Séance du mercredi 5 décembre 2012

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques BAULIEUX

Résumé
Objectifs: Evaluer le traitement chirurgical des fistules oeso-trachéales (FOT) et déterminer la technique de réparation chirurgicale optimale en fonction du patient et des caractéristiques anatomiques de la fistule.
Méthodes: Entre 1980 et 2011, 82 patients âgés de 51.5 +/- 18 ans ont été pris en charge pour une FOT secondaire à une ventilation mécanique prolongée (n=58), une prothèse phonatoire post laryngectomie (n=11), un traumatisme trachéal (n=4), une maladie infectieuse (n=2), une anomalie congénitale (n=3), une fistule anastomotique après oesophagectomie pour cancer (n=4). Les FOT avaient une longueur moyenne de 2.5 +/- 1.2 cm et étaient associées avec une sténose trachéale (n=12) ou laryngo-trachéale sous glottique (n=4) chez 16 patients.
Résultats: Les patients ont eu une résection trachéale ou laryngo-trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure (n=46), une reconstruction œsophagienne par un lambeau cutané perforant pédiculé de la paroi thoracique ou de l’épaule (n=10), une dissection et fermeture directe de la FOT par cervicotomie gauche avec (n=6) ou sans (n=10) interposition musculaire, une exclusion œsophagienne (n=4), ou une exclusion laryngée (n=6). La mortalité post-opératoire est de 6% (n=5) principalement après exclusions œsophagienne ou laryngée réservées aux patients précaires. La morbidité postopératoire et les complications tardives ont été moins fréquentes (13% vs. 38%, p<0.05) en cas de résection anastomose trachéale avec fermeture directe œsophagienne qu’en cas de fermeture directe par voie gauche. Six patients non sevrables de la ventilation mécanique ont eu une exclusion laryngée avec une moindre mortalité par rapport à l’exclusion œsophagienne. Une volumineuse FOT (6cm de longueur) et toute les FOT post radiques (laryngectomie et cancer de l’œsophage) avec large défect œsophagien ont été reconstruite à l’aide d’un lambeau perforant centré sur l’artère mammaire interne ou l’artère cervicale transverse sans aucune mortalité opératoire. Une résection-anastomose trachéale était associée chez les patients non laryngectomisés.
Conclusions : La résection trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure reste la meilleure technique de réparation des FOT. L’exclusion laryngée est une technique fiable chez des patients non sevrable de la ventilation mécanique. Enfin, l’utilisation de lambeaux cutanés pédiculés centrés sur des artères perforantes permet de réparer de larges fistules avec défect œsophagien a fortiori après radiothérapie.

Intervenant : O MERCIER (Paris)

Résumé
Introduction : Depuis la première macroreplantation de membre supérieur, effectuée par Ronald Malt à Boston en 1962, la technique chirurgicale n’a cessé de s’affiner. Pour les pionniers de la microchirurgie, la survie de l’extrémité replantée était en soi considérée comme un succès. Actuellement bien plus que la survie, c’est la fonction qui est activement recherchée. Cet article revient sur notre expérience universitaire à propos de la macroreplantation.
Matériel et technique chirurgicaux : Depuis les années 1980, deux séries de patients présentant une amputation proximale au poignet ont été replantées dans notre service universitaire. La technique chirurgicale est présentée étape par étape.
Résultats : Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Une attention particulière est accordée à la phase pré-chirurgicale de la replantation et à la gestion de l’accueil du patient. Nous discutons les étapes techniques de la macroreplantation et la nécessité d’arbres de décisions claires. Nous revenons sur les progrès de la recherche pour minimiser le temps d'ischémie et réduire le risque de lésions d’ischémie-reperfusion.
Conclusion : Grâce au raffinement de la technique chirurgicale, les résultats fonctionnels ont pu être largement améliorés. Cependant les macroreplantations de l’extrémité supérieure, du fait de leur rareté, doivent être prises en charge par des équipes spécialisées dans des centres de replantations.

Abstract
Introduction: Since the first macroreplantation of upper limb, conducted in 1962 by Ronald Malt in Boston, the surgical technique has refined. For pioneers in microsurgery, tissue survival with functional failure was acceptable. Today, functional recovery after replantation has become the ultimate goal. This article presents our university experience about macroreplantation.
Material and Methods: Since the 1980s, two series of patients with amputation proximal to the wrist were replanted in our university. The surgical technique is presented step by step.
Results: The functional and subjective results are discussed. Particular attention is given to the pre-surgical phasis of replantation and management of the patient’s arrival. We discuss the technical steps of macroreplantation and the need for clear guidelines. We review the progress of research to minimize ischemic time and reduce the risk of ischemia-reperfusion.
Conclusion: With the refinement of the surgical technique, the functional results could be greatly improved. However due to the rarity of the macroreplantations, it must be assessed and treated by specialized teams.

Résumé
Objectifs
Description du fonctionnement du système de réseau national des centres-experts en Allemagne :
• Présentation de l’état actuel de la pratique du traitement du cancer des testicules par les médecins du premier avis médical ;
• Présentation de l’impact du système de réseau du deuxième avis quant à la mise en application des lignes directrices.
Problématique :
• Les recommandations sont régulièrement actualisées et très précises ;
• L’implication adéquate de ces lignes directrices dans le quotidien clinique ;
• Hypothèse : un sur-traitement du cancer du testicule plus fréquent qu’un sous-traitement.
Méthode
Le traitement est effectué dans les hôpitaux primaires ; le second-avis est émis par l’un des l’un des 30 centres-experts agréés au travers d’une plate-forme sur internet. Les thérapies effectuées et recommandées ont été comparées par le centre d’étude. Les principaux paramètres étaient la congruence entre le premier et le second avis, le changement du traitement basé sur le second-avis et la période de deux ans de survie sans rechutes.
Résultats
• Période d‘étude du 11/2006 au 10/2011 ;
• 1 523 cas présentés aux centres-experts par 572 urologues ;
• 927 patients sélectionnés ;
• Le taux de réponse 75,8 % (données sur le traitement) et de 74.4 % (le suivie médical sur 2 années) ;
• La divergence entre premier et deuxième avis : 43,3 % des cas ;
• 31,3 % de sur-traitement par le praticien primaire ;
• La thérapie proposée par le centre-expert a été seulement appliquée dans 76,9 %
Conclusion
• L’implication des recommandations pour le traitement du cancer des testicules est encore inadéquate, tout particulièrement au niveau des thérapies primaires ;
• Ce projet pourrait faire école pour tout autre type de cancer quant à l’amélioration de la qualité des soins des patients en général.

Abstract
Objectives
• Describe, how the national second opinion network for testicular cancer works;
• Assess the current state of testicular cancer treatment by primary practitioners in Germany;
• Clarify the role of second opinion networks in improving guideline implementation.
Difficulties:
• The guidelines are regular updated and very precise;
• The guideline implementation in clinical practice;
• Hypothesis: An over-therapy is more frequent than an under-therapy.
Methods
The treatment is performed by primary practitioners. Second opinion is recommended by one of 30 approved second opinion centers via an internet-based platform. The recommended and the applied therapies were compared by the data center. Primary end points of the study were congruence between the first and second opinion, treatment changes based on the second opinion, and relapse-free 2-year survival.
Results
• Study from November 2006 to October 2011;
• 1 523 requests for second opinions by 572 urologists;
• 927 patients selected;
• The response rate was 75.8% for treatment data and 74.4% for the 2-year-follow-up data;
• Advice seekers and second opinion centers had discongruent treatment concepts in 43.3% of the cases;
• 31.3% over-therapy by the primary practitioners;
• The recommended therapies from the second opinion centers are applied in only 76.9% of the cases.
Conclusions
• Guidelines for the treatment of testicular cancer are inadequately implemented, especial by primary practitioners;
• This type of project could ameliorate the quality of treatment for other types of cancer.

Résumé
Service de Chirurgie Digestive Hépatobiliaire et Transplantation hépatique. Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
Introduction : La chirurgie bariatrique s’est développée progressivement en France au début des années 90 avec la diffusion de la coelioscopie. Après une période de croissance constante, le nombre d’actes chirurgicaux a baissé entre 2002 et 2004. L’année 2005 marque le début d’une période de renaissance de la chirurgie bariatrique en France, qui est devenue le deuxième pays au monde en nombre d’interventions par habitant. La codification des actes chirurgicaux permet de suivre et d’analyser cette croissance.
Matériel et méthodes : Les données ont été extraites des bases de données nationales du Programme de Médicalisation des Systèmes Informatiques (PMSI). Tous les séjours desbases de données PMSI de 2005 à 2011, qui ont donné lieu à un acte de chirurgie bariatrique, ont été pris en compte. Les actes que nous avons analyséssont les techniques autorisées par la HAS pour le traitement de l’obésité morbide (anneau gastrique ajustable, gastroplastie verticale calibrée, bypassgastrique, sleeve gastrectomie, diversion biliopancréatique, par approche laparotomique ou coelioscopique) ainsi que les actes de reprise chirurgicale qui possèdent un code univoque (ablation ou repositionnement d’AGA, changement d’AGA, reprise de dispositif d’accès).
Résultats : Entre 2005 et 2011 on observe une augmentation très importante du bypass gastrique et de la sleeve gastrectomie, qui est devenue en 2011l’intervention la plus pratiquée en France. Le nombre de poses d’anneaux gastriques ajustables a commencé à diminuer à partir de 2007. Dans la période analysée, environ 35000 ablations/repositionnements d’AGA, 4300 changements d’AGA et 10800 reprises chirurgicales sur le dispositif d’accès (« boîtier ») ont été réalisés. Le nombre d’hôpitaux (privés ou public) qui fournissent cette prise en charge a considérablement augmenté (+40% entre 2007 et 2009). Cependant la chirurgie bariatrique reste concentrée surtout dans un nombre limité de centres (la moitié de l’activité est pratiquée par 10% des établissements). Le nombre d’établissements à faible (<50 actes/an) ou très faible (<10 actes/an) activité est important, respectivement 70% et 28% en 2009. L’activité bariatrique reste pratiquée majoritairement dans les établissements privés mais le rapport public-privé se resserre : 65% - 35% en 2011 contre 72% - 28% en 2005.
Conclusion : Cette étude montre que la chirurgie bariatrique a connu un essor considérable lors de la période analysée (2005 – 2011) : le nombre d’actes a été multiplié par deux et demi. Il existe une corrélation entre le volume d’activité du centre et la technique proposée : AGA et SG dans les centres à activité plus faible ; la globalité de l’arsenal thérapeutique dans les établissements à très forte activité. L’étude soulève aussi des questions sur l’évolution de l’offre de soins en termes d’actes, de taille d’établissements, de répartition public/privé ou encore sur l’adaptation de l’outil de codage vis-à-vis de l’évolution de cette chirurgie. Autre point important, la croissance exponentielle de la prise en charge de l’obésité rappelle les défis d’organisation auxquels vont être confrontés tous les centres et le financement de cette prise en charge.

Intervenants : C GOUILLAT (Lyon) & P MARRE (Paris)

Résumé
Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : la navigation à base TDM et la fluoronavigation (fluoronavigation 2D) qui est une alternative au système à base TDM. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne.
Les amplificateurs de brillance qualifiés de tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc et ont un effet « CT like » avec une imagerie 3D immédiatement disponible.
Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils. Sur le plan pratique il faut disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage.
Les minis robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM.
Les méta-analyses montrent que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont légèrement plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et que les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle, mais ceci reste à prouver formellement. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.

Abstract
The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and fluoronavigation (2D fluoronavigation) system which can be considered as an alternative to CT-based navigation technology. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopedic intra-operative arsenal for spine surgery.
The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process.
With templating technology, patient’s CT data is used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned.
The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy.
Meta-analyzes show that 3D fluoroscopic navigation systems are slightly more accurate than CT based and 2D fluoroscopic navigation systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.

Résumé
Introduction: Les bilobectomies pour cancers non à petites cellules ont été rarement étudiées.
Patients et méthodes: Une analyse rétrospective a été menée sur 104 patients qui ont eu consécutivement une bilobectomie pour un cancer non à petites cellules entre Janvier 1999 et Juin 2012 au CHU de Caen. Aucun patient n’a été exclu. La mortalité opératoire, la morbidité ainsi que les facteurs pronostiques de morbidité et de survie à long terme ont été étudiés.
Résultats:104 patients (85 hommes, âge moyen 62 ans) ont eu une bilobectomie, soit supérieure et moyenne (54 cas) soit inférieure et moyenne (50 cas). L'examen histologique a montré 52 adénocarcinomes, 43 carcinomes et 9 autres cancers non à petites cellules. La mortalité périopératoire a été de 0,96% (1/104). 71% des patients ont présenté une complication, mais sévère dans 9,6% des cas. Les complications étaient plus fréquentes chez les hommes (p = 0,049), les patients atteints de la maladie pulmonaire obstructive chronique (p = 0,033) et après bilobectomie inférieure et moyenne (p = 0,0013). La survie à 5ans selon Kaplan-Meier était de 57,1%. En analyse univariée, les facteurs favorables de survie étaient le stade pathologique (en utilisant la 7ème classification TNM : stade I vs stade II, p = 0,0042; stade I vs stade III, p = 0,000063), le caractère complet de l’exérèse (R0 vs R1, p = 0,015), et le statut tabagique (ancien ou non-fumeur vs fumeur actif, p = 0,0021). En analyse multivariée, le tabagisme actif (RR = 3,53, p = 0,001) et le stade (stade 0: RR = 1; stade I: RR = 1,98; stade II: RR = 3,93; stade III: RR = 7,870; stade IV : RR = 15,47, p = 0,00011) étaient des facteurs significatifs de meilleure survie.
Conclusions: La bilobectomie peut être réalisée avec une faible mortalité, une morbidité acceptable et offre une survie à long terme conforme à stade égal, aux données de la récente classification TNM.
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Abstract
Introduction: Bilobectomies for non-small cell lung cancer have been rarely studied.
Patients and methods: Retrospective analysis was conducted on patients with non-small cell lung cancer having undergone bilobectomy from January 1999 to June 2012 at our institution. Analysis aimed at determining perioperative mortality, morbidity and at studying prognostic factors for long-term survival using the 7th TNM classification.
Results: 104 patients (85 males; mean age 62 years) underwent upper-middle bilobectomy (n=54) or lower-middle bilobectomy (n=50). Histological examination revealed 52 adenocarcinomas, 43 squamous cell carcinomas and 9 other cell carcinomas. Perioperative mortality was 0.96%. The overall morbidity rate was 71%, whereas the rate of severe complications was 9.6%. Complications were more frequent in men (p=0.049), in patients with chronic pulmonary obstructive disease (p=0.033) and after lower-middle bilobectomy (p=0.0013). The overall 5-year Kaplan-Meier survival rate was 57.1 %. In univariate analysis, factors associated with increased survival were: pathological stage (stage I vs stage II, p=0.0042; stage I vs stage III, p=0.000063), and smoking status (past smoker or non-smoker vs active smoker, p=0.0021). In multivariate analysis, active smoking status (RR=3.53, p=0.001) and increasing stage (stage 0: RR=1; stage I: RR=1.98; stage II: RR=3.93; stage III: RR=7.870; stage IV: RR=15.47; p=0.00011) were factors significantly associated with poorer overall survival.
Conclusions: Bilobectomy can be achieved with low mortality, acceptable morbidity and long term survival in accordance with TNM staging.