Séance du mercredi 23 mars 2011

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h00-19h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’autosacrifice des méso-américains, avant la conquête espagnole du XVIème siècle, consistait en une saignée, plus ou moins douloureuse, effectuée sur soi. On attaquait de préférence les oreilles, la langue et la verge avec des poinçons en os, des lancettes ou des couteaux d’obsidienne, des aiguillons barbelés de raie ou des épines d’agave. La douleur était obtenue le plus souvent en faisant passer à travers les chairs – en nombre variable - des brindilles, baguettes, ou cordelettes parfois pourvues d’épines. Le sang et les instruments utilisés étaient ensuite offerts, souvent sans destinataire désigné. Se priver était alors plus important que donner. La saignée, la souffrance, et les privations connexes (jeûne, abstinence, veille) payaient la dette de l’homme, éternel débiteur ; elles étaient aussi propitiatoires. La douleur et l’effusion de sang sont des privations dans la mesure où on les considère comme des atteintes à l’intégrité individuelle.

Résumé
La douleur n'est pas seulement un fait physiologique, mais aussi un fait d'existence qui touche un homme ou une femme, marqué par sa génération, son appartenance sociale, culturelle, ses références religieuses, son histoire de vie, etc. La signification conférée par l'individu souffrant à l'épreuve endurée détermine également son rapport à la douleur. La souffrance a toujours à voir avec l’impuissance, elle est surgissement de l’intolérable, elle intervient dès lors que la douleur ruine les capacités de résistance de l’individu, là où il perd le contrôle et éprouve le sentiment que son existence se défait. Elle implique une identité menacée et le sentiment du pire. En revanche, s’il est le maitre d’œuvre de la douleur qu’il s’inflige, ou s’il l’accepte, alors la part de souffrance devient souvent négligeable, elle est le prix à payer d’une expérience d’un autre ordre. La douleur subie est toujours destructrice, la douleur voulue ou acceptée un ingrédient fréquent pour vivre une expérience forte et heureuse.

Résumé
La douleur postopératoire n’est pas uniquement le résultat d’un excès de nociception, elle associe également des phénomènes de sensibilisation. Cette sensibilisation a 2 origines : périphérique et centrale. La sensibilisation périphérique correspond à l’inflammation au niveau de la lésion – l’hyperalgésie ainsi produite est dite hyperalgésie primaire. La sensibilisation centrale correspond à un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs spinaux et supra spinaux dont les mécanismes sont très semblables à ceux des douleurs neuropathiques. Cette sensibilisation centrale vient amplifier la perception douloureuse et peut modifier structurellement le système nerveux central (modifications transcriptionnelles, altérations de la connectivite des neurones, voire morts cellulaires) à l’origine de la chronicisation des douleurs d’origine chirurgicale. La preuve de ce concept de sensibilisation centrale de la douleur postopératoire est apportée par la présence d’une surface d’hyperalgésie péricicatricielle en territoire non inflammatoire (hyperalgésie secondaire). Une preuve indirecte de l’existence de cette hyperalgésie centrale périopératoire est l’efficacité des substances purement anti hyperalgésiques (qui n’ont pas d’action anti nociceptive), comme la kétamine, la gabapentine ou les anesthésiques locaux par voie générale pour contrôler la douleur postopératoire. Les morphiniques, qui sont bien connus pour développer une action anti nociceptive puissante, ont été démontrés capables également d’accroître les mécanismes de sensibilisation du système nerveux central de manière dose-dépendante, contrairement à la plupart des autres analgésiques connus. Cette hyperalgésie morphinique est à l’origine de la tolérance aiguë. Les anti hyperalgiques, en prévenant le développement de cette hyperalgésie morphinique, agisse en complémentarité avec les morphiniques. Ils permettent de développer de l’analgésie préventive par le blocage des mécanismes de sensibilisation péri opératoire. Ils diminuent ainsi la perception douloureuse durant les premiers jours après la chirurgie mais ils participent également à prévenir la chronicisation des douleurs chirurgicales.

Résumé
Quand un patient atteint d’une maladie grave et évolutive prend conscience qu’il ne guérira pas, et quand il est capable d’en parler, il nous dit le plus souvent : « Ce que je redoute le plus n’est pas de mourir, mais de souffrir. Je ne veux pas souffrir. » Aujourd’hui, la prise en charge de la douleur de fin de vie pose rarement un problème technique. Peut-on dire pour autant que nos patients meurent sans douleur ? Il existe deux grands freins à ce soulagement. Entendre la douleur du patient demande à un médecin qu’il soit à l’écoute de la détresse de l’homme et pas seulement guidé par l’évolution de la pathologie. Mais plus difficile encore est la compréhension du désir du patient d’être soulagé. Maitriser sa douleur au risque d’être parfois submergé, contrôler son traitement antalgique, permet peut-être d’identifier un ennemi et de mener un combat dont l’issue ne serait plus, alors, forcément connue d’avance…