Séance du mercredi 5 mai 2010

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allotransplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

Résumé
La ligature des déférents est une intervention qui occupe une place particulière dans l’arsenal des moyens de contraception. Il s’agit d’une intervention chirurgicale réalisée chez un homme sain qui depuis le caractère réversible et les possibilités de conservation du sperme ont reçu dans le cadre du Comité National d’Ethique un avis favorable.
Les magistrats ne pourront donc plus requérir contre une « mutilation volontaire ».
Si la stérilisation masculine ne concerne que 5% des hommes dans le monde, l’écart est très différent entre des pays comme les Etats Unis ou le Canada 13% et en France moins de 1%.
La loi du 4 juillet 2001, relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, a encadré cette intervention.

Sans revenir sur la technique, sous anesthésie locale ou générale, par voie transcutanée ou par abord scrotal, nous nous placerons sur la prise en charge de l’urologue face à une telle demande.
La vasectomie fait partie d’un texte de loi depuis 2001 qui encadre les différents domaines de l’information du patient, aux conditions de réalisation de l’acte.
En ce qui concerne la responsabilité médicale pouvant être mise en cause, nous insisterons principalement sur la demande d’un spermogramme trois à quatre mois après la vasectomie de façon à vérifier l’absence de tout spermatozoïde et de recommander au patient de pratiquer des moyens de contraception tout au long de cette période.

Résumé
Le traitement des dysfonctions érectiles (DE) par auto injections intracaverneuses de vasodilatateurs (AIIC) est utilisé depuis 1982. Nous présentons les résultats du suivi à très long terme (moyenne 14 ans) d’une cohorte de 542 patients soit 24.2% des 2237 ayant initié leur traitement de 1982 à 1999 Les informations ont été recueillies lors des visites de contrôles ou par questionnaires. La médiane de l’âge au début du traitement est 51 ans. Dans 34% des cas l’étiologie principale est organique, fonctionnelle dans 28% et mixte dans 29%. Au contrôle le plus récent 2/3 des patients continuait leur traitement, et 32% des 187 qui l’avaient arrêté demandaient à le reprendre. L’utilisation des AIIC a été continue pour 75% des utilisateurs, avec 1 à 2 injections hebdomadaires pour 80%. Plus de la moitié ne le révèlent pas aux partenaires. Seuls 10% ont eu des épisodes de priapisme réduits par autoinjection d’étiléfrine sauf dans trois cas ayant nécessité une intervention. Nodules intracaverneux ou Maladie de La Peyronie documentés par échographie ont été constatés dans 7% des cas. Un seule cavernosite est à déplorer. Un traitement substitutif androgénique a été institué dans 32% des cas. Parmi les affections intercurrentes, on note 9% d’affections coronariennes et 6% de Cancer de la Prostate. On présentera d’autres données évolutives: médications utilisées, causes des arrêts, comparaison avec les médications orales apparues en 1998. Ce travail montre sur le long terme l’innocuité et l’efficacité prolongée des AIIC qui restent le traitement médicamenteux de la DE le plus efficace avec un taux de satisfaction très élevé.

Résumé
La polypose naso-sinusienne reste encore une maladie mystérieuse pour l’ORL.
Elle est volontairement partagée avec les pneumologues, les allergologues, les généticiens.
Cette pathologie est en progression constante depuis 1990 et concerne 8 % à 10 % de l’ensemble de la population. Elle touche surtout l’adulte - rare sont les atteintes dans l’âge extrême (l’enfance et le sujet âgé).
La clinique est prédominée par une obstruction nasale et l’absence d’odorat.
La polypose naso-sinusienne est souvent accompagnée par l’asthme ou s’inscrit dans le cadre de la maladie de Widal.
L’intervention chirurgicale est indiquée dans les cas de polyposes résistantes au traitement médical, les formes majeures et chez les patients avec des contre indications de la corticothérapie ou de l’AG.
Types d’interventions :
- Polypectomie de désobstruction - simple, sans risques, mais iatrogène car elle entretient la récidive.
- Évidement ethmoïdal - sous AG, avec des risques statistiquement faible 1 %, mais très graves - cécité ou méningite par fuite de LCR. Les deux sont opérateur dépendants.
- Nasalisation complète - il s’agit de réaliser une très large cavité, communicant avec les fosses nasales.
- Thermothérapie (LASER) - sous AL, en ambulatoire, sans AUCUN risque pour l’orbite ou la lame criblée.
Comment choisir les plaintes des patients, l’augmentation constante de procès, concernant les complications de la chirurgie endonasale, les impératifs économiques - ont progressivement orienté le choix vers la méthode la moins invasive.
Avec un recul de 21 ans sur plus de 1000 patients notre conclusion est que pour une pathologie bénigne, on ne peut s’autoriser le risque d’amaurose ou de méningite - même de 1 % - dans les meilleures mains.
Mais - faut-il laisser le choix de la technique aux patients et donc les responsabiliser ?
Ou peut-on prendre le risque opératoire, car l’audace fait partie du progrès dans la chirurgie ?

Résumé
Le traitement des fractures ouvertes de jambe demeure en 2009 un authentique défit. Un traitement parfaitement adapté en urgence, une anticipation des temps opératoires complémentaires dans le temps restent primordiaux. Il ne s’agit pas de revenir sur l’essentiel de la séquence thérapeutique initiale en 3 temps, maintenant très bien codifiée, que sont le parage, l’ostéosynthèse et la couverture du foyer de fracture. Mais à la lumière de notre expérience confrontée aux données les plus récentes, il s’agira d’exposer nos choix, en urgence comme en différé. Un bon parage et un lavage adéquats des plaies sont des objectifs toujours importants: le pronostic d’une fracture ouverte dépend avant tout de l’état des parties molles et de la vascularisation locale. S’il y a peu de nouveautés dans ce domaine, sa bonne réalisation impose un apprentissage, pas à pas, par les seniors les plus expérimentés. La stabilisation squelettique reste le fixateur externe, soit comme traitement définitif, soit en attente d’une ostéosynthèse interne ; il convient de redéfinir la technique de mise en place des fiches pour une tolérance à moyen voire long terme. Les techniques d’« aides » à la consolidation osseuse ont fortement progressé pendant ces dernières années : à côté des greffes osseuses classiques, les BMP, l’injection de moelle osseuse centrifugée… ont trouvé une place dont les indications respectives restent à trouver ; de même, il reste à valider le « timing » de ces techniques : en urgence ou à stabilisation cutanée du foyer de fracture. Les techniques de couverture au niveau du segment jambier doivent tenir compte de l’impératif d’obtenir une peau « stable » sur des membres pouvant faire l’objet de reprises pour temps osseux complémentaires. Si l’utilisation d’un lambeau musculaire n’est plus un impératif absolu, les grands classiques comme le gastrocnémien et le soléaire restent d’actualité ; mais l’emploi de lambeaux fascio-cutanés homo-jambiers, péninsulaires, insulaires ou centrés sur des perforantes (« perforator-flaps ») viennent augmenter un arsenal de procédés de couverture encore limité au tiers distal de la jambe. Des techniques récentes comme la VAC thérapie ou les dermes artificiels ont une place en traumatologie, davantage au pied et à la cheville. Au segment jambier, notre préférence va à l’emploi du VAC comme « pansement provisoire ». Enfin la difficulté de choisir, devant une fracture ouverte avec délabrement majeur des parties molles et du squelette, entre amputation et conservation, malgré la présence de nombreux scores de gravité, demeure en 2009 un problème crucial. Dans ce domaine, l’expérience de l’opérateur davantage que la littérature représente encore le meilleur critère de choix entre ces deux indications.

Résumé
Eloge.
Pendant 40 ans, Max Merlier a été une référence notoire en chirurgie thoracique, contribuant généreusement à l’aventure du Centre chirurgical Marie Lannelongue. Il a également pratiqué la chirurgie thoracique dans les Sanatoriums, ce qui lui a permis d’élargir son champ d’action.