Séance du mercredi 21 octobre 2009

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La mise en place d’une iléostomie de protection systématique après chirurgie du cancer du bas rectum est devenu la règle depuis l’avènement de la résection rectale emportant le mésorectum associée à la radiothérapie néo-adjuvante. Cette pratique est sous-tendue par son rôle sur la diminution de la morbidité et de la mortalité des fistules anastomotiques symptomatiques qui surviennent dans 11 % des cas en moyenne ainsi que sur la fonction sphinctérienne et le pronostic carcinologique qui sont également altérés en cas de fistule anastomotique. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur la morbi-mortalité spécifique des iléostomies de protection systématiques.
Le but de notre étude était d’évaluer la morbi-mortalité secondaire à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection d’anastomose rectale basse après chirurgie du cancer du rectum.
De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rectale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement.
L’âge moyen des patients était de 65,1 ans (36-86) : 39 étaient des hommes. Une radiochimiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 30 patients (54.5 %) et une chimiothérapie adjuvante dans 29 cas (52.7 %). Il y a eu 1 fistule colorectale anastomotique (1,8%) nécessitant une réintervention. La durée moyenne d’hospitalisation lors de la première intervention était de 14 jours et de 6,2 jours lors de la réintervention pour fermeture de la stomie, soit une durée cumulée de 20,2 jours. L’autonomie stomiale était acquise dans un délai moyen de 10,5 jours. Sept patients (12,7 %) n’ont pu être autonomisés et étaient dépendants d’une tierce personne ou d’une structure de soins à leur sortie et jusqu’au rétablissement. Dans notre série, 17 patients (31 %) ont présenté des complications précoces ou tardives en rapport avec la mise en place d’une iléostomie de protection. Six patients ont présenté des complications précoces imputables à l’iléostomie, 4 pour déshydratation sévère nécessitant une reperfusion et 2 nécessitant une réintervention (1 pour incarcération au niveau de l’orifice de stomie, 1 pour déshydratation sévère nécessitant la fermeture de l’iléosotmie). Onze ont présenté une complication tardive en rapport avec la stomie : 5 complications mineures (1 cas d’éventration péristomiale, 2 cas de difficulté d’appareillage ayant nécessité un suivi régulier en consultation et 2 déshydratations traitées par réhydratation orale) et 6 complications majeures ayant nécessité une réhospitalisation en urgence (10,9 %), toutes secondaires à une déshydratation importante. Un de ces patients est décédé de choc hypovolémique pendant son transfert à l’hôpital et trois autres rétablis au cours de cette hospitalisation prématurée. Les complications de stomie ont engendré une moyenne de 21,6 jours d’hospitalisation supplémentaire chez 17 malades. Lors de la fermeture de stomie, il y a eu deux fistules iléales transitoires (3,6 %). Deux patients en vie n’ont pas été rétablis (3,6%).
Ces résultats confirment l’existence d’une morbi-mortalité propre à la réalisation d’une iléostomie dans cette situation. A l’heure actuelle, les facteurs de risque de fistule ne sont pas suffisamment identifiés pour proposer de réaliser une iléostomie dans des cas sélectionnés. Il semble par contre important améliorer la prise en charge vis-à-vis du risque de déshydratation

Résumé
But de l’étude : Evaluation du risque immédiat de la gastrectomie de réduction dans le traitement chirurgical de l’obésité.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective mono centrique du 01/04/2003 au 31/03/2009 (6 ans) : 431 patients.
390 femmes (90,6 %), 41 hommes. 18 à 71 ans. IMC 35 à 65. 349 gastrectomies isolées (80,9 %), 82 gastrectomies associées à des dérivations bilio-pancréatiques. 377 cœlioscopies (87 %) et 54 cœliotomies. 89 patients avaient subi auparavant une plastie par anneau ajustable (20,6%).
Résultats : Mortalité nulle. Pas de complication générale. 27 complications locales (6,26 %). 1 occlusion intestinale sur orifice de trocart réopérée, 1 hématome sur la ligne de suture gastrique traité médicalement, 4 plaies de la rate avec 2 splénectomies, 1 abcès du pôle supérieur de la rate réopéré et 20 fistules gastriques hautes sous-cardiales (4,6%). 16 avaient été réopérées (drainage d’abcès) et 4 avaient été traitées médicalement. Parmi les 16 réopérés, 4 avaient nécessité une seconde intervention (2 résections-sutures, 1 endoprothèse et 1 obturation endoscopique par colle biologique). Toutes les complications avaient guéri sans séquelles en deux à trois mois. 2 fistules étaient dues à des malfaçons techniques au début de l’expérience. Les autres étaient survenues de façon apparemment inexpliquées (4,2 %). 1 fistule était survenue après pose d’un anneau ajustable.
Conclusion : Cette expérience confirme le faible taux de complications de la gastrectomie de réduction autorisant un développement de cette intervention permettant une meilleure évaluation de l’efficacité de celle-ci dans le traitement de l’obésité.

Résumé
Objectifs : A partir d’une cohorte de 154 patients avec une immobilité laryngée unilatérale survenue lors d’une chirurgie de la glande thyroïde, les auteurs analysent l’étiopathogénie, la symptomatologie, l’évolution spontanée et la prise en charge de cette complication.
Patients et méthodes : Cette étude rétrospective distingue les immobilités par paralysie du nerf laryngé inférieur (récurrent) des immobilités par atteinte de l’articulation crico-aryténoidienne (arthrite, ankylose) et précise les lésions associées au niveau du larynx. Les conséquences cliniques de cette immobilité sur la voix, la déglutition et la respiration ainsi que son évolution spontanée sont étudiées. L’influence de diverses variables sur la décision thérapeutique (tests de Fischer et de Mann et Whitney) est analysée. Les résultats et les complications inhérentes aux techniques chirurgicales utilisées pour pallier les conséquences de l’immobilité laryngée unilatérale sont précisées.
Résultats : Le mécanisme étiopathogénique était une paralysie du nerf laryngé inférieur dans 98 % des cas et une atteinte de l’articulation crico-aryténoidienne dans 2 %. Le pourcentage de récupération, en l’absence de section avérée du nerf laryngé inférieur, est de 35,7 %. Aucune récupération de la mobilité laryngée n’est survenue lorsque le nerf laryngé inférieur avait été sectionné. Le délai de récupération variait de 2 à 15 mois (médiane à 4 mois) après la chirurgie de la glande thyroïde. 89,8 % des remobilisations survenaient avant le 9° mois post opératoire. Diverses anomalies morphologiques laryngées étaient associées dans 3,9 % des cas. La voix était considérée par le patient comme normale dans 2.6 % des cas. Des troubles de la déglutition et de la respiration existaient dans 21,4 % et 8,4 % des cas. Trois facteurs (section avérée du nerf laryngé inférieur, délai entre la chirurgie thyroïdienne et la consultation spécialisée ORL, degré de sévérité de la dysphonie) influaient, au plan statistique, sur la décision de réaliser une intervention de médialisation laryngée. Après médialisation laryngée, tous les patients notaient une amélioration immédiate de la qualité de la voix et de la parole sans aucune complication majeure.
Conclusion : Cette étude souligne que les immobilités laryngées unilatérales lors d’une chirurgie de la glande thyroïde : i) ne sont pas toujours secondaires à une atteinte du nerf laryngé inférieur, ii) ne sont pas toujours symptomatiques, iii) ont une symptomatologie qui ne se limite pas à la seule dysphonie et iv) ne nécessitent pas toujours un traitement chirurgical mais répondent très bien à ce traitement lorsqu’il est mis en oeuvre. Les conséquences pratiques et médico-légales de ces diverses données sont discutées au vu de la littérature publiée.

Résumé
Le LASER en ORL est introduit en France en 1976 par le Prof Ch. FRECHE.
Il s’agit au départ exclusivement du CO2 et de la chirurgie des cordes vocales. Au départ des lésions bénignes et ensuite du cancer cordal et même du ventricule laryngé suivi de radiothérapie.
Dans les années 1984 apparaissent les lasers à fibres – le Néodyme -YAG et les indications s’élargissent avec la pathologie sinusienne et oro-pharyngée.
Notre expérience débute en 1988 avec les premiers cas de traitement ambulatoire et sous anesthésie locale. Les optiques souples à canal opératoire peuvent véhiculer les différentes longueurs d’ondes. Il s’agit de CO2 pour la section, le Néodyme-YAG - pour la vaporisation, le KTP – pour les lésions vasculaires, l’Holmium-YAG – pour la destruction cartilagineuse et enfin le Laser Diode – très polyvalent.
Pourquoi cette méthode est-elle une avancée ?
Le progrès consiste dans la possibilité d’opérer des patients qui présentent :
- des pathologies multiples associées (diabète, asthme, hypertension artérielle, sous anticoagulants, etc.) et qui présentent des difficultés pour l’anesthésie.
- des récidives après chirurgies classiques
- elle évite les complications de la chirurgie endonasale, certes rares (1%) ,mais très graves , comme la brèche de la lame criblée avec la fuite de liquide céphalo-rachidien, méningite ; l’hémorragie de l’ethmoïde et une attente orbitaire avec une cécité .
Ces complications peuvent même entraîner le décès du patient.
Les indications que nous pratiquons sont :
- Cavité buccale – hypertrophie amygdalienne, cryptes caseuses, voile du palais
- Cavum – dysfonctionnement tubaire, reliquats adénoïdiens, imperforation choanale
- Sinus et fosses nasales – hypertrophie turbinale, syndrome d’apnées du sommeil, polypose naso-sinusienne initiale ou récidivante

Résumé
Cette étude porte sur vingt-cinq embryons et fœtus humains non malformés, depuis le stade 11 de la classification Carnegie (vers 24 jours) jusqu’à 25 semaines d’aménorrhée, obtenus à la suite d’interruptions volontaires de grossesse ou d’avortements spontanés – ainsi que cinq fœtus présentant des malformations faciales plus ou moins complexes (cyclopie, fentes). L’étude de l’ensemble des prélèvements a été réalisée en parfait accord avec les conditions définies par la Législation Nationale.
Après avoir constitué aux tous premiers stades étudiés la limite crâniale du stomodeum, le bourgeon frontal donne naissance au palais primitif incisif et participe directement à la formation de la partie centrale de la lèvre supérieure primitive. Les phénomènes de croissance différentielle aboutissant à la fusion des bourgeons faciaux se déroulent dans notre série entre les stades 16 (vers 37 jours) et 18 (vers 45 jours) de la classification Carnegie. La future lèvre supérieure est alors constituée, avec une partie centrale marquée par la profonde dépression du massif médial. La suite du développement est marquée par une véritable colonisation musculaire de la partie centrale de la lèvre supérieure à partir du mésenchyme de la partie crâniale du 1er arc pharyngien. Cette notion est confirmée par les observations de malformations faciales. En particulier, il apparaît que dans la cyclopie, le bourgeon frontal ne participe pas à la formation de la partie médiale de la région maxillaire supérieure alors que la lèvre supérieure se constitue de façon normale à partir des dérivés de la partie crâniale du premier arc branchial. Dans l’holoprosencéphalie avec fente labiale médiane, le bourgeon frontal ne participe pas à la formation de la partie centrale de la région maxillaire supérieure mais la croissance de la partie crâniale du premier arc branchial n’est pas suffisante pour aboutir à la formation d’une lèvre supérieure complète.
En conclusion, si le bourgeon frontal participe indiscutablement à la formation de la partie médiane de l’ébauche de la lèvre supérieure, le mésenchyme (ou peut-être même l’ensemble des constituants tissulaires) des bourgeons maxillaires se développe ensuite jusqu’à la ligne médiane pour former la lèvre supérieure définitive. Ce développement explique, en particulier, le type de muscularisation observé au niveau de la partie médiane de la région labiale supérieure dans les différents types de fentes labiales (primitives par défaut de fusion des bourgeons faciaux ou secondaires).