Séance du mercredi 17 novembre 2010

LA VEINE DANS TOUS SES ETATS
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-François Uhl

 

 

La chirurgie conservatrice des varices : pourquoi opérer tôt ?

CHASTANET S, PITTALUGA P (Nice)

Résumé
Objectif : Décrire les changements survenus sur les concepts physiopathologiques de l’évolution de l’insuffisance veineuse superficielle, en étudiant tout particulièrement les bénéfices d’un traitement précoce du réticulum et du réservoir variqueux.
Résultats : Depuis de nombreuses années l’hypothèse d’évolution descendante de la maladie variqueuse s’appuie sur une insuffisance des valves terminales des veines saphènes ou des valves des veines perforantes.
Cette théorie a longtemps été prédominante mais elle est actuellement remise en cause par de nombreuses études scientifiques:
- études fonctionnelles montrant la présence de dilatations veineuses sous des valves continentes,
- études morphologiques montrant une diminution du rapport élastine/collagène ou une augmentation du tissu conjonctif dans le média.
- études biochimiques objectivant une diminution de l’activité protéolytique et une hypoxie pariétale.
Des études ont établi qu’en présence d’un reflux de la grande veine saphène (GVS), la valvule ostiale était souvent continente. D’autres études évoquent une progression du reflux veineux superficiel à partir des veines collatérales de la GVS.
Ces observations contredisent ainsi l’hypothèse traditionnelle du reflux se développant à partir de la jonction saphène de manière rétrograde et plaident pour une hypothèse très différente, celle d’une évolution de la maladie à partir des collatérales de la GVS, de façon ascendante ou multifocale. Ainsi, des approches chirurgicales mini-invasives sous anesthésie locale sont apparues, centrées sur le traitement du réservoir variqueux superficiel par phlébectomie, conduisant à une réduction ou une disparition du reflux de la GVS et une diminution de son diamètre.
Conclusion : Le concept traditionnel physiopathologique descendant de la maladie variqueuse est fortement remis en question par de nombreuses études scientifiques suggérant une évolution ascendante ou multifocale de la maladie.
L’intérêt d’un traitement mini-invasif précoce est de permettre d’éviter l’extension du reflux aux stades débutants de la maladie ou d’améliorer l’intensité et le profil du reflux aux stades plus avancés.

 

Prise en charge actuelle des séquelles obstructives post-thrombotiques

HARTUNG O (Marseille)

Résumé
Les séquelles obstructives veineuses fémoro-iliaques post-thrombotiques ont de tous temps représenté un défi thérapeutique. Leur traitement a longtemps reposé sur le traitement médical et dans certains cas sélectionnés sur des techniques chirurgicales de reconstruction veineuse par pontage tels que l’intervention de Palma ou des pontages fémoro ou ilio-caves. Depuis 15 ans les techniques endovasculaires par stenting ont pris place dans ce domaine.
Une revue de toutes les séries de la littérature rapportant plus de 10 cas a été réalisée en prenant garde d’exclure les cas de thrombose veineuse profonde aigue et de pathologie maligne. Les patients traités étaient tous symptomatiques et classifiés C3 à C6. Le taux de succès technique est supérieur à 85% et les échecs techniques ne surviennent qu’en cas d’occlusion sans que cela n’aggrave les patients. Les complications per opératoires sont rares et la durée de séjour médiane est de 3 jours. Les taux de perméabilité tardifs dépendent principalement de la nécessité de recanaliser et de l’extension des lésions. Le taux de perméabilité secondaire est supérieur à 80% à 5 et 10 ans. Les filtres caves et les veines fémorales communes peuvent être traités par stenting avec de bons résultats. Les résultats cliniques sont eux aussi probants aussi bien sur les symptômes que sur les signes cliniques. Au total, le stenting est à ce jour la technique de choix de traitement des lésions obstructives veineuses fémoro-iliaques et cave.

 

Traitement interventionnel par thrombolyse de la thrombose veineuse ilio-cave aigüe symptomatique

NICOLINI P (Lyon)

Résumé
En France, la plupart des thromboses veineuses profondes (TVP) sont traitées par traitement anticoagulant de première intention. Si celui-ci permet le plus souvent de contrôler les TVP sous-inguinales avec une recanalisation dans 85 % des cas d’atteinte poplitéo-jambières. A l’inverse, seuls 20 % des TVP ilio-fémorales sont complètement recanalisées. Plus de deux tiers des patients ayant eu une TVP ilio-fémoral se plaignent à distance de douleur et d’œdème, et 5 % d’entre eux auront des troubles trophiques dans le cadre d’un syndrome post thrombotique (SPT) en dépit d’une anticoagulation efficace.
Le traitement interventionnel de la TVP ilio-cave au stade aigu a pour but de prévenir l’embolie pulmonaire, de recanaliser le segment obstrué, de prévenir la récidive de TVP, et préserver la fonction valvulaire afin de limiter au maximum le SPT séquellaire (5). Depuis 2008, le Collège Américain des Pneumologues recommande la thrombolyse in situ par cathéter comme traitement de première intention chez les patients ayant une TVP proximale extensive aigüe symptomatique, avec un faible risque de saignement, un bon état général et une espérance de vie supérieure à 1 an, et ce dans le but de prévenir la survenue d’un SPT (recommandation 2B). En cas de résultats incomplets avec caillots résiduels ilio-caves ou mise en évidence d’une compression extrinsèque (Syndrome de Cockett,...), la mise en place d’une endoprothèse peut être réalisée dans le même temps opératoire. Elle peut être couplée a des techniques de thrombectomie mécanique percutanée qui améliorent les résultats. La thrombolyse doit faire partie de l’arsenal thérapeutique en première ligne de la prise en charge des TVP.

 

L’exploration écho-doppler du système veineux : une investigation essentielle avant tout geste chirurgical ou endoveineux dans la maladie veineuse chronique

PICHOT O (Grenoble)

Résumé
Dans le cadre de la maladie veineuse chronique, l’examen écho-doppler (ED) est un prolongement indispensable de l’examen clinique. Il permet de préciser les caractéristiques morphologiques et hémodynamiques des réseaux veineux superficiel et profond. Il vise en particulier pour les veines saphènes à identifier l’origine du reflux, son extension vers la cuisse et la jambe, et les modalités de son drainage. On distingue les reflux ostiaux, sous ostiaux, et tronculaires. L’extension du reflux jusqu’au niveau de la cheville n’est observée que dans environ 10 % des cas. Dans les autres cas, le drainage du reflux peut se faire dans une ou plusieurs perforantes de réentrées, dans un axe veineux superficiel continent ou dans un réseau veineux superficiel mal systématisé. Au plan morphologique, l’ED permet de mesurer le calibre des axes veineux, d’analyser la distribution des collatérales des jonctions et des troncs saphènes, et de reconnaître les différentes variations anatomiques. L’ED permet l’analyse de la localisation, du trajet, du calibre, et du type de reflux des veines perforantes incontinentes et recherche au niveau du réseau veineux profond une maladie post phlébitique ou une insuffisance valvulaire primitive.
Les données de l’examen écho-doppler, transcrites par une cartographie veineuse, améliorent les performances de la chirurgie en permettant de réaliser un traitement plus complet et plus précis. Elles permettent aussi actuellement de choisir de façon rationnelle parmi les différentes alternatives thérapeutiques (écho-sclérose mousse, traitement endoveineux physiques, traitements conservateurs) la ou les options thérapeutiques les plus adaptées aux caractéristiques de la maladie veineuse de chaque patient.

 

Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires

 

La maladie veineuse chronique et la révolution de l’imagerie

UHL JF
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (4), 062-065

Résumé
La maladie veineuse chronique (MVC) est extrêmement répandue. De nouvelles stratégies dites conservatrices sont apparues récemment qui préservent le tronc de la saphène, mais aussi de nouvelles techniques chirurgicales dites mini-invasives. Ces nouvelles techniques sont liées aux progrès de l’informatique qui a permis une véritable révolution de l’imagerie vasculaire, en particulier veineuse. Celle-ci s’est produite dans deux domaines : l’investigation du système veineux par écho-doppler (Duplex couleur) ; la modélisation 3D de l’anatomie des veines par phlébo-scanner ou IRM.

Abstract
Chronic venous disorder is extremely spread. New strategies appeared recently as conservative strategies that preserve the truncus of saphenous but also new surgical procedures as minimally invasive surgical procedures. These new procedures are related to informatics progress which allowed a true revolution of vascular imagery, in particular for venous system. This revolution appeared in two fields: doppler ultrasonography to investigate venous system and three-dimensional anatomy of the venous system by spiral computed tomography or MRI.