Séance du mercredi 10 février 2010

MICROCHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel A. Germain

Résumé
Le lymphœdème est dû à une accumulation de liquide extracellulaire chargé de macromolécules qui sont filtrées par l’endothélium lymphatique. Si les collecteurs lymphatiques sont obstrués en amont, ou sont en nombre insuffisant, ou que les pompes que sont les ganglions manquent, le liquide stagne et se surinfecte. Le cercle vicieux s’installe, conduisant à des déformations majeures des membres.
En 1790, Mascagni injecte du mercure dans les lymphatiques profonds : c’est le début de leur étude anatomique. En 1937 s’ouvre l’ère de la lymphographie. En 1932, Rouvière décrit l’ensemble du système lymphatique. Quant à la chirurgie lymphatique, elle débute avec Hansley en 1908. En 1945, Servel identifie les collecteurs lymphatiques. En 1969, Yamoma réalise les premières anastomoses lymphoveineuses en cas de lymphœdème. En 1981, Baumeister propose de ponter l’obstacle lymphatique par apposition d’un greffon lymphatique. En 1986, Becker réalise des lambeaux libres inguinaux revascularisés par microchirurgie, et contenant des ganglions lymphatiques. Ces lambeaux peuvent être utilisés en indication dans les traitements de lymphœdèmes congénitaux des membres (2004), grâce à la néo genèse lymphatique de la graisse péri ganglionnaire et à l’action immunitaire des ganglions. La kinésithérapie conforte la logique du traitement. Cette chirurgie lymphatique retrouve un énorme intérêt, et connaît un immense avènement grâce aux nouveaux développements technologiques.

Résumé
Introduction : Le succès des lambeaux libres et des replantations dépend largement de la qualité des microanastomoses vasculaires. Au cours de l’histoire de nombreuses alternatives à la microsuture par fils ont été tentées pour aider le microchirurgien et réduire le taux de complications. Dans ce contexte, après plusieurs études animales, nous présentons notre expérience clinique à propos des micro anastomoses assistées par laser diode 1,9 µm avec une attention spéciale portée à la technique et aux résultats opératoires.
Méthode : La série comprend 27 patients, 14 femmes et 13 hommes, opérés entre janvier 2005 et décembre 2007. L’âge moyen est de 31 ans (extrêmes de 2 à 59 ans). La technique assistée par laser est utilisée pour des replantations digitales (n=2) ou des lambeaux libres (n=27). Pour deux patientes, l’acte microchirurgical est bilatéral. Les étiologies sont traumatiques (n=14), tumorales (n=9), congénitales (n=2), arthritiques (n=1), liées à des brûlures (n=1), une infection (n=1), ou une morsure de chien (n=1). Les micro anastomoses sont réalisées par un laser diode 1,9µm après placement de 3-4 points de rapprochement. Les paramètres suivants sont utilisés : taille du spot 400µm, puissance 125mW, temps d’application suivant le diamètre du vaisseau (0,8 mm à 1,8 mm): la fluence varie de 70 à 200 J/cm². Le mécanisme impliqué est un effet thermique sur le collagène de la media et de l’adventice conduisant à une soudure de la paroi du vaisseau.
Résultats : On dénombre trois révisions dues à un hématome et une nécrose de lambeau qui portent le taux de succès total a 96,6%.
Conclusion : Cette étude souligne les nombreux avantages de la technique: anastomose facilitée en cas d’accès difficile, diminution du saignement après ablation des clamps, taux de succès amélioré des procédures et finalement courbe d‘apprentissage aisée de la technique.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience de chirurgie en impesanteur. En septembre 2003, nous réussissions la suture d’une artère de 0,5 mm par sept points de fil 10 × 0. Le but de cette première étude était d’évaluer la faisabilité d’une intervention microchirurgicale, donc très minutieuse, en impesanteur au cours de vols paraboliques. Entre 2003 et 2006 nous avons construit une unité chirurgicale adaptée à l’apesanteur avec dispositif de filtration d’air spécifique et défini tous les protocoles chirurgicaux et d’anesthésie-réanimation pour pouvoir opérer un être humain. Le 27 septembre 2006, nous pratiquions l’ablation d’un lipome sur l’avant-bras d’un homme de 47 ans. Ces travaux s’intègrent dans un projet beaucoup plus vaste de développement de la télé chirurgie satellitaire et de toutes ses applications civiles, militaires et humanitaires.

Résumé
L’assistance opératoire par robot chirurgical est du domaine du présent. Le principe est de remplacer le chirurgien au niveau du champ opératoire par un système robotisé commandé à distance. Le robot Da Vinci® est doté d’une vision tridimensionnelle étendue grâce à deux sources lumineuses et à deux caméras. Il possède trois, voire quatre mains ayant une précision extraordinaire. Les propriétés exceptionnelles des poignées de télémanipulation respectent l’autonomie du chirurgien : augmentation des degrés de liberté (360°), finesse du geste opératoire grâce à une démultiplication des mouvements (six fois) et au filtrage des tremblements de l’opérateur, grossissement optique jusqu’à vingt fois, intervention à distance, possibilité d’opérer simultanément grâce à deux robots Da Vinci-S®.
Matériel et méthode : Les rats Wistar ont été utilisés avec les instruments chirurgicaux standards et un télémanipulateur Da Vinci-S® (Intuitive Surgical). Un abord de la queue des rats a été effectué par un volet cutané. Les temps suivants ont été réalisés sous télé-microchirurgie : dissection, mise en place du double clamp vasculaire, section de l’artère, suture par des points séparés de nylon 10/0. Après anastomoses, le test de perméabilité constate la perméabilité. Dans cette étude, la pronosupinatin de l’opérateur est de 360°. Un troisième bras articulé améliore l’ergonomie du poste de travail. Dans les mêmes conditions, des sutures de nerfs sciatiques de rats sont effectuées avec succès. La réimplantation d’un membre a été réalisée expérimentalement chez un cochon à l’aide de deux robots Da Vinci® intervenant simultanément, avec succès.
Résultats : Ils semblent démontrer que la télé-microchirurgie permet la réimplantation et la transplantation spécialement grâce à la précision de la gestuelle opératoire. La courbe d’apprentissage est étonnamment courte. Il reste à appliquer la technique en clinique humaine.

Résumé
Objectifs de l'étude : Les mastectomies conservatrices d'étui cutané sont de pratique courante dans certaines équipes, mais restent controversées en France dans les lésions carcinomateuses in situ et a fortiori infiltrantes du sein. Nous avons évalué le suivi carcinologique à 7,3 ans de 400 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens oncoplasticiens.
Patientes et Méthode : Quatre cent patientes ayant subi une mastectomie conservatrice d'étui cutané avec reconstruction immédiate de janvier 1992 à décembre 2002, ont été inclues dans cette étude rétrospective avec analyse du suivi carcinologique. La stadification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (41,5%), stade I (33,25%), stade II (16%), stade III (7,5%).
Résultats : La durée moyenne de suivi a été de 88 mois (13-215). 3,5% des patientes ont développé une récidive locale isolée ou associée à une récidive régionale ; 13,5% des patientes ont développé des métastases à distance. 83% des patientes étaient en vie sans récidive.
Conclusion : Cette étude apporte des résultats très encourageants confirmant que la conservation d'étui cutané est une intervention garante de sécurité carcinologique chez une population sélectionnée de patientes porteuses de cancer in situ et invasif du sein.