Sharp, la faisabilité de cette approche a été confirmée par plusieurs équipes. Le taux de conversion laparotomique est estimé à 7,8%. La résection segmentaire semble être la meilleure option, en raison du risque de résection incomplète dans le cas de chirurgie comportant une résection superficielle ou en disque. Les complications majeures sont observées dans près de 9% des cas à type de fistule recto-vaginale, de déhiscence de la suture ou de nécessité de dérivation digestive secondaire. De plus, il existe un risque indiscutable de dysurie de novo dont l’incidence a pu décroitre grâce aux procédés chirurgicaux préservant les branches antérieures du plexus hygogastrique inférieur.
- La résection colorectale coelioscopique pour endométriose permet d’améliorer de manière significative à la fois les symptômes et la qualité de vie des patientes. De plus des outils mathématiques nous ont permis d’identifier les bonnes candidates à cette chirurgie majeure. En outre, 44,6% des femmes qui souhaitent concevoir ont été en mesure de le faire y compris chez des patientes ayant eu un échec de fécondation in vitro. Nous rapporterons également les résultats de notre essai randomisé comparant la voie coelioscopique à la voie laparotomique dans le cadre des endométrioses digestives.

Résumé
Le cancer de l’ovaire représente la première cause de décès par cancer gynécologique. Le mauvais pronostic de ce cancer est notamment du au diagnostic porté généralement à un stade avancé. Le traitement repose sur l’association d’une chirurgie complète et d’une polychimiothérapie intra veineuse (IV) à base de platine. Malgré un très fort taux de réponse la survie à 5 ans reste médiocre de l’ordre de 20 à 30%.
Les patientes décèdent en général de l’évolution locorégionale de la maladie sous forme de carcinose péritonéale alors que la diffusion métastatique est beaucoup plus rare.
Cet échec péritonéal a motivé le développement des traitements directement intra péritonéaux (IP). La posologie de la chimiothérapie IV étant limitée par la toxicité, la voie IP avec son faible passage plasmatique permet l’utilisation de doses beaucoup plus importantes.
A ce jour 3 essais randomisés ont été publiés mettant en évidence un bénéfice en terme de survie en cas de chimiothérapie IP par rapport au traitement standard. Malgré ce bénéfice le développement de la chimiothérapie IP est freiné notamment par les adhérences post opératoires limitant la répartition des drogues, et le taux élevé de complications liées au cathéter.
La chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) est une technique combinant chirurgie et chimiothérapie, utilisant la synergie de l’hyperthermie. Cette technique permet de s’affranchir des adhérences post opératoires puisque le traitement IP est fait au cours de l’intervention. A ce jour la CHIP reste un traitement innovant en cours d’évaluation dans le contexte du cancer de l’ovaire avancé.

Résumé
Plusieurs pathologies peuvent nécessiter la reconstruction d’un vagin. Il peut s’agir soit de malformations (aplasie utéro-vaginale) ou bien de la conséquence de dermatoses (lichen plan), de tumeurs ou de leur traitement (radiothérapie). Lors d'une pelvectomie pour cancer, l'amputation d'une partie ou de la totalité du vagin compromet l'activité sexuelle de femmes parfois jeunes qui se trouvent déjà stériles du fait de l'hystérectomie. La reconstruction vaginale peut permettre la restauration d'une activité sexuelle. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites: greffes cutanées dérivées de la technique de McIndoe, abaissement péritonéal, lambeaux musculocutanés (gracilis, grand droit), fasciocutanés, lambeaux de sigmoïde. Ces techniques ont des indications spécifiques : la prise en charge d’une aplasie utéro-vaginale nécessite la restauration de l’espace inter-recto-vésical pour la création ou la mise en place d’un néo-vagin par une structure la plus « physiologique » possible. L’utilisation de la coelioscopie est particulièrement adaptée car elle diminue la rançon cicatricielle et permet une reprise de l’activité rapide. En cas d’exentération pour cancer, l'utilisation d'un lambeau correctement vascularisé et de bon volume est particulièrement indiquée dans ces defects pelviens large, d'autant plus qu'une radiothérapie a été ou est souvent nécessaire. L’issue à court terme et les complications de cette chirurgie dépendent de la technique utilisée et des thérapeutiques adjuvantes. La fonctionnalité et la satisfaction des patientes restent peu documentées.

Résumé
Conserver la fertilité chez la patiente porteuse d’un cancer du col utérin débutant était une gageure il y a encore quelques années. Parmi les nombreuses innovations proposées par Daniel DARGENT, la réalisation d’une intervention chirurgicale radicale mais conservatrice : la trachélectomie élargie, a permis d’offrir une solution à cette gageure.
L’intervention de DARGENT débute par une lymphadénectomie ilio-obturatrice complète par voie laparoscopique avec, actuellement dans notre département, une recherche du ganglion sentinelle. Un examen extemporané est mené sur les ganglions sentinelles. En cas de positivité de ceux-ci, l’intervention de trachélectomie est abandonnée et la patiente est traitée par radio-chimiothérapie. Si l’examen extemporané des ganglions sentinelles est négatif, on procède alors par voie basse. Les temps opératoires de la trachélectomie élargie sont comparables à ceux de l’intervention de SCHAUTA-STOECKEL. Ils consistent en la réalisation d’une collerette vaginale, puis d’un décollement vésico-vaginal avec ouverture des fosses para-vésicales et dissection des piliers de la vessie avec identification de l’uretère. Les temps suivants consistent en l’ouverture du cul de sac de Douglas, la section des ligaments utéro-sacrés et l’identification du paramètre. C’est à la suite de ces temps que se font les modifications avec l’opération de SCHAUTA. En effet, la résection paramétriale est menée en préservant l’artère utérine, puis les vaisseaux cervico-vaginaux sont liés et le col utérin est amputé juste en dessous de l’isthme. La pièce opératoire est analysée en examen extemporané pour confirmer que la section est en zone saine. Le cul de sac de Douglas est alors fermé et un cerclage est mis autour de l’isthme utérin (cerclage de type BENSON) puis l’anastomose vaginale est réalisée par 2 points de Sturmdorff et 2 points d’angle. Sur le plan cervical, l’exérèse est comparable à celle que l’on peut obtenir lors d’un WERTHEIM de type Piver II.
Cependant, le concept d’amputation élargie du col utérin n’est pas un concept totalement nouveau puisque certains auteurs l’avaient déjà proposé par une voie abdominale (ABUREL – NOWAK…), mais aucun de ces auteurs n’avait pu obtenir une grossesse après la réalisation de ce type d’intervention. C’est donc le développement de laparoscopie qui, en permettant de réduire la sanction adhérentielle intra-abdominale a permis de réduire le risque de stérilité à la suite de cette intervention de trachélectomie élargie et donc d’obtenir des grossesses et des enfants vivants et en bonne santé après le traitement chirurgical d’un cancer du col utérin débutant.
A l’heure actuelle, la diffusion de la technique à travers de nombreuses équipes chirurgicales dans le monde a permis de valider cette approche chirurgicale. En effet les résultats rapportés par D. DARGENT et notre équipe ont été confirmés par ces équipes. L’ensemble des expériences de ces chirurgiens a permis de préciser la morbidité de l’intervention, les risques de récidive, les chances de grossesses ultérieures et de naissances d’enfants vivants en bonne santé, et les indications de l’intervention de DARGENT.
Ainsi, les indications retenues sont les femmes jeunes désirant conserver leur fertilité et présentant un cancer du col utérin débutant : c’est-à-dire un cancer du col utérin de stade Ia2 ou Ib1. L’opération est particulièrement adaptée pour les cancers du col de moins de 2 cm de diamètre. Entre 2 et 4cm de diamètre, le risque de rechute n’est pas négligeable et la patiente doit être informée des bénéfices mais aussi, bien sûr, des risques de l’intervention. De même, le type histologique ne semble pas intervenir dans l’indication opératoire (hormis les formes histologiques rares) et l’intervention peut être pratiquée pour un cancer malpighien ou un adénocarcinome a priori sans majoration du risque.
Actuellement, on peut considérer que l’opération de DARGENT a été validée comme alternative thérapeutique efficace chez les jeunes patientes souffrant d’un cancer du col utérin débutant et souhaitant conserver leur fertilité. Les études ultérieures doivent s’orienter à mieux cerner les « bonnes » indications de la trachélectomie élargie, à optimiser la prise en charge thérapeutique pour essayer de réduire au maximum les risques de rechutes sans altérer la fertilité, et à essayer d’améliorer la gestion des grossesses après opération de DARGENT pour que les patientes puissent avoir des enfants vivants en bonne santé

Résumé
Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).

Séance du mercredi 11 mars 2009

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DE L'APPAREIL MOTEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean D. Picard et GErard Morvan

Résumé
Les ponctions ou infiltrations de l'appareil moteur étaient autrefois toutes réalisées à l'aveugle ou sous fluoroscopie. Depuis plusieurs années, l'échographie offre une alternative intéressante. En effet, c’est une technique peu onéreuse, non irradiante, d'accès facile. De nombreux progrès techniques dont les sondes à hautes fréquences permettent d'améliorer ses performances diagnostiques, mais aussi thérapeutiques dans le cadre des pathologies de l'appareil moteur. Grâce à ces améliorations techniques et au matériel de couverture stérile des sondes, il est maintenant possible de visualiser et de ponctionner ou d'infiltrer une articulation périphérique, une gaine tendineuse ou une bourse avec ou sans épanchement. Cette technique ne nécessite pas d'injection de produit de contraste, car l'authentification de la bonne position de l'aiguille est directe. Peu invasive, elle permet d'effectuer de nombreux gestes avec un taux très faible de complication puisque l'aiguille est suivie en "échoscopie" sur tout son trajet permettant d'éviter nerfs, vaisseaux ou autre structure en les visualisant directement et en temps réel.

Résumé
Les infiltrations cortisonées du rachis guidées par des repères cliniques, avec des résultats variables - souvent satisfaisants - ne datent pas d’hier. Les ponctions sous guidage radioscopique ou scanographique, après analyse d’un examen TDM ou IRM préalable, ont rendues la méthode plus rigoureuse et plus fiable, mais aussi plus lourde. Le rachis peut être abordé dans son intégralité, des articulations C1/C2 au sacrum. Le guidage radio ou scanographique a-t-il rendu les infiltrations plus efficaces, plus sûres et plus adaptées aux différentes situations pathologiques ? Où injecter ? Quel produit ? Avec quelles précautions ? Avec quel risque ? C’est ce que propose d’étudier cette communication, sur la base de la vaste expérience personnelle d’un radiologue et d’un rhumatologue, et des données les plus récentes de la littérature.

Résumé
Depuis quelques années l’imagerie médicale n’est plus seulement une spécialité diagnostique, contemplative. Elle permet également de réaliser de multiples gestes interventionnels thérapeutiques, notamment en pathologies vasculaire, neurovasculaire, digestive mais aussi ostéoarticulaire. Les biopsies osseuses dans des zones d’accès difficile, comme le rachis, furent un des premiers gestes interventionnels radioguidés, l’avantage étant d’éviter au patient une intervention lourde. Le guidage fluoroscopique et actuellement tomodensitométrique voire magnétique permet la réalisation de prélèvements tissulaires en prenant un minimum de risques pour les structures nerveuses ou vasculaires, le tout sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire. L’indication de tels gestes et leur réalisation technique (voie d’abord) doivent être discutées et planifiées en réunion multidisciplinaire médicochirurgicale, le radiologue ne constituant qu’un maillon de la chaîne de prise en charge. Les deux indications principales des biopsies musculosquelettiques sont : la caractérisation d’une lésion tissulaire (bénin ou malin ?), et la recherche de germes pathogènes dans le cadre d’une suspicion d’infection. Après quelques exemples montrant les avantages techniques des biopsies radio guidées notamment au rachis nous prendrons en considération des notions économiques comme le coût du matériel, le remboursement du geste et les implications de ces deux derniers éléments sur la réalisation de l’acte.

Résumé
Les cimentoplasties percutanées ont été développées à la suite des travaux des équipes du neuroradiologiste Hervé Deramond et du neurochirurgien Pierre Galibert (Amiens, 1984) qui ont publié la première observation (1987) de ce qu’ils ont appelé la vertébroplastie. Il s’agissait en l’occurrence de la prise en charge thérapeutique d‘un hémangiome de C2 par injection directe de résine de polyméthylmétacrylate dans le corps vertébral sous contrôle radioscopique. Depuis, la technique s’est largement développée en France et dans le monde dans le cadre de lésions mécaniques ou tumorales des vertèbres ou, plus généralement, de l’os spongieux (cimentoplastie). Le but initial de la technique est antalgique, l’effet pouvant être expliqué par la réaction exothermique dégagée lors de la polymérisation du produit (nécrose tumorale ou action sur les terminaisons nerveuses sensitives) mais aussi, plus vraisemblablement, par la stabilisation de la zone anatomique concernée. Les bons résultats antalgiques observés dans toutes les séries sont globalement meilleurs dans les pathologies mécaniques (tassements vertébraux ostéoporotiques voire traumatiques, fractures par insuffisance osseuse) que tumorales bénignes ou malignes. Ces injections de ciment peuvent aussi peu ou prou rétablir l’anatomie de la région et en améliorer la biomécanique. Plus récemment la cyphoplastie a été développée aux USA, visant à introduire un ou deux ballonnets gonflables au sein de la lésion afin d’y créer une cavité qui sera ensuite injectée. Cette technique, beaucoup plus onéreuse, semble prometteuse et est en cours de test contre la précédente. Sur le plan du concept, on peut se demander s’il est plus logique de repousser les travées osseuses du spongieux et de remplir une cavité artificielle que de combler les espaces intertrabéculaires déshabités en conservant l’architecture osseuse d’origine.

Résumé
Le principe de la radiofréquence est de délivrer un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les zones anatomiques traversées par ce courant subissent une agitation ionique et un échauffement tissulaire. Le but de la technique est d'exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60° C, ce qui va provoquer leur dénaturation cellulaire irréversible. La thermocoagulation par radiofréquence est une procédure d’ablation tumorale initialement proposée pour le traitement les métastases hépatiques. Les indications se sont progressivement étendues au traitement des métastases osseuses ou de certaines tumeurs osseuses bénignes (ostéomes ostéoïdes, chondroblastome…). Les électrodes osseuses de radiofréquence sont spécifiques, avec une partie active adaptée à la taille de la lésion. Le geste interventionnel, douloureux, est réalisée habituellement sous neuroleptanalagésie ou mieux anesthésie générale, avec un guidage tomodensitométrique. La thermocoagulation par radiofréquence permet une sédation rapide et habituellement complète des douleurs, un arrêt des antalgiques et une reprise des activités.

Séance du mardi 20 janvier 2009

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE : CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
14h45-17h00 - Académie nationale de Médecine

Résumé
L’introduction des biothérapies dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde a favorablement modifié l’évolution de cette maladie réputée douloureuse, invalidante, destructrice. La chirurgie reste cependant un élément incontournable de la chaîne thérapeutique car 30% des patients tolèrent mal les biothérapies.
Le suivi de plusieurs décennies de ces patients nous a permis de cerner avec précision les mécanismes de déformation du poignet et des chaînes digitales (luxation palmaire du cubital postérieur, des os du carpe, inclinaison radiale du poignet, extension du 2ème et 3ème métacarpiens, flexion des 4ème et 5ème métacarpiens, luxation palmaire des 1ères phalanges, luxation de l’appareil extenseur des doigts, rupture des tendons extenseurs et fléchisseurs).
Désormais il est aisé de corriger précocement la déviation radiale du poignet la luxation des os du carpe, le coup de vent cubital, les déformations en col de cygne et en boutonnière, etc. La demande des patients est claire, ils désirent atténuer leur douleur et préserver leur autonomie gestuelle. Lorsque la chirurgie de la main s’impose dans le schéma thérapeutique, les patients ont déjà subit de nombreuses opérations au niveau des épaules, coudes, genoux, pieds et hanches. Ils redoutent la multiplication des interventions au niveau des mains aux suites réputées longues et douloureuses, nécessitant la rééducation et le port d’orthèses.
La technique chirurgicale s’est profondément modifiée depuis deux décennies et bénéficie de toutes les avancées techniques acquises dans le domaine de la traumatologie. En une seule intervention de 2 heures sous anesthésie locorégionale, il est possible de réaliser une synovectomie dorsale du poignet, de ré axer les os du carpe par transfert tendineux ou arthrodèse partielle. La pro supination est aisément rétablie par ostéotomie du cubitus. Les articulations métacarpo-phalangiennes sont ré axées ou remplacées par des implants en silicone. Le pouce en boutonnière bénéficie d’une ré axation par transfert tendineux ou par arthrodèse de l’articulation métacarpo-phalangienne. Les déformations en col de cygne sont réduites par ténodèse.
De nombreuses techniques chirurgicales utilisées autorisent la mobilisation précoce avec la protection d’orthèses dynamiques, ce qui réduit les risques d’enraidissement. Habituellement, l’utilisation de la main dans les activités quotidiennes reprend vers la 6ème semaine post opératoire. L’apport des implants métacarpo-phalangiens restaure un secteur de mobilité de 60° avec un déficit d’extension de 11°, permettant une prise efficace. La force reste difficile à restaurer à cause, d’une part, de l’atrophie musculaire rançon de la corticothérapie au long cours, et d’autre part, de l’impossibilité de développer des implants contraints ou semi contraints au niveau du poignet et des chaînes digitales.
La chirurgie de la main et du poignet rhumatoïde est souvent proposée en dernier ressort au patient, et donc trop tardivement.. La rupture de tendons extenseurs ou fléchisseurs doit être considérée comme une urgence chirurgicale. Une chirurgie précoce de rééquilibrage des chaînes articulaires préserve leur capital ostéo-articulaire. Seule une véritable consultation médicochirurgicale complétée par la présence d’un orthésiste permet de cadencer les traitements et de valoriser leur efficacité.

Résumé
La prothèse totale de hanche apparaît comme une avancée thérapeutique majeure de ces 50 dernières années. Si les succès sont la règle, il existe encore quelques incertitudes sur la pérennité de l’intervention chez des sujets jeunes et actifs , des problèmes liés à la luxation des prothèses , à la voie d’abord ainsi que de possibles conséquences de l’utilisation de produits nouveaux ou renouvelées comme les couples métal/métal, les cupules couplées , les prothèses en céramiques mal dessinées, les nouveaux polyéthylènes irradiés ou des insuffisances de rigueur dans le choix ou le dessin des produits.
De plus on assiste à une implication croissante des données financières et industrielles dans la sélection des produits.
Engagé depuis longtemps dans la recherche pluridisciplinaire sur les matériaux de prothèse et leur fixation pérenne dans l’os, nous insisterons sur l’analyse des causes d’échecs actuellement connue : réactions au débris d’usure ou intolérance à certains matériaux.

Résumé
La chirurgie assistée par ordinateur a débuté à la fin des années 1980, par la neurochirurgie stéréotaxique. Les objectifs de cette nouvelle technique étaient d’améliorer la précision du geste opératoire, de diminuer l’agressivité chirurgicale et d’améliorer la traçabilité de l’intervention.
L’histoire de la mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur a débuté en 1993, date à laquelle nous avons constitué un groupe de travail composé de 2 chirurgiens (D. Saragaglia et F. Picard), 1 médecin informaticien (P. Cinquin), de 2 ingénieurs informaticiens (S. Lavallée et F. Leitner) et d’un partenaire industriel qui était à l’époque la Société I.C.P France (rachetée en 1994 par la Société Aesculap, Tuttlingen, Allemagne). Lors de cette première réunion, et en tant que chirurgien «senior», nous établissions le cahier des charges de ce que devait être pour nous une assistance par ordinateur. Il ne fallait pas qu’il y ait de scanner préopératoire pour guider la navigation chirurgicale et ceci pour plusieurs raisons : tout d’abord parce qu’à l’époque cet examen ne faisait pas partie du bilan préopératoire d’une prothèse de genou, ensuite parce que nous avions l’intuition qu’un tel examen ne pouvait que compliquer la procédure opératoire et qu’enfin cela aurait été à l’origine d’un surcoût et d’une irradiation non négligeable du patient. Il fallait que l’on ait une référence permanente à l’axe mécanique du membre inférieur du début jusqu’à la fin de l’intervention de manière à placer les guides de coupes perpendiculaires à cet axe mécanique aussi bien dans un plan frontal que dans un plan sagittal. Il fallait pouvoir mettre les guides de coupe « à la volée » sans aucune tige centro ni extra-médullaire. Il fallait enfin que l’intervention dure moins de 2 heures (temps maximal de garrot que nous nous autorisons) et que la procédure soit accessible à tout chirurgien quelle que soit sa compétence en informatique.
Ce projet fut confié à F. Picard qui en fit un travail de recherche dans le cadre de son D.E.A de génie biologique et médical, et à F. Leitner ingénieur informaticien en fin de formation. Après 2 ans de travail, le système fut validé par la mise en place de 10 prothèses du genou sur 10 genoux de cadavre et les résultats furent publiés en 1997 dans plusieurs instances nationales et internationales (CAOS, SOFCOT, SOBCOT etc..).
Après accord du comité d’éthique du CHU de Grenoble du 4/12/1996 la 1ère prothèse assistée par ordinateur fut implantée sur l’être vivant le 21/01/1997 (D. Saragaglia, F. Picard, T. Lebredonchel). L’intervention dura 2 h 15 mn sans problème majeur per-opératoire.
Une étude prospective randomisée comparant cette technique à la technique conventionnelle débuta en Janvier 1998 et se termina en Mars 1999. Les résultats furent publiés dans plusieurs instances nationales et internationales et dans un article princeps de la revue de chirurgie orthopédique. En mars 1999, le prototype que nous avions utilisé dans cette étude donna naissance au modèle définitif qui fut appelé Orthopilot™ (B-Braun-Aesculap, Tuttlingen, Allemagne). Depuis cette époque, de nombreux articles ont été publiés dans la littérature confirmant le bien fondé de cette technique et plus de 150 000 prothèses ont été implantées dans le monde avec le système Orthopilot™. Les logiciels ont évolué (3.0, 3.2, 4.0, 4.2) mais le principe de base est resté le même depuis la création du système.
L’objectif de cette communication est de présenter notre système de navigation, de le comparer aux autres systèmes et de faire une revue de la littérature quant à l’intérêt de la navigation informatisée.

Résumé
Le traitement des tumeurs osseuses malignes primitives, ne peut s’envisager que dans des structures spécialisées pluridisciplinaires regroupant des anatomopathologistes, des chirurgiens orthopédistes, des oncologues, des radiologues et des radiothérapeutes, tous habitués au diagnostic et au traitement des ces tumeurs. En cas de suspicion de tumeur maligne, le patient doit être pris en charge dans ce type de structure dès la biopsie. Cette dernière doit être réalisée avant de démarrer le traitement, elle fait partie du traitement et doit être effectué par un chirurgien senior. En effet, une biopsie faite de façon inadéquate peut compromettre le pronostic fonctionnel, voire le pronostic vital, du patient. Cette biopsie peut être réalisée par voie percutanée sous contrôle radiologique avec une aiguille de true-cut ou un trocart afin de prélever des "carottes" de tissu pathologique. Cette technique nécessite un pathologiste habitué à la pathologie osseuse. La biopsie chirurgicale « à ciel ouvert » est préférable pour les tumeurs osseuses primitives, surtout quand une tumeur cartilagineuse est suspectée. Elle est réalisée par une courte voie d’abord située sur le trajet de la voie d’abord qui sera utilisée pour la résection chirurgicale de la tumeur afin que la cicatrice de biopsie soit excisée en monobloc avec la tumeur. Le traitement chirurgical des tumeurs osseuses malignes primitives repose une résection large, c'est-à-dire une exérèse du segment osseux atteint par la tumeur et des éventuelles parties molles adjacentes envahies, en monobloc sans entrer dans la tumeur en conservant une marge de tissu sain en périphérie. Dans la majorité des cas, une reconstruction est nécessaire pour préserver la fonction de la zone réséquée. La reconstruction fait appel aux techniques utilisées habituellement en chirurgie orthopédique : les ostéosynthèses, les greffes osseuses (autogreffe et allogreffe), les prothèses plus ou moins massives, l’association de prothèses et d’allogreffes (reconstructions composites).
Les indications d’amputation sont dues à l’impossibilité de réaliser une résection chirurgicale conservatrice. Il a été démontré qu’une résection conservatrice, quand elle est possible, ne diminue pas la survie des patients atteints d’un sarcome osseux. Actuellement il est possible d’effectuer une résection conservatrice dans plus de 80% des cas. Les indications d’amputations sont : les énormes tumeurs envahissant les vaisseaux et les nerfs dont la résection aboutirait à un membre non fonctionnel, les infections sur tumeur (souvent secondaires à la biopsie), une biopsie effectuée de façon inadaptée (contamination des vaisseaux, contamination des muscles périarticulaires, etc.), récidive locale, etc. L’amputation obéit aux même impératifs oncologiques que les résections conservatrices.

Séance du mercredi 21 janvier 2009

SEANCE SOLENNELLE ANNUELLE
16h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil

Séance du mercredi 18 février 2009

THORAX-RECONSTUCTION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel Germain

Résumé
La chirurgie d'exérèse des tumeurs du thorax, combinée à la radiothérapie peuvent donner comme séquelles:
-des problèmes de paroi (tissus mous, os)
-un lymphoedème,
-une plexite radique.
Les reconstructions par lambeaux locaux et libres sont présentées avec leurs résultats..

Résumé
Les résultats esthétiques en reconstruction mammaire ont été nettement améliorés grâce à l'utilisation conjointe de plusieurs éléments: introduction d'implants siliconés adaptés à la courbure thoracique, possibilité de conservation de la peau, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, utilisation de lambeaux myocutanés.
Néanmoins, de nombreuses imperfections persistaient.
L'injection de graisse autologue purifiée a permis de pallier à ces défauts en chirurgie de reconstruction partielle ou totale d'un sein depuis 2001.
La technique chirurgicale est détaillée. Nous rapportons nos indications, nos résultats.

Résumé
La brûlure radiologique est une symptomatologie très fréquente des accidents d’irradiation localisée induits par une source radioactive de forte activité. Le traitement classique de la brûlure radiologique, calqué sur celui de la brûlure thermique, associe excision et autogreffe cutanée. Cette stratégie thérapeutique se révèle être souvent inefficace lors des brûlures radiologiques très sévères qui présentent des radionécroses étendues. Ceci s’explique par la physiopathologie très originale des brûlures radiologiques, qui se caractérise par l’apparition de vagues inflammatoires successives ayant pour conséquence une extension spatio-temporelle progressive des processus nécrotiques radio-induits. De nouvelles approches thérapeutiques ont récemment été explorées pour tenter d’éviter une chirurgie terminale mutilante et invalidante. Une première approche est fondée sur la dosimétrique numérique qui permet de guider le premier geste chirurgical en définissant l’excision des tissus apparemment sains ayant reçus une dose supérieure à la dose seuil de développement de la radionécrose (25Gy). Une seconde approche thérapeutique repose sur la thérapie cellulaire par les cellules souches mésenchymateuses (CSM). La combinaison des techniques classiques de chirurgie reconstructive (lambeau rotation) avec des administrations itératives localisées de CSM ont ainsi permis de traiter avec sucès des radiolésions gravissimes dans les récents accidents du Chili (2005), du Sénégal (2006) et de Tunisie (2008).

Résumé
Actuellement, les reconstructions mammaires immédiates après mastectomie pour cancer se pratiquent de plus en plus souvent du fait de la découverte plus précoce des cancers du sein et de leur fréquence croissante dans la population générale ( une femme sur neuf).
Les indications sont :
- mastectomies pour carcinomes intra canalaires
- mastectomies prophylactiques chez les patientes présentant une mutation germinale délétère BRCA 1 ou 2
- mastectomies après récidive sur traitement conservateur du cancer du sein ( tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie)
- les tumeurs infiltrantes justifient rarement une reconstruction immédiate du fait d’une radiothérapie post opératoire.
Les techniques utilisées sont :
- les prothèses mammaires en silicone en sachant qu’il faudra dans un deuxième temps faire une plastie de l’autre sein pour symétrisation. De plus, la radiothérapie pré ou post opératoire est responsable de coques sur prothèse.
- les lambeaux musculo cutanés pédiculés de grand dorsal ou abdominal (TRAM) : les indications sont fonction de la morphologie de la patiente, de ses antécédents et de ces facteurs de risque de complications post-opératoires (thrombo- emboliques, tabagisme). Le lambeau de grand dorsal peut s’utiliser avec ou sans prothèse en fonction du volume que l’on peut prélever.
- les lambeaux autologues microanastomosés abdominaux type DIEP ou lambeau fessier type SGAP ou IGAP.

Les avantages et inconvénients des différentes techniques seront exposés ainsi que les éventuelles complications.
A l’heure actuelle, ce sont les lambeaux autologues sans implant mammaire qui assurent les résultats les plus stables dans le temps, la surveillance carcinologique est assurée par l’examen clinique et la mammographie voir l’IRM.

Résumé
Reconstruire l’œsophage thoracique par un transplant libre de jéjunum représente un challenge. C’est l’objet de ce travail.
Matériel et méthodes : Une expérimentation chez le chien (n=12) était nécessaire pour montrer la faisabilité de la technique : le transplant de jéjunum était revascularisé sur l’artère thoracique interne et la veine intercostale supérieure droite, par thoracotomie droite, et les anastomoses digestives étaient réalisées.. Il remplaçait un segment d’œsophage thoracique réséqué.
Trois patients ont alors été opérés pour des indications différentes : atrésie de l’œsophage (n=1), échecs d’œsophagoplastie classique (n=2).
Résultats : Expérimentalement, deux chiens ont eu des complications (fistule thoracique ou sténose anastomotique). Cliniquement, les trois patients ont eu des suites normales.
Conclusion : Le transplant libre de jéjunum pour reconstruire l’œsophage thoracique permet de résoudre des difficultés jusque là insolubles.

Séance du mercredi 1 avril 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Notre communication est basée sur trois évidences historiques :
- Les hernies inguinales ont toujours préoccupé les hommes qui ont constamment cherché à réduire la gène qu’elles occasionnaient.
- Par voie de conséquence, les médecins puis les chirurgiens ont été, en permanence, sollicités pour en faire la cure.
- Les chirurgiens ont développé, au cours des siècles, des techniques, non pas au hasard de leurs imaginations, mais sur le savoir référentiel du moment où ils les traitaient.
Etudier l’histoire de la pensée qui les concerne, c’est donc suivre l’esprit chirurgical qui chemina des connaissances intuitives et empiriques vers celles scientifiques de l’anatomie et de la physiologie.
Notre propos s’intéressera essentiellement à la pensée médicale du dernier millénaire sur laquelle est établie la réflexion d’aujourd’hui.
Artificiellement, nous pouvons distinguer cinq grandes étapes :
- Le Moyen âge et la Renaissance jusqu’à Ambroise Paré pendant laquelle les traitements proposés restaient soumis à la puissance des connaissances galiéniques.
- Les XVII et XVIII° siècles avec la révélation de l’anatomie, les débuts de la physiologie herniaire, le développement d’un certain humanisme, et les progrès des techniques de contention.
- Le XIX° siècle et le retour de la chirurgie.
- Eduardo Bassini et la naissance de la chirurgie moderne de la hernie inguinale favorablement améliorée par l’apparition des premières prothèses pariétales en 1944.
Enfin, il est impossible, dans un cadre plus prospectif, de ne pas conclure sur l’évolution prise ces dernières années et le retour en grâce des méthodes empiriques.

Résumé
Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Résumé
Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier.
Le Collège français des Urologues regroupe des praticiens libéraux, hospitaliers et hospitalo universitaires.
Ce référentiel a été construit : - à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales ( maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux) - et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue. Au sein des diverses pathologies urologiques, six situations ont été choisies : la prise en charge d’une hématurie macroscopique,d’une incontinence urinaire, des douleurs scrotales, de l’hypertrophie bénigne de la prostate, d’une pyélonéphrite aiguë obstructive, des dysfonctions érectiles. Ces situations doivent permettre d’évaluer un candidat au métier d Urologue dans des situations de consultation, d’urgence, d’organisation de l’acte chirurgical et de son suivi.
Le référentiel métier et compétences est consultable sur le site di collège d’Urologie.

Résumé
Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la laparoscopie versus chirurgie ouverte de la cystectomie radicale pour cancer de vessie.
Matériels et Méthodes : Etude prospective non randomisée, réalisée entre Janvier 2003 et juin 2007, chez 72 patients, 62 hommes et 10 femmes, chez qui a été réalisée une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Trente quatre cystectomies ont été réalisées par chirurgie ouverte (CO) et 38 par laparoscopie (CL). L’âge moyen était de 66,3 ± 10,8 ans. La médiane du score ASA préopératoire était de 2 (1-3) dans le groupe CO et de 2 (1-3) dans le groupe CL.
Résultats : En per-opératoire, il existait une réduction significative des pertes sanguines et du taux de transfusions dans le groupe CL. En post-opératoire, le taux de complications majeures et mineures et la mortalité étaient significativement diminués dans le groupe CL. La consommation de morphiniques en post-opératoire était significativement plus faible en quantité et en durée dans le groupe CL. Les délais de reprise alimentaire liquide et solide, et de reprise du transit étaient significativement diminués dans le groupe CL. Les durées moyennes d’hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe CL. Le suivi moyen des patients était de 21,8 ± 15,0 mois.
Conclusion : La cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du transit, et un temps d’hospitalisation plus court.