Séance du mercredi 7 décembre 2011

CHIRURGIE UROLOGIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Marc Zerbib et Jean-Jacques Rambeaud

Séance du mercredi 9 novembre 2011

LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EN 2011
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christian Gouillat

Résumé
Avec l'engouement croissant pour la chirurgie de l'obésité, de plus en plus de patients sont adressés dans les centres spécialisés pour échec où complication d'une intervention bariatrique. Dans ce contexte difficile les méthodes standards d'évaluation (transit gastrique opaque, gastroscopie) s'avèrent souvent insuffisantes pour préciser la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Dans notre centre nous avons développé la gastrographie tomodensitométrique à l’air (gastro scanner), nouvelle méthode d'imagerie inspirée de la coloscopie virtuelle. L'examen est réalisé à l'aide d'un scanner multibarrette après absorption de comprimés effervescents et injection intraveineuse de butylscopolamine. Les images natives sont ensuite traitées sur une console dédiée qui permet des reconstructions tridimensionnelles du montage ainsi que la mesure du volume des poches et du diamètre des anastomoses. Nous avons ainsi obtenu des images tridimensionnelles de très grande qualité de l'anatomie post-chirurgicale de l'estomac qui nous ont permis d'identifier ou d'éliminer les différentes complications ou séquelles des principales interventions. Ces images se sont avérées très utiles dans la définition de la conduite à tenir dans ces situations difficiles. La gastrographie tomodensitométrique à l'air fait maintenant pour nous partie du bilan standard des échecs et complications de la chirurgie bariatrique.

Abstract
Background: the number of weight loss surgeries continues to increase regularly. As a result, a rising number of patients in possible need of revisional surgery for failure or complications are referred to bariatric centers. But the standard methods of evaluation (upper series, upper endoscopy) are often insufficient, and the best strategy remains difficult to choose. In our center, we have developed 3D gastric computed tomography with air (3D-GCT). The aim of this work was to describe the procedure of this new image modality and to show some examples demonstrating the usefulness in the decision-making process in patients with failure or complications after bariatric surgery.
Method: Image acquisition is performed in right lateral and supine positions on a multidetector CT scanner after absorption of effervescent salt diluted in 10 ml of water and 4 injection of butylscopolamine. Thin-slice data is transferred to a dedicated 3D workstation creating threedimensional volume-rendering images of the oesophagus, gastric cavities and anastomoses. Different masks are created to represent the various relevant structures in different colours. The volume of the gastric pouch(es), the diameter of stomas or anastomoses and the size of staple-line disruptions are measured on multiplanar reformations.
Results: 3D-GCT results in very impressive precise 3D images of post-surgical anatomy of the stomach. Imaging findings allow the surgeon to identify or to eliminate the common complications of each procedure with a good accuracy, resulting in an aid to choose the best strategy for each patient.
Conclusion: 3D-GCT is a new useful tool to assess failure and complications after bariatric surgery.

Résumé
Background : les auteurs présentent les résultats de leur expérience très spécifique sur 15 ans ; de juillet 1995 à décembre2010, 2532 procédures de gastroplasties ont été réalisées avec la technique de l’anneau gastrique ajustable. Les patients ont été opérés par la même équipe chirurgicale, préparés et suivis par la même équipe pluridisciplinaire dans le même centre hospitalier.
Méthode :
-le suivi a été informatisé, les data des patients inclus au moment de la première consultation post-opératoire, c'est-à-dire à 1 mois. Les 2482 patients représentent 99 % des patients opérés. Chaque patient à une consultation post-opératoire à un mois puis tous les deux mois la première année, et deux fois par an les années suivantes. À chaque consultation un TOGD est demandé systématiquement. Les consultations chirurgicales incluent un suivi diététique et comportemental (deux consultations minimum par an). Les patients non réguliers dans leur suivi ou perdus de vue posent un réel problème ; 99,9 % des patients sont vus à un mois,88 % après un an,68 % après deux ans,60 % les troisième et quatrième année,58 % de la cinquième année à la quinzième année. Malgré un rappel téléphonique régulier et presque systématique en cas de perdu de vue, le taux de suivi reste faible.
Résultats
-la série présentée de 2582 patients comporte 2143 femmes soit 83 %, 389 hommes soient 17 %. L'âge moyen est de 39,1 an avec des extrêmes allant de 16 à 68 ans, le BMI moyen de 44,53 kg/m² avec des extrêmes allant de 36 kg par mètres carrés à 78 kg/m², le poids moyen de 115,92 kg ((51-230), l'excès de poids moyen de 46,77 kg (38-250). Cette activité a généré 22 419 consultations réglées de suivi post-opératoire, 6100 consultations réglées près opératoires soient un total de 28 519 consultations réglées. À cela il faut ajouter le nombre des consultations non répertoriées et non planifiées. Le nombre total de procédures est de 3268 en 15 ans, ce nombre incluant les opérations initiales et les ré-interventions (complications et conversions en une autre procédure).
-la perte de poids est de 30 % de l'excès de poids à six mois,50,4 % à 12 mois,50,55 % à 24 mois,43 % à 36 mois,45,30 % à 48 mois,42,94 % à 60 mois,46,03 % à 72 mois,40,47 % à 84 mois,46 et le 48 % à 96 mois et se stabilise à 45 % jusqu'à 15 ans. Ces résultats doivent être interprètés avec précaution car le nombre des patients diminue avec le temps et peut devenir peu significatif. Le type de prothèse n'influence pas la perte de poids.
-les complications : 0 conversion (5 laparotomies de principe ou du fait des antécédents des patients), trois hémorragies sur trocarts qui ont nécessité une ré-opération par voie coelioscopique, une perforation gastrique en rapport avec l'utilisation du robot ESOP, deux infections et obligeant à l'ablation de l'anneau, un décès par embolie pulmonaire à domicile et un décès au deuxième jour post-opératoire causée par une nécrose gastrique vérifiée, la mortalité reste faible, voir nulle (<0,1%).
-le slippage ou dilatation est survenue dans 310 cas pour 2532 patients soit un taux de 12,26 %, avec 220 cas pour 1088 procédures périgastriques soit 20,2 %, et 62 cas pour 1444 procédures pars-flacida soient un taux de 4,3 %. Le temps moyen de survenue de cette complication est de 22,9 mois en post-opératoire avec des extrême allant de 1 jour à sept ans. Elle est en rapport avec le type de technique utilisée, plus qu'avec le type de prothèse.
50 patients, non inclus dans cette étude, ayant bénéficié d’une gastroplastie sans fixation d’anneau ont présenté 5 slippages aigus et précoces, la technique ayant alors été abandonnée.
-la migration intragastrique, 37 cas pour 2532 patients soient 1,46 % survient en moyenne après 38,3 mois avec des extrêmes allant de 11 mois à 113 mois.
-l'ablation de l'anneau a été justifiée pour changement de prothèses dans le 29 cas soit 1,3 %, implicitement demandé par le patient dans 89 cas (4 %) sans aucune nouvelle procédure, et nécessité par la conversion en Gastric Bypass dans 189 cas soit 7,5 %, en sleeve gastrectomie dans 20 cas, soit moins de 1%, après reprise de poids.
-327 patients n’ont plus leur anneau, soit 12,9%.
-les complications en rapport avec le boîtier et la tubulure, 431 cas soit 18,6% sont aujourd’hui exceptionnelles, moins de 0,5%.
Commentaires
-les patients obèses ne sont pas compliants, trop de patients n'ont pas de suivi correct, il éxiste trop de perdus de vu et surtout un très grand « nomadisme médical »
-l'obésité est une maladie du long terme. Il est nécessaire de garder un système en place aussi longtemps que possible pour contrôler cette obésité. La Gastroplastie par anneau ajustable reste une technique efficace s'il est bien indiquée (définition de critères de prédictibilité de la réussite).
-la perte probable a annoncé aux patients et de 50 % de l'excès de poids pour lui permettre de quitter le champ de l'obésité morbide. Dans le cas contraire il est mieux de proposer une autre technique (BMI > 50) ou de considérer le gastrique banding comme la première étape d'un traitement chirurgical séquentiel au même titre que la sleeve gastrectomie.
-la technique pars-flacida est le « Gold standard », le type de prothèses n'influence pas la survenue de complications.
-la migration intragastrique reste exceptionnelle
Conclusion : le taux de complications à considérer est le taux de complication de la technique pars flaccida (6%) n'incluant pas les complications du site aujourd'hui résolues, avec un taux de mortalité de 0,09 % ; la Gastroplastie par anneau ajustable reste donc une procédure satisfaisante, bon compromis bénéfice /risque. C’est surtout, la seule technique entièrement réversible
Intervenant : Jérôme Dargent (Lyon)

Résumé
Le gastric bypass avec anse en Y a été proposé dès la fin des années 60 pour le traitement de l’obésité sévère. Il a connu depuis cette date de nombreuses amélioration (partition-section de l’estomac, réalisation d’une anse en Y, approche laparoscopique), expliquant l’engouement des chirurgiens bariatriques et des patients pour cette intervention, longtemps considérée comme le gold standard de la chirurgie de l’obésité. Cette intervention en effet permet une perte de poids importante, d’environ 35-40% du poids initial en 12-18 mois, perte de poids qui se stabilise à 25% à 10-15 ans. Ce résultat pondéral s’accompagne d’une rémission/amélioration des comorbidités (diabète, apnée du sommeil, dyslipidémie, hypertension artérielle) chez près de 9 patients sur 10 et d’une amélioration de importante de la qualité de vie, sans contraintes alimentaires sévères. Le montage chirurgical expose malgré tout les patients à certaines complications à distance : Complications chirurgicales et notamment occlusions du grêle dont le risque doit être réduit par une technique parfaite et complications médicales à type de carences justifiant la prise de vitamines tout au long de la vie.
Intervenant : François Pattou (Lille)

Résumé
Le Mini Gastric Bypass Laparoscopique (MGBL), ou bypass en oméga, est une des techniques développées récemment pour le traitement de l’obésité morbide. Elle consiste à confectionner une poche gastrique longue et étroite sur laquelle est montée une anse intestinale mesurée à 200 cm de l’angle duodéno-jéjunal . L’anastomose gastro-jéjunale est antécolique, mécanique, linéaire. Aussi efficace que le Roux en Y Gastric Bypass Laparoscopique (RYGBL), elle présente l’avantage d’une seule anastomose et d’une moindre morbidité. Notre expérience de plus de 15 ans en chirurgie de l’obésité (1) et les résultats encourageants d’une étude prospective randomisée (2) nous ont conduit à évaluer cette technique depuis 4 ans (3).
Entre Octobre 2006 et Décembre 2010, 451 patients (97 hommes et 354 femmes) ont eu un MGBL. L’âge moyen était de 41,62 ans [écart type (EC) = 10,94], le poids moyen pré-opératoire était de 132,7 kg [EC = 25,05] et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen était de 47.4 kg/m² [EC = 7,43]. 103 patients (22,8 %) avaient déjà été opérés d’un gastroplastie restrictive : 78 anneaux gastriques, 11 gastroplasties selon Mason et 14 sleeve gastrectomies. Les patients ont été suivis à 1 (n=291), 2 (n=193)et 3 ans (n=75).
Il n’y a eu aucun décès. Le taux de morbidité précoce a été 3,4 % (n=14). 8 patients ont été réopérés: 3 occlusions, 2 abcès périgastriques, 2 fistules anastomotiques, 1 hémorragie intra-abdominale. 2 cas d’hémorragie sur l’anastomose ont été traités par endoscopie. 1 patient dont le drainage était purulent a été traité médicalement. Il y eut 2 embolies pulmonaires et 1 rhabdomyolyse .9 complications ont été tardives (2,2%) : 6 ulcères peptiques (1,4%), 1 sténose dilatée endoscopiquement et 2 lithiases biliaires (cholecystectomies) . A deux et 3 ans l’IMC moyen est descendu à 30,6 ± 6,8 et 30,3 ± 5,9 kg/m² et la perte d’excès de poids moyenne de 76,3 % ± 12,6 et 77,1% ± 14,1. 7 se plaignent de reflux biliaire (1,7%) dont 2 persistent malgré les prokinétiques . 11 se sont plaints de diarrhée (2,6%) , résolutives à 6 mois sauf 1 cas.
Nous avons obtenu à 2 ans 76 endoscopies gastriques avec biopsies sur 4 sites (œsophage, estomac, anastomose et jéjunum): 57 normales (75%), 13 hyperplasies folliculaires, 6 ulcères peptiques et aucune métaplasie ni dysplasie.
Le MGBL a une efficacité observée à 3 ans comparable à celle du RYGBL, avec une mortalité nulle et une morbidité post-opératoire très faible . Par son caractère facilement reproductible la technique du MGBL représente actuellement une alternative intéressante dans le traitement chirurgical de l’obésité morbide et son enseignement.
Intervenant : Jacques Himpens (Bruxelles)

Résumé
L'avènement des techniques laparoscopiques associé à l'épidémie de l'obésité et à l'inefficacité du traitement médicamenteux a été à l'origine d'une forte augmentation du nombre de procédure de chirurgie bariatrique réalisées depuis 20 ans. Tour à tour l'anneau gastrique, puis la gastroplastie verticale calibrée puis le Gastric Bypass ont été décrite comme les techniques consensuelles pour traiter nos patients. Cependant, les données de la littérature ont montré que plus une technique est efficace plus elle présente un taux de complication et de mortalité élevé. La gastrectomie longitudinale correspond à une gastrectomie partielle longitudinale des 2/3 de l’estomac. Cette technique présente à la fois une action restrictive et une action hormonale (diminution du taux sanguin de Ghrelin et augmentation du taux de GLP1 et de PYY). Elle a été récemment validée en France comme procédure à part entière bariatrique (HAS 2008) La résection gastrique est réalisée à l’aide d’agrafages successifs qui permettent de retirer la majeure partie du Fundus et du corps gastrique. Cette technique qualifiée de mutilante par ses détracteurs est en fait une technique extrêmement physiologique qui revient à recalibrer la taille de l'estomac du patient obèse morbide hyperphage pour qu'il mange moins. Les avantage principaux de la gastrectomie longitudinale sont représentés par:
- une efficacité intéressante sur la perte pondérale à moyen terme (55 à 70% de perte d'excès de poids),
- une action métabolique majeure (60 à 85% de rémission du diabète de type 2)
- une qualité de vie amélioré de façon significative,
-un taux extrêmement faible de complication grave à long terme ( très rares cas de fistule gastrique tardive et RGO sévère)
-une complexité technique moins importante que le Gastric Bypass;
- l'absence de corps étranger sur l'estomac;
-l'absence de dérivation gastro-intestinale interne et donc un accès potentiel endoscopique au duodénum;
-l'absence de contrôle itératifs pour calibrer l'estomac;
Les désavantages de cette procédure sont moins nombreux. La morbidité post-opératoire précoce est, cependant, préoccupante en raison du risque de fistule sur la ligne d’agrafage souvent très long et difficile à gérer (0 à 5% des cas). Les rares cas de sténoses gastriques ainsi que les problèmes hémorragiques peuvent être prévenus par une technique opératoire rigoureuse. Le taux de mortalité est varie de 0,1 à 0,3% dans les séries récentes.
Tous ces éléments sont à l'origine d'une croissance importante de cette opération depuis sa validation en France et dans le monde. Plus de 5000 procédures ont été réalisées en 2009 en France (29000 procédures bariatriques) (données PMSI) Les prévisions pour 2010 sont d'environ 8000 cas et 10000 cas pour 2011 ce qui positionnerait la gastrectomie longitudinale comme première procédure bariatrique (devant l'anneau et la Gastric Bypass) Ce phénomène est d'ailleurs retrouvé au niveau international puisque depuis 2009, la gastrectomie longitudinale est la première procédure en Israël. Aux USA, bien que le Gastric Bypass soit toujours considéré comme le "gold standard", elle progresse chaque année malgré l'avènement tardif des anneaux de gastroplastie dans ce pays.
En conclusion, malgré le manque de données à très long terme, la gastrectomie longitudinale est bien la technique bariatrique du présent et probablement de l'avenir en attendant que les actions de prévention mises places aient un impact important sur cette maladie grave et chronique qu'est l'obésité morbide.
Intervenant : Philippe Marre (Paris)

Résumé
Héritière lointaine des chirurgies exclusivement malabsorptives comme le court-circuit jéjuno-iléal, la dérivation bilio-pancréatique a été développée par Nicola Scopinaro entre 1976 et 1979 puis modifiée dans un sens plus restrictif par Hess et Marceau. Paradoxalement, bien qu’elle soit reconnue comme la plus efficace des chirurgies de l’obésité, tant sur la perte de poids que sur l’amélioration des comorbidités, sa place dans l’arsenal thérapeutique demeure extrèmement limitée. Bien que la litérature n’ai pas démontré de différence significative, la morbidité à court terme semble jusqu’à deux fois plus élevée (16 à 20%) comparativement au bypass gastrique, opération qui lui est la plus proche (en termes de montage et d’efficacité). Les carences nutritionnelles induites par la malabsorption qui nécessitent un contrôle rigoureux à vie ainsi que l’impact sur le transit intestinal constituent d’autres freins à sa diffusion. Aujourd’hui essentiellement limitée aux patients dits « superobèses » (IMC≥50), la dérivation bilio-pancréatique est quasi exclusivement réalisée dans sa variante «switch duodénal » car manifestement plus tolérable sur le long terme. La grande diffusion de la « sleeve gastrectomie » ces 5 dernières années va probablement conduire assez logiquement à davantage d’indications de dérivation bilio-pancréatique avec switch duodénal en deuxième intention.
Intervenant : Simon Msika (Paris)

Séance du mercredi 19 octobre 2011

LA CHIRURGIE MORPHOLOGIQUE DU PENIS : REALITES ET CONTROVERSES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Ronald Virag et Bernard Lobel

Résumé
I. INTRODUCTION
● Déviation de la verge en érection, isolée ou associée à d’autres malformations péniennes, son éthiopathologie reste indéterminée.
● Une classification est proposée :
1. Courbure avec anomalies du corps spongieux et /ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l’urètre). Ce groupe inclut également la chordee : atrophie fibreuse du corps spongieux.
2. Courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos) (anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent une hypoplasie du prépuce)
3. Courbure par anomalies des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias
● Une des difficultés pour les études épidémiologiques est que ce type d'anomalie est plus facilement repéré du fait de l'évolution de notre société et de la possibilité actuellement de mesurer ces lésions et de les traiter. Le rôle de l’appareil de photo numérique et du téléphone portable permettant de faire des photos a été souligné. Ils permettent aux adolescents de montrer plus facilement qu’auparavant leur problème de courbure de verge. Les courbures congénitales chez l’adolescent ou l’adulte jeunes sont vues plus précocement qu’auparavant. Les chirurgiens ont également insisté sur le rôle de la société et l’insuffisance d’éducation sexuelle en France. En pédiatrie, les chirurgies voient environ 95 % de type 1, 4 % de type 2 et 1 % de type 3, alors que les chirurgiens d’adultes voient principalement des types 3. Les chirurgiens d’adultes traitent les courbures congénitales chez les adolescents et les adultes jeunes (quelques cas de courbures acquises, généralement traumatiques, à cet âge) et principalement des courbures acquises (Lapeyronie). La courbure congénitale représenterait environ 5 % des courbures traitées par les chirurgiens adultes.
● Le problème de la chirurgie de la courbure de verge concerne donc :
- Chez l’enfant :
o les enfants traités pour anomalies des enveloppes (environ 4 % du recrutement)
o les enfants présentant un hypospadias associé à une courbure et chez qui la courbure est traitée dans un premier temps chirurgical. En cas d'atteinte des corps caverneux, les membres du groupe de travail ont suggéré d'attendre l'adolescence pour réaliser la correction. Il n'est pas souhaitable d'intervenir sur les corps caverneux chez l'enfant.
- Chez l’adulte :
o Les courbures congénitales traitées à l’adolescence ou à l’âge adulte, en général non associés à un hypospadias
o ou les courbures résiduelles (notamment à la suite d’un traitement d’hypospadias)
Le problème vient de l’absence de code CCAM adapté pour le geste sur courbure congénitale en dehors du traitement d’un hypospadias. Le travail proposé ce jour à l’Académie de Chirurgie sera essentiellement centré sur les courbures congénitales de l’adulte.
II. TECHNIQUES CHIRURGICALES
II.1. Indications : l’indication chirurgicale dépend de l’angle de la courbure et du retentissement psychologique et sexuel. Les photos ont apporté des éléments plus objectifs pour apprécier rapidement le degré de la courbure. Le seuil de 30° est classiquement admis, mais l'attitude dépend aussi de l’orientation de la courbure, les courbures postérieures étant mieux tolérées que les ventrales. Un seuil à 20 ° parait un bon garde-fou. En cas de demande pour des courbures inférieures à 20°, il apparaît indispensable de mener une évaluation psychologique pour éviter une intervention qui ne serait pas utile, ou efficace pour régler le problème qui ne se limiterait pas à la seule courbure. Les indications dépendent des mécanismes de la courbure et le groupe considère qu’il vaut mieux attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si la verge a un aspect normal en dehors de la courbure, la puberté modifie la courbure. Une exception peut être faite pour les anomalies des enveloppes superficielles, qui sont d’ailleurs souvent associées à des anomalies du prépuce.
II.2. Techniques : les techniques découlent des mécanismes de la courbure :
- Redressement isolé, sans uréthroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux
- Excision d’une chordee
- Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par
o Décollement du fourreau
o Et lambeaux vascularisés prépuciaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge)
- Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale
Les deux premiers gestes étant plus généralement réalisés chez l’enfant et le troisième plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Le geste est plus complexe lorsque la courbure est associée à un hypospadias. Les chirurgiens distinguent également des niveaux de complexités des gestes selon que l’intervention porte sur la concavité ou sur la convexité :
- Sur la convexité : techniques de Nesbit ou dérivés et de plicature, mais ces gestes ne permettent pas toujours de récupérer des courbures de plus de 30 ° ;
- Sur la concavité : gestes plus complexes : libération du fourreau ou d’une chordee, gestes de dissection des bandelettes ou du corps spongieux, incision redressement éventuellement associés à une greffe.
Les greffes sont très rares et utilisées dans des malformations plus complexes que la courbure isolée.
III. EFFICACITE : l’efficacité est généralement contrôlée en fin d’intervention par une érection provoquée, mais ce contrôle est moins systématique en pédiatrie car il risque de provoquer des hématomes et en général si la correction n’est pas complète on ne va pas plus loin et on attend l’adolescence. Le taux de rechute est variable dans les données de la littérature, mais les lésions traitées et les interventions analysées sont également réparties de manière très variable.
IV. SECURITE : Le raccourcissement de la verge n’est pas considéré par le groupe comme une complication, mais comme un effet « obligatoire » dans les gestes sur la convexité. Les paresthésies sont rares dans les courbures congénitales. Les nodules sont fréquents et gênants dans les plicatures, en raison de l’utilisation de fils non résorbables. En pédiatrie, la technique de Nesbit est réalisée avec des fils résorbables pour éviter les nodules. Chez l’adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser le risque de lâchage de suture.
V. LES CONDITIONS D’EXECUTION
V.1. Le bilan pré-opératoire : Il est nécessaire d’objectiver la courbure par des photographies prises au moment de l'érection, avant de décider une intervention. En revanche, il n’y a généralement pas d’autre exploration complémentaire, en dehors d’un bilan médico-psychologique s’il semble nécessaire. Un ECBU est effectué dans les 8 jours précédant l'intervention.
V.2. Anesthésie : L’anesthésie générale est préférentiellement utilisée, l'immobilité du patient étant indispensable, sauf s'il existe une contre-indication à ce type d’anesthésie.
V.3. Abord : Il y a généralement une posthectomie de nécessité, lorsque le prépuce sert pour faire un lambeau de recouvrement antérieur. En dehors de cette situation, l'incision est circonférentielle avec ou sans posthectomie.
V.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement : Selon le groupe, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée de manière systématique. Mais 90 % des pédiatres semblent en prescrire une, surtout s’ils mettent en place une sonde. Une sonde est presque systématiquement mise en place pour les premières 24 heures. Il ne s'est pas dégagé de consensus sur l'utilisation de médicaments antiérectiles pour éviter les érections en post opératoires, du fait de l'efficacité inconstante de ces derniers et de la nécessité de les administrer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant l'intervention.
La douleur provoquée par l'érection permet en général de stopper l'érection. Il faut surtout avertir les patients que des érections pourront avoir lieu et qu’elles seront douloureuses
V.5. Durée de l’intervention : La durée d’intervention est estimée à environ 1heure à 1heure 30 pour les interventions simples (geste sur la convexité, décollement du fourreau simple). La durée opératoire augmente en cas de réalisation de lambeau prépucial et peut atteindre 3 heures pour les situations les plus complexes. En pédiatrie, le premier temps de traitement chirurgical d’un hypospadias, correspondant au traitement de la courbure, dure en moyenne 2 heures à 2 heures 30.
V.6. Durée d’hospitalisation : Les interventions simples se font parfois en ambulatoire chez l’enfant, qui peut facilement repartir avec une sonde urinaire, il existe des couches spéciales permettant le sondage. Sinon la durée d’hospitalisation est généralement de 3 jours, un peu plus longue pour les courbures associées à un hypospadias.
V.7. Modalités de suivi post opératoires : Les suites opératoires sont généralement simples. Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants, doivent être suivis jusqu’à la puberté. Il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai de prise en charge par un urologue adulte.
V.8. Information des patients : Il faut informer les patients avant des risques de ce type de chirurgie et en post-op des précautions à prendre. Il faut informer du risque de douleur au moment des érections. La reprise de l’activité sexuelle ne doit pas avoir lieu avant l’avis du chirurgien, elle n'est généralement pas autorisée avant 6 semaines.
VI. FORMATION DES PRATICIENS : Il s’agit d’une chirurgie très spécifique et généralement réalisées par des chirurgiens qui se spécialisent dans la chirurgie du pénis. En pratique, cette chirurgie se fait dans des centres d’expertise en chirurgie pénienne. Il faut au moins 10 ans pour avoir une expertise en chirurgie du pénis, mais il faut laisser la responsabilité aux chirurgiens. Cette chirurgie est très à risque et personne ne s’y lance à la légère. Un diplôme inter-universitaire de chirurgie pénienne existe depuis 2008 et forme 10 chirurgiens tous les 2 ans.
VII. IMPACT EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE : L’impact de la courbure de verge sur la sexualité, et donc sur la qualité de vie, est majeur. Il faut insisté sur la satisfaction des jeunes hommes traités avec succès et sur le risque de suicide en cas d’échec. Nous insistons sur l’importance de proposer des libellés de CCAM qui puissent mieux refléter les interventions réalisées, tout en restant ouverts et évolutifs.

Résumé
Introduction : cet exposé décrit la technique et l’évolution de la reconstruction totale du micropénis utilisant le lambeau libre de l’avant bras. L’intervention peut être adaptée à tout patient ayant perdu son pénis pour un cancer ou un traumatisme et désirant une phalloplastie
Patients et technique : la série inclut 52 patients : 28 micropénis authentiques, incluant 14 séquelles d’extrophie vésicale, 5 déficit en 5 α réductase, 2 tumeurs testiculaires bilatérales, 2 chimiothérapies dans l’enfance, 1 syndrome de Robinow, 2 autres états intersexuels et un micropénis idiopathique ; 18 séquelles d’amputation pour cancer du pénis et 8 amputations traumatiques. Le néo-pénis est créé à partir de l’avant bras non dominant, l’artère radiale et ses veines satellites.
La peau glabre du bord cubital qui formera un néo urètre est incorporée au fragment musculaire phallique qui mesure environ 14x12cm. Le pénis est alors disséqué pour exposer ses 3 composants : urètre, corps caverneux et gland attaché au paquet vasculo-nerveux dorsal. Le néo-pénis est alors transféré de l’avant bras à l’aire réceptrice pour réalisation des anastomoses : artère radiale à l’artère épigastrique, veine céphalique à la grande saphène, veine latérale du lambeau à la grande saphène et deux nerfs ilio inguinaux à deux nerfs cutanés de l’avant bras ; et confection d’une anastomose urétrale spatulée. Le gland du pénis est incorporé le long du bord ventral du transplant phallique pour retrouver des sensations érogènes. (Ceci est impossible en cas de séquelles d’amputation pénienne). Une greffe de peau totale est prélevée sur la fesse pour recouvrir le lambeau. Le gland est sculpté 3 mois plus tard et un implant pénien hydraulique inséré au bout d’un an.
Résultats : tous les patients ont reçu le lambeau radial sans complication opératoire. Tous les patients, sauf un, urinent normalement sauf ceux qui était porteur d’un Mitroffanoff. 18 patients jusqu’à présent sont porteurs d’un implant pénien leur permettant des rapports sexuels. Les complications sont nombreuses avec dans 33% des cas des rétrécissements urétraux et/ou des fistules demandant ré intervention. On déplore 2 nécroses partielles du néo-pénis ayant obéré l’aspect cosmétique ; sans cela les patients se sont révélés satisfaits de l’évolution. Enfin on note 5 infections de l’implant pénien.
Conclusions : la phalloplastie par lambeau de l’avant bras donne des résultats fiables au prix de complications fréquentes mais maitrisables. Elle peut permettre à ces jeunes adultes souffrant de séquelles morphologiques psychologiquement insupportables d’obtenir des relations sexuelles confiantes

Résumé
Ce travail est une étude rétrospective de nos patients opérés d’un allongement et/ou d’un élargissement de la verge sur les 10 dernières années, période à partir de laquelle nos techniques opératoires ont obéi aux mêmes principes. Il s’agissait pour l’élargissement d’une lipostructure selon Coleman, et pour l’allongement de la section du ligament suspenseur de la verge associée à une plastie cutanée en V-Y sans interposition tissulaire. Toutes ces interventions ont été réalisées pour des raisons esthétiques pures bien que dans 11% des cas coexistaient une pathologie associée qui a pu être traitée dans le même temps. Alors que les patients consultent généralement pour une intervention mixte, l’élargissement exclusif a été réalisé dans 88% des cas ; ce n’est que dans 11% des cas qu’il a été associé à un allongement, tandis que l’allongement exclusif n’a été pratiqué que quand l’élargissement s’avérait techniquement impossible Une circoncision, une plastie de prépuce ou de frein ont été associés dans 5% de notre série Si le gain moyen en circonférence est de 2,3 cm et est efficace tant au repos qu’en érection, le gain moyen en longueur est de 4,2 cm et ne porte que sur la verge à l’état flaccide. La stabilité dans le temps des résultats d’élargissement est la règle au-delà du 3ème mois post-opératoire Les complications sont rares essentiellement des défauts d’ordre cosmétiques et accessibles à des retouches. La fonction sexuelle est parfaitement respectée et les patients n’ont rencontré aucune difficulté secondaire. Bien que la lipostructure puisse être itérative, une réintervention, loin d’être systématique, permet encore de magnifier le résultat. L’indice de satisfaction des patients sur une échelle de 1 à 5 est de 4,1, permettant de discuter ainsi de nos indications opératoires qui reposent sur une sélection très rigoureuse des patients à partir de critères tant anatomiques que psychologiques.

Résumé
Cette chirurgie s’adresse à des patients souffrant de la brièveté ou de la gracilité d’un pénis par ailleurs d’aspect normal morphologiquement. La longueur en érection est inférieur à 8 cms tout comme le périmètre caverneux. Ces « mini-pénis » se différencient du « syndrome du vestiaire » par leurs conséquences fonctionnelles et psychologiques impactant leur vie sexuelle. De fait le plus souvent l’aspect anatomique empêche toute vie sexuelle ou l’a interrompu. A l’aide d’une courte série personnelle (10 patients) et d’une revue de la littérature, nous souhaitons présenter un état des lieux de cette forme intermédiaire entre le micropénis et la chirurgie purement cosmétique. On peut en distinguer trois formes distinctes : les pénis courts et trapus, les pénis graciles et les pénis enfouis.. Dans tous les cas une évaluation physique et psychologique est indispensable pour évaluer le bénéfice-risque d’une intervention chirurgicale réclamée avec insistance par le patient. L’examen clinique de l’organe flaccide et en érection pharmacologiquement induite avec mensurations précises vise à valider la pertinence de la demande. Dans notre expérience, plus de 85% des demandeurs ont un pénis ayant une dimension dans les normes moyennes de la population. Notre rôle est alors pédagogique : expliquer sans rejeter formellement la demande mais en démontrer l’absence de fondement, en se souvenant que toute chirurgie fonctionnelle et/ou morphologique, et tout spécialement au niveau d’un organe comme le pénis est une prise de risque. Lorsque l’option chirurgicale est admise, en conformité avec les données anatomiques, elle ne sera pratiquée qu’après consultation du psychiatre qui évalue soigneusement la capacité du patient à gérer l’après chirurgie et les possibilités d’un échec. Sur le plan technique : trois types d’interventions ont été utilisés : l’allongement sur implant souple intracaverneux et couverture du manchon pénien ainsi dégagé par une greffe de peau totale selon Austoni; l’élargissement des corps caverneux par autogreffe de veine grande saphène et dans le cas d’enfouissement, le désenfouissement avec plastie de couverture avec la peau scrotale. Les trois gestes peuvent être utilisés ou associés. On peut les compléter dans certains cas d’une lipoaspiration de la graisse sus pubienne. Dans tous les cas une pompe à vide et recommandée dans les suites opératoires. Dans notre courte série huit patients ont bénéficié de l’allongement dont 4 avec section du ligament suspenseur du pénis abandonné depuis car suspect d’induire des insuffisances de maintien de l’érection. Dans 4 cas, deux associés à un allongement et deux isolés un élargissement par greffon saphène a été pratiqué. Les gains en longueur sont de 3 à 4 cms et en périmètre de 2,5 à 5 cms. Sept de ses opérés sont satisfaits du résultat et ont une activité sexuelle. Pour 4 d’entre eux la morphologie était responsable d’une totale absence d’activité. Les complications ne sont pas rares notamment au niveau sensitif, douleurs résiduelles et insensibilité passagère le plus souvent sont présentes dans 30% des cas. Dans 3 cas une insuffisance de maintien entraine une dysfonction érectile.
En conclusion, cette chirurgie doit être pesée avec soins. Aucune intervention n’est actuellement validée. Elle souffre de l’absence d’un programme expérimental ciblé et de l’absence de recommandations qui s’appuieraient sur des séries multicentriques avec des indications univoques.

Séance du mercredi 23 novembre 2011

MICROCHIRURGIE ET RECONSTRUCTION
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel Germain

Résumé
La reconstruction du sein après mastectomie suivie de lymphœdème reste une question difficile. Le but est de reconstruire le sein tout en traitant le lymphœdème.
Notre travail anatomique montre que le lambeau abdominal sous-ombilical associé aux ganglions iliaques externes est une approche efficace. Le lambeau abdominal est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs et les ganglions le sont par le pédicule circonflexe iliaque superficiel.
Cliniquement, le lambeau comportant deux pédicules vasculaires a été utilisé pour reconstruire le sein et traiter le lymphœdème. Les 2 pédicules : épigastrique inférieur et circonflexe iliaque ont été anastomosés sur des branches des vaisseaux axillaires et/ou thoracique interne.
Conclusion : Ce lambeau composé comportant une partie cutanéo-graisseuse autologue et un groupe ganglionnaire nous semble une solution efficace.
Intervenant : N. BRICOUT, M.C. MISSANA

Résumé
Etat de l’art : le syndrome de compression ulnaire au coude (SNUS) est le deuxième syndrome de compression nerveuse périphérique en fréquence après le canal carpien. Depuis les travaux princeps de Tsai et al. la technique de décompression du nerf ulnaire au coude assistée par endoscopie n’a cessé de se raffiner. Cet article présente notre expérience à propos de cette technique chirurgicale.
Matériel et technique chirurgicaux. Depuis notre intervention princeps en 2007 à l’aide d’un nouveau matériel mis en place par notre équipe, deux séries de patients présentant un SNUS ont été opérées à l’aide de l’endoscopie. Il s’agissait d’une méthode par ciseaux selon la technique chirurgicale décrite par Hoffmann et Siemionow.
Résultats. Nos deux séries cliniques (55 cas vs 30 cas) ont bien montré les avantages de la technique. Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Nous revenons sur les limites de la technique et ses possibilités de développement futur.
Conclusion. La décompression endoscopique du nerf ulnaire au coude est une méthode très appréciée par les patients atteints de SNUS, qui permet d’excellents résultats fonctionnels. Les études cliniques explosent du fait du caractère mini-invasif de cette technique chirurgicale.

Abstract
Background and objectives. Sulcus N. ulnaris syndrome (SNUS) is the second most common neurocompression syndrome in the upper limb after carpal tunnel syndrome. Since the pioneering work of Tsai et al., endoscopic assisted decompression for SNUS has steadily improved. This article aims to present our experience of this surgical technique.
Material and Surgical technique. Since our princeps intervention in 2007 using a new material developed by our team, two series of patients with SNUS were treated using endoscopy. This was a scissors procedure according to the technique described by Hoffmann and Siemionow.
Results. Our two clinical series (55 cases vs 30 cases) demonstrate the advantages of the technique. Functional and subjective results are discussed. We have also reviewed the limitations of the technique and its potential for future development.
Conclusion. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow is a highly appreciated by patients with SNUS and provides excellent functional results. Clinical studies on this can explode due to the nature of this minimally invasive surgical technique.

Résumé
Le développement des protocoles de préservation laryngée basés sur la radiochimiothérapie n’a pas fait disparaître les indications de pharyngolaryngectomie totale dans les cancers du sinus piriforme. Nous présentons une série de 10 patients ayant pu bénéficier d’une résection de l’hémilarynx incluant l’hémicricoïde avec reconstruction par lambeau antébrachial, dans le but de préserver la voix et d’éviter la trachéotomie définitive.
Patients et méthodes : Tous les patients présentaient une tumeur du sinus piriforme nécessitant théoriquement une pharyngolaryngectomie totale. Trois tumeurs étaient classées T4 et 7 T3. Les tumeurs étaient suffisamment latéralisées pour qu’il soit possible carcinologiquement de réaliser une résection en passant sur la ligne médiane du larynx. Le traitement chirurgical a comporté : un curage ganglionnaire radical ou radical modifié, une résection de l’hémilarynx passant au niveau de la commissure antérieure et postérieure et incluant l’hémicricoïde selon la technique décrite par Pearson. La reconstruction a été assurée par un lambeau antébrachial et (dans 8 cas sur 10) un fragment de cartilage costal, selon la technique décrite par Urken.
Résultats : les suites opératoires ont été simples pour 6 patients, il n’y a pas eu de nécrose de lambeau, 4 patients ont présenté une complication : 1 pneumopathie, 1 fuite lymphatique, 2 abcès cervicaux. Il a été possible d’enlever la canule pour 9 patients sur 10 avec obtention d’une une voix d’excellente qualité compte tenu du bon affrontement de la reconstruction avec l’hémilarynx controlatéral. Six patients, sur 7 évaluables ont retrouvé une alimentation exclusivement orale. Un seul patient a du être totalisé au 7ème mois en raison de fausses routes. Sur le plan carcinologique il n’y a pas eu de récidive locale, par contre un patient a présenté une récidive ganglionnaire et 2 patients une évolution métastatique.
Conclusion : Dans les cancers T3T4 du sinus piriforme, quand une hémipharyngolaryngectomie étendue au cricoïde est carcinologiquement possible, la reconstruction par lambeau libre peut permettre d’éviter la pharyngolaryngectomie totale avec trachéostomie définitive et donc de préserver la voix. Les résultats fonctionnels encourageants de cette étude nous incitent à continuer à proposer cette intervention chez des patients motivés et bien informés.
Intervenant : J. TROTOUX

Résumé
Les reconstructions autologues remplaceront-elles les prothèses ?
Les reconstructions microchirurgicales sont-elles des reconstructions chirurgicales ou une médecine régénérative ?
L’allo-transplantation de tissus composites deviendra-t-elle majeure dans la survie de la microchirurgie ?
Intervenants : M.A. GERMAIN, M. JULIERON

Résumé
Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET

Résumé
Intervenant : C. BECKER

Séance du mercredi 28 mai 1997

PERSPECTIVES NOUVELLES DANS L’EXERCICE DE LA CHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Michel HUGUIER

Séance du vendredi 18 novembre 2011

SEANCE COMMUNE AVEC L’AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION / COMMON SESSION WITH THE AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION
16h45-18h45 - NICE, Hôtel Negresco
Modérateur : Jean GUGENHEIM et Tom DEMEESTER

Séance du mercredi 16 novembre 2011

SEANCE COMMUNE AVEC L’AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION / COMMON SESSION WITH THE AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION
15h00-17h00 - Université René Descartes, Salle du Conseil
Modérateur : Henri BISMUTH et Timothy EBERLEIN (PrEsident de l’A.S.A.)

Séance du jeudi 17 novembre 2011

SEANCE COMMUNE AVEC L’AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION / COMMON SESSION WITH THE AMERICAN SURGICAL ASSOCIATION
15h30-17h30 - LYON, MEdiathèque de la FacultE de MEdecine de Lyon-Est
Modérateur : Jacques BAULIEUX (Vice-président) et LD BRITT (Président de l’American College of Surgeons, Vice-président de l’ASA)

Séance du mercredi 14 décembre 2011

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Paul Levai

Résumé
Les prothèses totales de hanche (PTH) sont un des actes chirurgicaux les plus fréquents et en progression constante.
La première PTH a été conçue par Mac Kee en 1941. Robert et Jean Judet ont, en France, en 1946 réalisé la première série de PTH en acrylique sur des patients.
La PTH moderne a été mise au point par Sir John Charnley en 1962, il y a 50 ans.
En 2010, le nombre de PTH en France était évalué à 147 513 par l’Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH) avec un taux de reprise de 11,17 % (16 446 révisions).
Le ratio PTH par habitant de 226,4/100 000 en France est à peu près le même dans tous les pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, Angleterre…). Les résultats à très long terme sont de plus en plus concordants, notamment pour la PTH de type Charnley qui permet une survie de 85 % à 25 ans (J Caton, Lyon ; J Older, Royaume Uni ; D Berry, Mayo Clinic), de 78 % à 35 ans de recul (JJ Callaghan, Iowa City), de 72 % pour l’implant fémoral et 53,7 % pour la cupule en PE pour M Wroblewski après 38 ans de recul.
Ces résultats à long terme sont à pondérer en fonction de l’âge des sujets et du sexe.
Il faut s’attendre, du fait du vieillissement de la population, à une augmentation des fractures du col fémoral et donc des prothèses totales, car en 2060 il existera en France + de 200 000 centenaires.
Le risque médical de cette intervention est faible (0,33 % de décès) et 5 % de complications médicales sérieuses, la plupart (40 %) étant d’origine thromboembolique dont la prévention est bien organisée actuellement.
L’étude descriptive des PTH doit tenir compte des couples de friction (métal/polyéthylène M/PE, céramique/céramique C/C, métal/métal M/M ou C/PE), les complications à long terme étant dues à l’usure ou à la fragilité des matériaux. L’étude descriptive doit également tenir compte des formes d’implants, de leur caractère cimenté ou fixé sans ciment avec ou sans hydroxyapatite, et des conflits possibles du fait du diamètre de la tête ou du col fémoral (IMPINGEMENT). Les nouveaux matériaux, par exemple PE hautement réticulé chauffé (XLPE) ou avec vitamine E, doivent être évalués et leurs résultats comparés à long terme au Gold standard représenté par la PTH type Charnley dont le recul aujourd’hui est supérieur à trente ans.

Abstract
The Total Hip Arthroplasty (THA) is one of the most common surgical procedures and steadily growing.
The first THA was designed by Mac Kee in 1941. Robert and Jean Judet have, in France, in 1946, performed the first series of total hip replacement in acrylic on patients.
The modern THA has been developed by Sir John Charnley in 1962, 50 years ago.
In 2010, the number of THA, in France, was estimated at 147513 by a national agency, Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH), with a revision rate of 11.17 % (16446 revisions).
In France, the number of THA per inhabitant of 226.4/100000 is roughly the same that in all countries of Western Europe (Germany, England...). The very long-term results are more consistent, especially for the Charnley THA: 85% survival at 25 years (J Caton, Lyon ; J Older England ; D Berry, Mayo Clinic), 78 % at 35 years (JJ Callaghan, Iowa City), 72 % for the femoral implant and 53.7 % for Polyethylene cup (PE) for M Wroblewski after 38 years.
These long-term results are weighted according to subject age and sex.
Because of the aging population (in 2060 there will be more than 200000 people aged aver 100 years), we can expect an increase in femoral neck fractures and therefore THA.
The medical risks of this intervention is low (0.33% mortality) and 5% of serious medical complications, most (40%) having a thrombœmbolic origin for which prevention is now well organized.
The descriptive study of THA must consider bearing (metal PE – C/C-M/M or C/PE). The long-term complications are due to wear or fragile materials. The descriptive study should also consider the types of implants, their character (cemented or fixed without cement with or without HA coating), and possible conflicts due to the diameter of the femoral head or neck (IMPINGEMENT). New materials such as highly crosslinked PE (XLPE) or with vitamin E should be evaluated and their results compared to long-term gold standard represented by Charnley total hip replacement whose decline is now over thirty years.

Résumé
Il est certain que le pouce constitue l’un des éléments principaux de la pince digitale. En général, la grave incapacité entraînée par son amputation est traitée par différentes techniques microchirurgicales, prenant le pied comme site donneur, ceci moyennant l’amputation totale ou partielle du gros orteil ou du deuxième orteil. La séquelle, au niveau du pied, a incité l’auteur, en 1986, à développer une nouvelle technique qu’il a dénommée « Technique de la bride vasculaire », qui évite cette mutilation. Nous présentons cette technique dans cet article, ainsi que les résultats observés dix ans après l’opération.

Séance du mercredi 23 novembre 2011

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h00-19h00 - Les Cordeliers

Séance du mercredi 30 novembre 2011

CHIRURGIE PEDIATRIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Christine GRAPIN

Résumé
L’évaluation prénatale du pronostic postnatal des enfants porteurs de hernie de coupole diaphragmatique (HCD) s’est améliorée au cours des 5 dernières années. Bien que les facteurs pronostiques utilisés ne fassent pas l’unanimité, il semble important que toutes les équipes utilisent les mêmes mesures afin de pouvoir comparer et améliorer nos pratiques. L’évaluation du pronostic se fera à l’aide du Lung over Head Ratio (LHR) entre 22 et 28 SA ou du LHR observé/attendu (LHRo/a) quel que soit le terme, le position du foie et la mesure du volume pulmonaire à l’IRM. Ces facteurs permettent de définir un groupe de fœtus porteurs de HCD de mauvais pronostic. Lorsque le LHR est <1 ou le LHRo/a < 25 % et le foie dans le thorax, les chances de survie en période néonatale sont de moins de 20%. Pour ce groupe, un traitement in utero peut être proposé. Un ballonnet est placé, entre 28 et 30 SA, par voie endoscopique dans la trachée fœtale. Il est retiré vers 34 SA. Les premiers résultats montrent que le taux de survie de ces enfants passe de moins de 20% à environ 50%. Cette technique ne semble pas entraîner une majoration de la morbidité, mais ceci est en cours d’évaluation.