Séance du mercredi 14 mars 2012

CHIRURGIE AMBULATOIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Corinne Vons et Jean-Pierre Triboulet

Résumé
Exposer en quelques minutes un parcours professionnel « ambulatoire » de 16 années peut s’envisager à travers quatre questions.
Pourquoi la chirurgie ambulatoire reste toujours une passion ? C’est la rencontre, au sein de l’Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA), de militants, et c’est la conviction que l’ambulatoire reste source de progrès pour les patients, les chirurgiens anesthésistes et les organisations.
Urologie et ambulatoire, quels sont les objectifs de l’Association française d’urologie (AFU) ? L’AFU a pris conscience de son retard ; sa volonté d’avancer l’a poussé à mettre en place une commission ambulatoire. En pratique, des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont en cours ; elles auront pour originalité d’avoir été validées par les différents comités de l’AFU, de s’intéresser aux spécificités urologiques de la chirurgie ambulatoire en général et de réfléchir au rôle du médecin généraliste. Une version grand public sera également mise à disposition sur le site www.urofrance.org/. Des documents pratiques seront aussi disponibles.
Organisation régionale, pourquoi Antoine Perrin a-t-il été un précurseur ? Antoine Perrin, chirurgien ORL, directeur de l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) Bretagne, a fait de la chirurgie ambulatoire une priorité. Une petite équipe a élaboré un plan de développement. Les différents temps et directions de ce plan vous seront présentés.
En conclusion, derrière la chirurgie ambulatoire, que se passe-t-il ? La révolution en cours n’est-elle pas, pour nos établissements de santé, la déconnexion de la fonction soin et de la fonction hébergement ? Quel peut être le rôle de l’Académie nationale de chirurgie ?

Abstract
Giving account of a 16-year career can be considered through four questions.
Why one-day surgery is still a passion? It is the meeting with activists in the French association of ambulatory surgery (AFCA) and the belief that ambulatory will remain a source of progress for patients, surgeons, anesthetists and organizations.
In terms of urology and ambulatory surgery, what are the objectives of the French association of urology (AFU)? The AFU has become aware of its delay, and has proved it will move forward setting up an ambulatory commission. Actually HAS recommendations are under way, their originality will lie on the validation by various committees of the AFU, and the focus on the specificities of urological ambulatory surgery in general taking into account the general practitioner job. A version of this document will also be available on the following website: www.urofrance.org. More convenient booklets will also be available.
Regarding to regional organization, why Antoine Perrin can be seen as a pioneer? Antoine Perrin, as a surgeon and director of the ARH Brittany has made ambulatory surgery his priority. A small team has prepared a development plan. The various steps and directions of this plan will be introduced.
Finally beyond the ambulatory surgery what's going on? The current revolution is for our health facilities disconnecting the care and the hosting functions, isn’t it? What might be the role of the French academy of surgery then?

Résumé
La réalisation d’actes en « ambulatoire » n’est pas un concept nouveau. Repenser les actes chirurgicaux et réorganiser les soins pour offrir au patient la possibilité d’une chirurgie réglée de qualité sur une journée est une démarche plus récente.
En 2011, les services de chirurgie de la Pitié Salpêtrière ont ainsi réalisé 5878 actes en ambulatoire, ce qui place le groupe en 3ème position à l’APHP. Du fait de la dispersion historique des blocs opératoires quatre secteurs de chirurgie ambulatoire ont été organisés ou réorganisés.
En chirurgie maxillo-faciale, souhaitant répondre aux sollicitations des instances et aux souhaits des patients, et guidés par l’expérience d’autres centres, nous avons reconfiguré notre organisation: secteur spécifique, personnel dédié, charte de l’ambulatoire, programmation des actes, information et parcours du patient, prise en charge de la douleur, encadrement téléphonique et enquête de satisfaction.
De 2009 à 2011, ce dispositif a permis de rendre éligibles à l’ambulatoire des patients qui jusqu’alors n’étaient pris en charge qu’en hospitalisation conventionnelle ; le nombre d’actes a connu une croissance de 31%.
Intervenant : Joël Ferri

Résumé
La chirurgie ambulatoire se développe ; c’est devenu un mode de prise en charge incontournable en France en 2012. Un des buts affichés par la DGOS est d’atteindre un objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire pour 2016 pour l’ensemble des spécialités chirurgicales. Cet objectif est-il réalisable pour notre spécialité ?
Le déploiement de la chirurgie ambulatoire pour initier ce nouveau paradigme repose sur un triptyque avec trois actions bien différentes : développer la chirurgie ambulatoire en termes d’actes réalisés, organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, inciter financièrement ce développement.
Initialement, la chirurgie ambulatoire a commencé avec dix-sept gestes marqueurs, dont seulement quatre actes pour la chirurgie orthopédique soit 370 106 séjours en 2009. Il nous reste un potentiel de progression non négligeable, potentiel en fonction des différentes interventions avec la Mise sous accord préalable (MSAP). À partir des actes codés par les chirurgiens, une réflexion a été menée avec la Cnamts qui nous a proposé une liste de nouveaux actes qui pourraient être assujettis à la même mesure. La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) en collaboration avec toutes les sociétés partenaires et filles a accepté une liste plus réduite de treize actes chirurgicaux qui représentent un volume de séjours relativement modeste.
Plus récemment, la DGOS a entamé une réflexion plus importante avec la Sofcot et tous ses partenaires pour proposer et valider une liste d’actes et d’au moins quarante GHM (groupe homogène de malades) pouvant évoluer vers une prise en charge en ambulatoire. Toute notion de seuil quantitatif quel qu’il soit ne devait pas être accepté ni retenu. La notion de liste ne nous semble pas souhaitable non plus, c’est pourquoi nous avons préféré classer les actes et les GHM en plusieurs sous catégories. La disparition de la borne basse pour beaucoup d’interventions est une mesure indispensable pour permettre de réduire la durée moyenne de séjour (DMS) ou d’inciter ceux qui ont une organisation adaptée à devenir innovants. L’ensemble des membres des sociétés savantes préconisait une réévaluation dans un délai de deux à trois ans pour adapter la liste et analyser l’évolution de nos pratiques. Le programme d’incitation financière associé à des mesures organisationnelles va modifier le paysage actuel de l’ambulatoire. Ces mesures concernent désormais les GHM et non plus les actes. Initialement en 2004, seulement quatre actes étaient ciblés. Un potentiel théorique de séjours très importants est ciblé.
Bien sûr, tous ces actes ne seront pas éligibles mais c’est une dynamique importante qui est mise en place pour définir un nouveau modèle économique qui ne prendra plus comme référence l’hospitalisation complète mais la chirurgie ambulatoire. De même, qui dit nouveau modèle économique dit nouvelle tarification.

Résumé
Certaines problématiques de la chirurgie ambulatoire sont transversales pour l’ensemble des spécialités chirurgicales et d’autres spécifiques à chacune des spécialités. Concernant la gynécologie-obstétrique, les spécificités sont avant tout liées à la population cible souvent jeune, ayant un taux faible de comorbidités et des actes opératoires de durée limitée ce qui en fait une population potentiellement relevant de la prise en charge en chirurgie ambulatoire.
Outre les 840 000 accouchements, les données du PMSI gynécologie rapportent près de 690 000 interventions chirurgicales gynécologiques dont 63% en ambulatoire. Cependant plus de 255 000 correspondent à des aspirations curetage pour fausse couche ou IVG et plus de 55 000 à des prélèvements ovocytaires. De ce fait, le nombre d’interventions chirurgicales gynécologiques qui est la cible de la chirurgie ambulatoire est de plus de 377 000 interventions. Pour ce sous-groupe d’interventions, seule un tiers sont faites en chirurgie ambulatoire. Si l’on s’intéresse à pathologie mammaire représentant plus de 95 000 interventions par an seules 15% sont faites en ambulatoire.
Parmi les actes de chirurgie gynécologie, le recours à l’ambulatoire varie sensiblement dépassant 86% pour les hystéroscopies opératoires mais seulement 8% des cœlioscopies opératoires. De même concernant la pathologie mammaire, les biopsies et excisions locales pour lésions bénignes sont effectuées en ambulatoire dans 46% des cas mais seulement dans 7% des cas pour les mastectomies subtotales pour tumeur maligne.
L’analyse de l’évolution des gestes à racine unique depuis 2007 montre indiscutablement une augmentation de l’incidence de la chirurgie ambulatoire. Mais le véritable problème est de savoir comment améliorer la situation. Le principale objectif est de se focaliser sur les séjours courts de 1 à 2 jours. Plus de 143 000 interventions chirurgicales correspondent à cette situation avec un potentiel de chirurgie ambulatoire pouvant atteindre 78% avec pour cibles principales la ligature de trompe par cœlioscopie, la cœlioscopie diagnostique, la chirurgie utéro-annexielle pour lésion bénigne et la pathologie mammaire.
Nous rapportons les résultats d’une enquête effectuée en novembre 2011 auprès des gynécologues-obstétriciens sur la chirurgie ambulatoire. L’état des lieux sur la chirurgie ambulatoire souligne deux éléments majeurs. Le premier concerne la méconnaissance des actes opératoires déjà éligibles à la chirurgie ambulatoire par la majorité des praticiens. Le deuxième concerne l’opposition de la majorité des praticiens à une augmentation de la liste des actes éligibles à la chirurgie ambulatoire. Les réticences sont liées aux craintes médico-légales, à la banalisation de l’acte opératoire, à la diminution du confort du personnel médical et aux nouvelles contraintes pour les praticiens et enfin l’apprentissage des jeunes en formation.
Malgré la réticence des praticiens au développement de la chirurgie ambulatoire en gynécologie, il est important de souligner que nombreux sont ceux qui proposent d’inclure de nouveaux gestes en chirurgie ambulatoire tels que la cure d’incontinence par bandelette sous urétrales, la fertiloscopie et la chirurgie vulvaire alors que la majorité des praticiens s’oppose à la réalisation de la chirurgie utéro-annexielle par cœlioscopie en ambulatoire.
En conclusion, il existe une réticence nette des praticiens à l’augmentation des actes traceurs et une crainte importante de MSAP. Reste à définir les mesures incitatives peu ou non contraignantes pour développer la chirurgie ambulatoire.

Résumé
L’hyperparathyroïdie primaire fait l’objet de nombreuses publications portant sur l’utilité de la chirurgie mini-invasive mais peu d’études développent spécifiquement l’intérêt que représente la chirurgie ambulatoire. Cependant, des sociétés savantes comme la Société française de chirurgie digestive et la Société française de chirurgie hépatobiliaire et de transplantations, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, se sont intéressées à la question, en termes de Santé publique, en publiant, en 2011, des recommandations de bonne pratique. Durant l’année 2011, 120 patients parmi les 126 opérés en 2011 font l’objet de cette étude. Tous les patients ont subi une échoscingraphie préopératoire avec contrôle peropératoire du taux de PTH (Parathormone). Trente-huit patients (32 %) ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 82 (68 %) l’ont été dans le cadre de l’hospitalisation traditionnelle ; 54 le furent sous anesthésie locale et 66 sous anesthésie générale. L’âge n’a pas été un facteur discriminatoire, en revanche le lieu de résidence contre-indique souvent la pratique de la chirurgie ambulatoire. La possibilité de formes pluriglandulaires passées inaperçues nécessite une prise en charge particulière en chirurgie ambulatoire mais, en définitive, les résultats en termes de guérison sont identiques avec un taux de succès de plus de 98 %.

Abstract
Many publications report the usefulness and the outcome of the mini-invasive surgery for hyperparathyroidism but few studies develop the interest of the ambulatory surgery. However, societies such as the French society of digestive surgery and the French society of hepatobiliary surgery and transplants are interested in the question, in terms of public health, and have published recommendations of good practices. During 2011, 120 patients of 126 operated were the purpose of this study. An echo-scintigraphy pre-operative and a control with intraoperative PTH (Parathormone) were performed in all patients. Thirty eight patients (32%) were operated in ambulatory surgery and 82 (68%) during a traditional hospital; 54 were done under local anesthesia and 66 under general anesthesia. The age has not been a discriminatory factor. On the other hand, the location of residence does not allow always the practice of ambulatory surgery. The possibility of pluriglandular disease in patient operated under local anesthesia need a special attention and sometimes a new intervention under general anesthesia must be performed. But finally, the results, in terms of healing, are identical with a successful rate over 98%.