Séance du mercredi 16 juin 2010

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Maurice Vergos

Résumé
La formation des jeunes chirurgiens militaires doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui évolue vers une hyperspécialisation, la disparition programmée de la chirurgie générale et, à l’exception des chirurgiens orthopédistes, peu d’enseignement spécifique de la chirurgie traumatologique. Le Service de Santé des Armées doit disposer de chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France mais doit aussi déployer en Opération Extérieure des équipes chirurgicales capables de prendre en charge tout type de traumatologie. Pour répondre à cela plusieurs solutions sont possibles et variables selon les nations. La première est de maintenir ou de récréer un cursus long et complet de chirurgie générale (option du service de santé militaire allemand) ce qui permet éventuellement de ne déployer qu’un seul chirurgien dans les petites structures comme les antennes chirurgicales. La deuxième est de multiplier le nombre de chirurgiens de toutes spécialités (vasculaire, thoracique, neurochirurgien, urologue, etc…). Cette option est parfois réalisée par le service de santé américain dans des hôpitaux de campagne importants mais est loin d’être toujours possible en fonction de l’éloignement du théâtre, du contexte logistique et des moyens en personnels des nations. Le Service de Santé Français déploie parfois d’autres spécialités (neurochirurgien, ophtalmologue) sur le terrain mais pour les antennes chirurgicales a depuis longtemps l’option d’un binôme chirurgien orthopédiste et chirurgien « viscéraliste » (qui peut être un chirurgien thoracique, vasculaire ou urologue). Il est donc nécessaire de donner à ces deux chirurgiens et tout particulièrement au « viscéraliste » une formation complémentaire pour prendre en charge aussi les urgences ne relevant pas directement de leurs spécialités. Une formation spécifique reposant sur des cours théoriques, des retours d’expérience et un enseignement pratique a été mise en place depuis trois ans dans ce sens et tente de pallier les limites de l’hyperspécialisation lors de la prise en charge des urgences.

Résumé
Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.
La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).
Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.
Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.
L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale

Résumé
Introduction : Les deux objectifs majeurs d’un acte terroriste sont de générer un maximum de dégâts matériels et humains et d’en optimiser la gravité. Les attentats par engin explosif sont devenus l’arme terroriste la plus destructrice et la plus fréquemment employée dans le monde car elle nécessite peu de moyens financiers et un apprentissage limité. La nouvelle nature du terrorisme demande au chirurgien une préparation spécifique pour faire face à un afflux massif de victimes.
Matériel et méthode : Nous rapportons l’expérience du Groupement Médico Chirurgical, structure de type Trauma Center de rôle 2 mis en place par le Service de Santé des Armées à Kaboul (Afghanistan) pendant l’année 2007.
42 victimes d’attentats terroristes ont été prises en charge dans les suites de 7 évènements différents.
Résultat : 66% des blessés présentaient des lésions de blast primaire, essentiellement des perforations tympaniques, 12% présentaient également des lésions pulmonaires. 100% des blessés présentaient des lésions de polycriblage causées par des projectiles secondaires. 64% présentaient des fractures rattachées aux effets tertiaires du blast. Les blessés présentant des lésions liées au quatrième effet d’une explosion étaient de présentation très diverses dont 14% de brûlures et 33% de troubles psychiatriques. Sur les 31 (73%) procédures chirurgicales, 28% ont nécessité une laparotomie, 26% ont été opéré de fasciotomies des membres inférieurs.
Discussion : Les explosions entraînent des lésions complexes associant traumatismes fermés, traumatismes pénétrants, brûlures et lésions causées par l’onde de choc.
Le triage conjoint entre chirurgie et réanimation doit déterminer rapidement la minorité des blessés qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie dont la réalisation ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Une rupture de l’équilibre délicat entre un triage complet mais lourd, consommateur en facteurs temps et humains, et un triage approximatif, source de méconnaissance diagnostique par manque d’appréciation du blessé dans son ensemble ou sur un point précis de sa pathologie, peut aggraver le taux de mortalité. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie en font un instrument valable et adapté à cette configuration surtout chez le patient instable.
Conclusion : La persistance de zones d’ombres dans la compréhension de la physiopathologie des lésions multidimensionnelles liées aux effets du blast ne doit pas détourner le clinicien des grands principes : traitement symptomatique des défaillances des grandes fonctions et traitement chirurgical des lésions à opérer.

Résumé
Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

Résumé
Indication, sujet : La couverture des pertes de substances du membre inférieur distal est souvent difficile. L’utilisation de lambeaux locaux peut être limitée en terme de surface de couverture, d’arc de rotation nécessitant le recours à un lambeau à distance.
Parmi les lambeaux micro anastomosés, le lambeau perforant antérolatéral de cuisse présente de nombreux avantages : grande surface disponible, couverture des zones les plus distales grâce à un long pédicule, prélèvement d’un lambeau composite, séquelle de prélèvement se limitant à une cicatrice de cuisse,
Matériel et Méthodes : Nous présentons une série de 9 transplants libres de lambeau antérolatéral de cuisse pour des pertes de substance du pied et du tiers distal de jambe : 6 traumatismes conventionnels, 2 brûlures électriques, et un resurfaçage après brûlure. En fonction des conditions locales, les anastomoses artérielles ont été réalisées cinq fois en terminolatéral et quatre fois en terminoterminal. La fermeture directe du site donneur a toujours été possible.
Résultats : Il n’y a eu aucune perte ni souffrance sur ces lambeaux. Les trois premiers patients, qui bénéficieraient d’une anti coagulation par Héparine, ont présenté des complications à type d’hématome. L’arrêt de ce protocole d’anti coagulation a permis d’éviter cet écueil chez les patients suivants.
Conclusion : L’utilisation du lambeau perforant antérolatéral de cuisse est actuellement en pleine expansion. Dans cette série, il a montré sa grande fiabilité même dans des conditions locales difficiles, permettant de s’adapter à toutes les lésions, même les plus distales.