Séance du mercredi 28 novembre 2012

SECTION INTERVENTIONNELLE. ACTES INTERVENTIONNELS DANS LES PATHOLOGIES DU GENOU
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Gérard Morvan - Philippe Beaufils

Résumé
La méniscectomie, même partielle sous contrôle arthroscopique, n’a pas toujours les résultats fonctionnels escomptés, en particulier au ménisque latéral.
La reconstruction méniscale vise à apporter une solution chez des patients jeunes et actifs présentant une gêne fonctionnelle suffisante. Le genou doit être stable ou stabilisé (en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur) ; il doit être axé ou réaxé en cas de déformation frontale significative. La dégradation cartilagineuse ne doit pas dépasser le grade 3 de la classification ICRS.
Cette reconstruction fait appel :
-soit à des allogreffes méniscales (congelées ou cryopréservées) prélevées sur donneur décédé. Elles sont indiquées en cas de séquelles de méniscectomie totale ou subtotale.
-soit à des substituts méniscaux : matrices biodégradables (collagène ou polyuréthane) implantées sous arthroscopie et fixés par suture périphérique. Ils sont indiqués en cas de défect partiel.

Que ce soient l’une ou l’autre technique, toutes les études longitudinales montrent une amélioration fonctionnelle sur la douleur (EVA) et la qualité de vie dans tous ses items (IKDC score, KOOS score) à moyen terme. Cependant, le résultat est rarement excellent, de sorte qu’il s’agit d’une chirurgie destinée à permettre une reprise d’activités de loisir sans espérer un genou normal. Les résultats anatomiques restent perfectibles avec la persistance d’une extrusion de la greffe ou du substitut malgré les améliorations techniques. Les résultats à long terme sont encore peu nombreux. Il semble que la protection cartilagineuse soit en réalité tant pour les allogreffes que pour les substituts mais elle n’est pas totale et le taux de survie des allogreffes est à 10 ans d’environ 65%.
Les indications doivent donc être bien pesées, faisant de cette chirurgie une technique de recours qui est encore limitée à des centres spécialisés.

Résumé
Le ligament croisé antérieur est constitué de deux faisceaux anatomique et fonctionnel appelé faisceau antéro médial (AM) et faisceau postéro latéral. En fonction du traumatisme, différentes ruptures du LCA peuvent survenir ; les ruptures partielles sont depuis longtemps connues et récemment les études cliniques, biomécaniques ont permis de préciser le diagnostic et les techniques chirurgicales permettent actuellement de reconstruire partiellement le LCA.
Théoriquement, la conservation d’une partie du LCA doit permettre de conserver la vascularisation et augmenter la proprioception des reconstructions.
La reconstruction partielle du LCA est techniquement possible mais doit répondre à des critères précis de diagnostic pré et per opératoire. L’anatomie doit être précise et la réalisation de tunnels osseux ne doit pas détruire le faisceau restant.
La biomécanique du LCA a été bien définie depuis une dizaine d’année : le faisceau antérieur et surtout le faisceau postéro latéral contribue à la stabilité rotatoire du genou entre 0 et 30° de flexion. La stabilité antérieure est dévolue au faisceau antéro médial.
L’incidence de la rupture partielle varie dans la littérature. Il semble exister en moyenne 10% de ruptures partielles.
Le traumatisme est variable mais plusieurs auteurs ont noté que la rupture du faisceau antéro médial est en relation avec une force vulnérante importante dont la direction est antérieure. A l’opposé, la rupture du faisceau postéro latéral est la résultante d’une force en rotation et de faible énergie.
Cliniquement, les patients présentant une rupture du faisceau antéro médial, présente une instabilité identique à la rupture totale. Le Lachman est peu important et la différentielle est de l’ordre de 3 à 4 mm. Le ressaut rotatoire est le plus souvent négatif.
Les patients présentant une rupture du faisceau postéro latéral décrive une instabilité plus rotatoire. L’examen clinique dans ce cadre met en évidence une petite laxité antérieure avec une différentielle de 1 à 2 mm et la présence d’un ressaut rotatoire.
Les examens complémentaires sont l’apanage des nouvelles techniques en IRM qui permettent de visualiser les deux faisceaux ; cependant les radiologues s’accordent à dire que le diagnostic est difficile.
La chirurgie s’effectue à l’aide de l’arthroscopie. Le premier temps est un temps d’évaluation et le second temps de reconstruction. Les greffes sont pour la plupart autologues et utilisent le ligament patellaire ou les tendons ischiojambiers médiaux. Les suites opératoires ne diffèrent pas de la reconstruction complète du LCA.
Il existe de nombreux articles dans la littérature et récemment un symposium de la SFA a permis de préciser l’existence des ruptures partielles et d’étudier le résultat de ces reconstructions partielles.

Mots clés : reconstruction anantomique, Ligament croisé antérieur, Rupture partielle du LCA, reconstruction partielle du LCA

Résumé
La chirurgie des pertes de substance cartilagineuses isolées du genou peut être réalisée aujourd’hui par des techniques arthroscopiques faisant appel à plusieurs principes de réparation cartilagineuses par perforations ou micro fractures ou de restauration par l’intermédiaire de greffes qui peuvent être des autogreffes, des allogreffes ou des transplantations de chondrocytes.
Ces techniques ne s’adressent qu’aux lésions isolées au sein d’un cartilage non pathologique. En effet, il est impossible de traiter des pathologies dégénératives arthrosiques par ce type de technique.
La réparation cartilagineuse a pour objet de stimuler une cicatrisation spontanée à partir des cellules de l’os sous chondral. La technique de forage de Pridie est aujourd’hui abandonnée. La réalisation de micro fractures apporte sur le site, par stimulation de l’os sous chondral, des cellules souches qui vont permettre d’obtenir une cicatrisation de type fibro cartilagineuse. Les résultats sont satisfaisants dans un premier temps mais se dégradent progressivement. Ces micros fractures sont indiquées pour des surfaces cartilagineuses lésées importantes.
La restauration cartilagineuse fait appel essentiellement aux auto-greffes ostéochondrales en mosaïque avec transfert de plusieurs plots ostéo cartilagineux, le plus souvent au dépend de la trochlée vers la zone atteinte. Les résultats sont satisfaisants sur le plan clinique, anatomique et histologique. Les difficultés restent la morbidité du site donneur avec des douleurs fémoro patellaire résiduelles possibles. Elles sont aujourd’hui réservées aux pertes de substance de surface inférieure à 2 cm².
Les techniques de restauration cartilagineuse les plus récentes sont représentées par les transplantations et cultures chondrocytaires avec plusieurs générations successives. La troisième génération permet d’implanter, après biopsie et culture des chondrocytes du patient in vitro, une matrice en trois dimensions essentiellement collagénique au sein de laquelle sont incorporés les chondrocytes transplantés et cultivés. Les résultats sont bons sur le plan anatomique, clinique et histologique. Les difficultés de réalisation sont liées essentiellement au coût et à l’absence de prise en charge dans de nombreux pays européens dont la France.
Les études comparatives entre ces différentes techniques, les procédures de demande de prise en charge auprès des instances sanitaires, l’évolution dans le temps des différents résultats permettra de définir dans les années à venir les techniques de choix en fonction des lésions constatées (profondeur et taille de la lésion), de l'âge du patient, de sa demande sportive et professionnelle.

Résumé
Les injections intra articulaire d'Acide Hyaluronique (AH) ou visco-supplémentation sont une méthode thérapeutique largement employée dans le traitement de la gonarthrose. Le principe de ce traitement vise à compenser le défaut quantitatif et qualitatif en acide hyaluronique du liquide synovial. Il y a beaucoup de controverse ce qui concerne son efficacité clinique. Néanmoins, la majorité des études montrent une efficacité clinique supérieure à celle du placebo et remarquable par sa durée d'action qui peut s'étaler sur plusieurs mois. Les acides hyaluroniques sont injectés en rythme d’une ou trois injections séparées d'une semaine. Il n'y a pas d'argument suffisant actuellement pour démontrer que ces injections permettent de préserver le cartilage et de diminuer l'évolutivité de la maladie arthrosique.
Ces injections d’AH ont également étaient essayées dans de nombreuses autres articulations siège d'une arthrose comme l'épaule, la cheville l'articulation trapézo-métacarpienne du pouce et la hanche. Les résultats sont probants pour les trois premières articulations mais plutôt décevants en ce qui concerne la hanche.
Les injections d'acide hyaluronique constituent une alternative thérapeutique intéressante à privilégier dans des gonarthroses sans épanchement et en dehors d'une poussée congestive. Elles font partie de nombreuses recommandations internationales dans la prise en charge de la gonarthrose.

Abstract
Intra articular injections of Hyaluronic Acid (HA) are widely used in the treatment of knee osteoarthritis. The initial background for using such i.a injections was to restore a deficient production of HA in osteoarthritic joints. Their clinical efficacy is still controversial. But the majority of studies shown that i.a of HA are more efficient than a placebo for alleviating pain and its duration of action over several months is quite remarkable. HA are injected as one injection per week over 3 weeks or as one shot. Still now, there is no proof in human trials that those i.a injections of HA may preserve the cartilage and slow down the disease progression. HA have also been used in others joints such as shoulder, ankle, CMC of the thumb and hip. Results are promising for the first 3 locations, but disappointing for hip OA.
Injections of HA in knee OA should be privileged for knee without concomitant synovial fluid effusion and outside a disease flare. They are part of international recommendations for knee OA management.