Séance du mercredi 10 mars 2010

CHIRURGIE CARDIAQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain Pavie

Résumé
En matière de chirurgie valvulaire, une place croissante est faite à la conservation valvulaire et aux techniques de réparation.
Tout d’abord pour la valve Mitrale, la plastie mitrale s’est dotée de nouvelles solutions techniques afin de traiter les lésions valvulaires complexes touchant les deux feuillets, dans un contexte de maladie dystrophique ou d’endocardite. L’utilisation large de néo-cordages en Goretex permet ainsi de traiter de façon aisée des atteintes valvulaire autrefois non réparables.
Au niveau de la valve aortique, le traitement préventif des dilatations de l’aorte s’adresse à des malades dont la valve aortique est indemne de fuite. Les interventions de remplacement de l’aorte ascendante avec réimplantation des artères coronaires qu’il s’agisse de l’intervention de Yacoub ou de Tiron David, ne sont pas exempte de complications, la technique dite de « Rama » essaye de combiner les avantages des deux techniques précédentes. L’expérience acquise permet également de conserver et de traiter les valves aortiques bicuspides. A l’aide de courts films chirurgicaux ces différentes techniques seront décrites.

Résumé
La transplantation cardiaque, avec plus de 80 000 patients greffés dans le monde, essentiellement aux états Unis et en Europe, est devenu une activité de routine dans nombre de centres de chirurgie cardiaque et on lui reconnaît d’excellents résultats en termes de survie et de statut fonctionnel. Les étiologies qui conduisent à son indication restent stables dans le temps, avec toujours, deux diagnostics principaux : les cardiopathies ischémiques et les myopathies. Différents challenges sont d’actualité dans la prise en charge plus récente de ces patients. Certes, les techniques chirurgicales se sont diversifiées. Surtout de nouveaux moyens et de nouveaux buts sont apparus. Dans ce domaine : les nouvelles modalités d’accès à la transplantation ; le nouveau rôle de l’ECMO avant et après la transplantation ; les problèmes posés par le rejet humoral, son diagnostic, son traitement et sa signification pronostique ; la difficulté de la prise en charge des patients porteurs d’HTAP ; les moyens nouveaux utilisés pour améliorer les résultats à long terme dans les domaines principaux que sont les néoplasies du transplanté, la vasculopathie du greffon et l’insuffisance rénale. La transplantation pulmonaire a moins d’ancienneté dans la pratique clinique et concerne moins de patients mais ils sont souvent plus jeunes. Les étiologies sont plus diverses et dominées en France par la très préoccupante mucoviscidose. Les techniques sont variées et la pénurie d’organe reste grande en ce domaine. Le long terme reste fréquemment barré par la perte fonctionnelle du greffon liée à la survenue de la bronchiolite oblitérante posant le difficile problème de la retransplantation.

Résumé
Le remplacement du cœur défaillant par une machine fait partie depuis 50 ans, des grands défis pour lesquels l’homme n’a toujours pas trouvé de solution définitive. Les premiers travaux expérimentaux datent de 1958 et pendant les années 60, près d’une quarantaine de modèles de cœur artificiel verront le jour, alors que la chirurgie cardiaque n’en est qu’à ses débuts. Après l’engouement lié aux premiers succès, viendra la déception car si le concept de cœur artificiel devient réalité, de nombreux problèmes grèvent lourdement les résultats, en particulier les complications hémorragiques, thromboemboliques et les infections. Mais les équipes continueront à travailler dans ce domaine et dans les années 80, les nouvelles générations de cœurs artificiels permettront d’améliorer de façon significative la survie des patients. Dans les années 90, un véritable tournant va s’opérer avec d’une part l’apparition de systèmes implantables et mobiles, et d’autre part une meilleure prise en charge des patients tant dans les indications que dans le traitement et la prévention des complications postopératoires. Aujourd’hui, l’assistance circulatoire mécanique est un outil thérapeutique indispensable dans les services de chirurgie cardiaque, car elle permet de sauver des patients jeunes voués à une mort certaine et de les réhabiliter jusqu’à la transplantation cardiaque. Si aucun système d’assistance n’a permit aujourd’hui d’obtenir une survie équivalente à celle obtenue après une greffe cardiaque, les progrès récents et à venir nous en rapprochent, lentement mais inexorablement.