Séance du mercredi 10 octobre 2012

L’HOMME DEBOUT
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Gérard Morvan et Jean Dubousset

Résumé
La station debout (= posture érigée), caractéristique statique, et la bipédie (= marche bipède et course), son corollaire dynamique, ont fait l'objet de nombreux travaux dans la mesure où il a pu être considéré qu'il s'agissait de caractéristiques spécifiques humaines et de marqueurs morphologiques évolutifs déterminants, au même titre que l'encéphalisation ou que plusieurs particularités dentaires.
La systématique phylogénétique (= cladistique), utilisée à l'heure actuelle, correspondant à une révolution conceptuelle issue des travaux de l'entomologiste Willy Hennig (1913-1976), repose sur la chronologie d'apparition de caractère dérivés (= nouveaux) dit apomorphes (apomorphies), par opposition aux caractères primitifs (= ancestraux) dit plésiomorphes (plésiomorphies). L'apparition des vertèbres caractérise ainsi le taxon monophylétique (= ayant un seul ancêtre commun) des Vertébrés (environ 50.000 espèces actuelles). Les Vertébrés les plus primitifs correspondent schématiquement à la classe traditionnelle des "Poissons" (environ 25.000).
Parmi les Vertébrés, les Tétrapodes (environ 25.000) : Amphibiens, Reptiles, Oiseaux, et Mammifères, constituent un groupe monophylétique caractérisé la présence de quatre membres (= appendices). Le plan de base primitif des membres, et en particulier leur squelette (dit appendiculaire), est identique pour tous les Tétrapodes (notion d'homologie) ; le contrôle génétique commun est sous la dépendance de gènes Hox. Le mode locomoteur primitif des Tétrapodes est la quadrupédie (et cela presque par définition) ; de nombreux modes locomoteurs (hyper-)spécialisés se sont individualisés ensuite : vol, nage, fouissage, suspension, saut.
Au sein des Mammifères (environ 4.500), l'Ordre des Primates occupe une place toute particulière puisque l'espèce humaine y est classée ; ce taxon monophylétique comprend environ 250 espèces actuelles (nombre variable suivant les auteurs), regroupées en environ 60 genres et en 11 familles. Les Primates sont caractérisés, dans leur ensemble, par une adaptation à la vie dans les arbres (= arboricolisme) ; quatre modes locomoteurs principaux peuvent être observés : 1°) quadrupédie = marche quadrupède, avec deux sous-types : a) arboricole (sur les branches des arbres), b) terrestre (sur le sol) ; 2°) grimper et saut arboricoles (en anglais : "leaping") : sur les troncs et les branches des arbres ; 3°) brachiation : déplacement dans les arbres en suspension par les membres supérieurs avec mouvements pendulaires ; 4°) bipédie. Les Hominoïdes (= Grands Singes, en anglais : "Apes"), comprenant les Gibbons, Orangs-outans, Gorilles, Chimpanzés et l'espèce humaine, se caractérisent par la perte de la queue (et la présence vestigiale du coccyx), et pour la plupart par des caractéristiques morphologiques de brachiateurs. Parmi les traits morphologiques liés à la bipédie figurent : 1°) situation du foramen magnum sous la base du crâne, dans un plan horizontal c'est-à-dire regardant vers le bas ; 2°) disparition de la crête occipitale (simples lignes nucales) liée à la réduction des muscles de la nuque ; 3°) apparition de la lordose lombaire ; 4°) indice intermembral (= longueur membre antérieur x 100 / longueur membre postérieur), d'environ 70 % ; 5°) pelvis osseux caractéristique ("en compression") ; 6°) pied fortement spécialisé, avec en particulier : perte de la mobilité du premier rayon (= hallux), accolé aux autres orteils et réduction importante des orteils latéraux et en particulier du cinquième orteil. Les Primates non-humains peuvent être ainsi considérés comme ayant quatre mains, d'où l'ancienne dénomination de "Quadrumanes", alors que l'espèce humaine n'en a que deux, d'où "Bimanes" ; le "propre de l'Homme" (bipède) n'est donc pas sa main comme cela est souvent mentionné mais son pied. La découverte d'Hominidés fossiles est bien sûr d'un intérêt majeur ; leur étude occupe une place toute particulière étant donné l'intérêt très ancien des humains pour connaître et comprendre leur origine, le sens de leur existence, leur place dans l'univers, et leur destinée, et il en résulte des débats souvent très médiatisés et passionnés. L'hominisation correspond à l'ensemble des processus biologiques, sociaux, et culturels qui caractérisent l'évolution au cours du temps de l'animal au genre humain Homo et à l'espèce humaine actuelle Homo sapiens (= "origine de l'Homme"). De très nombreux scénarios sur l'origine de la posture érigée et la signification de la bipédie humaine ont pu être proposés. De multiples éléments amènent à penser que, contrairement à ce qui était admis, les ancêtres des Hominidés bipèdes n'étaient pas des brachiateurs (comme le sont les autres Hominoïdes actuels : Grands Singes) mais des quadrupèdes. Autant les hypothèses sont nécessaires et stimulantes, autant il apparaît que, pour l'instant, les diverses composantes temporelles, géographiques, et fonctionnelles proposées restent plutôt du domaine de la fiction, des aventures romanesques et des épopées. L'existence d'un marqueur unique absolu (parfois appelé "trait magique"), qui a pu être recherchée par de nombreux auteurs, semble illusoire tant les définitions de ce qui fait la spécificité humaine et "le propre de l'Homme" sont diverses selon les approches anatomiques, biologiques, culturelles, philosophiques ou métaphysiques. L'"Homme debout" est loin d'avoir livré les mystères de ses origines et reste un thème de recherches majeur.

Intervenant : J DUBOUSSET

Résumé
Parmi les vertébrés passés ou actuels, la quadrupédie est le modèle le plus courant pour soutenir le corps, dont la fonction essentielle est la déambulation. En libérant les membres supérieurs pour d’autres fonctions que le soutien du corps, la bipédie est apparue chez les dinosaures et persiste sur un modèle identique chez les oiseaux. D’autres vertébrés comme les marsupiaux ont une station verticale, mais elle est tripode en ajoutant la queue comme appui. Chez les grands singes, si la position debout est possible elle ne peut être maintenue, car ce n’est pas une vraie position érigée. L’homme est le seul vertébré capable de tenir une position bipède debout érigée permanente. Pour maintenir la station debout contre l’effet de la gravité, le bâti osseux doit offrir le système le plus économique possible afin de minimiser l’énergie musculaire nécessaire à cette lutte. L’homme étant dépourvu de queue, il ne peut utiliser, à l’instar des bipèdes dinosaures ou oiseaux, un système de balancier pour s’équilibrer. En position verticale, Dubousset a montré que les possibilités d’oscillation du corps humain devaient être contenues dans un cône dont le sommet reste dans le polygone d’appui des pieds. Les facteurs clés de l’équilibre sagittal sont : la grande surface d’appui des pieds, l’extension des genoux, la rétroversion du bassin, les courbures rachidiennes et en particulier la lordose lombaire.
Particularités du bassin humain. Positionnement et forme : la fonction de support du bassin des quadrupèdes est limitée, puisque partagée avec les antérieurs. Le bassin est fortement antéversé, la verticalité du plateau sacré qui en découle est favorable à l’orientation horizontale d’une force de propulsion transmise des membres postérieurs, pour induire l’accélération. Chez l’homme le bassin est rétroversé, le plateau sacré est incliné vers l’avant, positionné en arrière des têtes fémorales. Cette disposition permet de lutter contre la gravité en recevant les forces transmises par le rachis sur le plateau sacré en arrière des têtes fémorales, en équilibrant les forces gravitaires passant par les têtes fémorales. Duval-Beaupère en décrivant l’angle d’Incidence Pelvienne (IP) a permis de caractériser l’architecture fonctionnelle du bassin. Cet angle de forme IP est lié aux angles de position Version Pelvienne (VP) et Pente Sacrée (PS) par la relation IP=VP+PS. La très forte variabilité de IP (35° à 85°) a été démontrée ; elle explique les différents morphotypes spino-pelvien. A une faible IP correspondront une faible VP et PS, au contraire, à une forte IP correspondront une forte VP et une forte PS.
La lordose lombaire (LL). Liens avec le bassin. Si anatomiquement la zone lombaire est bien définie par les cinq vertèbres lombaires, du point de vue biomécanique on considère que seules sont en lordose les vertèbres positionnées en extension ce qui permet d’intégrer la notion de cyphose thoraco-lombaire. On sait depuis Stagnara que la LL dépend de l’orientation du plateau sacré. Plus récemment quatre types de lordose ont été décrits en fonction des valeurs de SS et d’IP du fait de la relation qui les lie :
Type 1 : SS<35°, faible IP, lordose courte cyphose thoraco-lombaire
Type 2 : SS<35°, faible IP, lordose longue, faible angulation, dos plat
Type3 : 35°<SS<45°, IP moyenne ou forte, lordose plus galbée, dos »normal
Type 4 : SS>45°, forte IP, lordose plus longue, forte angulation
Aplomb de C7. L’équilibre global du rachis : C7 permet de définir la position de l’extrémité supérieure du rachis thoracique. L’angle spino-sacré (ASS), le tilt de C7, le ratio de distance par rapport aux têtes fémorales et au plateau sacré, sont autant de mesures permettant d’évaluer la position de C7. Celle-ci, extrêmement stable dans une population asymptomatique, est située en arrière du plateau sacré. Tout déplacement vers l’avant signe un déséquilibre global.
Conséquences pathologiques : Tout incident entrainant un fléchissement antérieur du rachis va induire des compensations pour maintenir l’aptitude à la position debout. Deux mécanismes peuvent être mis en jeu : la mise en extension en dessus ou en dessous de la zone cyphosée, ou l’augmentation de la rétroversion pelvienne. En fonction de la valeur d’IP les possibilités de rétroversion sont différentes, une grande IP autorisant plus de rétroversion qu’une petite. Le vieillissement est un exemple de perte de lordose lombaire par discopathies dégénérative avec augmentation de la rétroversion pelvienne. Par ailleurs les différentes formes de dos n’induisent pas les mêmes évolutions dégénératives. Les formes les plus cambrées (Type 1 et 4) induisent plus de stress mécanique sur les articulaires postérieures avec les pathologies et les douleurs qui en découlent (arthrose postérieures, conflit radiculaire par fermeture foraminale, spondylolisthésis). Les formes plates ou en cyphose (Type 1 ou 2) sollicitent plus les disques par hyperpression antérieure et génèrent les discopathies précoces et multi étagées.
Conclusion : La position debout de l’homme est certainement responsable de ses aptitudes particulières au sein du règne animal. Le bassin par son nouveau positionnement, et son éventail de formes caractérisées par l’Incidence Pelvienne est la clé de voûte du système. Il induit des variations de formes du rachis qui suggèrent des aptitudes mécaniques différentes responsables des diverses évolutions pathologiques.

Intervenant : H PASCAL-MOUSSELARD

Résumé
L’homme, bipède permanent, vit debout et se déplace dans un monde soumis aux lois de la gravitation. La morphologie du corps humain, sa statique et les relations entre les membres inférieurs, le pelvis et le rachis sont directement en rapport avec ces contraintes gravitationnelles et la bipédie. Cette position a entraîné un élargissement et un redressement du bassin, l’apparition de courbures rachidiennes sagittales caractéristiques ainsi qu’une profonde transformation de la musculature de soutien du rachis. Le bassin de chaque individu est caractérisé par son angle d’incidence, reflet de la morphologie sagittale du bassin et de la position du sacrum. Cette caractéristique anatomique fondamentale, propre à chaque individu, détermine pour un individu donné l’équilibre sagittal le moins consommateur d’énergie possible. L’angle d’incidence conditionne la pente sacrée, à l’origine de la lordose lombaire, elle-même régissant la version pelvienne, la cyphose thoracique, la position du rachis cervical et de la tête ainsi que la statique des membres inférieurs. Tous ces points peuvent être étudiés et mesurés sur une simple téléradiographie de profil. La connaissance de ces interrelations fonctionnelles est indispensable à la compréhension des troubles statiques du rachis.
Les téléradiographies, en général numérisées, constituent à ce jour le moyen d’étude le plus habituel de la station humaine érigée. Ces téléradiographies sont source de l’irradiation importante d’un large territoire radiosensible (le tronc et le bassin) et, dans l’ensemble, de qualité médiocre. Certaines tables télécommandées, équipées d’une translation simultanée du tube radiogène et du capteur, permettent la réalisation de radiographies par balayage, avec un gain en qualité et en dose qui demeure habituellement modeste.
EOS est un nouvel système qui permet d’obtenir une vue du corps entier debout, d’excellente qualité, de face, de profil ou simultanément dans ces deux incidences. Ce système, grâce à des récepteurs gazeux de Charpak particulièrement sensibles et à une très forte collimation des faisceaux de rayons X, ne requiert qu’une faible dose de rayons, de six à neuf fois inférieure aux radiographies habituelles. A partir de ces seules vues frontale et sagittale, une reconstruction tridimensionnelle de l’enveloppe du squelette pelvirachidien et des membres inférieurs est possible grâce à une technique de « bone morphing ». Cette reconstruction permet d’avoir accès au plan axial, qui échappait jusqu’ici aux radiographies, et d’obtenir des mesures précises dans ce plan : rotation de chaque vertèbre, torsion des membres inférieurs…
Ce système EOS, encore à ses débuts, joue d’ores et déjà et jouera selon toute vraisemblance dans le futur, un rôle majeur dans l’évaluation de la statique humaine.

Abstract
Man, with his erect posture, evolves in a world subject to the laws of gravity. His skeleton reflects these constraints. The morphology and static of human spine and biomechanical relationships between spine and pelvis are in direct relation with bipedia. Owing to this position, the pelvis widened and straightened, characteristic sagittal spinal curves appeared and the perispinal muscles were deeply reorganized. Each pelvis is characterized by a major anatomical landmark: the pelvic incidence angle that reflects the sagittal morphology of the pelvis and the position of the sacrum. Based on this anatomical characteristic, a chain of reactions determines the more efficient equilibrium of the whole body in the sagittal plane in term of energy consumption. Incidence affects the sacral slope, which determines lumbar lordosis, which itself influences the pelvic tilt, the thoracic kyphosis, the position of the cervical spine and the head and even the hips and knees’ position. All these landmarks can easily be studied on a sagittal whole body radiograph. Knowledge of these functional relationships is essential to understand the origin of sagittal imbalance and above all before surgical treatment of spine disorders, especially when a surgical arthrodesis is considered.
Nowadays, digitalized teleradiography remains the most commonly used tool for the study of the body sagittal balance. The irradiation given by this technique is important, and concerns large areas (trunk and pelvis) very sensitive to radiations for often a poor photographic result. Some radiographic tables allow the realization of digitalized spinal radiographs by simultaneous translation of X-ray tube and receptor.
EOS system is a new low dose system which gives very good quality images, permits a simultaneous acquisition of upright frontal and sagittal views, is able to cover in the same time the spine and the lower limbs and study the axial plane on 3D envelope reconstructions by bone-morphing technique. This new EOS low dose system take already a great place in the study of the pelvispinal balance and will take a greater one in the future.

Résumé
En examinant les bassins obliques paralytiques en 1972, il m’est apparu évident que les radiographies ne montraient que « l’ombre chinoise » de la réalité. L’ignorance des études de profil dans la scoliose nous poussaient avec Henri Graf et René Perdriolle à proposer le sujet du profil des scolioses comme thème du Groupe d’Études des Scolioses (GES) de Montréal en 1979. Les premières reconstructions 3D informatisées faites avec J Hecquet, présentées à la SRS (Scoliosis Research Society) de Chicago en 1980 et dans le RCO (Revue de Chirurgie Orthopédique) de la même époque démontrant parfaitement l’importance du plan horizontal sont restées lettre morte tant en France qu’ailleurs, bien que les frères Ducroquet en aient parlé une décennie avant « la marche et les boiteries ».
Il a donc fallu plus de 30 ans pour comprendre que notre « Homme debout », lorsqu’il se déformait en scoliose, lâchait le contrôle de son plan axial (horizontal) que ce soit pendant l’enfance (scolioses ascendantes) ou à l’âge adulte (scolioses descendantes). D’ailleurs ce plan horizontal est toujours de nos jours le plus mal contrôlé aussi bien dans les traitements orthopédiques (non sanglants) que chirurgicaux des déformations rachidiennes.
L’évaluation statique et dynamique du patient, aussi bien que fonctionnelle (préthérapeutique ou postopératoire) ne peut, de nos jours, que s’effectuer dans les trois dimensions. Elles tournent autour de la chaîne de l’équilibre et du cône d’économie de ladite station érigée à laquelle toute la séance est consacrée.
ll faut espérer que l’imagerie moderne debout, comme avec EOS (bien différente de celle donnée avec les reconstructions scanner 3D qui pour l’instant sont couchées et très irradiantes) fasse de plus en plus prendre conscience aux chirurgiens orthopédistes que toute la réalité de la fonction érigée, quel qu’en soit le niveau (pieds, genoux, hanches, rachis…) ne peut s’étudier que debout et en 3D en se rappelant toujours que les résultat ne peuvent que s’envisager qu’avec l‘épreuve de la quatrième dimension : le temps.

Abstract
It is extremely difficult to put in mind of the physician or orthopedic surgeons such concept, because they have forgotten that X-rays are only giving a « Chinese Shadow » or a projection in 2D of an object (the skeleton) built in 3D. All proof are given to demonstrate it as for mild scoliosis in a child as for degenerative spine. Especially the view of the top « Bird or Eagle » view clinically or after 3D reconstruction in standing position as it is realized thanks to the EOS imaging system is very demonstrative and open new ways to multiple new measurements, new approach for prevention, or new techniques for treatments.

Résumé
Objectif. Définir des paramètres de référence d’analyse de l’équilibre sagittal du rachis cervical dans une population asymptomatique.
Méthode.  Etude prospective, transversale, monocentrique avec accord du comité de bioéthique et utilisation du système radiographique basse dose EOS (EOS Imaging, Paris, France) Le caractère asymptomatique était jugé par le score d’Oswestry et une échelle visuelle analogique. 106 sujets inclus dont 55,66 % masculin. Les paramètres mesurés sont : incidence pelvienne (PI), version pelvienne (PV), pente sacrée (SP) et les paramètres rachidiens de courbure thoracique et lombaire de lordose L1S1, L1L5, et cyphose T1T12 et T4T12. La position de la verticale abaissée de C7 et l’angle spino-sacré. La pente et le tilt de C7 et C2 ainsi que des nouveaux paramètres ont été mesurés : l’incidence crânienne par rapport à la ligne de Mc Gregor et la selle turcique permettant de définir version et pente crânienne. Enfin un angle de mesure intrinsèque du rachis cervical a été décrit : l’angle spino cranial (SCA).
Résultats.  Cette étude a permis de mettre en évidence une forte corrélation entre la pente de C7 et le système crânio-cervical. L’équilibre sagittal économique dans une population de sujets asymptomatiques est défini par un angle SCA constant de 83+/-9°. Pour maintenir cet équilibre, un rachis avec une forte pente de C7 sera lordosé et inversement. L’incidence crânienne était un paramètre anatomique caractéristique du complexe cranio-cervical et permettait d’analyser le positionnement spatial de la tête et de prédire la valeur souhaitable de la lordose cervicale.
Conclusion. La notion de lordose cervicale physiologique a été totalement modifiée par ce travail car un tiers de la population asymptomatique a un rachis cervical en cyphose. Les résultats de cette étude pourraient servir de base de travail à l’étude de l’équilibre sagittal avant et après un geste d’arthrodèse ou de prothèse cervicale car la position de référence du rachis cervical devrait s’intégrer dans l’ensemble de l’analyse du rachis.

Abstract
Objective. Our objective was to define reference parameters to analyse sagittal balance of the cervical spine in a population of asymptomatic volunteers.
Material and methods. After having obtained approval from the bioethics committee, we conducted a prospective, transversal, single center study using a low-dose radiographic system (EOS Imaging, Paris, France). Absence of pain was assessed using the Oswestry Disability Questionnaire and a visual analogue scale. A total of 106 subjects were included (55.66% men). The parameters measured were: pelvic incidence (PI), pelvic version (PV), sacral slope (SS), thoracic and lumbar curves, the position of the C7 plumb line and the spino-sacral angle (SSA). The C7 slope, together with new parameters, was measured: cranial incidence, defined in relation to the McGregor line and the sella turcica, made it possible to define cranial slope and version. Finally, an intrinsic angle of measurement of the cervical spine was described: the spino-cranial angle (SCA).
Results. The study evidenced a strong correlation between the C7 slope and the cranio-cervical system. Economic sagittal balance in a population of asymptomatic subjects was defined by a constant SCA angle of 83+/-9°. To maintain this balance, a spine with a marked C7 slope will present lordosis and vice versa. Cranial incidence is an anatomical parameter characteristic of the cranio-cervical complex which makes it possible to analyse the spatial positioning of the head and to predict the desired value of cervical lordosis which is strongly correlated to cranial slope.
Conclusion. The C7 slope has a predictive value of the shape of the cervical spine in the sagittal plane. Our research has completely modified the notion of physiological cervical lordosis, since one third of the asymptomatic population had kyphosis of the cervical spine. The results of our study could be used to study sagittal balance before and after arthrodesis or cervical disc prosthesis because the reference position of the cervical spine should be integrated into a complete analysis of the spine.

Séance du mercredi 18 juin 1997

SEANCE A POITIERS
Université René Descartes, Salle du Conseil
Organisateur : Jacques BARBIER

Séance du mercredi 28 novembre 2012

SECTION INTERVENTIONNELLE. ACTES INTERVENTIONNELS DANS LES PATHOLOGIES DU GENOU
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Gérard Morvan - Philippe Beaufils

Résumé
La méniscectomie, même partielle sous contrôle arthroscopique, n’a pas toujours les résultats fonctionnels escomptés, en particulier au ménisque latéral.
La reconstruction méniscale vise à apporter une solution chez des patients jeunes et actifs présentant une gêne fonctionnelle suffisante. Le genou doit être stable ou stabilisé (en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur) ; il doit être axé ou réaxé en cas de déformation frontale significative. La dégradation cartilagineuse ne doit pas dépasser le grade 3 de la classification ICRS.
Cette reconstruction fait appel :
-soit à des allogreffes méniscales (congelées ou cryopréservées) prélevées sur donneur décédé. Elles sont indiquées en cas de séquelles de méniscectomie totale ou subtotale.
-soit à des substituts méniscaux : matrices biodégradables (collagène ou polyuréthane) implantées sous arthroscopie et fixés par suture périphérique. Ils sont indiqués en cas de défect partiel.

Que ce soient l’une ou l’autre technique, toutes les études longitudinales montrent une amélioration fonctionnelle sur la douleur (EVA) et la qualité de vie dans tous ses items (IKDC score, KOOS score) à moyen terme. Cependant, le résultat est rarement excellent, de sorte qu’il s’agit d’une chirurgie destinée à permettre une reprise d’activités de loisir sans espérer un genou normal. Les résultats anatomiques restent perfectibles avec la persistance d’une extrusion de la greffe ou du substitut malgré les améliorations techniques. Les résultats à long terme sont encore peu nombreux. Il semble que la protection cartilagineuse soit en réalité tant pour les allogreffes que pour les substituts mais elle n’est pas totale et le taux de survie des allogreffes est à 10 ans d’environ 65%.
Les indications doivent donc être bien pesées, faisant de cette chirurgie une technique de recours qui est encore limitée à des centres spécialisés.

Résumé
Le ligament croisé antérieur est constitué de deux faisceaux anatomique et fonctionnel appelé faisceau antéro médial (AM) et faisceau postéro latéral. En fonction du traumatisme, différentes ruptures du LCA peuvent survenir ; les ruptures partielles sont depuis longtemps connues et récemment les études cliniques, biomécaniques ont permis de préciser le diagnostic et les techniques chirurgicales permettent actuellement de reconstruire partiellement le LCA.
Théoriquement, la conservation d’une partie du LCA doit permettre de conserver la vascularisation et augmenter la proprioception des reconstructions.
La reconstruction partielle du LCA est techniquement possible mais doit répondre à des critères précis de diagnostic pré et per opératoire. L’anatomie doit être précise et la réalisation de tunnels osseux ne doit pas détruire le faisceau restant.
La biomécanique du LCA a été bien définie depuis une dizaine d’année : le faisceau antérieur et surtout le faisceau postéro latéral contribue à la stabilité rotatoire du genou entre 0 et 30° de flexion. La stabilité antérieure est dévolue au faisceau antéro médial.
L’incidence de la rupture partielle varie dans la littérature. Il semble exister en moyenne 10% de ruptures partielles.
Le traumatisme est variable mais plusieurs auteurs ont noté que la rupture du faisceau antéro médial est en relation avec une force vulnérante importante dont la direction est antérieure. A l’opposé, la rupture du faisceau postéro latéral est la résultante d’une force en rotation et de faible énergie.
Cliniquement, les patients présentant une rupture du faisceau antéro médial, présente une instabilité identique à la rupture totale. Le Lachman est peu important et la différentielle est de l’ordre de 3 à 4 mm. Le ressaut rotatoire est le plus souvent négatif.
Les patients présentant une rupture du faisceau postéro latéral décrive une instabilité plus rotatoire. L’examen clinique dans ce cadre met en évidence une petite laxité antérieure avec une différentielle de 1 à 2 mm et la présence d’un ressaut rotatoire.
Les examens complémentaires sont l’apanage des nouvelles techniques en IRM qui permettent de visualiser les deux faisceaux ; cependant les radiologues s’accordent à dire que le diagnostic est difficile.
La chirurgie s’effectue à l’aide de l’arthroscopie. Le premier temps est un temps d’évaluation et le second temps de reconstruction. Les greffes sont pour la plupart autologues et utilisent le ligament patellaire ou les tendons ischiojambiers médiaux. Les suites opératoires ne diffèrent pas de la reconstruction complète du LCA.
Il existe de nombreux articles dans la littérature et récemment un symposium de la SFA a permis de préciser l’existence des ruptures partielles et d’étudier le résultat de ces reconstructions partielles.

Mots clés : reconstruction anantomique, Ligament croisé antérieur, Rupture partielle du LCA, reconstruction partielle du LCA

Résumé
La chirurgie des pertes de substance cartilagineuses isolées du genou peut être réalisée aujourd’hui par des techniques arthroscopiques faisant appel à plusieurs principes de réparation cartilagineuses par perforations ou micro fractures ou de restauration par l’intermédiaire de greffes qui peuvent être des autogreffes, des allogreffes ou des transplantations de chondrocytes.
Ces techniques ne s’adressent qu’aux lésions isolées au sein d’un cartilage non pathologique. En effet, il est impossible de traiter des pathologies dégénératives arthrosiques par ce type de technique.
La réparation cartilagineuse a pour objet de stimuler une cicatrisation spontanée à partir des cellules de l’os sous chondral. La technique de forage de Pridie est aujourd’hui abandonnée. La réalisation de micro fractures apporte sur le site, par stimulation de l’os sous chondral, des cellules souches qui vont permettre d’obtenir une cicatrisation de type fibro cartilagineuse. Les résultats sont satisfaisants dans un premier temps mais se dégradent progressivement. Ces micros fractures sont indiquées pour des surfaces cartilagineuses lésées importantes.
La restauration cartilagineuse fait appel essentiellement aux auto-greffes ostéochondrales en mosaïque avec transfert de plusieurs plots ostéo cartilagineux, le plus souvent au dépend de la trochlée vers la zone atteinte. Les résultats sont satisfaisants sur le plan clinique, anatomique et histologique. Les difficultés restent la morbidité du site donneur avec des douleurs fémoro patellaire résiduelles possibles. Elles sont aujourd’hui réservées aux pertes de substance de surface inférieure à 2 cm².
Les techniques de restauration cartilagineuse les plus récentes sont représentées par les transplantations et cultures chondrocytaires avec plusieurs générations successives. La troisième génération permet d’implanter, après biopsie et culture des chondrocytes du patient in vitro, une matrice en trois dimensions essentiellement collagénique au sein de laquelle sont incorporés les chondrocytes transplantés et cultivés. Les résultats sont bons sur le plan anatomique, clinique et histologique. Les difficultés de réalisation sont liées essentiellement au coût et à l’absence de prise en charge dans de nombreux pays européens dont la France.
Les études comparatives entre ces différentes techniques, les procédures de demande de prise en charge auprès des instances sanitaires, l’évolution dans le temps des différents résultats permettra de définir dans les années à venir les techniques de choix en fonction des lésions constatées (profondeur et taille de la lésion), de l'âge du patient, de sa demande sportive et professionnelle.

Résumé
Les injections intra articulaire d'Acide Hyaluronique (AH) ou visco-supplémentation sont une méthode thérapeutique largement employée dans le traitement de la gonarthrose. Le principe de ce traitement vise à compenser le défaut quantitatif et qualitatif en acide hyaluronique du liquide synovial. Il y a beaucoup de controverse ce qui concerne son efficacité clinique. Néanmoins, la majorité des études montrent une efficacité clinique supérieure à celle du placebo et remarquable par sa durée d'action qui peut s'étaler sur plusieurs mois. Les acides hyaluroniques sont injectés en rythme d’une ou trois injections séparées d'une semaine. Il n'y a pas d'argument suffisant actuellement pour démontrer que ces injections permettent de préserver le cartilage et de diminuer l'évolutivité de la maladie arthrosique.
Ces injections d’AH ont également étaient essayées dans de nombreuses autres articulations siège d'une arthrose comme l'épaule, la cheville l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce et la hanche. Les résultats sont probants pour les trois premières articulations mais plutôt décevants en ce qui concerne la hanche.
Les injections d'acide hyaluronique constituent une alternative thérapeutique intéressante à privilégier dans des gonarthroses sans épanchement et en dehors d'une poussée congestive. Elles font partie de nombreuses recommandations internationales dans la prise en charge de la gonarthrose.

Abstract
Intra articular injections of Hyaluronic Acid (HA) are widely used in the treatment of knee osteoarthritis. The initial background for using such i.a injections was to restore a deficient production of HA in osteoarthritic joints. Their clinical efficacy is still controversial. But the majority of studies shown that i.a of HA are more efficient than a placebo for alleviating pain and its duration of action over several months is quite remarkable. HA are injected as one injection per week over 3 weeks or as one shot. Still now, there is no proof in human trials that those i.a injections of HA may preserve the cartilage and slow down the disease progression. HA have also been used in others joints such as shoulder, ankle, CMC of the thumb and hip. Results are promising for the first 3 locations, but disappointing for hip OA.
Injections of HA in knee OA should be privileged for knee without concomitant synovial fluid effusion and outside a disease flare. They are part of international recommendations for knee OA management.

Séance du mercredi 27 juin 2012

CHIRURGIE DU FOIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Henri Bismuth

Résumé

Résumé
Introduction: The liver is the natural microenvironment for hepatocytes transplantation but unfortunately engraftment efficiency is low. We have developed hydrogel scaffolds that can be used for intra-hepatic or intravascular injection. They are made of fibrinogen crosslinked with polyethylene glycol (PEG-Fib) - diacrylates side chains, that form a hydrogel when mixed with cells and exposed to UV light. The hydrogel scaffolds may reduce shear stress and immediate immunological pressure after intravascular injection and thus may improve engraftment.
Aims: Assessment of intraportal transplantation of PEG-Fib microcapsules with HuH7 cells and adult hepatocytes.
Methods: Development of the model of intravascular transplantation of encapsulated cells. Assessment of encapsulated cell viability (PI/FDA). Comparing engraftment efficiency of encapsulated and non-encapsulated cells in rat model in-vivo using semiquantitative PCR (human 16q23.1) or real time qPCR (rat SRY-gene) and histology.
Results: HuH-7 cell-polymer constructs were transplanted to the liver, spleen and sub cutis allowing cells to proliferate for two weeks. The viability of cells immediately after preparation of microcapsules was 70%. Microcapsules cell constructs at a size of 200-700 mm comprising HuH-7 or adult hepatocytes have been successfully injected into portal vein and transplanted cells were shown at 24h, 72h and 168h after procedure by histology and PCR. When adult hepatocytes viability was compared with and without the polymer we found early loss of cells but very good long term survival.
Conclusions: The cells within the constructs after intraportal transplantation were viable for a week. This is an important method for the development of intravascular liver tissue engineering.

Intervenant : Dominique FRANCO

Résumé
The unity of treatment efficacy, surgical safety and minimal invasiveness, has become the core strategy of surgery in the 21st century. In this context, we have been advocating ‘Precision Surgery’, a new surgical concept and model, since 2006, and have been thriving to put it into practice ever since. Precision surgery is characterized by quantification, minimal invasion, visualization, controllability, standardization and aims at multiple-dimensional recovery with minimal surgical invasion, maximizing organ saving and minimal cost-effect ratio.
The practice of “Precision Surgery” for the liver is precision liver resection.
The Priority of precision hepatectomy is complete removal of the target lesion. Identification of the resection margin is crucial for precision liver resection, which alters with several factors. In the treatment of type IVA BDC, our study showed that at the price of a slightly elevated mortality (but for a benign condition) but a significant increase of morbidity, the short-term (clearance rate of intrahepatic stones) and the long-term results in term of symptoms-free status are significantly improved compared to conventional treatment including extrahepatic cyst excision followed by bilio-digestive anastomosis.
The second key point of precision hepatectomy is preservation of the structural integrity and maximized functional volume of the remnant liver. With that in mind, we fostered a Chinese Consensus on the individualized assessment of safety limits for liver resection; while in the protection of Remnant Liver, we emphasize Individualized assessment of functional volume.
The third but not the least, efficient control of blood loss and invasiveness. Here I’d like to focus on sharing our experiences in robotic-assisted laparoscopic precise liver resection. Our preliminary results show that robotic-assisted laparoscopic anatomic hepatectomy is safe and feasible with a much lower complication and conversion rate than traditional laparoscopic hepatectomy or open resection.

Intervenant: Jacques BAULIEUX

Résumé
Vers la fin du siècle dernier, la chirurgie robot-assistée a fait son apparition dans l’activité clinique des centres chirurgicaux dédiés à la chirurgie mini invasive. Aujourd’hui, 13 ans après la première procédure robot-assistée, le Da Vinci produit par Intuitive Surgical reste le seul instrument sur le marché. L’utilisation clinique du Da Vinci dans des différentes procédures de chirurgie laparoscopique n’est actuellement validée par aucune donnée de la littérature basée sur l’évidence. Les RCT sont limités et tout montre une équivalence entre chirurgie robot-assistée et chirurgie laparoscopique.
Pour cela nous cherchons depuis quelques années à développer une technologie et des techniques qui nous permettent de progresser par rapport à la chirurgie robot-assistée actuelle. Les objectifs sont : identifier une voie d’abord abdominale moins invasive de la laparoscopie et développer une technologie qui puisse nous permettre de reproduire les gestes chirurgicaux dans ce nouveau scenario.
La voie d’abord semble être celle des “orifices naturels”(NOTES). En ce qui concerne les technologies, nous proposons un programme denominé “Stiff Flop” qui, sur la base des propriétés de la pieuvre, cherche à développer une technologie chirurgicale souple, mobile et dont les différents composants peuvent être “construits” à l’intérieur de l’organisme. L’idée principale pour réduire le traumatisme de l’accès est donc celle de construire son propre instrument à l’intérieur du malade.
L’évolution de ce concept et les applications en chirurgie expérimentale seront présentées.

Résumé
Nous proposons que le risque d’insuffisance hépatique chez le donneur est plus important quand le foie droit est utilisé pour le greffon. Nous avons adopté comme préférence systématique le prélèvement du foie gauche pour la transplantation du receveur adulte. Le problème déviant la taille du greffon chez le receveur.
Nous présentons l’expérience avec 150 transplantations LDLT depuis 2002 comprenant 92 foies droits (RL), 25 foies gauches (LL), et 33 greffons latéraux gauches (LL). Nous avons analysé les aspects biologiques et techniques chez le donneur et le receveur, et les résultats.
RL mesurait 830 grammes en moyenne, LL, 507 grammes. Le ratio du greffon/taille du receveur était 1.12% pour les RL et 0.81% pour LL. La fonction hépatique précoce était meilleure pour les donneurs du LL. La fréquence de Bili Totale > 5mg/dl et INR > 2 était 13 et 17% chez RL et 0% chez les donneurs LL. La durée d’hospitalisation fut plus courte chez les LL, tandis que la durée pour les receveurs fut plus longue pour les LL: 13 pour RL vs 18.5 pour LL. Les fuites biliaires furent plus fréquentes chez les receveurs de RL. Il n’y avait pas de différence de survie des patients, 96% pour LL à un an et 91% pour RL à un an.
Nous proposons que le greffon gauche sera préféré lorsque les problèmes du petit foie seront adressés avec des interventions fonctionnelles et biologiques.

Intervenant : Daniel JAECK

Résumé
Suite à une amélioration substantielle des techniques opératoires ainsi que des soins aussi bien en péri-opératoire qu’à distance de la chirurgie, le nombre de patients survivant à une greffe hépatique devient de plus en plus important. Des survies à 1 et 5 ans de 90 à 95 % et de 75 à 85 % sont actuellement atteintes dans ce domaine de la transplantation.
Malheureusement, de multiples patients décèdent avec un greffon fonctionnel à distance de la greffe de diverses complications infectieuses, tumorales et surtout cardiovasculaires. La toute grande partie de ces complications sont liées directement ou indirectement à l’utilisation prolongée des médicaments immunosuppresseurs.
L’expérience accrue avec un nombre de plus en plus élevé de patients vivant à long terme a permis de titrer et d’individualiser au maximum la médication immunosuppressive sans compromettre la survie du greffon.
Il est bien établi que la médication la plus nocive quant aux complications secondaires, les stéroïdes, peut être éliminée à distance de la transplantation hépatique sans problème majeur. Des recherches cliniques approfondies ont indiqué qu’il est possible de garder la toute grande partie des receveurs hépatiques sous une monothérapie de l’inhibiteur de calcineurine, le Tacrolimus,
Cette approche’ immunosuppressive minimaliste’ sera élaborée en partant de l’expérience importante de l’Unité de Transplantation abdominale aux Cliniques Saint-Luc à Bruxelles. Actuellement, plus de la moitié de nos patients greffés hépatiques ont sous une monothérapie infra-thérapeutique de Tacrolimus. Cette approche constitue une étape majeure afin d’arriver à un schéma immunosuppresseur tolérogène.

Intervenant : Jean GUGENHEIM

Séance du mercredi 14 novembre 2012

JEUNE TALENT CHIRURGICAL
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Introduction : L’hémorragie est une cause majeure de mortalité en chirurgie d’urgence. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Face à certaines plaies hémorragiques, les chirurgiens peuvent se retrouver confrontés aux limites des procédures traditionnelles d’hémostase. C’est pourquoi de nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression ont été imaginés et développés en France.
Matériel et méthode Après avoir été évalués avec succès en chirurgie expérimentale et dans le cadre d’une étude clinique de faisabilité, ces dispositifs ont été utilisés en urgence au CHU de Grenoble pour contrôler des plaies hémorragiques pénétrantes par arme blanche ou par balle. Ces dispositifs ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Discussion : L'objectif principal de ces dispositifs est d’obtenir une hémostase immédiate. Cette hémostase est temporaire mais elle donne au chirurgien le temps nécessaire pour se préparer à une hémostase définitive qui peut être réalisée selon les méthodes chirurgicales traditionnelles. Les principales indications de ces dispositifs hémostatiques sont les plaies hémorragiques localisées dans des zones d’accès difficiles ou sur des tissus fragiles impossibles à suturer ou à clamper ainsi que les saignements très abondants posant des problèmes de contrôle et de visualisation de la plaie.
Conclusion : Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Parrain : J PERISSAT (Bordeaux)

Résumé
Introduction : L’hémorragie est une cause majeure de mortalité en chirurgie d’urgence. Elle est responsable de la moitié des décès sur le champ de bataille et représente la seconde cause de mortalité en traumatologie civile. Face à certaines plaies hémorragiques, les chirurgiens peuvent se retrouver confrontés aux limites des procédures traditionnelles d’hémostase. C’est pourquoi de nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression ont été imaginés et développés en France.
Matériel et méthode Après avoir été évalués avec succès en chirurgie expérimentale et dans le cadre d’une étude clinique de faisabilité, ces dispositifs ont été utilisés en urgence au CHU de Grenoble pour contrôler des plaies hémorragiques pénétrantes par arme blanche ou par balle. Ces dispositifs ont permis de contrôler l’hémorragie chez tous les patients sans morbidité postopératoire.
Discussion : L'objectif principal de ces dispositifs est d’obtenir une hémostase immédiate. Cette hémostase est temporaire mais elle donne au chirurgien le temps nécessaire pour se préparer à une hémostase définitive qui peut être réalisée selon les méthodes chirurgicales traditionnelles. Les principales indications de ces dispositifs hémostatiques sont les plaies hémorragiques localisées dans des zones d’accès difficiles ou sur des tissus fragiles impossibles à suturer ou à clamper ainsi que les saignements très abondants posant des problèmes de contrôle et de visualisation de la plaie.
Conclusion : Les nouveaux dispositifs hémostatiques à dépression constituent pour les chirurgiens un outil efficace et sûr pour contrôler les hémorragies massives à risque létal immédiat de certaines plaies pénétrantes. En l’occurrence, ils sont l’alternative efficace face à l’insuffisance des procédures d’hémostase chirurgicales traditionnelles.

Parrain : J PERISSAT (Bordeaux)

Résumé
Objectif. L’hypertension pulmonaire post-embolique (HP-PE) est une maladie fatale liée à une obstruction vasculaire pulmonaire par des caillots organisés et à une vasculopathie pulmonaire distale dans les territoires non obstrués. En conséquence, une dysfonction du ventricule droit s’installe progressivement jusqu’à la défaillance complète. La physiopathologie précise de cette maladie reste à ce jour inconnue. Le but de cette étude est de mettre au point et de valider le modèle d’HP-PE chez le cochon afin de pouvoir étudier dans un second temps sa physiopathologie.
Matériels et méthodes. L’HP-PE était induite par une ligature première de l’artère pulmonaire gauche par sternotomie médiane suivie de séances hebdomadaires d’embolisation pulmonaire d’histoacryl sous contrôle scopique pendant quatre semaines. Le groupe HP-PE (n=5) était comparé à un groupe témoin (n=5). Les données morphologiques, hémodynamiques, morphométriques, fonctionnelles ont été étudiées.
Résultats. Comparés aux animaux témoins, les animaux HP-PE avaient une pression artérielle pulmonaire moyenne (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) et des résistances pulmonaires totales plus importantes (9.8±2 UW vs. 5.5±1 UW, p=0.05). L’échographie cardiaque montrait un ventricule droit dilaté, une paroi libre du ventricule droit épaissie (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), un TAPSE diminué (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) et un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. L’étude morphométrique concluait à une hypervascularisation bronchique (n artère bronchique/bronche = 8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) et un épaississement de la media des artérioles pulmonaires (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) dans les zones obstruées en relation avec une vasculopathie postobstructive. Dans les territoires non-obstrués, seul un épaississement de la media des artérioles pulmonaires était retrouvé (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusion. Pour la première fois, nous avons développé un modèle animal fiable et reproductible d’hypertension pulmonaire post-embolique regroupant tous les critères de cette maladie : une pression artérielle pulmonaire moyenne et des résistances pulmonaires totales élevées, une hypervascularisation bronchique, une vasculopathie pulmonaire distale et une dysfonction ventriculaire droite.

Abstract
Objectives. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a fatal disease due to a partial obstruction of the pulmonary arterial bed by unresolved and organized clots associated with a vasculopathy in the non-obstructed pulmonary territories leading to an increase of pulmonary vascular resistances. As a consequence, right ventricle (RV) dysfunction develops progressively. So far, no animal model accurately reproduces all the aspects of this disease. The aim of this study was to develop a reliable animal model of CTEPH.
Methods. CTEPH was induced in piglet by ligation of the left pulmonary artery (PA) through a midline sternotomy followed by a weekly embolization of the right lower lobe arteries by tissue adhesive under fluoroscopic control for 5 weeks. This CTEPH group (n=5) was compared to Sham operated animals (n=5). Hemodynamics, right ventricle function on echocardiography and lung morphometry were assessed at 5 weeks.
Results. Compared to sham, CTEPH animals had increased mean PA pressure (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) and pulmonary resistances (9.8±2 WU vs. 5.5±1 WU, p=0.05). On echocardiography, they had enlarged right ventricle, increased right ventricle wall thickness (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), decreased TAPSE (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) and a paradoxical septal motion. Morphometric studies demonstrated in the obstructed territories an increase of the number of bronchial arteries per bronchus (8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) and of distal PA media thickness (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) consistent with a postobstructive vasculopathy. In the non-obstructed territories, an increase of distal PA media thickness was found (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001).
Conclusions. For the first time, we developed a reliable piglet model of CTEPH reproducing all the aspects of this disease : increased mean PA pressure and pulmonary resistances, increased bronchial circulation, pulmonary vasculopathy and RV dysfunction.

Résumé
Introduction : Les tumeurs des voies excrétrices urinaires supérieures (TVEUS) sont des tumeurs rares qui représentent environ 5 % des carcinomes urothéliaux. L’objectif de ce travail était d’exposer l’évolution récente des concepts autour de la compréhension des mécanismes de carcinogenèse et de la prise en charge thérapeutique des TVEUS.
Méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base de données Medline® avec les mots : bassinet ; uretère ; tumeur urothéliale ; génétique ; marqueurs moléculaires ; facteurs pronostiques ; traitement conservateur ; néphrourétérectomiue ; urétéroscopie. Cette recherche a été limitée aux publications de langues anglaise ou française.
Résultats : De récentes découvertes épidémiologiques et moléculaires ont démontré une susceptibilité particulière des voies excrétrices urinaires supérieures à certains facteurs environnementaux, susceptibles d’être à l’origine du processus de carcinogenèse. Les principaux facteurs exogènes de carcinogénèse urothéliale restent le tabac et l’exposition professionnelle. Certaines voies enzymatiques de dégradation de carcinogènes environnementaux ont mis en évidence la vulnérabilité génétique de certains individus et leur propension à développer des TVEUS. Ce sont des tumeurs de mauvais pronostic dont la néphro-urétérectomie demeure le traitement de référence. Cependant, les résultats carcinologiques satisfaisants des traitements endoscopiques conservateurs en font une alternative désormais crédible pour les tumeurs non invasives ou de bas grade qui visent à traiter la tumeur tout en épargnant l’unité fonctionnelle rénale.
Conclusion. L’aspect multidisciplinaire de la prise en charge des patients atteints d’une TVEUS est essentiel car il est le seul garant d’un accompagnement adapté à la préservation du rein et à l’amélioration de la qualité de vie des patients.

Abstract
Introduction. Upper urinary tract urothelial carcinomas (UTUC) are rare sporadic tumors which account for only 5% of urothelial carcinomas. The aim of this study was to report recent evolution in the vision of carcinogenic pathways and in the strategy of management of UTUCs.
Method. The literature search was conducted on Medline® using the following key words (MeSH): renal pelvis; ureter; urothelial carcinoma; genetics ; molecular marker ; prognostic factors ; conservative treatment ; nephroureterectomy; ureteroscopy. This research was limited to English or French publications.
Results. Recent epidemiologic and molecular data have shown a singular susceptibility of UTUCs for specific risk factors. The main exogenic factors involved in UTUCs carcinogenesis remain tobacco and occupational exposure. Enzymatic variants of detoxification system may be responsible of carcinogenesis with these toxics. Familial genic polymorphism of detoxification system would explain geographic distribution in endemic areas. To date, there is a growing body of evidence supporting that the interaction between individual genetic susceptibilities and environmental toxic exposure is a key to explain carcinogenesis in the majority of sporadic UTUC occurence. UTUCs are most likely to have a bad prognosis and nephroureterectomy remains the gold-standard surgical treatment to date. However, conservative endoscopic management is being increasingly considered by some teams in light of promising oncologic outcomes obtained with of low grade superficial UTUCs in order to spare the kidney unit.
Conclusion. The multidisciplinayr approach is essential as soon as a UTUC is diagnosed in order to guarantee the choice of the best treatment strategy that aims to spare the renal unit and to offer the best quality of life.

Résumé
Introduction : La procédure «valve-in-valve» constitue une option pour les patients présentant une dégénérescence de bioprothèse aortique avec un risque chirurgical excessif. Le but de cette étude est d’évaluer la faisabilité d’une analyse tomodensitométrique 3D des bioprothèses aortiques pour faciliter leur évaluation morphologique et aider à la sélection des cas et à l’amélioration de la planification d’une procédure valve-in-valve.
Méthode : Un scanner synchronisé a été réalisé chez des patients porteurs d’une bioprothèse aortique dégénérée avant ré-intervention (images in-vivo). Différentes méthodes pour la réduction du bruit ont été testées et proposées. Trois méthodes de segmentation semi-automatique ont été proposées: la croissance des régions interactive (IRG), la croissance des régions par « sticks » (Stick RG) et la recherche exhaustive « stick » (SES). Après ré-opération, ces méthodes ont été appliquées aux images tomodensitométriques des bioprothèses explantées (images ex-vivo) et utilisées comme référence.
Résultats : La réduction du bruit obtenue par le filtre stick modifié a montré de meilleurs résultats, en comparaison aux filtres de diffusion anisotrope. Toutes les méthodes de segmentation ont permis une reconstruction 3D des feuillets. L’analyse qualitative a montré une bonne concordance entre les images obtenues in-vivo et les altérations des bioprothèses. Les résultats des différentes méthodes ont été comparés par critères volumétriques et discutés.
Conclusion : Le scanner synchronisé fournit, sur le plan morphologique, des images fiables des bioprothèses dégénérées mais qui nécessitent un traitement de débruitage et de réduction des artéfacts. La méthode de segmentation de régions par sticks semble représenter une approche pertinente pour caractériser morphologiquement la dégénérescence des bioprothèses. Ces résultats préliminaires doivent être confirmés par des données complémentaires.

Abstract
Objective: The valve-in-valve procedure is being proposed in the next future as an option for patients with failing aortic bioprosthesis and excessive surgical risk. A morphological assessment by 3D analysis of the degenerated bioprosthesis could be helpful for case selection, improved planning and mapping of valve-in-valve procedure. The aim of the study was to assess the feasibility of CT based 3D analysis of degenerated aortic bioprostheses.
Methods: Contrast-enhanced ECG-gated CT scan was performed in patients with degenerated aortic bioprostheses before reoperation (in-vivo images). Different methods for noise reduction were tested and proposed. Three methods for semi-automatic segmentation were proposed: the interactive region growing (IRG), the stick region growing (Stick RG) and the stick exhaustive search (SES). After reoperation, segmentation methods were applied to CT images of the explanted prostheses (ex-vivo images).
Results: Noise reduction obtained by improved stick filter showed best results comparing to anisotropic diffusion filters. All segmentation methods applied to in-vivo images allowed 3D bioprosthetic leaflets reconstruction. Explanted bioprostheses CT images were also processed and used as reference. Qualitative analysis revealed a good concordance between the in-vivo images and the bioprostheses alterations. Results from different methods were compared by means of volumetric criteria and discussed.
Conclusions: ECG-gated CT images allow morphologically reliable images of failing aortic bioprostheses but need a preprocessing to reduce noise and artifacts. Stick region based segmentation seems to provide an interesting approach for the morphological characterization of degenerated bioprostheses. These preliminary results need to be supported by additional data.

Résumé
Chez les patients diabétiques de type 1, l’allogreffe intraportale d’îlots permet la restauration d’une insulinosécrétion endogène et la normalisation prolongée de l’équilibre glycémique. Lors d’une pancréatectomie totale ou subtotale, l’autogreffe intraportale des îlots permet d’éviter le diabète en restaurant une insulinosécrétion endogène. Un autre site de greffe, autorisant la surveillance et l’exérèse éventuelle du greffon, semble cependant indispensable pour envisager l’application de cette stratégie aux lésions tumorales comme la TIPMP ou chez les patients à risque de thrombose porte. Depuis le milieu des années 2000, plusieurs équipes tentent de développer un site alternatif pour l’implantation des îlots. Le muscle offre dans ce contexte de nombreux avantages liés à son simple accès à la greffe et à l’imagerie. Depuis la première tentative en 1980 décrite par Axen chez le rongeur, puis le premier succès clinique par Rafael en 2008, les cas cliniques de greffe intramusculaire se sont étoffés confirmant la faisabilité de la technique. Nous retranscrivons dans cet article, l’état actuel des connaissances sur la greffe intramusculaire d’îlots pancréatiques afin de positionner ce nouveau traitement dans le cadre de la chirurgie pancréatique.

Abstract
Intraportal islet transplantation can restore glycemic stability in subjects with type 1 diabetes. The morbidity and mortality of a pancreatic state affecting patients after total or subtotal pancreatectomy continues to be a concern. In those indications, the liver appears however to have several drawbacks. Therefore, there is a great interest in determining an alternative site for islets transplantation. Intramuscular islet transplantation (IMIT) offers attractive prospects for its simplicity and an easier access to the graft for non invasive imaging techniques and/or cell removal. Since the first success in a child by Rafael and al., many cases reports confirm the feasibility of this technique. Herein, we try to evaluate the place of IMIT in the field of pancreatic surgery.

Séance du mercredi 21 novembre 2012

L’EXPERIENCE DES CHIRURGIENS FRANÇAIS A L’ETRANGER
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
Les hôpitaux privés et publics (gouvernementaux) en Inde sont aussi différents les uns des autres que la « craie et le fromage ». Un bon hôpital privé dans une ville métropolitaine offrira des soins chirurgicaux à un standard assez élevé pour rivaliser tout hôpital du meilleur niveau à Paris. Cependant, la plupart des hôpitaux publics n’est ni bien financée ni bien pourvue en personnel. Je présenterais surtout mon expérience dans des hôpitaux publics dont les ressources sont pauvres et les conditions de travail non optimales. J’ai modifié les outils pronostiques et les techniques chirurgicales de telle sorte qu’ils ne nécessitent pas un équipement coûteux. C’est la « technologie abordable/appropriée » pour les pays en voie de développement. Cela inclus de simplifier les systèmes de score pronostique pour l’usage quotidien, un test biochimique simple et économique pour évaluer la dysfonction hépatique, l’usage d’alternatives économiques pour l’habillement et les accessoires, simplifier les opérations pour l’hypertension portale par une procédure de dévascularisation, pour le cancer de l’œsophage, utiliser une technique facile de résection trans-hiatale et, pour le cancer du rectum, choisir une résection antérieure basse.
Notre devise est « modifier, simplifier, appliquer ». Travaillant avec un budget restreint nous essayons d’obtenir des résultats standards avec l’aide d’innovations simples dans la science plutôt que d’utiliser une technologie inabordable et nous essayons d’équilibrer « la vraie balance entre la science et la technologie ». J’essaye aussi d’enseigner l’autosuffisance en matière de technologie en indiquant comment travailler contre l’adversité, ce que j’aime appeler « la formation géographique ». Ma philosophie peut se résumer par ma citation favorite :
« Attitudes are more important than abilities;
Motives are more important than methods;
Character is more important than cleverness;
and stick-to-it-iveness is more important than the starting place ».

Abstract
Private and public (government) hospitals in India are as different from each other as chalk and cheese. A good private hospital in a metropolitan city will offer surgical care of such high standard so as to rival any top hospital in Paris. However, most public hospitals are neither well funded nor well staffed. I will mainly present my experience of working in resource-poor sub-optimal working conditions of public hospitals. I have modified prognosticating tools and surgical techniques in such a way that they do not need expensive equipment. This is ‘affordable/ appropriate technology’ for developing countries. These include simplifying prognostic scoring systems for daily use, simple and economical biochemical test to assess liver dysfunction, usage of economical alternatives for dressings and accessories, operations for Portal hypertension (Devascularization procedure), Cancer of esophagus (Easy technique for trans-hiatal resection) and Cancer of rectum (Low Anterior Resection). Our motto is to “Modify-Simplify-Apply”. Working on a shoestring budget, we try to provide standard results with the help of simple innovations in science rather than using unaffordable technology, and by striking the “right balance between science and technology”. I also try to teach self reliance in technology by teaching how to work against odds, what I like to call “Geographical training”. My philosophy can be summed by my favorite quotation:
“Attitudes are more important than abilities;
Motives are more important than methods;
Character is more important than cleverness;
and stick-to-it-iveness is more important than the starting place”

Résumé
Les relations entre la France et l'Afghanistan ont débuté en 1922, il y a quatre vingt dix ans dans le domaine de l'archéologie (DAFA) et de l'éducation (lycées français).
La coopération médicale a commencé en 1947 avec l’« âge d'or » entre 196O et 1980 (accord de coopération entre les facultés de médecine de Lyon et de Kaboul).
Reprise de cette coopération en décembre 2001.Coopération institutionnelle qui s'est développée principalement entre l'Université Claude Bernard de Lyon (UCBL), les Hospices Civils de Lyon (HCL) avec l'Université de Kaboul et les Hôpitaux universitaires de Kaboul (1).
L'auteur rappelle les premiers résultats (2003-2012) dans le domaine de la chirurgie avant de brosser un tableau plus large de la chirurgie en Afghanistan.
Une coopération chirurgicale institutionnelle durable est possible, en dehors de l'Institut français Mère Enfant (FMIC), les actions des ONG qui ont joué un grand rôle pendant deux décennies (French doctors 1980-2001) et les actions médico-militaires d'AMG.

Abstract
Relations between France and Afghanistan began in 1922, ninety years ago in two areas : archeology with the creation of D.A.F.A and an elementary school (Franco-afghan school) which became two decades later secondary schools (lycées).
Medical cooperation began in 1947, mainly with the University of Lyon : nearly one hundred selected students came to France to train in specialties (medicine and surgery). Most of them went back to Kabul and became associate professors or professors of the University of Kabul. Tens of doctors, professors, nurses spent one or several years in UMK and Ali Abad University hospital. It stopped in 1980.
During twenty years French doctors were present in NGO either at the border or in Peshawar (MRCA), some of them in Kabul (ICRC)
At the end of 2001 institutional cooperation resumed at new Ali Abad Hospital and UMK.
Before describing the training of young Afghan students for surgery, the author gives the results of surgical missions during four years
An institutional cooperation surgical is sustainable, useful out of FMIC, Institut Français pour la Mère et l'Enfant, and activities of NGO and military hospitals.

Résumé
Nicolò de Manzini, Chiara Dobrinja
Actuellement en Italie les Médecins ayant la Spécialité en Chirurgie Générale sont au nombre de 968 et les Structures Sanitaires avec des Unités de Chirurgie Générale ont presque atteint le chiffre de 1500. Celles-ci sont classifiées ainsi:
-42 CHU (Azienda Ospedaliero-Universitaria et/ou Policlinico Universitario)
-160 Hôpitaux principaux (“regionali”)
-580 Hôpitaux de proximité (“di rete”)
-30 Hôpitaux assimilés aux précédents
- 66 Centres de soins et de recherche à but scientifique (comme les Centres Anticancéreux) et 4 institutions de recherche
-587 Clinique privées

La situation actuelle dépend bien entendu du besoin de lits de chirurgie par rapport à la densité de la population ainsi que de la géographie, bien que l’amélioration des transports ait changé cette donne.
Le nombre de CHU et d’Hôpitaux est aussi le résultat de la prolifération des Chaires, des Universités et des établissements de Soins, dès les années 50.
Cette politique a été très peu clairvoyante car, plutôt que de choisir un successeur on divisait des Services pour placer plusieurs élèves, plutôt que de planifier la formation et la recherche on créait des Universités - même de très petite taille, plutôt que de créer des réseaux de soins chaque Maire voulait pour des raisons électorales son propre hôpital.
Ceci a conduit, surtout et paradoxalement dans les grandes Universités, à la prolifération des Services de Chirurgie de plus en plus petits, avec un débit faible d’interventions, et par conséquent à une formation et une recherche chirurgicale de bas niveau.
Dès lors les hôpitaux non universitaires avec de grands Services et une activité importante, ont pris les devants en termes de recrutement des patients et petit à petit à force d’activité de formation et de recherche, ont donné naissance de l’Association des Chirurgiens Hospitaliers (ACOI).
Cette importante Société Savante a su créer ses propres Centres de Formation Spécialisés, grâce à une expérience clinique grandissante. Seuls les CHU avec des Services pouvant assurer une activité chirurgicale digne de ce nom ont continué à faire de la recherche clinique et de la formation, avec une réputation internationale. D’autres Services ont choisi de se concentrer sur des secteurs bien limités, pouvant obtenir des résultats importants et une reconnaissance internationale.
Les établissements privés n’étaient aux débuts pas conventionnés.
Le taux de patients ayant une assurance complémentaire étant assez faible en Italie, ces établissements pratiquaient la chirurgie grâce à l’activité privée surtout des Chefs de Service qui exerçaient dans les CHU ou les Hôpitaux.
Quelles perspectives pour un jeune chirurgien dans les années ’80 débutant sa carrière ? C’était une époque de pléthore médicale où les grands patrons revoyaient à la baisse leur pouvoir, faute de crédibilité quant à la formation qu’ils dispensaient et en raison du poids de plus en plus lourd de la politique sur les carrières.
Pour beaucoup d’entre nous une seule solution: la fuite à l’étranger.
Ce fut le seul moyen pour se remettre en cause et essayer de rentrer dans une filière plus formatrice: la France, les Etats Unis, l’Angleterre, l’Allemagne…..
Un début de changement s’est amorcé juste avant les années 2000, avec des réformes qui ont concernées progressivement l’assistance publique, l’activité libérale et la régulation de l’entrée en Médecine.
Plus récemment la vague de départs à la retraite de ceux qui avaient débuté Médecine en 1968, la tendance à la fusion des Services trop petits (Hospitaliers ou Universitaires), la réforme des Universités et des Concours, sont en train d’améliorer la qualité des structures des Services de Chirurgie et à revaloriser le rôle du Chirurgien. Cela a permis à beaucoup de Chirurgiens Italiens de rentrer au pays avec une expérience internationale et un réseau de connaissances bien développé. De même les établissements privés ont été conventionnés, pouvant prodiguer des soins à un plus large public.
Comment envisager le futur ?
Certainement par la meilleure formation donnée aujourd’hui dont les règles ont été fixées par la loi et la création de filières d’internat proches de celles de la France, avec des Hôpitaux agréés et la fusion des petits Services. La réglementation quant au nombre de chirurgiens est aussi en train de redonner sa juste valeur à la profession, en dépit de la vague de procédures juridiques qui en Italie est aussi en train de déferler et du théorique manque d’attrait qu’une spécialité longue, fatigante et souvent lourde en responsabilité peut avoir.
La preuve en est donnée par le nombre croissant d’étudiants choisissant Chirurgie pour leur internat, témoignant de la vitalité future de notre profession dans mon pays.
Intervenant : Christian MEYER

Résumé
Regard posé sur 8 ans d’exercice de la chirurgie en Angleterre entre 1990 et 1998 comme « consultant paediatric urologist » à Cambridge et à Londres.

Abstract
Impressions over two medical worlds after 8 years as a Consultant Paediatric Urologist in Cambridge and London.

Séance du mercredi 17 octobre 2012

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE VETERINAIRE
14h30-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’enseignement est une des activités qui rend légale l’utilisation de vertébrés vivants. Le législateur a considéré que pour avoir la meilleure expertise possible il faut avoir été formé de la meilleure façon possible, et a encadré l’activité par la réglementation. Il impose également de limiter le recours à l’animal et de le remplacer.
L’enseignement de la chirurgie, pour les médecins et vétérinaires, suppose la répétition d’exercices complexes et souvent invasifs, avant de pouvoir assumer pleinement la prise en charge d’un patient et la mise en œuvre de techniques thérapeutiques adaptées. En expérimentation, les interventions ne visent pas à reconstruire, mais à implanter un système ou un tissu exogène, ou encore à créer, autant que possible, un déficit calibré, reproductible et constant. Dans tous les cas, les bases théoriques et les capacités manuelles sont fondamentales.
Dans le but d’une substitution totale, ont été développés des exercices pratiques sur substituts originaux et pièces anatomiques, illustrant la préparation, la gestion de l’asepsie, l’intervention et les principaux risques inhérents au geste chirurgical. Le stagiaire, seul ou en binôme, appréhende sans stress une anesthésie locale ou une laparotomie médiane. Un groupe limité de participants favorise l’interactivité, un suivi et une évaluation individualisés. Chacun répète autant que nécessaire le geste technique pour avoir une totale maîtrise.
Phase ultime de 3'R' (Remplacer, Réduire, Raffiner) (1), la formation WASP Science (Without Animal Suffering and Pain) est reconnue pour sa démarche éthique et sa qualité par l’Association des Vétérinaires Cantonaux (Suisse). Dès 2011, la Commission Nationale de l’Expérimentation Animale a approuvé ce qui est la première formation de ce type en France. L’évolution devient inexorable !

Abstract
The use of live vertebrates is legally authorized for teaching activities. Lawmaker considered that to reach expertise, one has to be thought in the best possible way and restricted this activity by regulations. It commands to limit animal use and its replacement…
Teaching of surgery to physicians or veterinarians, mandates repeating complex and sometimes invasive exercises, before being able to complete the management of a patient and implement the suitable therapeutic techniques. For experimentation, surgical procedures are not intended to reconstruction, but to implant devices or exogenic tissues or even to produce the most calibrated reproducible and constant deficit. Therefore theoretical knowledge and practical skills are essential to any operator.
With the intent of total substitution, I developed practical skills on substitutes and anatomic pieces to skim through preparation, performance of aseptia, operation and management of main operative risks. The student, alone or in pair comprehends without stress local anesthesia or median laparotomy. A small group of participants contributes to interactivity, tailored follow-up and individual evaluation; each has the possibility to repeat the skill to reach mastery.
Last stage of 3Rs (Replace, Reduce, Refine) (1), WASP Science (Without Animal Suffering and Pain) is recognized for its ethic approach and its quality by the Association des Vétérinaires Cantonaux (Switzerland). Since 2011, the Commission Nationale de l’Expérimentation Animale approved this teaching as the first of this type in France. Progress becomes inexorable!

Résumé
Créée en 1958 l’AO (Association pour l’Étude de la Fixation Interne) est devenue une organisation internationale à but non lucratif, conduite par des chirurgiens, de plus de 15 000 membres.
Ses 4 divisions cliniques AO Trauma, AO Spine, AO CMF et AOVET s’appuient sur des Unités de Service dont AO Education. L’AO dépense 34 % de son budget pour l’éducation.
Les cours de Davos institués en 1960 préfiguraient ceux que l’AO allait développer dans le monde entier. Depuis, plus de 400 000 chirurgiens provenant de 124 pays et 160 000 infirmières de 74 pays ont été instruits aux Principes de l’AO. En 2011, 668 cours ont eu lieu. La division AO Trauma à elle seule a attribué 162 fellowships de 4 à 8 semaines.
Les cours traditionnels incluent toujours des Travaux pratiques. Réalisés sur des modèles artificiels ou, de plus en plus, sur cadavres.
Pour les pays émergents existent aussi des cours de traitements non opératoires.
L’innovation en matière d’éducation est rapide. AO Education se tient constamment informée des développements et adopte les plus prometteurs. Par exemple le programme AO Surgery References (https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery) est en libre accès et visité plus de 5 000 fois par jour. La version pour téléphone a été téléchargée 72 812 fois à fin janvier 2012. Les succès ne sont pas uniquement obtenus par la technologie. La qualité des contenus ainsi que les concepts éducatifs solides sont cruciaux.
Des journaux et livres sont publiés par AO Education ou certaines divisions cliniques.

Intervenant : R PERRIN (St Lambert des Bois)

Résumé
Plus que tout autre animal l’esthétisme des lignes du cheval participe à son succès autant que ses performances sportives. Tout doit être fait pour maintenir cette harmonie. Les yeux du cheval compte tenu de leur position anatomique très latérale sur la tête sont très exposés. Lors de plaies traumatiques de l’œil, de ses annexes, ou encore des os de la face avec implication de la sphère oculaire il faut souvent combiner des techniques d’ostéosynthèse à des techniques plastiques et de microchirurgie dans les cas les plus graves. La cornée chez le cheval est particulièrement sensible aux phénomènes environnementaux et développe des pathologies inflammatoires qui souvent nécessiteront des traitements chirurgicaux faisant appel à la microchirurgie avec l’utilisation de biomatériaux pour reconstituer son intégrité physique et fonctionnelle tout en limitant les risques de fibroplasie stromale. Lors d’abcès cornéen profond, les techniques de kératoplasties lamellaires profondes ou pénétrantes sont utilisées. En oncologie, si la cornée est concernée, on peut être amené, dans certains cas à faire une kératectomie lamellaire impliquant à la fois l’épithélium et le stroma sur 80 % de la surface cornéenne. En la combinant à une chimiothérapie locale, le pronostic visuel et esthétique est souvent favorable. Lors d’atteinte tumorale des annexes souvent des techniques de plasties sont nécessaires avec cependant certaines limites compte tenu de l’inélasticité totale de la peau du cheval. L’originalité de la chirurgie ophtalmologique équine tient dans l’utilisation de techniques élaborées dans les limites de ce que l’œil du cheval tolère, associé à une maîtrise de différentes compétences chirurgicales.

Intervenant : JP JEGOU (Paris)

Résumé
But. L’utilisation du microscope opératoire dans la chirurgie du foie chez l’animal permet de mettre au point de nouveaux modèles expérimentaux. La Petite Roussette (ordre des Sélaciens) a la particularité d’avoir un métabolisme des protides particulier, et d’avoir des branchies très musclées et très vascularisées, ce qui lui permet d’être opérée à l’air libre pendant 60 minutes. Le but de ce travail est de préciser chez ce requin l’influence de l’anastomose porto cave sur le métabolisme du foie et la fiabilité ce cette opération.
Méthode. Dix-neuf poissons Petite Roussette (Dogfish) ont eu une microanastomose porto cave. Ces poissons pèsent entre 250 et 350 g avec un âge de 2,5 mois. L’anesthésie se fait par immersion (Tricaine methanesulfonate : MS-222, Sandoz®). Les conditions de vie de ces poissons sont précises : la température de l’eau doit être de 17°C, la salinité de l’eau est déterminée : 1 016 à 1 018. Après dissection des vaisseaux, l’anastomose porto cave termino latérale est réalisée avec du fil 11-0. Le diamètre des vaisseaux et la durée des anastomoses sont précisés. Les bilans hépatiques ont été réalisés grâce aux transaminases (SGO et SGP). La fragilité des vaisseaux est extrême. La perméabilité des anastomoses a été étudiée au moment de l’anastomose et trois puis six mois après. La douleur postopératoire est prévenue par du Butorphanol : 0,4 mg/kg, en dose unique en intramusculaire. Une supplémentation en iode doit être faite en postopératoire avec 3 ml d’iode par jour pour éviter le goitre (injecté dans l’éperlan décongelé).
Résultats. Le modèle présenté est sûr pour la microchirurgie. L’anesthésie par immersion est simple. Aucun décès postopératoire n’est survenu. Le diamètre moyen des vaisseaux est de 2,5 +/- 0,2 mm. La durée moyenne de réalisation des microanastomoses est de 14 +/- 2,5 min. La perméabilité des anastomoses est de 100 % au moment de la chirurgie. Le contrôle postopératoire réalisé à trois et six mois montre une sténose partielle chez trois poissons. Le dosage des transaminases a été réalisé par la méthode colorimétrique de Reitnam-Frankel. Le taux moyen de SGOT (Sérum Glutamooxaloacétate Transférase) avant et après la chirurgie est : 96 unités, 97 unités, 119 unités soit quatre fois la valeur des mammifères. Le taux de SGP (Sérum Glutamopyruvate Transférase) est nul à chaque dosage.
Conclusion. Le poisson Dogfish est un modèle expérimental sûr, car sans mortalité opératoire, en recherche hépatique. Cette technique peut être utilisée en perfectionnement microchirurgical.

Abstract
Background. The use of an operating microscope in animal liver surgery has made it possible to obtain new experimental models. The goal of this prospective animal study is to present our experience with dogfish portacaval microanastomosis, and hepatic function.
Methods. Nineteen portacaval microanastomoses were performed in dogfish. The end-to-side anastomoses were accomplished using continuous 11-0 sutures. The diameter of the vessels and time required for the anastomoses were measured. A patency test and its outcome were also prospectively evaluated at the time of anastomoses and then 3 and 6 months after the operation.
Results. The mean vessel diameter was 2,5 +/- 0, 2 mm. The mean anastomosis time was 14 +/- 2, 5 min. The anastomoses patency rate was 100 % at the time of surgery. A postoperative control performed after 3 and 6 months showed a partial stenosis in three animals.
Conclusion. The dogfish appears to be a reliable experimental model in liver research. Moreover, this technique could be used for microsurgical training.

Résumé
Cette étude repose sur 129 dissections de foie de porc et de ses pédicules, sur des clichés radiologiques des vaisseaux et des voies biliaires et sur une vingtaine d'injections de plexiglas coloré. Nous décrivons un certain nombre de données générales concernant le poids du foie, sa coloration et sa consistance.
L'étude morphologique externe identifie la division lobaire en quatre lobes, décrit les moyens de suspension et les rapports respectifs des éléments du pédicule hépatique dans leur portion extra hépatique.
Quelques variations anatomiques sont exposées. Une description complémentaire de la configuration interne et de la topographie intra-hépatique des vaisseaux et des voies biliaires est précisée. Enfin, un exposé de systématisation des territoires hépatiques est réalisé. Ces connaissances anatomiques sont un préalable à l'utilisation du foie de porc, comme modèle en chirurgie expérimentale. Ainsi ont été réalisé des hépatectomies partielles, des hépatectomies totales ou quasi totales, des transplantations hétéro et ortho-topiques. Il a aussi été réalisé des perfusions de foie extracorporelles. L'espoir de la xénotransplantation est pour l'instant resté vain, mais il pourrait prochainement retrouver un renouveau.
La similitude anatomique avec le foie humain en fait un excellent modèle simple et reproductible pour l'utilisation en chirurgie expérimentale.

Abstract
This survey is based on 129 dissections of pig-livers and his pedicles, on x-rays radiographies of vessels and bile ducts and colored plexiglas injections. We describe general information on the weight, coloration and consistency of the liver.
The examination of the external morphology allows to identify a division into 4 lobes, to describe how the organ is fixed and chiefly to describe what are the respective connections between the different elements of the hepatic pedicle in their extra-hepatic section.
We mention a few anatomical variations and give a complementary description of the internal shape, and of the intra-hepatic topography of the vessels and bile ducts.
We finally try to show the systematization of the hepatic territories.
These anatomic knowledge are required before the use of pig-liver as model in experimental surgery. Thus partial or total liver resections, ortho and hetero-topics liver transplantations were realized. Extra corporeal liver perfusions were also performed. The hope placed in liver xenotransplantation still actually stays out of order. But perhaps in the next future, it could be renewed.
Based on similar anatomy, physiology and size to human, pigs provide an excellent means, technically simple and easily reproducible, for use in experimental surgery.

Séance du mercredi 12 décembre 2012

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT : LE TRAUMA DAMAGE CONTROL
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain-Charles Masquelet

Résumé
Le Damage Control est une stratégie séquentielle de prise en charge en urgence des traumatisés graves. Le principe est de « contrôler » les lésions de façon à assurer la survie du patient en maîtrisant les hémorragies et le risque infectieux. La réparation définitive des lésions est réalisée lors d’une deuxième intervention chirurgicale après stabilisation des désordres physiologiques. Cette démarche s’est inscrite en réaction aux complications observées lors des prises en charge en un temps. Le concept de Damage Control, qui était initialement limité aux lésions abdominales et à l’acte chirurgical de sauvetage en urgence, a été étendu à toutes les lésions traumatiques mettant en jeu la vie du patient mais également aux lésions non vitales recélant des risques importants de complications dans le cadre d’un traitement en urgence qui serait conçu comme complet et définitif. A l’heure actuelle, le Damage Control est entendu comme l’ensemble des étapes de prise en charge du blessé et non pas seulement le traitement en urgence. C’est ainsi que le Damage Control a pris une importance notable dans les traitements des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur, comme les fractures ouvertes et les fractures multiples.

Abstract
Historical evolution of Damage Control surgery shows that it emerged in years 80 of the last century to treat patients arriving with multiple abdominal penetrations caused by automatic weapons and for which the traditional approach was not effective. A combination of acidosis, hypothermia and coagulopathy, known as the « lethal triad », was commonly seen in these patients and often precluded the completion of the operation. Damage Control surgery initially refers to the temporary maneuvers designed to ensure patient survival. Once hemodynamic stability was restored and the coagulopathy corrected, definitive surgical repairs were later completed.
Nowadays, Damage Control is considered as a true strategy including all stages of the treatment: initial resuscitation – surgery on emergency – post operative reanimation – secondary surgery. The concept of Damage Control has been extended to vital lesions of other parts of the body and to non-vital lesions which yet require a sequential strategy as the open fractures stage Gustilo 3C.

Résumé
Le concept de Damage Control est devenu le standard de soin en médecine de guerre. Il succède au concept de Damage Control Surgery ou chirurgie écourtée dont l’efficacité avait été établie chez des patients de traumatologie chez qui l’existence de troubles du milieu intérieur engageait fortement le pronostic vital et rendait délétère un geste chirurgical trop long. C’est chez ces mêmes patients qu’est venue l’idée d’associer une prise en charge agressive de ces troubles à une chirurgie écourtée. Ces troubles du milieu intérieur peuvent être résumés sous le vocable de « triade létale » associant coagulopathie, hypothermie et acidose dont l’origine est schématiquement une abondante perte sanguine non contrôlée.
Bien que simple à exposer sous une forme aussi résumée, cette triade létale pose aussi bien des problèmes diagnostiques que thérapeutiques. Les problèmes thérapeutiques découlent du fait que la correction de la triade létale réclame une organisation logistique et une discipline collective rigoureuse qui imposent une anticipation afin de pouvoir être menés à bien. La question de l’identification précoce de ces patients est donc primordiale. Le diagnostic est cependant difficile car tant l’évaluation des pertes sanguines que le diagnostic précoce du choc hypovolémique sont des problèmes très délicats réclamant une grande expérience.

Abstract
The Damage Control Resuscitation concept has become the standard of care in military medicine. This concept is the results of the Damage Control Surgery or staged laparotomy concept whose efficiency was assessed for trauma patients with physiologic derangements threatening the vital prognosis and making harmful a long surgical procedure. The idea arose in these very affected patients to address physiologic derangements in the same time of a staged surgery. These physiologic derangements can be summed up as “lethal triad” associating hypothermia, coagulopathy and acidosis basically due to a massive uncontrolled hemorrhage.
Although simple to depict in such a sketchy way, this lethal triad raises both therapeutic and diagnosis issues. Therapeutic issues come from the need of a thorough logistic and a strict discipline to address the lethal triad. Thus the anticipation is of paramount interest and an early identification of exsanguinated patients is mandatory. Nonetheless, the diagnosis is difficult since both the evaluation of blood loss and the diagnosis of hemorrhagic shock need a great expertise.

Résumé
A l’ origine le terme de « damage control » est un terme de la marine de guerre des Etats Unis désignant le protocole de prise en charge d’un bâtiment ayant subi des avaries au combat. Cette prise en charge se fait en trois temps : 1 : réparation des avaries les plus graves : éteindre les feux et colmater les brèches, 2 : maintenir le bâtiment à flot jusqu’au port , 3 : une fois au port et en sécurité débuter les réparations définitives.
A la fin des années 80 a été développée dans les Trauma Center US une tactique de prise en charge des blessés hémorragiques graves reposant sur le constat que chez ces blessés la mort survenait quasi inéluctablement une fois qu’avait débuté la « triade létale » faite de l’hypothermie, des troubles de coagulation et de l’acidose provoquées par l’hémorragie et se potentialisant mutuellement. Pour prévenir l’apparition de cette triade a été définie une prise en charge en trois temps :
1 : un premier temps chirurgical le plus rapide possible (une heure) visant uniquement à faire l’hémostase (éteindre les feux) et à contrôler les fuites des organes creux (colmater les brèches) sans faire de geste de réparation
2 : un deuxième temps qui est un temps de réanimation visant à corriger les différents désordres (réchauffer le patient, corriger les troubles de la coagulation en particulier par des transfusions, corriger l’acidose),
3 : un troisième temps qui est le deuxième temps chirurgical débuté lorsque les constantes sont jugées satisfaisantes (en général entre 24 et 72 heures après le premier geste). Au cours de ce temps sont réalisés ou débutés les gestes définitifs de réparation qui peuvent parfois (souvent) être itératifs.
En 1993 Rotondo, par analogie avec la prise en charge des bâtiments a donné à cette tactique le nom de « damage control » Cette tactique initialement décrite pour les traumatismes hémorragiques de l’abdomen a été élargie progressivement à toutes les lésions hémorragiques graves et en particulier chez les polytraumatisés et polyblessés. On a ainsi décrit un « damage control » orthopédique , vasculaire, neurochirurgical et même thoracique. Cette tactique a prouvé son efficacité en diminuant la mortalité de ces traumatismes très graves et est devenue la règle pour ce type de traumatisme. Initialement les termes de abreviated ou staged laparotomy ont été proposés en anglais et « laparotomie écourtée » en français. Ils ne correspondent pas totalement au concept car ils le limitent aux seuls traumatismes de l’abdomen. D’autres termes ont été utilisés tels que « bailout surgery » (chirurgie de sauvetage), planned reoperation (réintervention programmée). Le terme de « damage control » est maintenant international et consacré par l’usage.
Au plan technique le Damage Control en chirurgie « viscérale » impose un certain nombre de règles.
Lors du premier temps chirurgical : l’ensemble des gestes ne doit pas dépasser 60 à 90 mn avant le retour en réanimation : le chirurgien doit être rapide non seulement pour faire l’hémostase mais aussi pour terminer l’intervention sans chercher à tout réparer
-les gestes en chirurgie viscérale sont :
- packing pour les traumatismes du foie, splénectomie pour ceux de la rate, néphrectomie pour les lésions hémorragiques du rein (pour lesquels le packing est rarement efficace) …
- fermeture des brèches digestives sans réparation ni stomie (suture ou agrafage)
- pas de drainage (sauf le cas particulier des lésions pancréatiques)
- abdomen systématiquement laissé ouvert avec un procédé type pansement à pression négative
-les gestes en chirurgie vasculaire sont : contrôle et mise en place de shunt associée éventuellement à des fasciotomies
-les gestes en chirurgie thoracique sont plus rares compte tenu de la nécessité d’un geste d’hémostase complet d’emblée ; néanmoins des techniques de tractotomies, packing de lésions pariétales, torsion du hile du poumon, thorax laissé ouvert ont été décrites.
Lors du deuxième temps chirurgical (12 à 72h après) en fonction des lésions et de l’état du blessé il faut assurer la réparation des différentes lésions
- une hémostase complémentaire éventuelle,
- la réparation des lésions du grêle
- le traitement (encore débattu) des lésions coliques : stomie ou anastomose différée?
- la fermeture de l’abdomen dès que possible
- la réparation de lésions vasculaires (ou thoraciques)…

Résumé
Le concept de Trauma Damage Control Orthopédique (TDCO), issu d’une meilleure compréhension de la physiopathologie du traumatisé grave, s’oppose à la fixation définitive précoce des fractures des membres. A la phase initiale, l’objectif est de limiter l’agression chirurgicale en renonçant à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. Ecourter le temps opératoire diminue l’importance du « choc chirurgical » et permet une prise en charge réanimatoire efficace en évitant le cercle vicieux hypothermie - acidose lactique – CIVD et diminue la réponse inflammatoire.
Le TDCO comporte ainsi trois étapes systématiques :
- En urgence, contrôle de l’hémorragie et de l’infection par débridement et parage des lésions ouvertes puis stabilisation des fractures par fixation externe ;
- Réanimation en soins intensifs ;
- Réintervention pour traitement chirurgical définitif quand le patient est physiologiquement stabilisé (reprise ou complément du fixateur externe ou conversion en synthèse interne).
Tous les patients et tous les contextes ne justifient pas une prise en charge par un TDCO. Certaines indications sont maintenant bien identifiées :
- Polytraumatisé avec lésions vitales associées. C’est l’indication princeps du TDCO. Quatre tableaux cliniques (stable, limite, instable, moribond) sont décrits à partir de trois principaux indicateurs cliniques (état de choc, hypothermie, coagulopathie). Les patients dits stables doivent et les patients limites peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse définitive d’emblée alors que cette dernière n’est pas recommandée chez les patients instables ou moribonds ;
- Traumatismes des membres isolés mais graves. Trois situations correspondent à ce TDCO d’indication régionale : le polyfracturé sans lésion vitale avec lésions étagées et fracture du fémur, les fractures ouvertes isolées avec lésions pluritissulaires graves, les fractures impossibles à aborder en urgence pour des raisons de souffrance cutanée ;
- La limitation en moyens techniques et/ou humains. Le TDCO est applicable en situation de précarité qu’elle résulte d’un plateau technique limité, d’un contexte d’insécurité ou d’un afflux massif de blessés. Le « TDCO de guerre » en est l’exemple type. C’est aussi une solution d’attente, dans une structure où l’ensemble des compétences n’est pas disponible avant transfert vers une structure plus spécialisée.

Abstract
The concept of TDCO, stemming from a better understanding of the physiopathology of the serious traumatized, opposes to early total care of the fractures of the limbs. In the initial phase, the objective is to limit the surgical aggression by giving up the ideal osteosynthesis for a temporary stabilization of fractures, in a simple and quick technique, mostly by external fixation.
To shorten the operating time decreases the importance of the "surgical shock" and allows an intensive care corrects local metabolic disturbances, corrects local hypothermia, and reverses coagulopathy.
The TDCO so contains three systematic stages:
- As a matter of urgency, control of the haemorrhage and the infection by débridement and wound care of the open damage then the stabilization of fractures by temporary external fixation ;
- Resuscitation in intensive care unit and optimisation of patient’s conditions ;
- Intervention for definitive surgical treatment when the patient is physiologically stabilized (complement to the external fixation or conversion in definitive internal fixation).
All the patients and all the contexts do not justify a treatment by a TDCO. Certain indications are now identified well:
- Multiply injured patients with associated vital damage. It is the original indication of the TDCO. Four groups (stable, borderline, unstable, and in extremis) are described from three main clinical indicators (shock, hypothermia, coagulopathy). The stable patients owe and the limit patients can benefit from a definitive osteosynthesis at once while the latter is not recommended in patients unstable or in extremis ;
- Segmental limb injury that combines and addresses complex soft tissue and bony injuries. Three situations correspond to this TDCO of regional indication: the multiple long-bone injuries without vital lesion with damage staged and fracture of the femur, the open fractures with severe open wounds and the extensive closed soft tissue contusion ;
- The limitation in technical means and/or human beings. The TDCO is applicable in precarious situation. The "TDCO of war" is the prime example. A forward surgical unit, in a context of insecurity or a massive afflux of wounded persons, can provide TDCO emergent care, before transfer to a high level trauma center were additional resources are available. It is also a temporary solution, in a civilian structure where all the skills are not available before transfer towards a more specialized structure.

Résumé
La survenue d'une perte de substance osseuse d'un segment de membre est une complication usuelle des traumatismes à haute énergie entrant dans le cadre des processus de Damage Control. Cette complication est intégrée dans les différents scores traumatiques concernant les extrémités notamment dans le score ISS (Injury Severity Score). Néanmoins, la conduite pratique à adopter, en urgence, reste discutée entre conservation de la longueur du membre au prix d'une perte de substance osseuse qu'il faudra reconstruire secondairement, et accourcissement en urgence supprimant la perte de substance osseuse mais créant une inégalité de longueur du membre qu'il faudra rallonger ultérieurement.
A partir d'une série pluricentrique de 70 patients traités par conservation en urgence de la longueur du membre traumatisé, avec comblement de la perte de substance osseuse par du ciment acrylique, les différents points clés de la prise en charge des pertes de substance osseuse des membres sont discutés.
La comparaison des résultats avec ceux de la littérature, en particulier les techniques d'accourcissement en urgence - réallongement secondaire ou greffe osseuse vascularisée, se font sur la limite des possibilités d'accourcissement en fonction du défect, le niveau de tolérance vasculaire des accourcissements en urgence, la qualité de la couverture cutanée autour de la perte de substance osseuse, la durée de consolidation de la perte de substance osseuse, et le nombre d'interventions nécessaires à la guérison. Les avantages et inconvénients des différentes techniques sont discutés et mis en parallèle pour aider les chirurgiens de l'urgence à adapter leurs pratiques en fonction de la lésion initiale. La conservation de la longueur du membre, en urgence, avec remplacement par une entretoise au ciment acrylique paraît adaptée à toutes les situations rencontrées, au prix d'une reconstruction segmentaire de bonne qualité ultérieure.

Abstract
Bone defect occurrence in the limbs is a very severe complication after high-energy traumas treated with Damage Control Management. This type of complication is included in trauma scores such as ISS (injury Severity Score). Nevertheless, what to do, in emergency management is still controversial from maintaining leg length and the bone defect that will need secondary reconstruction, to acute shortening deleting the bone defect creating some limb length discrepancy that will need secondary lengthening by different methods.
From a pluricentric retrospective study of 70 patients treated by maintaining the traumatic limb length, filling the bone defect by a cement spacer, all major technical aspects to obtain a successful outcome are presented.
Results from others studies devoted to acute shortening with secondary lengthening, or vascularised bone grafts have shown limits of acute shortening based on defect size, and vascular impairment after shortening. Skin coverage around the bone defect is a major contribution to reconstruction technique choices. Of value to compare the techniques healing time, and number of procedures to obtain fusion. All advantages and pitfalls of different techniques are discussed and compared to help surgeons choosing the best option. Best results are obtained and available in all cases with the cement spacer technique and secondary bone reconstruction.

Séance du mercredi 5 décembre 2012

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques BAULIEUX

Résumé
Objectifs: Evaluer le traitement chirurgical des fistules oeso-trachéales (FOT) et déterminer la technique de réparation chirurgicale optimale en fonction du patient et des caractéristiques anatomiques de la fistule.
Méthodes: Entre 1980 et 2011, 82 patients âgés de 51.5 +/- 18 ans ont été pris en charge pour une FOT secondaire à une ventilation mécanique prolongée (n=58), une prothèse phonatoire post laryngectomie (n=11), un traumatisme trachéal (n=4), une maladie infectieuse (n=2), une anomalie congénitale (n=3), une fistule anastomotique après oesophagectomie pour cancer (n=4). Les FOT avaient une longueur moyenne de 2.5 +/- 1.2 cm et étaient associées avec une sténose trachéale (n=12) ou laryngo-trachéale sous glottique (n=4) chez 16 patients.
Résultats: Les patients ont eu une résection trachéale ou laryngo-trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure (n=46), une reconstruction œsophagienne par un lambeau cutané perforant pédiculé de la paroi thoracique ou de l’épaule (n=10), une dissection et fermeture directe de la FOT par cervicotomie gauche avec (n=6) ou sans (n=10) interposition musculaire, une exclusion œsophagienne (n=4), ou une exclusion laryngée (n=6). La mortalité post-opératoire est de 6% (n=5) principalement après exclusions œsophagienne ou laryngée réservées aux patients précaires. La morbidité postopératoire et les complications tardives ont été moins fréquentes (13% vs. 38%, p<0.05) en cas de résection anastomose trachéale avec fermeture directe œsophagienne qu’en cas de fermeture directe par voie gauche. Six patients non sevrables de la ventilation mécanique ont eu une exclusion laryngée avec une moindre mortalité par rapport à l’exclusion œsophagienne. Une volumineuse FOT (6cm de longueur) et toute les FOT post radiques (laryngectomie et cancer de l’œsophage) avec large défect œsophagien ont été reconstruite à l’aide d’un lambeau perforant centré sur l’artère mammaire interne ou l’artère cervicale transverse sans aucune mortalité opératoire. Une résection-anastomose trachéale était associée chez les patients non laryngectomisés.
Conclusions : La résection trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure reste la meilleure technique de réparation des FOT. L’exclusion laryngée est une technique fiable chez des patients non sevrable de la ventilation mécanique. Enfin, l’utilisation de lambeaux cutanés pédiculés centrés sur des artères perforantes permet de réparer de larges fistules avec défect œsophagien a fortiori après radiothérapie.

Intervenant : O MERCIER (Paris)

Résumé
Introduction : Depuis la première macroreplantation de membre supérieur, effectuée par Ronald Malt à Boston en 1962, la technique chirurgicale n’a cessé de s’affiner. Pour les pionniers de la microchirurgie, la survie de l’extrémité replantée était en soi considérée comme un succès. Actuellement bien plus que la survie, c’est la fonction qui est activement recherchée. Cet article revient sur notre expérience universitaire à propos de la macroreplantation.
Matériel et technique chirurgicaux : Depuis les années 1980, deux séries de patients présentant une amputation proximale au poignet ont été replantées dans notre service universitaire. La technique chirurgicale est présentée étape par étape.
Résultats : Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Une attention particulière est accordée à la phase pré-chirurgicale de la replantation et à la gestion de l’accueil du patient. Nous discutons les étapes techniques de la macroreplantation et la nécessité d’arbres de décisions claires. Nous revenons sur les progrès de la recherche pour minimiser le temps d'ischémie et réduire le risque de lésions d’ischémie-reperfusion.
Conclusion : Grâce au raffinement de la technique chirurgicale, les résultats fonctionnels ont pu être largement améliorés. Cependant les macroreplantations de l’extrémité supérieure, du fait de leur rareté, doivent être prises en charge par des équipes spécialisées dans des centres de replantations.

Abstract
Introduction: Since the first macroreplantation of upper limb, conducted in 1962 by Ronald Malt in Boston, the surgical technique has refined. For pioneers in microsurgery, tissue survival with functional failure was acceptable. Today, functional recovery after replantation has become the ultimate goal. This article presents our university experience about macroreplantation.
Material and Methods: Since the 1980s, two series of patients with amputation proximal to the wrist were replanted in our university. The surgical technique is presented step by step.
Results: The functional and subjective results are discussed. Particular attention is given to the pre-surgical phasis of replantation and management of the patient’s arrival. We discuss the technical steps of macroreplantation and the need for clear guidelines. We review the progress of research to minimize ischemic time and reduce the risk of ischemia-reperfusion.
Conclusion: With the refinement of the surgical technique, the functional results could be greatly improved. However due to the rarity of the macroreplantations, it must be assessed and treated by specialized teams.

Résumé
Objectifs
Description du fonctionnement du système de réseau national des centres-experts en Allemagne :
• Présentation de l’état actuel de la pratique du traitement du cancer des testicules par les médecins du premier avis médical ;
• Présentation de l’impact du système de réseau du deuxième avis quant à la mise en application des lignes directrices.
Problématique :
• Les recommandations sont régulièrement actualisées et très précises ;
• L’implication adéquate de ces lignes directrices dans le quotidien clinique ;
• Hypothèse : un sur-traitement du cancer du testicule plus fréquent qu’un sous-traitement.
Méthode
Le traitement est effectué dans les hôpitaux primaires ; le second-avis est émis par l’un des l’un des 30 centres-experts agréés au travers d’une plate-forme sur internet. Les thérapies effectuées et recommandées ont été comparées par le centre d’étude. Les principaux paramètres étaient la congruence entre le premier et le second avis, le changement du traitement basé sur le second-avis et la période de deux ans de survie sans rechutes.
Résultats
• Période d‘étude du 11/2006 au 10/2011 ;
• 1 523 cas présentés aux centres-experts par 572 urologues ;
• 927 patients sélectionnés ;
• Le taux de réponse 75,8 % (données sur le traitement) et de 74.4 % (le suivie médical sur 2 années) ;
• La divergence entre premier et deuxième avis : 43,3 % des cas ;
• 31,3 % de sur-traitement par le praticien primaire ;
• La thérapie proposée par le centre-expert a été seulement appliquée dans 76,9 %
Conclusion
• L’implication des recommandations pour le traitement du cancer des testicules est encore inadéquate, tout particulièrement au niveau des thérapies primaires ;
• Ce projet pourrait faire école pour tout autre type de cancer quant à l’amélioration de la qualité des soins des patients en général.

Abstract
Objectives
• Describe, how the national second opinion network for testicular cancer works;
• Assess the current state of testicular cancer treatment by primary practitioners in Germany;
• Clarify the role of second opinion networks in improving guideline implementation.
Difficulties:
• The guidelines are regular updated and very precise;
• The guideline implementation in clinical practice;
• Hypothesis: An over-therapy is more frequent than an under-therapy.
Methods
The treatment is performed by primary practitioners. Second opinion is recommended by one of 30 approved second opinion centers via an internet-based platform. The recommended and the applied therapies were compared by the data center. Primary end points of the study were congruence between the first and second opinion, treatment changes based on the second opinion, and relapse-free 2-year survival.
Results
• Study from November 2006 to October 2011;
• 1 523 requests for second opinions by 572 urologists;
• 927 patients selected;
• The response rate was 75.8% for treatment data and 74.4% for the 2-year-follow-up data;
• Advice seekers and second opinion centers had discongruent treatment concepts in 43.3% of the cases;
• 31.3% over-therapy by the primary practitioners;
• The recommended therapies from the second opinion centers are applied in only 76.9% of the cases.
Conclusions
• Guidelines for the treatment of testicular cancer are inadequately implemented, especial by primary practitioners;
• This type of project could ameliorate the quality of treatment for other types of cancer.

Résumé
Service de Chirurgie Digestive Hépatobiliaire et Transplantation hépatique. Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Introduction : La chirurgie bariatrique s’est développée progressivement en France au début des années 90 avec la diffusion de la coelioscopie. Après une période de croissance constante, le nombre d’actes chirurgicaux a baissé entre 2002 et 2004. L’année 2005 marque le début d’une période de renaissance de la chirurgie bariatrique en France, qui est devenue le deuxième pays au monde en nombre d’interventions par habitant. La codification des actes chirurgicaux permet de suivre et d’analyser cette croissance.
Matériel et méthodes : Les données ont été extraites des bases de données nationales du Programme de Médicalisation des Systèmes Informatiques (PMSI). Tous les séjours desbases de données PMSI de 2005 à 2011, qui ont donné lieu à un acte de chirurgie bariatrique, ont été pris en compte. Les actes que nous avons analyséssont les techniques autorisées par la HAS pour le traitement de l’obésité morbide (anneau gastrique ajustable, gastroplastie verticale calibrée, bypassgastrique, sleeve gastrectomie, diversion biliopancréatique, par approche laparotomique ou coelioscopique) ainsi que les actes de reprise chirurgicale qui possèdent un code univoque (ablation ou repositionnement d’AGA, changement d’AGA, reprise de dispositif d’accès).
Résultats : Entre 2005 et 2011 on observe une augmentation très importante du bypass gastrique et de la sleeve gastrectomie, qui est devenue en 2011l’intervention la plus pratiquée en France. Le nombre de poses d’anneaux gastriques ajustables a commencé à diminuer à partir de 2007. Dans la période analysée, environ 35000 ablations/repositionnements d’AGA, 4300 changements d’AGA et 10800 reprises chirurgicales sur le dispositif d’accès (« boîtier ») ont été réalisés. Le nombre d’hôpitaux (privés ou public) qui fournissent cette prise en charge a considérablement augmenté (+40% entre 2007 et 2009). Cependant la chirurgie bariatrique reste concentrée surtout dans un nombre limité de centres (la moitié de l’activité est pratiquée par 10% des établissements). Le nombre d’établissements à faible (<50 actes/an) ou très faible (<10 actes/an) activité est important, respectivement 70% et 28% en 2009. L’activité bariatrique reste pratiquée majoritairement dans les établissements privés mais le rapport public-privé se resserre : 65% - 35% en 2011 contre 72% - 28% en 2005.
Conclusion : Cette étude montre que la chirurgie bariatrique a connu un essor considérable lors de la période analysée (2005 – 2011) : le nombre d’actes a été multiplié par deux et demi. Il existe une corrélation entre le volume d’activité du centre et la technique proposée : AGA et SG dans les centres à activité plus faible ; la globalité de l’arsenal thérapeutique dans les établissements à très forte activité. L’étude soulève aussi des questions sur l’évolution de l’offre de soins en termes d’actes, de taille d’établissements, de répartition public/privé ou encore sur l’adaptation de l’outil de codage vis-à-vis de l’évolution de cette chirurgie. Autre point important, la croissance exponentielle de la prise en charge de l’obésité rappelle les défis d’organisation auxquels vont être confrontés tous les centres et le financement de cette prise en charge.

Intervenants : C GOUILLAT (Lyon) & P MARRE (Paris)

Résumé
Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : la navigation à base TDM et la fluoronavigation (fluoronavigation 2D) qui est une alternative au système à base TDM. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne.
Les amplificateurs de brillance qualifiés de tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc et ont un effet « CT like » avec une imagerie 3D immédiatement disponible.
Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils. Sur le plan pratique il faut disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage.
Les minis robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM.
Les méta-analyses montrent que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont légèrement plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et que les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle, mais ceci reste à prouver formellement. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.

Abstract
The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and fluoronavigation (2D fluoronavigation) system which can be considered as an alternative to CT-based navigation technology. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopedic intra-operative arsenal for spine surgery.
The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process.
With templating technology, patient’s CT data is used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned.
The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy.
Meta-analyzes show that 3D fluoroscopic navigation systems are slightly more accurate than CT based and 2D fluoroscopic navigation systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.

Résumé
Introduction: Les bilobectomies pour cancers non à petites cellules ont été rarement étudiées.
Patients et méthodes: Une analyse rétrospective a été menée sur 104 patients qui ont eu consécutivement une bilobectomie pour un cancer non à petites cellules entre Janvier 1999 et Juin 2012 au CHU de Caen. Aucun patient n’a été exclu. La mortalité opératoire, la morbidité ainsi que les facteurs pronostiques de morbidité et de survie à long terme ont été étudiés.
Résultats:104 patients (85 hommes, âge moyen 62 ans) ont eu une bilobectomie, soit supérieure et moyenne (54 cas) soit inférieure et moyenne (50 cas). L'examen histologique a montré 52 adénocarcinomes, 43 carcinomes et 9 autres cancers non à petites cellules. La mortalité périopératoire a été de 0,96% (1/104). 71% des patients ont présenté une complication, mais sévère dans 9,6% des cas. Les complications étaient plus fréquentes chez les hommes (p = 0,049), les patients atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (p = 0,033) et après bilobectomie inférieure et moyenne (p = 0,0013). La survie à 5ans selon Kaplan-Meier était de 57,1%. En analyse univariée, les facteurs favorables de survie étaient le stade pathologique (en utilisant la 7ème classification TNM : stade I vs stade II, p = 0,0042; stade I vs stade III, p = 0,000063), le caractère complet de l’exérèse (R0 vs R1, p = 0,015), et le statut tabagique (ancien ou non-fumeur vs fumeur actif, p = 0,0021). En analyse multivariée, le tabagisme actif (RR = 3,53, p = 0,001) et le stade (stade 0: RR = 1; stade I: RR = 1,98; stade II: RR = 3,93; stade III: RR = 7,870; stade IV : RR = 15,47, p = 0,00011) étaient des facteurs significatifs de meilleure survie.
Conclusions: La bilobectomie peut être réalisée avec une faible mortalité, une morbidité acceptable et offre une survie à long terme conforme à stade égal, aux données de la récente classification TNM.
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Abstract
Introduction: Bilobectomies for non-small cell lung cancer have been rarely studied.
Patients and methods: Retrospective analysis was conducted on patients with non-small cell lung cancer having undergone bilobectomy from January 1999 to June 2012 at our institution. Analysis aimed at determining perioperative mortality, morbidity and at studying prognostic factors for long-term survival using the 7th TNM classification.
Results: 104 patients (85 males; mean age 62 years) underwent upper-middle bilobectomy (n=54) or lower-middle bilobectomy (n=50). Histological examination revealed 52 adenocarcinomas, 43 squamous cell carcinomas and 9 other cell carcinomas. Perioperative mortality was 0.96%. The overall morbidity rate was 71%, whereas the rate of severe complications was 9.6%. Complications were more frequent in men (p=0.049), in patients with chronic pulmonary obstructive disease (p=0.033) and after lower-middle bilobectomy (p=0.0013). The overall 5-year Kaplan-Meier survival rate was 57.1 %. In univariate analysis, factors associated with increased survival were: pathological stage (stage I vs stage II, p=0.0042; stage I vs stage III, p=0.000063), and smoking status (past smoker or non-smoker vs active smoker, p=0.0021). In multivariate analysis, active smoking status (RR=3.53, p=0.001) and increasing stage (stage 0: RR=1; stage I: RR=1.98; stage II: RR=3.93; stage III: RR=7.870; stage IV: RR=15.47; p=0.00011) were factors significantly associated with poorer overall survival.
Conclusions: Bilobectomy can be achieved with low mortality, acceptable morbidity and long term survival in accordance with TNM staging.

Séance du mercredi 24 octobre 2012

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE : DE LA CHIRUGIE BARIATRIQUE A LA CHIRURGIE METABOLIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François Pattou

Résumé
Plus de 80% des patients diabétiques de type 2 ont un excès pondéral (IMC > 25 Kilos par m²) et plus d’un tiers sont obèses (IMC > 30 Kilos par m²). L’association d’une obésité abdominale au diabète de type 2 induit la combinaison de multiples facteurs de risque cardio-vasculaire dont l’hypertension artérielle et l’hyperlipidémie. Cela explique la sévérité des complications cardio-vasculaires du diabète de type 2 associé à l’obésité : la moitié des patients décèdent d’une maladie coronaire et environ ¼ d’entre eux d’un accident vasculaire cérébral, ce qui témoigne du niveau de l’échec de la prise en charge de ces patients. L’amélioration de cette situation passe par la mise au point de traitements médicaux efficaces sur la glycémie mais aussi sur le poids et les autres facteurs de risque vasculaire tout en respectant la qualité de vie et l’impératif de sécurité médicamenteuse. Au cours des années passées, l’approche pharmacologique visant à traiter efficacement l’excès pondéral et le diabète n’a pas été concluante avec même le retrait de multiples produits visant cette double cible. Au sein d’une approche médicamenteuse de plus en plus complexe et onéreuse, ont émergé des produits efficaces (agoniste du GLP1) avec cependant un recul insuffisant de l’évaluation de leur tolérance et de leur efficacité à long terme en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire. De surcroit, nombre de diabétiques ne répondent pas de façon satisfaisante à ces thérapeutiques. Ils sont donc en échec malgré des multi-thérapies lourdes. L’insuline, elle-même, a ses limites dans la mesure où l’augmentation des doses visant à dépasser l’insulino-résistance peut induire une prise de poids non négligeable source d’un engrenage délétère pour le diabétique. Ce constat montre bien que le service médical rendu d’une approche pharmacologique du diabète dépasse largement le seul problème de son efficacité en termes de glycémie et d’hémoglobine A1C. Dans le même temps, la diversification progressive des techniques chirurgicales mérite de considérer à travers un nombre croissant d’études, leur rapport efficacité/sécurité, face à l’insuffisance et aux limites du traitement médical.

Résumé
La légitimité de la chirurgie bariatrique n’est plus aujourd’hui discutée en cas d’obésité sévère. Cette chirurgie, initialement conçue comme une simple modification anatomique modulant l’apport et/ou l’absorption des calories, entraîne aussi une amélioration spectaculaire de l’équilibre glycémique chez la majorité des patients diabétiques. Ces résultats cliniques inattendus ont progressivement conduit au concept de « chirurgie métabolique », c’est à dire à l’extension des indications de la chirurgie pour le traitement des maladies métaboliques et notamment du diabète de type 2 (DT2), indépendamment de l’obésité. Une des clefs du développement harmonieux de cette nouvelle approche thérapeutique réside dans la meilleure compréhension de ses modes d’action. L’objectif de ce symposium est de préciser les bénéfices cliniques de la chirurgie sur le DT2, les mécanismes potentiels de son action sur le métabolisme glucidique, mais aussi ses limites et ses perspectives.

Résumé
La chirurgie par by-pass gastrique a comme résultat une perte de poids de grande amplitude qui se maintient avec le temps, avec une amélioration remarquable ou une rémission du diabète de type2. On pense que la modification favorable des hormones incrétines intestinales après chirurgie par by-pass gastrique seraient responsables en partie de la rémission du diabète après chirurgie par by-pass gastrique (BPG) indépendamment de la perte de poids. Après BPG la concentration plasmatique postprandiale des hormones incrétines augmentent 3 à 5 fois et l’effet incrétine sur la sécrétion d’insuline s’améliore rapidement chez les patients diabétiques.
En plus du changement de l'effet incrétine sur la sécrétion d’insuline, les concentrations circulantes d'acides amines branches diminuent, en association avec une amélioration de la sensibilité à l'insuline. Les acides biliaires peuvent aussi jouer un rôle dans l’amélioration du métabolisme du glucose après BPG. Le rôle relatif de la restriction calorique et de la perte de poids d’un côté et du by-pass anatomique de l’autre seront discutés. Comprendre les mécanismes par lesquels le diabète s’améliore après BPG peut aider à développer des options thérapeutiques moins invasives pour l’obésité et le diabète..

Discussion

Résumé
Le microbiote intestinal est désormais reconnu comme un acteur de l’homéostasie du poids corporel et du développement de l’obésité. La chirurgie bariatrique uniquement indiquée pour l’obésité sévère est considérée actuellement comme le seul traitement permettant une perte de poids substantielle et durable ainsi que la réduction des comorbidités associées à l’obésité. La chirurgie bariatrique est aussi un modèle précieux pour l’étude des mécanismes complexes physiopathologiques de l’obésité et ses maladies cardio-métaboliques associées en particulier l’amélioration du diabète. Des données encore limitées en nombre rapportent, chez l’homme et les rongeurs, un changement radical dans la composition microbienne après une chirurgie bariatrique suggérant un effet important de la perte de poids. Toutefois, le bypass gastrique induit une myriade de modifications autre que la perte de masse grasse comme des changements hormonaux, inflammatoires et anatomiques de l'appareil digestif. Par conséquent, il apparaît essentiel dans les études futures de comparer les modèles de chirurgie bariatrique ainsi de prendre en compte toutes ces modifications induites par la chirurgie. Grace à l’élaboration d’outils d’étude à grande échelle de la flore intestinale, de nouvelles connaissances vont être apportée sur la composition du microbiote intestinal et de ses relations avec les phénotypes d'obésité et des risques associés.

Abstract
Gut microbiota is now acknowledged as an actor of body weight homeostasis and of obesity development. Bariatric surgery solely indicated for morbid obesity is considered as the only treatment enabling major and sustainable weight loss as well as reducing obesity-related comorbidities. Bariatric surgery is also a valuable model to study complex patho physiological mechanisms of obesity and its related cardiometabolic diseases. Scarce data in both human and rodent models have observed a drastic change in microbiota composition after bariatric surgery suggesting an effect of weight loss. However, Roux-en-Y gastric bypass induces a myriad of modifications than fat mass loss and amongst them hormonal, inflammatory and anatomical changes of the digestive tract. Therefore, it appears essential in future studies to compare bariatric surgery models to take into account all these surgery induced modifications. Thanks to the development of large-scale screening tools, knowledge should be brought regarding the composition of gut microbiota and of its relationships with obesity phenotypes and related risks.

Résumé
Des essais prospectifs randomisés comparant la Chirurgie avec le traitement médical pour le traitement du diabète sont nécessaires.
Dans un seul centre un essai d’étude randomisée, contrôlée, non aveugle, sur 60 malades entre les âges de 30 et 60 ans, avec un index de masse corporelle de 35 ou + et un diabète de type (2) (HbA1c ≥ 7%) furent choisis au hasard pour recevoir un traitement médical conventionnel ou subir un by-pass gastrique ou une diversion bilio-pancréatique. Avec deux ans de recul, une rémission du diabète s’est produite chez aucun des patients traités médicalement, contre 75% dans le groupe ayant eu un by-pass gastrique et 95% dans le groupe ayant eu une diversion bilio-pancréatique (P<0.001). L’âge, le sexe, le BMI, la durée du diabète et les modifications de poids n’étaient pas prédictifs de façon significative de la rémission du diabète à deux ans, ou de l’amélioration de la glycémie à un et trois mois.
A deux ans, le taux du glucose sanguin moyen 8.65°¿1.45% avait diminué dans tous les groupes, mais les malades des groupes chirurgicaux avaient le plus important degré d’amélioration (niveau moyen du glucose sanguin 7.69°¿0.57% dans le groupe traité médicalement, 6.35°¿1.42% dans le groupe traité par by-pass gastrique et 4.95°¿0.49% dans le groupe ayant eu une diversion bilio-pancréatique).
En conclusion : chez les malades obèses sévères avec un diabète de type 2, la chirurgie bariatrique donne un meilleur contrôle du glucose que le traitement médical. Le BMI préopératoire et la perte de poids ne permettent pas de prédire l’amélioration de l’hyper glycémie après ces procédures.

Discussion

Résumé
L’intérêt de la chirurgie bariatrique dans les obésités massives n’est plus à démontrer. L’apport de la laparoscopie a réduit les risques et accru le confort post-opératoire. Son efficacité rapide sur la régression du diabète et des comorbidités associées conduit à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications à des situations non encore reconnues en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les résultats favorables rapportés dans la littérature permettent d’envisager la possibilité de prendre en charge, non plus seulement la surcharge pondérale, mais, en priorité, le diabète de type 2 conduisant, ainsi, à parler de chirurgie métabolique que certains auteurs proposent dans des situations nouvelles : adolescents super obèses et diabétiques, diabétiques mal équilibrés avec un IMC<35 Kg/m2, femmes en excès pondéral, diabétiques ou pré-diabétiques, souhaitant une grossesse, sujets au-delà de 55 ans, patients pré-diabétiques. Toutefois, il faut considérer avec prudence ces nouvelles perspectives en raison de multiples incertitudes concernant les mécanismes impliqués dans la régression du diabète, les risques de récidive, les conséquences nutritionnelles, le devenir des complications du diabète, les risques post opératoires et l’intérêt de nouvelles techniques endoluminales récemment proposées. Il est indispensable de disposer d’études longitudinales prospectives randomisées à long terme pour lever ces incertitudes.

Abstract
Bariatric surgery has confirmed its efficacy and safety for the treatment of patients with severe obesity. In such cases, rapid improvement of diabetes usually occurs leading several authors to suggest an extension of surgery to diabetic patients with a moderate increment of weight or to subjects at risk of severe complications such are adolescents super obese, diabetic subjects over 55 years with impaired glycaemic equilibrium, diabetic or pre-diabetic women before pregnancy, subjects presenting with impaired fasting glucose. However many unresolved questions must be evoked regarding mechanisms involved in the resolution of glycaemic disorders, the risk of recurrence of diabetes, the occurrence of nutritional disorders after surgery in pregnant women and old subjects, the risk of perioperative complications and the efficacy and safety of new endoluminal techniques recently proposed. So, long term prospective randomized studies are needed to clear unresolved questions related to the use and extension of metabolic surgery.

Résumé
Il n’y a plus besoin de démontrer que la chirurgie bariatrique peut prévenir le diabète, et nous en sommes aujourd'hui à nous poser la question du BPG comme outil thérapeutique dans une population de diabétiques suffisamment avancés dans leur maladie pour que les traitements ne soient pas codifiés par des recommandations officielles. La deuxième avancée récente est le positionnement de l’International Diabetes Federation (fédération des associations de patients) qui questionne ouvertement la place du GBP comme traitement chez des patients qui ne n’ont pas avec un IMC supérieur à 35 kg/m2(5).

Enfin, des interventions innovantes, comme la transposition iléale ou le mini bypass, voire les procédés endoscopiques ont pour objectif de modifier les sécrétions hormonales digestives sans primitivement changer le poids, et de corriger les fonctions métaboliques. Ainsi, nous avons appris que la chirurgie de l’obésité en plus de contribuer en tant qu’outil thérapeutique du diabète ou d’entraîner une rémission complète, intervient par la perte de poids et par des effets indépendants du poids. Cependant, une littérature récente parle de récidive de diabète après une phase de rémission, sans que nous soyons aujourd’hui capables de dire si la reprise de poids est le seul responsable.
La chirurgie de l’obésité ou bariatrique par sa composante fonctionnelle altère les fonctions métaboliques et produit donc des effets bénéfiques bien au-delà de la perte de poids. Cela permet d’envisager des indications fondées sur un changement métabolique et non sur une perte de poids et, compte tenu des apprentissages a posteriori (réapprentissage du dumping syndrom, découverte de sécrétions FCC 1 - résultats de la chirurgie métabolique inattendues des hormones digestives) d’envisager ce traitement dans des situations où le patient n’a pas une obésité sévère. Ainsi, le traitement de certains cancers hormono-dépendants de la femme, une prévention des altérations cognitives liées à l’âge, un préalable à des traitements de l’infertilité pourraient être envisagés pourvu que des preuves formelles d’efficacité soient apportées. Cela suppose de faire des études cliniques de la plus haute qualité possible et de cesser de considérer l’altérité en excès de poids avec des idées simplistes pour se situer plutôt dans une démarche de perfectionnement, fondement de notre métier de médecin.

CHIRURGIE MÉTABOLIQUE & Diabète de type 2
Recommandations communes Académie nationale de Chirurgie / Académie nationale de Médecine - Claude JAFFIOL & Patrick RITZ
La chirurgie métabolique, qui agit sur les facteurs intestinaux de risque métabolique et cardio-vasculaire, a montré sa supériorité sur les traitements classiques dans la réduction des événements cardio-vasculaires, de la mortalité totale par cancer et de l’incidence de certains cancers. C'est cependant dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, qu'elle ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses.

Les échecs de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l'origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé. Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l'anatomie de l'estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.

Ces données conduisent à s’interroger sur l’opportunité d’un élargissement des indications chirurgicales, et sur la priorité à donner dans la décision d'opérer, non plus seulement à la surcharge pondérale mais aussi aux désordres métaboliques.

Nous disposons, à ce jour, de suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, pour montrer que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
la rémission du diabète de type 2
la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
le contrôle glycémique (HbA1c)
le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D'ores et déjà, l'International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2 chez certains patients.

Toutefois, les Académies de médecine et de chirurgie considèrent que cette approche innovante ne pourra réellement tenir ses promesses que si elle est suffisamment validée et mieux évaluée dans le temps, en tenant compte du contexte réglementaire, de l'évaluation des complications et des risques, de la demande du public et de l'organisation du système de soins, pour les raisons suivantes :
- Les recommandations françaises de la Haute autorité de santé (HAS) n'autorisent à ce jour le recours à la chirurgie que pour un Indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35, ce qui l'interdit de fait en dehors de l'obésité. Les Académies considèrent qu’avant d ‘envisager d'abaisser les seuils d’IMC, il faut pouvoir s'appuyer sur de nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées permettant de se prononcer pour des sujets avec une IMC entre 30 et 35 et d'étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale :
1. diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif ;
2. adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire ;
3. femme obèse en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée ;
4. sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.

- la chirurgie métabolique peut exposer à des complications péri-opératoires (mortalité non nulle et morbidité parfois sévère), à une surmortalité par suicide, et à des complications nutritionnelles (carences en micro-nutriments, pullulation microbienne…). Les Académies estiment donc qu'il importe en priorité de recueillir des informations sur ses effets à long terme, en particulier sur les complications micro-vasculaires (œil, rein, nerfs, cognition), macro-vasculaires, et sur le contrôle métabolique du diabète de type 2, afin de déterminer une balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision

- les résultats de la chirurgie sont présentés comme un moyen de guérison du diabète de type 2, ce qui n’est qu’une partie de la question posée, l'essentiel portant sur la balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision, dans toutes les circonstances. Les Académies attendent des études supplémentaires afin que puissent être fixés les critères de validité, en fonction d'un cahier des charges à définir tant sur la plan médical, technique que psychologique et social. Les Académies pensent également souhaitable d'envisager dès à présent la création de centres de référence pour incrémenter ce savoir et recommandent de le concevoir d'emblée dans le cadre d'un parcours de soins global et pluridisciplinaire , qui exige :
. le recueil des données prédictives permettant d'évaluer les chances de la chirurgie métabolique ( meilleur équilibre métabolique, réduction des complications médicales, sociales et humaines du diabète de type 2), mais aussi les éléments qui pourraient lui être défavorables (absence de contrôle du diabète de type 2 ; émergence de maladies chroniques qui partagent les mêmes facteurs de risque que le diabète de type 2 ; survenue de complications associées à la chirurgie (carences nutritionnelles, sur-risque de suicide)
. des garanties de l’efficacité et de la sécurité d'une prise en charge à moyen et à long terme en définissant clairement un parcours de soins : quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ?Qui décide de quoi ? Qui organise le suivi ? L’analogie avec le parcours de soins des patients atteints de cancer est évidente.

En conclusion, les Académies de Médecine et de Chirurgie :
-considèrent que la chirurgie métabolique constitue un tournant décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2 et que son développement doit être largement encouragé, sachant que se posent des questions éthiques et philosophiques que l’approche « evidence based medecine » ne peut aborder ;
-confirment que le recours à la chirurgie, dans la mesure où il est correctement évalué, validé et sécurisé, réduirait la charge de soins pour le patient (tous traitements et surveillances confondus) ; elle faciliterait les soins par les soignants médicaux et para-médicaux, ce qui permettrait de mieux atteindre les objectifs de traitement ; elle réduirait les coûts au bénéfice de l'efficacité au service du patient ;
-insistent pour que ce développement s'inscrive dès à présent dans une approche multidisciplinaire impliquant une collaboration étroite entre chirurgiens digestifs, gastro-entérologues et endocrino-diabétologues, médecins et diététiciens nutritionnistes ainsi que psychologues et psychiatres;
-mettent toutefois en garde contre un emballement qui, même s'il peut se justifier par plusieurs publications, ne doit pas occulter des contradictions et des insuffisances méthodologiques ;
-recommandent, en l’absence de suivi à long terme du rapport risque/bénéfice sur les complications du diabète et celles des interventions, de privilégier encore la prudence.

Séance du mercredi 28 novembre 2012

SEANCE COMMUNE AVEC L’ASSOCIATION FRANCOPHONE DE CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Fabrice Ménegaux

Résumé
Introduction : La place de la surrénalectomie unilatérale est encore discutée dans le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP). Si la chirurgie peut guérir l’hypertension artérielle secondaire en cas d’adénome corticotrope, le bénéfice qu’elle apporte en cas de pathologie bilatérale est plus incertain. L’indication chirurgicale a longtemps été guidée par la seule étude morphologique des glandes surrénales mais actuellement les dosages veineux étagés apportent des informations fonctionnelles déterminantes. Notre étude monocentrique rétrospective se propose de valider l’algorithme décisionnel que nous avons choisi pour ces patients.
Malades et Méthodes : De 1998 à 2011, dans notre département, 62 patients ont subi une surrénalectomie unilatérale pour HAP. Tous les patients présentaient un bilan biologique franc, une instabilité tensionnelle malgré au moins deux traitements antihypertenseurs et une hypokaliémie corrigée ou non sous anti-aldostérone et apport potassique oral. Tous ont subi une TDM ou une IRM abdominale. Cinquante-deux patients présentaient une image unilatérale de 15mm ou plus et ont d’emblée été proposés pour une surrénalectomie unilatérale par cœlioscopie. Pour 10 patients, l’imagerie montrait soit des anomalies surrénaliennes bilatérales, soit une absence d’anomalie ou une image infracentimétrique douteuse. Tous ces patients ont subi un dosage étagé de la cortisolémie et de l’aldostéronémie dans les veines surrénaliennes et l’indication chirurgicale a été posée du côté du gradient positif.
Résultats : La morbidité du cathétérisme veineux a été nulle. Soixante-deux patients ont subi un geste cœlioscopique avec un taux de mortalité nul et un taux de morbidité de 6,4% : conversion pour saignement veineux cave n=1, emphysème sous-cutané bénin n=1, hernie sur orifice de trocart n=1, collection pancréatique caudale drainée radiologiquement avec succès n=1. L’examen pathologique a découvert 46 adénomes, 14 glandes hyperplasiques et 2 glandes jugées normales. Dans tous les cas, deux mois plus tard, la kaliémie était normale sans aucun traitement et les pressions artérielles systolique et diastolique étaient normalisées. Pour 24 patients (38,7%), le traitement antihypertenseur avait été définitivement stoppé. Pour 28 patients (45,1%), le nombre moyen de médicaments était passé de 2,5 à 1. Pour 10 patients (16,1%), le nombre de médicaments n’a pas pu être diminué. Tous les patients porteurs d’adénome ou de glande histologiquement normale (possible microadénome non repéré) ont pu arrêter ou diminuer significativement leur traitement antihypertenseur. Parmi les 14 patients porteurs d’hyperplasie, 4 ont pu diminuer significativement leur traitement antihypertenseur mais 10 ont dû le conserver inchangé. Par contre, tous ont vu leur pression artérielle normalisée. La médiane de suivi a été de 40 mois (10-88 mois) et sur cette période, le taux de complications cardiovasculaires a été nul sans ré-aggravation de la pression artérielle.
Conclusion : Le dosage veineux étagé s’impose chaque fois que l’imagerie TDM ou IRM ne montre pas de lésion unilatérale nette. Un gradient latéralisé autorise une surrénalectomie unilatérale en cas d’absence d’image, d’images bilatérales ou d’image homolatérale douteuse. Ces patients, une fois opérés, normalisent leur taux de kaliémie. Ils restent non guéris de l’hyperaldostéronisme primaire pour certains mais retrouvent un équilibre tensionnel stable ce qui diminue le taux de complications cardiovasculaire à long terme.

Résumé
Introduction : Le lithium est utilisé comme un thymorégulateur chez les patients bipolaires. Même pris à doses thérapeutiques, sa prise au long cours génère une toxicité chronique ce qui a limité depuis une dizaine d’années son utilisation. Les atteintes rénales et endocriniennes principalement thyroïdiennes, sont les plus connues des cliniciens. Une hyperparathyroïdie (HP) apparaît chez 15 à 60% des patients sous lithium alors que son incidence est de 1 cas pour 1000 dans la population générale (Balandraud et al, 2001). Cette HP litho-induite (HPLI) devient symptomatique dans 10% des cas et impose un traitement chirurgical dans moins de 5% des cas (Awad et al, 2003). Les mécanismes de survenue, la présentation clinique, l’évolution de ces HPLI semblent donc différents de l’HPP.
Le but de cette étude est d’évaluer dans une série homogène, l’influence du caractère litho-induit sur les résultats du traitement chirurgical de l’HP.
Matériel et Méthodes : De janvier 2002 à décembre 2010, tous les patients opérés d’une HP primaire (HPP) ou litho-induite (HPLI) ont été inclus de manière prospective (n = 224, âge médian 65 ans, sex ratio 1 :7). Les patients opérés d’une HP secondaire ou génétique, ou ayant une créatininémie supérieure à 100 µM/l ont été exclus. Dix patients avaient une HPLI (4,9%). 40% des patients HPP et 50% des HPLI avaient en préopératoire un déficit en vitamine D (25(OH)D3 < 20 ng/ml) compensé avant chirurgie. 70% des HPLI avaient une pathologie multiglandulaire vs 5% des HPP. L’influence du caractère litho-induit a été jugée dans les 2 groupes sur l’évolution du bilan phosphocalcique et du métabolisme osseux en per et postopératoire, à 3 et 12 mois.
Résultats : Huit patients sur 10 étaient symptomatiques en préopératoire, avec une forte prévalence d’atteinte multiglandulaire. En postopératoire, tous les critères cliniques NIH étaient normalisés.
Les patients HPLI avaient de manière significative une HP biologique moins grave (calcémie 2,66 mmol/l vs. 2,78 – PTH 70 pg/ml vs. 79) et un retentissement osseux plus limité (crosslaps 862 pg/ml vs. 934, phosphatase alcaline osseuse 17,5 µg/l vs. 13,5) que les HPP. En peropératoire, la décroissance de la PTH à la 60ème minute était significativement moins importante dans le groupe HPLI (79% vs. 85%). En postopératoire même si tous les patients avaient normalisé leur bilan phosphocalcique, la PTH et le calcium étaient plus élevés dans le groupe HPLI. A 3 mois et 12 mois, un patient sur 10 patients HPLI vs. 12patients sur 214 HPP gardaient une PTH inadaptée à la calcémie. Le découplage crosslaps-PAO était plus important pour les HPLI, marqué par un moindre ralentissement de la résorption osseuse (crosslaps HPLI 47% vs 68%). L’ostéodensitométrie, confirmait l’existence d’une ostéoporose (T score < -2,5).
Conclusion : La chirurgie permet une amélioration clinique et biologique des HPLI symptomatiques. Toutefois, la persistance de la résorption osseuse au-delà du 12ème mois postopératoire impose une surveillance prolongée du métabolisme osseux et l’institution d’un traitement d’appoint qui doit être à la fois précoce et prolongé. Des mécanismes d’activation spécifiques de la PTH pourraient être mis en jeu dans les HPLI.

Résumé
Introduction : Le phéochromocytome est une pathologie rare diagnostiquée habituellement sur une hypertension artérielle (HTA) ou découverte de façon fortuite devant une lésion surrénalienne. L’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à l’hyperproduction de catécholamines révèle rarement le phéochromocytome. Le but de cette étude est d’évaluer la prise en charge chirurgicale de patients chez qui un phéochromocytome est diagnostiqué à l’occasion d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë.
Matériel et Méthodes : Les données de 12 patients de 7 centres hospitaliers ont été revues de façon rétrospective. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est défini par une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30% ou l’utilisation d’une assistance circulatoire (ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation, ou un ballon de contre pulsion intra-aortique).
Résultats : Toutes les lésions surrénaliennes ont été identifiées par un scanner (TDM). Les patients ont eu une surrénalectomie, en urgence (dans les 3 jours) ou de façon retardée.
La morbidité et la mortalité ont été étudiées. Le diagnostic de phéochromocytome a été confirmé sur l’analyse anatomopathologique. Deux patients ont eu un arrêt circulatoire plusieurs mois précédant l’insuffisance cardiaque aigue. Le TDM a révélé un aspect hétérogène, une hémorragie ou une nécrose tumorale dans 4 cas. Deux patients présentaient des lésions bilatérales (17%) et 1 patient présentait un paragangliome abdominal. La médiane de taille des 14 tumeurs était de 55 mm (17-90 mm). La surrénalectomie a été réalisée, en urgence pour 4 patients (33%), et avec un délai médian de prise en charge chirurgicale de 37 jours (7-180 jours) pour les 8 autres patients (67%). Huit patients ont eu une assistance circulatoire (67%) pendant une durée médiane de 5 jours (1-8 jours). Cinq d’entre eux ont eu une assistance circulatoire et une chirurgie décalée (42%) avec une médiane de 49 jours, 2 d’entre eux ont eu une assistance circulatoire suivie d’une chirurgie en urgence (entre 1,5 et 3 jours) et 1 patient a eu une chirurgie en urgence immédiatement suivie d’une assistance circulatoire. La surrénalectomie en urgence a été réalisé par laparotomie et la chirurgie décalée a été réalisée par laparoscopie pour 6 patients. La chirurgie en urgence s’est compliquée en péri et postopératoire d’un arrêt circulatoire, de 2 saignements ayant nécessité une transfusion, d’une ischémie digestive, et d’un hémopéritoine avec réintervention au huitième jour. Un patient est décédé au cinquième jour postopératoire. Les patients avec chirurgie retardée n’ont pas présenté de complications. La durée d’hospitalisation a été de 24,5 jours (7,5-28,5 jours). Après la chirurgie, la FEVG s’était normalisée (> 55 %) dans 8 cas (67%).
Conclusion : L’insuffisance cardiaque aiguë révélant un phéochromocytome est une complication rare et grave qui peut être curable dans la plupart des cas. Les patients opérés en urgence présentent plus de complications que les patients opérés à distance. La chirurgie retardée semble être indiquée après assistance circulatoire.

Résumé
Les paragangliomes (PGL) sont des tumeurs le plus souvent bénignes, développées à partir des cellules neuroendocrines issues des crêtes neurales. Elles sont associées au système sympathique (localisations médullosurrénalienne également nommée phéochromocytome et extra-surrénaliennes chromaffines) ou au système parasympathique (localisations cervico-thoraciques). Les PGL extra-surrénaliens et les phéochromocytomes (PHEO) peuvent être sporadiques ou s’intégrer dans une affection héréditaire (jusqu’à 35% des cas). Les formes familiales sont souvent de localisations multiples. A ce jour, 10 gènes de susceptibilité ont été décrits. Pour l’exploration des PGL/PHEO, plusieurs techniques d’imagerie fonctionnelles sont disponibles, l’objectif dans ce contexte étant la détection de lésions multiples et des métastases, mais aussi de caractériser la maladie.
La scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) et la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (Octréoscan) étaient jusqu’à récemment les imageries de références des formes abdominales et cervicales, respectivement. Toutefois, leur sensibilité de détection est limitée. Les tomographies d’émission de positrons à la fluoro-dihydroxyphénylalanine (TEP F-DOPA) ou au fluoro-déoxyglucose (TEP FDG) offrent une bien meilleure sensibilité avec des contraintes pratiques moins lourdes pour les patients.
Il est désormais recommandé de privilégier la TEP dans l’exploration des patients atteints de PGL/PHEO. Le statut génétique et la localisation anatomique permettent de guider au mieux le choix des explorations : TEP FDG dans les formes métastatiques et SDHB+, TEP F-DOPA et TEP FDG dans les formes abdominales non métastatiques, TEP F-DOPA dans les PGL de la tête et du cou. Le développement de l’imagerie TEP des récepteurs à la somatostatine devrait aussi émerger dans le champ des explorations.

Résumé
A partir d’une cohorte de 102 patients avec une immobilité laryngée bilatérale post thyroïdectomie totale consécutivement pris en charge au décours des années 1975-2011, les auteurs analysent la symptomatologie, la physiopathologie et les modalités de la prise en charge de cette très rare complication de la chirurgie de la glande thyroïde. L’apport, les complications, les indications et l’évolution des gestes d’agrandissement laryngée au laser CO2 ainsi que la place actuelle de la classique trachéotomie sont détaillés au vu des résultats obtenus et d’une analyse Pubmed de la littérature médicale scientifique

Résumé
La chirurgie thyroïdienne est peu agressive sur le plan physiologique, peu algique, peu hémorragique, et de durée courte puisqu’elle excède rarement 3 heures. Elle pourrait donc être candidate à une prise en charge ambulatoire. Cependant, il s’agit d’une chirurgie à risque avec une spécificité tout à fait remarquable puisqu’elle expose à des complications graves et d’évolution potentiellement rapide pouvant conduire, en l’absence de geste d’évacuation en extrême urgence, au décès du patient ou à une anoxie cérébrale irréversible par l’intermédiaire d’un hématome cervical compressif.
En tant que société savante spécialisée, l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) se devait de répondre aux questions soulevées par ce type de pratique en proposant des recommandations fondées sur un état des lieux sur les pratiques chirurgicales en France, une revue de la littérature, une enquête auprès des membres de l’AFCE, et une recherche approfondie des risques médicolégaux.

Au terme de ce travail, l’AFCE a pu émettre un certain nombre de recommandations.
La prise en charge de référence est une hospitalisation comportant au moins une nuit postopératoire. Cette hospitalisation peut cependant être de moins de 24 heures car le risque d’hématome cervical compressif au-delà de ce délai est exceptionnel.
Une thyroïdectomie ambulatoire (retour au domicile le jour-même de l’intervention) est possible dans certaines conditions et chez des patients sélectionnés. En l’absence de critères prédictifs indiscutables de développement d’un hématome cervical compressif, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature doivent être connus par le chirurgien et doivent constituer autant de contre-indications relatives. Ces facteurs de risques sont nombreux ; ils sont propres aux antécédents médicaux du patient, à la pathologie thyroïdienne opérée, à des éléments psycho-sociaux, au chirurgien lui-même et à l’organisation de la structure de soins où sera opéré le patient.
Une prise en charge ambulatoire ne peut être proposée - à un patient motivé et informé, que par un chirurgien expérimenté ou une équipe entraînée, connaissant leur propres taux de complications et disposant d’une structure identifiée de chirurgie ambulatoire. Le chirurgien sera considéré comme le principal responsable en cas de complication ayant mis en jeu le pronostic vital ou le pronostic neurologique. Il doit donc s’assurer de la bonne information du patient et de ses proches, du respect des contre-indications, du bon déroulement de la chirurgie, de la surveillance postopératoire adaptée, et des conditions de sortie du patient. Cette prise en charge prend du temps et le chirurgien qui souhaite la proposer à son patient doit aménager son emploi du temps en conséquence.

Ces recommandations détaillées sont sous presse dans le Journal de Chirurgie Viscérale et sur le site de l’ANC.
L’article intégral de chaque orateur sera publié prochainement dans e-Mémoires de l’Académie de Chirurgie
http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/debut.htm