Séance du mercredi 17 juin 2009

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Louis ANDRE

Résumé
Introduction : Les séquelles de brûlures notamment chez les enfants sont à l’origine de retentissements fonctionnels majeurs avec de véritables handicaps secondaires.
Nous distinguons deux types de séquelles : la bride rétractile et le placard hypertrophique rétractile plus ou moins étendu. Dans les deux cas ces lésions cutanées limitent les amplitudes articulaires et nous nous intéresserons ici aux zones fonctionnelles articulaires des régions cervicale, axillaire, poplitée et de la cheville.
Nos indications et choix thérapeutiques ont considérablement évolué en dix ans et nous proposons un algorithme du traitement chirurgical de ces séquelles privilégiant l’utilisation de lambeaux cutanés.
Matériel et méthode : Dix ans de prise en charge des brûlés tant à la phase aigue qu’à la phase des séquelles. Neuf ans de mission en Asie : environ deux cents enfants opérés.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été utilisées : greffes de peau mince, greffes de peau totale, plasties locales et lambeaux cutanés au hasard, lambeaux musculo-cutanés et fascio-cutanés à pédicule neurovasculaire individualisé et aussi substituts dermiques.
Résultats : Nous analysons nos résultats :
-Rétraction secondaire des greffes de peau mince mais également de peau totale, rétraction moindre avec la matrice Integra®.
- Réelle efficacité des plasties locales.
- Excellents résultats des lambeaux cutanés avec un potentiel de croissance et d’expansion en fonction de la sollicitation et de l’amélioration des amplitudes articulaires.
- Lambeau delto pectoral et supra claviculaire pour la région cervicale.
- Lambeau parascapulaire pour la région axillaire.
- Lambeau sural postérolatéral proximal pour la région poplitée.
- Lambeau supramalléolaire pour la cheville.

Conclusion : Les brides justifient des plasties locales dans le respect des règles précises spécifiques de ces lambeaux cutanés au hasard.
Le problème est totalement différent pour le placard hypertrophique rétractile et nous privilégions les lambeaux cutanés. Seul un lambeau offre un potentiel de croissance indispensable notamment chez l’enfant. Dans les cas plus difficiles, absence de lambeau utilisable notamment chez les grands brûlés, les substituts dermiques trouvent alors tout leur intérêt. Ils sont le complément indispensable à la greffe de peau mince.

Résumé
L'appendicite aiguë est une pathologie récurrente à laquelle est confronté le médecin sous-marinier. Sa prise en charge à bord des Sous Marins Nucléaires Lanceurs d’Engins (SNLE) est spécifique et doit répondre à 2 exigences: ne pas mettre en danger la vie du marin et ne pas compromettre la mission de dissuasion nucléaire par une évacuation médicale. Depuis 1972, le traitement de l'appendicite aigüe à bord a toujours été résolument chirurgical, le médecin disposant d'un bloc opératoire et d'un infirmier anesthésiste pour réaliser une appendicectomie en urgence. Au cours de ces 15 dernières années, le traitement non-opératoire de l'appendicite aiguë a été décrit et analysé par de nombreuses équipes. Reposant sur une bi-antibiothérapie intraveineuse son efficacité est estimée à 83% et reste en cours d'évaluation dans la pratique civile. A bord des SNLE, la gestion des complications de l'échec du traitement médical semble cependant contre-indiquer ses indications en routine au profit de l'appendicectomie en urgence. Les indications sont différentes pour l'abcès appendiculaire pour lequel l'efficacité du traitement non-opératoire est estimée à 93% et l'indication recommandée en pratique hospitalière. A bord des SNLE, cette prise en charge est désormais recommandée si le diagnostic positif d'abcès est établi cliniquement et radiologiquement, et si le médecin du bord dispose d'un savoir faire et d'un équipement suffisant pour réaliser un éventuel drainage percutané échoguidé de l'abcès.

Résumé
Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).

Résumé
La géopolitique mondiale de ces dernières années nous rappelle la nécessité d’avoir une chirurgie « de l’avant » performante. C’est dans ce contexte que le Service de Santé des Armées a pris le soin de faire évoluer la « chaîne santé » qui prend en charge les blessés au combat.
Le concept de prise en charge selon une « chaîne santé » n’est pas remis en question. Son efficacité est confirmée. La chirurgie « de l’avant » occupe une place essentielle dans cette chaîne. La formation des jeunes chirurgiens à été renforcée par un enseignement spécifique (Cours Carchirmex).
Le parcours des blessés, depuis la relève sur le terrain jusqu’à leur arrivée en métropole dans les hôpitaux militaires d’infrastructure, a fait l’objet de nombreuses évolutions. L’apparition de la notion de garrot « tactique » et de l’avion d’évacuation « Morphée » en sont la conséquence.
Les moyens chirurgicaux ont été également revus avec une nouvelle antenne chirurgicale (ACA 05) mais aussi le tout récent hôpital médico-chirurgical de campagne (HMC 05). Le matériel de ces unités a été revu et les structures (tentes) ont été modernisés.
Les caractéristiques des lésions balistiques rapportées par les derniers conflits ont été riche d’enseignement. Le Service de Santé des Armées a pu ainsi actualiser ses structures sanitaires de campagne. Cette démarche est permanente, alimentée régulièrement par le retour d’expérience (« Retex ») des personnels déployés sur le terrain.