Séance du mercredi 18 février 2009

THORAX-RECONSTUCTION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel Germain

Résumé
La chirurgie d'exérèse des tumeurs du thorax, combinée à la radiothérapie peuvent donner comme séquelles:
-des problèmes de paroi (tissus mous, os)
-un lymphoedème,
-une plexite radique.
Les reconstructions par lambeaux locaux et libres sont présentées avec leurs résultats..

Résumé
Les résultats esthétiques en reconstruction mammaire ont été nettement améliorés grâce à l'utilisation conjointe de plusieurs éléments: introduction d'implants siliconés adaptés à la courbure thoracique, possibilité de conservation de la peau, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, utilisation de lambeaux myocutanés.
Néanmoins, de nombreuses imperfections persistaient.
L'injection de graisse autologue purifiée a permis de pallier à ces défauts en chirurgie de reconstruction partielle ou totale d'un sein depuis 2001.
La technique chirurgicale est détaillée. Nous rapportons nos indications, nos résultats.

Résumé
La brûlure radiologique est une symptomatologie très fréquente des accidents d’irradiation localisée induits par une source radioactive de forte activité. Le traitement classique de la brûlure radiologique, calqué sur celui de la brûlure thermique, associe excision et autogreffe cutanée. Cette stratégie thérapeutique se révèle être souvent inefficace lors des brûlures radiologiques très sévères qui présentent des radionécroses étendues. Ceci s’explique par la physiopathologie très originale des brûlures radiologiques, qui se caractérise par l’apparition de vagues inflammatoires successives ayant pour conséquence une extension spatio-temporelle progressive des processus nécrotiques radio-induits. De nouvelles approches thérapeutiques ont récemment été explorées pour tenter d’éviter une chirurgie terminale mutilante et invalidante. Une première approche est fondée sur la dosimétrique numérique qui permet de guider le premier geste chirurgical en définissant l’excision des tissus apparemment sains ayant reçus une dose supérieure à la dose seuil de développement de la radionécrose (25Gy). Une seconde approche thérapeutique repose sur la thérapie cellulaire par les cellules souches mésenchymateuses (CSM). La combinaison des techniques classiques de chirurgie reconstructive (lambeau rotation) avec des administrations itératives localisées de CSM ont ainsi permis de traiter avec sucès des radiolésions gravissimes dans les récents accidents du Chili (2005), du Sénégal (2006) et de Tunisie (2008).

Résumé
Actuellement, les reconstructions mammaires immédiates après mastectomie pour cancer se pratiquent de plus en plus souvent du fait de la découverte plus précoce des cancers du sein et de leur fréquence croissante dans la population générale ( une femme sur neuf).
Les indications sont :
- mastectomies pour carcinomes intra canalaires
- mastectomies prophylactiques chez les patientes présentant une mutation germinale délétère BRCA 1 ou 2
- mastectomies après récidive sur traitement conservateur du cancer du sein ( tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie)
- les tumeurs infiltrantes justifient rarement une reconstruction immédiate du fait d’une radiothérapie post opératoire.
Les techniques utilisées sont :
- les prothèses mammaires en silicone en sachant qu’il faudra dans un deuxième temps faire une plastie de l’autre sein pour symétrisation. De plus, la radiothérapie pré ou post opératoire est responsable de coques sur prothèse.
- les lambeaux musculo cutanés pédiculés de grand dorsal ou abdominal (TRAM) : les indications sont fonction de la morphologie de la patiente, de ses antécédents et de ces facteurs de risque de complications post-opératoires (thrombo- emboliques, tabagisme). Le lambeau de grand dorsal peut s’utiliser avec ou sans prothèse en fonction du volume que l’on peut prélever.
- les lambeaux autologues microanastomosés abdominaux type DIEP ou lambeau fessier type SGAP ou IGAP.

Les avantages et inconvénients des différentes techniques seront exposés ainsi que les éventuelles complications.
A l’heure actuelle, ce sont les lambeaux autologues sans implant mammaire qui assurent les résultats les plus stables dans le temps, la surveillance carcinologique est assurée par l’examen clinique et la mammographie voir l’IRM.

Résumé
Reconstruire l’œsophage thoracique par un transplant libre de jéjunum représente un challenge. C’est l’objet de ce travail.
Matériel et méthodes : Une expérimentation chez le chien (n=12) était nécessaire pour montrer la faisabilité de la technique : le transplant de jéjunum était revascularisé sur l’artère thoracique interne et la veine intercostale supérieure droite, par thoracotomie droite, et les anastomoses digestives étaient réalisées.. Il remplaçait un segment d’œsophage thoracique réséqué.
Trois patients ont alors été opérés pour des indications différentes : atrésie de l’œsophage (n=1), échecs d’œsophagoplastie classique (n=2).
Résultats : Expérimentalement, deux chiens ont eu des complications (fistule thoracique ou sténose anastomotique). Cliniquement, les trois patients ont eu des suites normales.
Conclusion : Le transplant libre de jéjunum pour reconstruire l’œsophage thoracique permet de résoudre des difficultés jusque là insolubles.