Séance du mercredi 1 avril 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Notre communication est basée sur trois évidences historiques :
- Les hernies inguinales ont toujours préoccupé les hommes qui ont constamment cherché à réduire la gène qu’elles occasionnaient.
- Par voie de conséquence, les médecins puis les chirurgiens ont été, en permanence, sollicités pour en faire la cure.
- Les chirurgiens ont développé, au cours des siècles, des techniques, non pas au hasard de leurs imaginations, mais sur le savoir référentiel du moment où ils les traitaient.
Etudier l’histoire de la pensée qui les concerne, c’est donc suivre l’esprit chirurgical qui chemina des connaissances intuitives et empiriques vers celles scientifiques de l’anatomie et de la physiologie.
Notre propos s’intéressera essentiellement à la pensée médicale du dernier millénaire sur laquelle est établie la réflexion d’aujourd’hui.
Artificiellement, nous pouvons distinguer cinq grandes étapes :
- Le Moyen âge et la Renaissance jusqu’à Ambroise Paré pendant laquelle les traitements proposés restaient soumis à la puissance des connaissances galiéniques.
- Les XVII et XVIII° siècles avec la révélation de l’anatomie, les débuts de la physiologie herniaire, le développement d’un certain humanisme, et les progrès des techniques de contention.
- Le XIX° siècle et le retour de la chirurgie.
- Eduardo Bassini et la naissance de la chirurgie moderne de la hernie inguinale favorablement améliorée par l’apparition des premières prothèses pariétales en 1944.
Enfin, il est impossible, dans un cadre plus prospectif, de ne pas conclure sur l’évolution prise ces dernières années et le retour en grâce des méthodes empiriques.

Résumé
Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) sont des tumeurs très rares qui représentent environ 5% des carcinomes urothéliaux. Il existe des antécédents de cancers de la vessie chez 20 à 30% des patients ayant une TVEUS, mais moins de 8% des patients ayant un cancer de vessie ont une localisation dans la voie excrétrice supérieure. Les TVEUS sont des cancers de mauvais pronostic. Une meilleure connaissance des facteurs prédictifs de l'évolutivité tumorale est un enjeu majeur pour la prise en charge de ces patients, afin de préciser les risques de récidive après traitement pour adapter le suivi et la thérapeutique. La néphrourétérectomie (NUT) est le traitement de référence des TVEUS. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible à la NUT pour les TVEUS de superficielles ou de bas grade. Dans la pratique, les indications chirurgicales commencent à évoluer de plus en plus vers des techniques chirurgicales mini-invasives visant à épargner l'unité fonctionnelle rénale et la voie excrétrice. L’identification progressive de mécanismes de carcinogenèse distincts entre les carcinomes urothéliaux de la vessie et ceux de la voie excrétrice supérieure ouvre finalement la voie à des traitements spécifiques adaptés au profil moléculaire de chaque tumeur. Nos travaux soulignent l’intérêt d’un diagnostic moléculaire précis et l’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS, seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation de l'unité fonctionnelle rénale et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Résumé
Réalisé à l’initiative de la Fédération Nationale des Collèges des Spécialités Chirurgicales et de la Mission Evaluation des Compétences Professionnelles du Ministère de la Santé, le référentiel métier d’Urologue s’est attaché à définir des situations types permettant d’évaluer un Urologue sur des critères de base du métier.
Le Collège français des Urologues regroupe des praticiens libéraux, hospitaliers et hospitalo universitaires.
Ce référentiel a été construit : - à partir de ressources communes à toutes les spécialités chirurgicales ( maîtrise de la langue, savoir faire de raisonnement clinique, de décision, de collégialité et communication inter professionnelle, savoirs faire procéduraux) - et après analyse de situations les plus fréquemment rencontrées pour établir les bonnes règles de prise en charge sans se limiter à la connaissance purement technique du métier d’Urologue. Au sein des diverses pathologies urologiques, six situations ont été choisies : la prise en charge d’une hématurie macroscopique,d’une incontinence urinaire, des douleurs scrotales, de l’hypertrophie bénigne de la prostate, d’une pyélonéphrite aiguë obstructive, des dysfonctions érectiles. Ces situations doivent permettre d’évaluer un candidat au métier d Urologue dans des situations de consultation, d’urgence, d’organisation de l’acte chirurgical et de son suivi.
Le référentiel métier et compétences est consultable sur le site di collège d’Urologie.

Résumé
Objectifs : Comparer la morbidité et la mortalité de la laparoscopie versus chirurgie ouverte de la cystectomie radicale pour cancer de vessie.
Matériels et Méthodes : Etude prospective non randomisée, réalisée entre Janvier 2003 et juin 2007, chez 72 patients, 62 hommes et 10 femmes, chez qui a été réalisée une cystectomie radicale pour cancer de vessie. Trente quatre cystectomies ont été réalisées par chirurgie ouverte (CO) et 38 par laparoscopie (CL). L’âge moyen était de 66,3 ± 10,8 ans. La médiane du score ASA préopératoire était de 2 (1-3) dans le groupe CO et de 2 (1-3) dans le groupe CL.
Résultats : En per-opératoire, il existait une réduction significative des pertes sanguines et du taux de transfusions dans le groupe CL. En post-opératoire, le taux de complications majeures et mineures et la mortalité étaient significativement diminués dans le groupe CL. La consommation de morphiniques en post-opératoire était significativement plus faible en quantité et en durée dans le groupe CL. Les délais de reprise alimentaire liquide et solide, et de reprise du transit étaient significativement diminués dans le groupe CL. Les durées moyennes d’hospitalisation étaient significativement plus faibles dans le groupe CL. Le suivi moyen des patients était de 21,8 ± 15,0 mois.
Conclusion : La cystectomie radicale laparoscopique pour cancer de vessie est moins morbide que la cystectomie par chirurgie ouverte. Elle permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du transit, et un temps d’hospitalisation plus court.