Séance du mercredi 20 juin 2012

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Maurice Vergos

Résumé
Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Abstract
Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

Résumé
Nous rapportons l'expérience de 317 patients opérés consécutivement sur une période de 5 ans dans un même centre. Le but de l'étude était double : identifier d'une part des facteurs prédictifs d'appendicite perforée et d'autre part étudier la faisabilité et les résultats d'une voie d'abord toujours cœlioscopie d’emblée.
L'âge médian de la série a été de 27 ans avec une prédominance masculine (56%). Le délai entre l'admission et le bloc opératoire a été de 12 heures. Celui-ci n'influençait pas le caractère compliqué de l'appendicectomie. Une valeur de la CRP de plus de 45 mg/L et une bilirubine totale supérieure à la normale (17 umol/L) était significativement corrélé à une appendicite perforée.
Le taux d'appendicite perforée a été de 26%. Il était significativement corrélé à un taux de complications post-opératoires. Ces complications étaient mineures pour 6% des patients et/ou majeures pour 4%. Les suites ont été simples dans 90% des cas. La mortalité a été nulle. Il y a eu une seule ré-intervention pour complication (thoracoscopie pour pleurésie). Toutes les complications majeures ont été traitées par antibiothérapie éventuellement complétée d'un drainage radiologique.
Le taux de conversion a été de 3,5% et la durée opératoire médiane a été de 40 minutes (10-180 minutes). L'anatomopathologie a confirmé le diagnostic d'appendicite aiguë pour 96% des cas. La durée médiane d'hospitalisation post-opératoire a été de 3 jours, elle était significativement augmentée dans les formes perforées.
En conclusion, une appendicite aiguë qui ne présente pas de signe prédictif de perforation peut être opérée dans un délai de 12 heures sous couvert d’une antibiothérapie. L’association d’une CRP supérieure à 45 mg/L et d’une bilirubine à 17 umol/L est un signe prédictif fiable de perforation.
La voie d’abord peut toujours être d’emblée une cœlioscopie. Ses résultats sont superposables à la voie d’abord conventionnelle sans les complications infectieuses de paroi. La cœlioscopie présente de plus l’avantage de traiter les formes ectopiques et les formes compliquées sans voie d’abord délabrante avec une durée opératoire courte et un taux de conversion acceptable.

Résumé
Le Service de Santé des Armées emploie sur les différents théâtres d’opérations extérieures des équipes chirurgicales associant un chirurgien viscéraliste et un chirurgien orthopédiste. La formation polyvalente du diplôme de chirurgie générale permet de familiariser les chirurgiens urologues à la prise en charge des blessés au sein d’antennes chirurgicales ou d’hôpitaux de campagne de rôle 3 aux effectifs plus importants comme actuellement en Afghanistan. A la lumière de l’expérience de conflits récents les auteurs ont cherché à préciser la place actuelle de l’urologue au sein de ces équipes chirurgicales.

Abstract
The French Medical Corps employs surgical teams on the different conflict zones, associating a visceral surgeon with an orthopaedic surgeon in the same team.
The polyvalent training in general surgery allows urologists in taking in charge the injured patients within surgical teams or role 3 military campaign hospitals with more important staff, as in Afghanistan today.
With their experience in the different recent conflicts, the authors tried to precise the present role of the urologist within these surgical teams.

Résumé
Objectif. L’hémorragie est une cause majeure de morbi-mortalité en chirurgie. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Certains saignements de plaies difficiles d’accès et/ou survenant sur des tissus fragilisés mettent en échec les procédures traditionnelles d’hémostase chirurgicale. Un nouveau concept d’hémostase basé sur le tamponnement sous dépression de la plaie hémorragique a été imaginé et breveté au CHU de Grenoble. Cela a débouché sur la création et le développement d’une gamme de nouveaux dispositifs hémostatiques dont les études expérimentales d’efficacité, les premiers essais cliniques et les premières applications cliniques sont ici rapportés.
Matériel et méthode. Le dispositif hémostatique est constitué d’une cupule en silicone simple ou munie d’une colonne centrale rigide. La cupule, dont la taille est variable pour pouvoir s’adapter à différents types de plaies, est reliée à un dispositif d’aspiration. Lorsque le vide est transmis dans la cupule (-700 mmHg), le dispositif se plaque hermétiquement sur le pourtour de la plaie et permet au pilier central de tamponner efficacement l’hémorragie.
Résultats. L’étude expérimentale a consisté à reproduire chez des brebis des plaies hémorragiques cardiovasculaires et hépatiques et à en assurer le contrôle par le nouveau dispositif hémostatique à dépression. Son efficacité a été démontrée sur 200 plaies, autorisant l’ouverture d’une étude clinique. L’étude clinique de faisabilité a porté sur une cohorte de 30 patients opérés en chirurgie cardiaque réglée avec circulation extra-corporelle au CHU de Grenoble. Les dispositifs hémostatiques étaient utilisés pour contrôler les saignements au niveau des orifices de canulation de l’oreillette droite et de l’aorte après le retrait des canules. L’étude a démontré l’efficacité et la sécurité des dispositifs hémostatiques à dépression chez l’homme. A l’issue des ces études, ces dispositifs hémostatiques ont été utilisés en urgence pour contrôler des plaies hémorragiques chez 8 patients victimes de plaies hémorragiques traumatiques ou chirurgicales. Il s’agissait principalement de plaies cardiovasculaires et d’une plaie hépatique. Les dispositifs hémostatiques à dépression ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Conclusion. Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Abstract
Objective. Haemorrhage is a major cause of mortality and morbidity in surgery. It is responsible for half of the casualties on the battlefield and represents the second cause of mortality in civilian trauma surgery. In some cases, surgeons may face limits of the conventional, haemostatic techniques. A new haemostatic concept based on the compression of the hemorrhagic wounds by depressive suction has been invented and copy-written at the University Hospital of Grenoble in France. This concept led to the creation and development of new haemostatic devices. We present herein their first experimental result, their first feasibility study, and their first clinical applications in trauma surgery.
Material and methods. The haemostatic device is comprised of a half spherical, silicon suction cup and a rigid pillar on the central axis. The size of the cup is variable to adapt to the different wounds sizes. When a depression is transmitted into the cup, it results in a compression of the wound by the central pillar.
Results. The experimental study was conducted on animal models (sheep). The aim of the study was to perform some experimental hemorrhagic wounds of the heart, the major vessels, and the liver and to control the bleeding with the new haemostatic, suction devices. The results were favourable and a feasibility study could be started on human patients. The feasibility study was conducted on a cohort of 30 patients operated in elective cardiac surgery including extra corporeal circulation at the University Hospital of Grenoble. The haemostatic devices were used to stop the bleeding occurring on the right atrium and aorta after removal of the cannulation.

Résumé
Le concept de damage control recouvre une stratégie de prise en charge du choc hémorragique, centrée sur une chirurgie de sauvetage minimaliste. Elle est associée à une réanimation péri opératoire.
Elle constitue le « gold standard » de la prise en charge actuelle des polytraumatisés.
Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, thoracique urologique, ophtalmologique et neurochirurgie.
Le damage control peut aussi être appliqué aux traumatisés faciaux graves.
Dans ce e-Mémoire, les auteurs décrivent la spécificité du damage control en chirurgie maxillo-faciale.

Abstract
The concept of damage control is covering a strategy of management of hemorrhagic shock centered on a salvage minimalist surgery in association with a perioperative reanimation. This strategy is the gold standard in the treatment of polytraumatized patients. Initially, described in visceral surgery it is now used in orthopedics thoracic surgery, urology, ophthalmology and neurosurgery. The serious facial traumatized patient can also be supported according to the concept of damage control. In this e-Memory, the authors describe the specificity of damage control in maxillo facial surgery