Séance du mercredi 25 juin 1997

SEANCE COMMUNE AVEC L'ECOLE D'APPLICATION DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES
15h00-17h00 - Amphithéâtre Rouvillois, Val-de-Grâce
Modérateur : Jacques de SAINT-JULIEN

Résumé
D’octobre 1995 à mars 1997, au sein de 30 reconstructions microchirurgicales réglées, les auteurs ont réalisé les micro-anastomoses vasculaires chez 16 patients au moyen de la pince automatique V.C.S.® qui permet de poser sur les parois vasculaires éversées des micro-clips en titane. Il s’agissait de 15 hommes, d’une femme, d’une moyenne d’âge de 42 ans. Les lambeaux libres utilisés étaient : de Latissimus Dorsi dans 5 cas, fibulaires dans 7 cas, iliaques dans 2 cas, abdominal inférieur (TRAM) dans 1 cas et parascapulaire dans 1 cas. Le site receveur était l’extrémité cervico-céphalique dans 7 cas, le tronc dans 2 cas, le membre inférieur dans 7 cas. Les vaisseaux receveurs étaient post-radiques dans 3 cas. 26 micro-anastomoses vasculaires, toutes termino-terminales, ont été réalisées selon ce procédé : 11 artérielles dont 3 pontages, 15 veineuses dont 1 pontage. 2 thromboses per-opératoires ont été observées et traitées par démontage de l’anastomose et réfection par points séparés. Au total, aucune complication vasculaire post-opératoire précoce ni tardive n’a été notée. Cette expérience clinique confirme les avantages de ce procédé mécanique de micro-anastomose vasculaire déjà prouvés par des études expérimentales : système non transfixiant, rapidité d’exécution, fiabilité.

Résumé
Trente huit malades en hémodialyse chronique ont été opérés d’une reconstruction aorto-iliaque pour anévrysme (N = 31) ou pour lésion obstructive (N = 7). La plupart des malades (80 %) ont été opérés dans les cinq ans suivant le début de l’hémodialyse. La technique chirurgicale n’offre pas de particularité du fait du terrain. La mortalité post-opératoire précoce a été de 10,5 %, la morbidité de 13,1 %. Sept malades seulement ont pu subir ultérieurement une transplantation rénale. La mortalité éloignée est élevée puisque la survie à long terme est de 43 % à 5 ans et de 11 % à 10 ans. Les atteintes coronariennes et l’évolution de l’artériopathie sont les causes essentielles de mortalité tardive.

Résumé
Les auteurs rapportent huit observations de lésions kystiques surrénaliennes. Les lésions kystiques ou pseudokystiques bénignes sont statistiquement majoritaires. Toutefois ni la taille, ni l’aspect morphologique, ni l’existence de calcifications pariétales, ni la couleur du contenu de la lésion, ni le bilan biologique de son porteur ne permettent d’exclure une lésion maligne ou hormono-sécrétante. La place thérapeutique de la ponction transpariétale et celle de la simple surveillance radiologique sont discutées. L’indication opératoire est le plus souvent indiquée ou recommandable.

Résumé
De 1986 à 1994, 14 patients (10 hommes et 4 femmes) ont subi une pelvectomie totale pour un adénocarcinome du rectum non métastatique. Il s’agissait 6 fois de cancer du rectum localement avancé et 8 fois de récidive loco-régionale. Tous les patients présentaient des troubles fonctionnels majeurs et invalidants. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. La survie moyenne sans récidive est de 12 mois (2 à 18 mois). La survie globale moyenne est de 24,5 mois (12 à 48 mois). La pelvectomie totale semble avoir certaines indications, en particulier chez les patients présentant des tumeurs centro-pelviennes non métastatiques et dont la symptomatologie fonctionnelle est invalidante. Cette intervention permet d’obtenir un contrôle local de la tumeur et améliore la qualité de survie de ces patients.

Séance du mercredi 9 janvier 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques BAULIEUX

Résumé
Nous avons utilisé notre expérience en chirurgie laparoscopique pour améliorer l'enseignement de l'anatomie de la région inguinale. Ce type de modèle peut être reproduit pour la plupart des régions anatomiques à enseigner. Nous avons utilisé deux populations d'étudiants pour vérifier l'impact des techniques vidéo modernes issues de la chirurgie laparoscopique.

Abstract
We offer our personal experience in laparoscopic surgery of inguinal hernia repair in order to give a contribute to teach the anatomy of inguinal region. This kind of approach can be reproduced for others anatomic regions. To groups of students were taught about the traditional or the laparoscopic surgery and were asked to answer the same questionnaire. The results demonstrated the superiority of the laparoscopic approach in the study of the anatomy of inguinal region.

Résumé
La fin du XIXe siècle a été une période faste pendant laquelle la chirurgie dentaire française a connu de grandes avancées techniques et structurelles : création des premières écoles dentaires (1880-1884), Loi Paul Brouardel (1892) qui confère un statut légal à la chirurgie dentaire en imposant une formation suivie au sein d’une faculté de médecine sanctionnée à la fin par un examen, naissance de l’odontologie médico-légale (1897), etc. C'est donc une profession balbutiante, mais légiférée depuis 1892, ayant acquis de vraies lettres de noblesse, qui entame la guerre en 1914. Les dentistes sont alors cantonnés dans des rôles très subalternes (brancardiers, infirmiers, etc.) où ils multiplient les actions héroïques, sans jamais exercer leur art. Sous la pression de certains journaux, qui s'étonnent de leur absence au sein du service de santé des armées, et de diverses instances professionnelles, avec la mise en place très vite au cours du conflit de services de stomatologie entièrement consacrés à la réparation des « Gueules cassées » détruites pendant les combats où les dentistes jouent un rôle capital, Raymond Poincaré, alors président de la République, finit par ordonner en 1916, la création du dentiste militaire au sein des armées françaises. De fait, pour atteindre pareil accomplissement, quels ont été les acteurs prépondérants qui ont œuvré à cette cause et quels ont été les obstacles qui se sont dressés sur leur route ?

Abstract
The end of the 19th century was a prosperous period during which French dental surgery had known significant advanced and structural techniques: the creation of the first dental schools (1880-1884), the enactment of Paul Brouardel’s law (1892) which gave dental surgery a legal status by imposing trainship and a corresponding final examination within a medical university, the birth of forensic dentistry (1897), etc. Therefore, it was a profession still in its infancy but legislated since 1892 and which had won its spurs that got involved in the war for the first time in 1914. At the time, the dentists were limited to low-ranking roles (hospital porters, nurses, etc.) where they showed numerous acts of bravery and heroism without practicing their dental art. However, during the conflict, services entirely devoted to stomatology were gradually implemented due to the need to repair the « Broken faces » damaged during the fighting where the dentists’ role was of paramount importance. Some newspapers started to wonder more and more why the practice of dentistry was absent from the Military Health Service and from various professional organisations while its role was obviously of utmost importance during the combats. Being under pressure, Raymond Poincaré, the then president of the French Republic, ended up ordaining the creation of the army dentist within the French Military Health Service. Hence, considering such an achievement, who were the major actors who gave dental surgery such an impetus? What were the elements that stood in its way ?

Résumé
Les indications au remplacement de l'œsophage chez l'enfant sont les séquelles graves de brûlures caustiques de l'œsophage, certaines affections rares (épidermolyse bulleuse, achalasie, séquelles de radiothérapie, tumeurs) et parfois des malformations congénitales. Le substitut œsophagien doit être utilisable à long terme, avoir le moins de reflux possible et surtout permettre de se nourrir normalement. Beaucoup de segments digestifs ont été utilisés pour remplacer l'œsophage depuis plus d'un siècle, à savoir des segments de côlon, des tubes gastriques, des estomacs entiers et de l'intestin grêle. Cependant aucun n'est totalement satisfaisant et fonctionne comme un œsophage normal. Il s'agit d'une chirurgie difficile, faite d'une accumulation de détails.
Sur la base d'une expérience personnelle de plus de 280 remplacements œsophagiens chez l'enfant depuis 1989, nous évoquerons les diverses techniques utilisées et indiquerons certains pièges de cette chirurgie.

Abstract
Replacements of the esophagus can be used in case of malformations, injuries or acquired conditions. The new esophagus should allow normal oral feeding, with little or no gastro-oesophageal reflux, and be able to work well for the life-time of the patient. Many substitutes have been used since a century, such as segments of colon, entire stomachs, gastric tubes or parts of the small bowel. But no one is perfect and operates as a normal esophagus.
Esophageal replacements are demanding challenges for the surgeons. We shall review the different techniques and the pitfalls related to these procedures based on our personal experience of more than 280 esophageal replacements in children performed since 1989.

Résumé
Les factures vertébrales en compression sont fréquentes. Leur impact médico-économique est important.
Objectif. Nous présentons un travail donnant les résultats cliniques et radiographiques du traitement de ce type de fracture par stentoplastie.
Méthode. Il s’agit d’une série rétrospective sur 42 cas avec un recul de un an. Nous avons étudié les résultats cliniques par l’évaluation de la douleur et du taux d’incapacité fonctionnelle. Nous apportons également des informations sur la durée du séjour hospitalier et la durée de la période d’arrêt avant reprise du travail. Les résultats radiologiques sont basés sur la qualité de la réduction des fractures.
Résultats. Cette étude met en avant un fort taux de satisfaction des patients traités et une réduction significative des fractures vertébrales. La durée d’arrêt de travail moyenne est largement inférieure à celle imposée par un traitement conservateur pour le même type de fracture. Par ailleurs, la réduction des fractures est stable dans le temps.
Conclusion. La stentoplastie vertébrale nous a donné une grande satisfaction. Ces résultats nous encouragent à proposer de plus en plus cette technique plutôt qu’un traitement conservateur. En effet, la douleur est significativement diminuée de manière immédiate et durable. Le retour à la vie normale est plus rapide qu’avec un traitement conservateur. La réduction des fractures vertébrales est satisfaisante et pérenne.

Abstract
Vertebral compression fractures are very common and have a significant medico-economic impact.
Purpose. The purpose of this study is to present the clinical and radiographic results achieved with stentoplasty or vertebral body stenting (VBS) in the treatment of vertebral compression fractures.
Method. This retrospective study involves 50 patients with one year follow-up. The clinical results were evaluated based on pain and the degree of functional impairment. The study also provides information on length of hospital stay and time to return to work. The radiological results were evaluated based on the quality of the reduction.
Results. Both clinical and radiographic results are excellent. The average length of absence from work is significantly shorter than when this type of fracture is conservatively managed. Furthermore, there is no loss of reduction over time.
Conclusion. We are satisfied with this technique. The achieved results have prompted us to propose stentoplasty rather than conservative management to an increasing number of patients. The main benefits of VBS are: significant, immediate and durable pain relief, earlier resumption of normal activities than with conservative management, and good, permanent reduction of vertebral fractures.

Résumé
Les angiomes constituent un groupe d’affection vasculaire congénitale pouvant atteindre tous les organes notamment la face. Les an-giomes plans ou malformations capillaires touchent n’importe quel territoire cutané et peuvent s’accompagner d’hypertrophie cuta-née, musculaire et/ou squelettique.
Les angiomes plans hypertrophiques atteignant la face sont invalidants notamment psychologiquement.
Notre patiente présente un syndrome de Sturgge-Weber ou malformation capillaire métamérique complexe de la face. Hormis la dé-formation faciale importante, cette patiente se plaint d’une difficulté masticatoire avec des douleurs, d’une gêne à la respiration et à l’élocution.
Le traitement de ces malformations vasculaires nécessite une prise en charge multidisciplinaire : neuroradiologue, dermatologue, or-thodontiste, chirurgien-dentiste et chirurgien plastique et maxillo-facial.
Le diagnostic de cette malformation est important afin d’écarter une angiome artério-veineux dont le pronostic et le traitement sont très différents. L’angio-IRM est souvent intéressante.
L’importante dysmorphose dento-maxillaire secondaire à la présence de l’angiome nécessite surtout l’aide d’un orthodontiste et d’un chirurgien plastique et maxillo-facial. La préparation orthodontique est compliquée par la malocclusion et l’hypertrophie gingivale.
La correction chirurgicale des maxillaires a nécessité de deux actes chirurgicaux. Nous insisterons sur l’aide de la tomodensitométrie 3D et de la simulation chirurgicale possible par le logiciel Materialise-CMF.
Ce logiciel permet la segmentation des maxillaires et surtout la possibilité de déplacer les différentes pièces osseuses fragmentées. La chirurgie peut donc être réalisée virtuellement sur le scanner du massif facial en 3D et à l’aide du logiciel. Le passage de cette chirurgie virtuelle à l’acte réel sur notre patiente nécessite la confection d’une gouttière occlusale réalisée par stéréolithographie à partir du scanner.
Nous exposerons la prise en charge de cette patiente en insistant sur toutes les difficultés thérapeutiques et l’apport de la simulation tomodensitométrique 3D.

Séance du mercredi 16 janvier 2013

NEUROCHIRURGIE : NOUVEAUTES EN CHIRURGIE CEREBRALE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Hugues Duffau

Résumé

Résumé
La maladie de Parkinson (MP) est emblématique des maladies neurodégénératives et des mouvements anormaux. Elle est due à la di-minution de la sécrétion de dopamine par perte des cellules dopaminergiques de la substance noire compacta. Le traitement substi-tutif par la lévodopa, précurseur de la dopamine, ou d’agonistes dopaminergiques, devient rapidement mal toléré, accompagné de fluctuations motrices et de dyskinésies. Les alternatives chirurgicales, par infusion locale d’agonistes, ou de facteurs de croissance ( GDNF), ou par greffes neurales dans le striatum sont peu efficaces. Plus prometteuses mais encore, sont les perspectives expérimen-tales de la thérapie génique qui vise à recréer dans le striatum des cellules capables de secréter de la dopamine. Les méthodes sté-réotaxiques (thalamotomie puis pallidotomie), ont été utilisées depuis les années 50 pour supprimer respectivement les tremblements (Ohye et al, 1965) et les dyskinésies (Laitinen et al, 1992). Néanmoins, les effets peuvent s’estomper, nécessitant une réin-tervention, ou des complications déficitaires survenir. La découverte des effets paradoxaux de la stimulation électrique à haute fré-quence (supérieure à 100 Hz) mimant les effets d’une lésion destructrice à permis de développer la technique de stimulation céré-brale profonde à haute fréquence (SCP-HF), peu invasive, réversible, adaptable, à faible morbidité, même quand elle est bilatérale. Ainsi la SCP-HF du thalamus (Benabid et al, Lancet, 1991) et du Pallidum ont-elles remplacé la thalamotomie et la pallidotomie, dans la MP et dans les dystonies, et la maladie des Tics de Gille de la Tourette. La faible morbidité a permis de l’appliquer au noyau sub-thalamique (NST) (Limousin et al, Lancet 1995), dont les effets majeurs sur la triade parkinsonienne (tremblement, akinésie, rigidité) en ont fait la thérapeutique de premier choix dans les formes sévères de la MP, ainsi qu’au Noyau pédunculopontin (PPN), qui lui nécessite d’être excité à basse fréquence (25Hz), dans les troubles de la marche. Les perspectives sont au niveau de la miniaturisation, et du développement de nouveaux paradigmes et électrodes.
Intervenant: E CUNY (Bordeaux)

Résumé
Selon un rapport très récent de l’OMS, l'épilepsie est en 2010 la maladie neurologique handicapante la plus répandue en Europe, avec 6 millions de patients dont 30% pharmaco-résistants. Parmi ces épilepsies, certaines naissent dans une région bien délimitée du cerveau. Reconnaître ces épilepsie focales et delimiter la région « épileptogène » pour en faire l’exerése chirurgicale sont les condi-tions permettant de garantir au patient les plus grandes chances de guérison. La chirurgie peut ainsi alors guerir 8 fois sur 10 ces pa-tients, notamment lorsque les crises naissent du lobe temporal, situation la plus fréquente. Le développement de nouvelles imageries, non invasives, à la fois anatomique (IRM de haut champs), fonctionnelle (IRM fonctionnelle, MEG) et métabolique (Tomographie par emmision de positons) permet actuellement de mieux définir chez un patient donné la zone épileptogène y compris lorsqu’aucune lésion cérébrale n’est visible. Parfois, des techniques d’exploration électro-encephalo-graphique par électrodes intracérébrales implantées (SEEG) sont nécessaires et permettent la aussi de proposer un geste chirurgical d’exerese sur mesure. Cependant, les enjeux actuels de la chirurgie de l’épilepsie sont doubles : 1) se donner les moyens de dépister et traiter les enfants souffrant de telles épilepsies graves et prévenir ainsi les conséquences neurologiques et cognitives mais aussi sociales de leur maladie avant qu il ne soit trop tard. 2)développer la recherche de thérapeutiques innovantes permettant de traiter les patients pour lesquels les médicaments ne sont pas efficaces et chez qui la chirurgie d’exerese n’est pas possible.
Intervenant: M GUENOT (Lyon)

Résumé
L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.

Abstract
Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.

Résumé
Modifier le message nociceptif est une quête ancienne des thérapeutes qui font face à des patients victimes de douleurs réfractaires. Dans les premiers temps, il a semblé logique de chercher à interrompre les voies ou les relais connus de ce message par des tech-niques lésionnelles. De nombreuses structures ont été ciblées par ces techniques ce qui a permis de collecter de nombreuses données anatomo-cliniques qui ont enrichi le champ scientifique. Néanmoins, les résultats décevants sur le plan antalgique de ces interven-tions lésionnelles ont laissé le champ libre au développement ultérieur de techniques cherchant plutôt à moduler ce message et son traitement central et non plus à le supprimer. Cette approche dite de neuromodulation des douleurs, qui possède l’avantage d’être réversible et adaptable, s’est développée en parallèle aux progrès des connaissances en Neurosciences et aux développements tech-nologiques permettant l’implantation de stimulations spinale, cérébrale profonde et corticale et également d’infusion de molécules antalgiques au plus près de leurs récepteurs intracérébraux.
Ainsi la possibilité d’agir chirurgicalement sur le système nerveux pour tenter de contrôler une douleur n’est plus un mythe depuis longtemps mais une réalité qui comporte des limites. En effet, ces approches ne peuvent encore revendiquer d’apporter un soulage-ment face à toutes les douleurs réfractaires échappant aux traitements médicaux. Cependant, la caractérisation d’une véritable «si-gnature» des phénomènes douloureux neurogènes jusqu’ici difficile semble de plus en plus proche grâce à l’utilisation combinée de l’électrophysiologie et de l’imagerie fonctionnelle et peut faire espérer dans un futur proche la possibilité de moduler à titre antal-gique des cibles jouant un rôle non seulement sur le traitement du message nociceptif mais également sur sa transformation en dou-leur.
Intervenant: S BLOND (Lille)

Résumé
La stimulation cérébrale profonde (SCP) est utilisée depuis 25 ans pour moduler les circuits neuronaux moteurs cortico-sous corticaux. La neuroimagerie fonctionnelle a montré que certaines affections psychiatriques comme la dépression, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et la maladie de Gilles de la Tourette (MGT) résultaient de dysfonctionnements de circuits neuronaux similaires. La neuromodulation de ces circuits par SCP a permis dans des études pilotes ou comparatives d’améliorer des patients atteints de formes sévères et pharmaco-résistantes de ces affections. Plusieurs cibles anatomiques, appartenant au même circuit, ont été proposées pour l’implantation neurochirurgicale stéréotaxique des électrodes de stimulation électrique chronique.
Dans la dépression, la SCP du cingulum antérieur (aire Cg25) a amélioré de plus de 50 % la moitié des 30 patients traités dans une série prospective. D’autres cibles comme le nucleus accumbens (NAcc), le striatum ventral (VS), la capsule interne sont en cours d’évaluation. Dans une étude randomisée, la SCP du noyau sous thalamique (NST) les TOC sévères des patients stimulés diminuaient >30 % par rapport à la stimulation placebo. Les cibles VS et NAcc sont aujourd’hui évaluées de manière comparative dans le TOC. Dans la MGT, la SCP du thalamus ou du globus pallidum interne diminue de 60-90 % les tics sévères de la centaine de patients rapportés dans des séries prospectives.
Ces résultats encourageants restent à confirmer dans des études à plus large échelle. Les mécanismes d’action, les facteurs théranostiques et la place de la SCP dans le traitement de ces affections restent à préciser. Les aspects éthiques doivent aussi être considérés.

Abstract
Deep brain stimulation (DBS) has been proposed for 25 years to modulate motor cortico-basal neural networks to treat movements disorders. Functional neuroimaging studies have showed that some psychiatric disorders as Tourette’s syndrome (TS), obsessive compulsive disorders (OCD) and major depression (MD) probably result from the dysfunction of similar neural networks. Neuromodulation of these networks using DBS has been shown to successfully improve patients suffering from severe and refractory forms of these diseases, in several pilot and/or comparative studies. Several brain structures, belonging to these networks, have been proposed as potential efficient DBS targets.
Several prospective open studies have shown that 50-60 % of the patients suffering from MD respond (depression score decrease >50%) to DBS targeting the subgenual portion of the cingulum (Cg25) or the nucleus accumbens (NAcc). In OCD several DBS targets have been proposed, including the NAcc, the subthalamic nucleus (STN), the anterior limb of the internal capsule, and the ventral striatum. Efficacy of STN-DBS and NAcc-DBS has been confirmed in comparative blinded studies. In TS, tics may be dramatically improved by DBS of the thalamus (centro-median and parafascicular nuclei) or the limbic part of the globus pallidus internus (GPi).
These results are encouraging but need to be confirmed in large comparative studies before to discuss the place of surgery in the management of these affections. The mechanisms of action and the predictive factors of DBS efficacy have not been identified yet. The ethical aspects of this approach have to be discussed too.

Séance du mercredi 19 décembre 2012

LES ECOLES DE CHIRURGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Xavier Martin (Lyon)

Résumé
L’évolution de la chirurgie impose une adaptation de la formation initiale des futurs chirurgiens. Actuellement un enseignement de qualité est dispensé dans les différents centres hospitalo-universitaires mais il n’est pas identique d’un lieu à l’autre.
Pour pallier cette disparité il est proposé la création d’une École Française de Chirurgie. Réunissant tous les acteurs, elle serait constituée d’une Instance nationale de coordination et d’Écoles régionales (ou interrégionales) d’application.

Abstract
The evolution of surgery requires a change of emphasis in the initial training of future surgeons. Presently, a high quality of education is provided in various university hospital centers but it not an identical one throughout.
To remedy these disparities it is proposed to create a French High School of Surgery involving all stakeholders which would consist of a National Coordination Body and Regional (or interregional) Surgery Schools.

Résumé
Les pathologies chirurgicales de la glande thyroïde, goitre de grand volume, plus de cent grammes, représentent d’importants problèmes de santé publique, surtout dans les zones géographiques goitrogéniques, comme l’État d’Amazonas, au Brésil, parce que le traitement de ces maladies est essentiellement d’ordre chirurgical, avec la possibilité d’accidents techniques peropératoires et de complications post-opératoires.
Le travail porte sur les rapports topographiques de la glande thyroïde avec les principales structures qui présentent un intérêt chirurgical : les nerfs laryngés récurrents supérieurs (branche externe), les glandes parathyroïdes, les ligaments de Berry et les vaisseaux des pédicules supérieur et inférieur de la glande thyroïde.
Il s’agit d’une étude chirurgicale et anatomique descriptive, utilisant des photos au cours de thyroïdectomies partielles ou totales et dissections anatomiques réalisées sur des cadavres frais, non traités au formol.
Les éléments les plus importants du point de vue anatomo-chirurgical sont les suivants : les glandes parathyroïdes cervicales, les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, droite et gauche, les nerfs laryngés récurrents et les nerfs laryngés supérieurs qui croisent le pédicule supérieur de la thyroïde à moins de 1 cm au-dessus du pôle supérieur, ou dans certains cas, croisent au-dessous du pôle supérieur. Les principaux résultats sont classés à la lumière de la complexe relation entre la chirurgie et l’anatomie.
Ce travail permet une meilleure connaissance anatomie chirurgical de la région cervicale infra-hyoïdienne, et montre des applications pratiques pour les chirurgies de la thyroïde.

Abstract
Of the surgical pathologies of the thyroid gland, the large volume goiters, often with over one hundred grams, are an important public health problem, especially in goitrogenic geographic areas such as the Amazon state, Brazil, that because the treatment of this disease is primarily surgical, with the possibility of accidents and intraoperative and postoperative complications.
This work focuses on the topographic relationships of the thyroid gland with the main structures of surgical interest: the recurrent and superior (external branch) laryngeal nerves, the parathyroid glands, the ligament of Berry and the blood vessels of the upper and lower pedicles of the thyroid.
This is a surgical-anatomical study, descriptive, from the use of images obtained during the surgical procedure of partial and total thyroidectomies, and from anatomical dissections performed in fresh cadavers without fixation.
The most important structures in terms of surgery and anatomy are: the cervical parathyroids, the superior and inferior thyroid arteries, the recurrent laryngeal nerves, and the superior laryngeal nerves, which cross the superior thyroid pedicle less than 1 cm above the upper end of the upper pole or, in some cases, cross lateral-medially, below the upper pole.
The main results are organized based on the complex surgical-anatomical relationship of the structures.
This work provides a better understanding of the surgical anatomy of the cervical infra-hyoid region, with practical applications for the surgery of the thyroid.

Résumé
L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet

Résumé
A l’image de nombreuses innovations de rupture, la chirurgie mini-invasive a essuyé de nombreuses critiques à ses débuts avant de s’imposer comme le “Gold Standard” pour de nombreuses interventions. Les développements des procédures mini-invasives ont non seulement révolutionné la pratique chirurgicale en la propulsant dans l’ère numérique et en jetant les bases de la chirurgie robotisée, mais ils ont aussi imposé le développement de nouvelles méthodes d’apprentissage et d’enseignement. L’IRCAD a été créé en 1994 pour répondre à ces défis, avec une double mission de recherche et de formation, dédiée aux techniques chirurgicales les plus innovantes. Chef de file mondial pour l’enseignement de la chirurgie, l’IRCAD accueille chaque année au sein de l’EITS, 4000 chirurgiens du monde entier qui bénéficient des enseignements de plus de 800 experts internationaux. Cet établissement a également été le premier à mettre l’intégralité de ses cours en ligne sur Internet en 2000, avec la création de l’université virtuelle WeBSurg qui compte 262 000 membres et qui est le numéro 1 pour le référencement dans le domaine de la chirurgie. Dans cette continuité, L’IRCAD a créé en 2012 un nouveau journal électronique multimédia conçu pour l’i-pad, qui a été inauguré en 2012 et qui offre des articles originaux, des techniques opératoires, des cas cliniques et des discussions avec des experts. Par ailleurs, L’IRCAD a été le porteur avec l’Université de Strasbourg du projet d’Institut Hospitalo-Universitaire de chirurgie mini-invasive guidée par l’image, figure emblématique du Programme Investissements d’Avenir. L’objectif de l’IHU Strasbourg est de créer une nouvelle discipline chirurgicale aux frontières de la chirurgie, de la radiologie et de l’endoscopie, avec une quadruple mission d’activité de soins, de recherche et développement, de formation et de transfert de technologie. La réussite future de la chirurgie hybride est indissociable de la formation d’une nouvelle génération de « praticiens » hybrides formés aux trois disciplines mères. L’enjeu est de taille car il impose non seulement de concevoir des formations médicales continues adaptées mais aussi d’avoir dès maintenant une réflexion globale sur les futurs programmes des études de médecine. L’IHU Strasbourg s’est bâti avec un véritable esprit entrepreneurial qui favorise les échanges entre spécialistes de différentes origines : médicales, scientifiques et managériales. Toutes les équipes partagent le souci permanent de concrétiser les avancées scientifiques en thérapies rapidement applicables pour mieux soigner et en projets d’innovation susceptibles de créer une valeur économique et des emplois. C’est dans ce contexte que l’IHU Strasbourg a créé l’Ecole de l’Innovation I-SIP (International School of Innovation Program) inspirée du Programme de Biodesign de l’Université de Stanford. I-SIP formera des équipes mixtes de jeunes médecins, ingénieurs et managers sur la thématique de la chirurgie/thérapie hybride pour imaginer, tester et valoriser des nouvelles technologies biomédicales issues de la R&D de l’IHU, selon une approche pragmatique d’apprentissage par l’action.

Résumé
Un consensus européen proposant l’intégration de la simulation en éducation médicale se fait jour. Outre-Atlantique, aux USA, la place de la simulation en éducation médicale est clairement définie. Pour la chirurgie, un examen obligatoire, pratique et théorique (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) intégrant la simulation et développé par la SAGES (Society of American Gastro Endoscopic Surgery), vient conclure le cursus du résident en chirurgie pour l’obtention du « Board of Surgery ».
Nous proposons de décrire le programme de formation des internes en chirurgie mis en place à la Faculté de Médecine de Nice, et accrédité par la Division Education de l’ACS (American College of Surgeons).
L’apprentissage des habiletés techniques se décline selon deux modalités
-Apprentissage technique et gestes multidisciplinaires : Il a lieu lors de sessions communes avec les internes DES d’anesthésie réanimation et les internes du Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de médecine d’urgence. Ces sessions sont intégrées dans un séminaire commun, organisé au début du premier semestre du DES. Pour chaque geste technique (sutures, voies veineuses périphériques et centrales, abord des voies aériennes supérieures, drainage thoracique, cathétérisme vésical), la formation se déroule en ateliers thématiques sous la conduite de moniteurs avec feedback immédiat, et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète.
- Apprentissage de la gestuelle chirurgicale : Il repose sur une formation complémentaire à l’apprentissage traditionnel, répartie sur les deux premières années d’internat, suivi d’un examen d’aptitude technique à valider en fin de 3ème année d’internat, pré-requis local pour l’obtention d’un poste de Chef de Clinique.
Ce programme repose sur certains principes:
• Formation obligatoire, prolongée, débutée dès le début du cursus, sanctionnée par une évaluation certificative
• Utilisation de critères de validation précis et reproductibles
• Apprentissage graduel et adapté à chaque interne avec un accompagnement permanent
• Evaluation multi-critères incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie.
Chaque interne en chirurgie en cours de formation bénéficie de 12 heures d’entraînement au centre de Simulation par an réparties en 6 séances de 2 heures en petits groupes (un instructeur pour 3 à 4 internes).
À l’issue des 2 ans de formation, chaque interne passe en 3ème année un examen d’aptitude technique.
Le travail en équipe (Crisis Ressource Management) permet d’améliorer la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire (bloc opératoire par exemple). Les séances sont bâties sur le même modèle que celles destinées aux étudiants du second cycle des études médicales (DCEM 1 et 4): trois internes (chirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences un « patient » (mannequin haute fidélité (SimMan®) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant) présentant une urgence médico chirurgicale. Trois situations ont été scénarisées: hématome rétro péritonéal par surdosage en anti vitamine K, traumatisme thoraco abdominal de l’hypochondre gauche, sepsis post opératoire après chirurgie colique.
Les internes au-delà de la seconde année ont accès au centre de simulation avec un programme incluant des exercices spécifiques à la spécialité (Cholécystectomie, sigmoidectomie, gastric by-pass pour les chirurgiens digestifs ; cure de grossesse extra-utérine pour les gynécologues-obstétriciens ; anastomose digestive fine sur simulateur pédiatrique pour les chirurgiens pédiatres…)
Les extensions à ce programme sont nombreuses: développement et utilisation de simulateurs procéduraux très spécifiques (chirurgie endorectale, pyeloplastie laparoscopique pédiatrique …..) permettant, avant toute chirurgie in vivo, l’acquisition d une habilité technique; projets de développement d’un programme d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot assistée, d’un bloc opératoire virtuel…

Résumé
L'école européenne de chirurgie a été crée en 2001 alors que la chirurgie coelisocopique et la robotique étaient en plein développement.
Les objectifs de l'école sont:
1° assurer une formation élitiste aux nouvelles technologies pour les chirurgiens en activité
2° utiliser la simulation la plus proche possible de l'opération c'est à dire les sujets anatomiques
3° former les personnels du bloc opératoire avec les chirurgiens
L’école dispose de 600 m² loués à l'UFR des Saints Peres, université Paris Descartes :
-350 m² d'amphithéâtres, de salles de réunion et de bureaux
-250 m² de pavillon d'anatomie pour les interventions sur sujets.
Son personnel comprend 7 plein temps et deux temps partiels.
Un conseil scientifique accompagne ses initiatives.
L’école a un panel de 180 enseignants universitaires ou non.
Elle forme autant de chirurgiens étrangers venant de 65 pays que de spécialistes français.
La totalité de ses prestations sont évaluées, enseignant par enseignant.
L'école est en contrat avec l'école des hautes études en santé publique, pour former les futurs directeurs à la chirurgie l'école de chirurgie du Val de Grace, la Caisse régionale d'ile de France pour former les médecins conseils et l'EPRUS.
Elle a reçu la victoire de La Médecine en 2003.

Résumé
L’École de chirurgie de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris a été créée en 1832. C’est une structure moderne offrant tous les supports pour la formation pratique à la chirurgie et la recherche chirurgicale : supports secs, simulateurs, sujets anatomiques, animaux. L’École accueille 5 000 participants par an venant de France et de l’étranger. Elle a aussi un département de microchirurgie. Nous présentons, dans ce texte, l’activité de l’École, et nous proposons un projet ambitieux pour l’avenir, dans un lieu unique.

Abstract
The center for surgical training of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris has been created in 1832. It is now a modern facility providing all supports for surgical research and training: a dry lab, simulators, cadavers, animals. The center welcomes 5000 participants per year from France and foreign countries. It includes also a department of microsurgery. Our study discusses the future of the center.

Résumé
Conclusion

Séance du mercredi 6 février 2013

7e SEMINAIRE DE CANCEROLOGIE CHIRURGICALE
09h00-18h00 - ICACT - Palais des Congrès de Paris (Porte Maillot)

Résumé
La modification des standards alimentaires a comme corolaire une augmentation de la prévalence de l’obésité, devenant un problème de santé publique dans certains pays anglo-saxons mais aussi en Europe et dans les pays en voie de développement. Cela entraine une augmentation du risque de certains cancers dont chez la femme, le cancer de l’endomètre. Les recommandations de l’INCA ont modifié la prise en charge des cancers de l’endomètre, en particulier à haut risque de récidive, en étendant les lymphadénectomies à l’aire aortique. Ces gestes sont accessibles en laparoscopie avec une préférence pour la voie extra-péritonéale. Il est important que les chirurgiens (en particulier les juniors) aient la maîtrise de la voie de cette approche afin de prendre en charge correctement les cancers de l’endomètre à haut risque de récidive. Les équipes réalisant ces techniques en France au quotidien sont disponibles pour aider à la formation des opérateurs au bénéfice des patientes.

Abstract
Due to feeding modifications, the rate of obese patients is increasing in North America, in Europe but also in developing countries. Obesity is serious, common and costly for the health system. Obesity increases the risk of different cancers, especially endometrial cancer. In France, the new endometrial cancer guideline has changed, with the extension of lymphadenectomies to para-aortic area in case of high risk cancer. This procedure is feasible in laparoscopy with the use of extra peritoneal approach. Laparoscopy reduces operative risks and morbidity for obese patients compared to open surgery. Gynecologic oncologists must master aortic lymphadenectomies in order to treat obese patients and respect guidelines in high risk endometrial cancer.

Résumé
La thoracoscopie a démontré sa faisabilité et son apport dans de nombreuses pathologies (infectieuses, congénitales, traumatiques) chez l’enfant.
Les pathologies tumorales thoraciques de l’enfant restent des pathologies exceptionnelles et l’approche thoracoscopique reste à développer mais aussi à démontrer chez l’enfant.
On peut ainsi proposer plusieurs axes :
- Une approche thoracoscopique pour une aide décisionnelle : définir le stade exact d’une maladie tumorale que ce soit au diagnostic : image pulmonaire suspecte dont il faut rapidement définir le caractère tumoral ou non - pour établir le schéma thérapeutique à partir du stade (métastatique ou non) ou bien à la fin du traitement pour évaluer la réponse et décider de la suite du traitement (résidu tumoral ou non).
- Une approche thoracoscopique pour une aide thérapeutique : que ce soit l’aide de la thoracoscopie pour éviter une double voie d’abord (dissection d’une tumeur dans sa partie postérieure) ou que ce soit l’exérèse complète d’une tumeur médiastinale.
Actuellement, il s’agit également d’une procédure de choix pour l’exérèse des tumeurs de l’apex, de l’espace inframédiastinal postérieur et notamment dans le cas du neuroblastome ou ganglioneuroblastome même en cas de tumeur volumineuse ou de tumeur proche des trous de conjugaison ou au contact de vaisseaux.

Abstract
Pediatric tumors are rare and specific. Minimally invasive thoracic approach is well known and done in routine for infectious and congenital diseases in children.
We propose thoracoscopy and a mini invasive approach in cancer for children with precise indications.
- Thoracoscopic approach for decisional help: staging of a disease at the diagnosis or nodular aspect which should be investigated to define the therapeutic proposal or at the end of treatment to evaluate the response
- Thoracoscopic approach for therapeutic help: complete removal of neurogenic tumor
In many ways, we think that this mini invasive approach is the best way to resect posterior and upper tumours in children.
Thoracoscopic resection of mediastinal neurogenic tumors produces good results and efficiency with rapid recovery. The major advantage is the multiple possibility of this surgery helped by superior improved visualization. Upper but also posterior and anterior tumors could be resected by this approach.

Résumé
E BACO (Oslo) « Traitement par ultra son focalisé du Cancer de Prostate localisé »

Résumé
G MANCEAU présenté par Laurent HANNOUN « La colectomie subtotale élective avec anastomose iléosigmoïdienne pour cancer du côlon préserve la fonction digestive et la qualité de vie »

Résumé
L’incidence du cancer de la prostate (CaP) est en constante augmentation depuis la mise en place du dépistage par mesure de l’antigène spécifique de la prostate (PSA). Les traitements standards du cancer localisé de la prostate sont la prostatectomie radicale (PR) et la radiothérapie externe (EBRT). Cependant, la prostatectomie radicale n’a pas démontrée d’avantages en termes de survie spécifique chez les patients de plus de 65 ans de risques faible et intermédiaire comparativement à la surveillance active. Au contraire, un traitement radical tel que la chirurgie peut entraîner des effets secondaires significatifs et une diminution de la qualité de vie. La radiothérapie externe n’est pas dénuée de toxicité urinaire et gastro-intestinale, sans oublier qu’un tiers des patients récidives. Pour toutes ces raisons, il est évident qu’il existe à l’heure actuelle un important surtraitement des patients souffrant d’un CaP localisé et que les options de traitement mini-invasive sont aujourd’hui une nécessité.
Le traitement du CaP localisé par ultrasons focalisés de haute intensité (en Anglais HIFU) se développe progressivement. Durant les 15 dernières années plus de 33 000 patients ont été traité avec l’Ablatherm® HIFU.
Des études ont démontré que l’HIFU offre un contrôle cancéreux comparable à la prostatectomie radicale pour le traitement en première intention des CaP localisé chez les patients de plus de 70 ans. Les avantages de l’HIFU étant sa répétabilité et son taux d’effets secondaires favorable.
La radiothérapie externe entraîne des changements de vascularisation de la glande prostatique et des tissues de la paroi rectale, ce qui rend les tissues plus vulnérable à un traitement de rattrapage (PR, HIFU, cryothérapie) en cas de récidive locale. Cependant, avec le développement de paramètres de traitement spécifiques à cette population, l’HIFU de rattrapage a vu son taux d’effets secondaires diminué et s’avère actuellement mieux tolérer que la chirurgie de rattrapage.
Les progrès des techniques d’imagerie de la prostate, ainsi que le développement de biopsies guidées par l’imagerie (IRM et échographie), ont rendus possible une meilleure sélection des patients pour le traitement focal du CaP. Dans le cas de la stratégie focale du traitement du cancer de la prostate l’énergie HIFU est déposé dans un volume réduit et de ce fait minimise le risque d’effets secondaires et préserve la qualité de vie du patient. Le traitement focal par HIFU peut aisément être réalisé dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire.

Abstract
The incidence of prostate cancer (Pca) has risen since the implementation of prostate specific antigen. The standard treatment for organ localised prostate cancer is radical prostatectomy (RP) and external beam radiation therapy (EBRT). However, RP has not shown to improve cancer specific survival in patients older than 65 years with low and intermediary risk PCa and treatment may induce significant side effects.
EBRT may cause urinary and gastrointestinal toxicity and roughly one third of patients experience local recurrence. For these reasons, there is considerable overtreatment, and there is a need of mini invasive treatment options.
Treatment by high intensity focused ultrasound (HIFU) Ablatherm® has been developed and improved progressively. During the last 15 years, 33 000 patients have been treated. Studies have showed that HIFU offers comparable cancer control to RP when used as primary treatment for localised prostate cancer in patients older than 70 years. HIFU causes milder surgical complications and may be repeated in case of cancer recurrence.
ERBT induces vasculature changes in the prostate and rectal wall tissue. This makes the tissue vulnerable to salvage treatments (RP, HIFU, Cryotherapy) in case of local recurrence. However, by adjusting the HIFU energy parameters for these patients, side effects have been significantly reduced and salvage HFU is better tolerated than salvage prostatectomy.
Improvement in prostate imaging techniques and after introduction of image-based prostate biopsies, better patient selection for focal treatment is possible. In this way, the energy is deposited onto a smaller volume, and thereby minimizes side effects and better preserves quality of life. Focal treatment may be performed in an ambulatory care setting.

Résumé
Le rôle de la radiologie est non seulement de faire le diagnostic de carcinome hépatocellulaire (CHC) sans recourir à la biopsie mais aussi de donner dans certains cas des indications sur le potentiel évolutif tumoral. L’histologie et la vascularisation tumorale sont étroitement liées, ainsi on assiste à une diminution de la vascularisation artérielle tumorale parallèlement à la perte progressive de la différenciation tumorale. Les séquences de diffusion et pondérées T2 peuvent aussi apporter des éléments permettant de distinguer les CHC bien et moins bien différenciés. La présence d’une capsule ou de graisse intra-tumorale sont des éléments en faveur d’une évolution plus lente de la tumeur. La micro invasion vasculaire reste l’élément prédictif le plus important en faveur d’une diminution de la survie après traitement, et le plus difficile à mettre en évidence en imagerie. La présence de troubles perfusionnels au pourtour de la tumeur pourrait être un élément révélateur d’une telle atteinte microvasculaire.

Abstract
Radiology is not only able to diagnose without biopsy a hepatocellular carcinoma (HCC), but also, in some cases, to predict the outcome of the depicted lesion. Arterial blood supply and histologic grading are closely related, with significant decrease of arterial vascularization when the histologic grade progresses. Diffusion-weighted imaging and T2 sequences are also useful for differentiating low and high-grade HCCs On the opposite, presence of a capsule or intratumoral fat may predict a more favourable prognosis. The microvascular invasion is the most important factor affecting the patient outcome, but the most difficult to depict. Certain imaging findings such as irregular circumferential peritumoral enhancement are a significant risk factor for microvessel invasion.

Résumé
Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. L’incidence en augmentation de 1 % par an est de trois à cinq pour 100 000 habitants par an. Le pronostic reste très sombre avec une médiane de survie de 12 à 15 mois. Le traitement chez les moins de 70 ans est bien codifié et repose sur une exérèse la plus large possible suivie d’une radio chimiothérapie concomitante puis d’une chimiothérapie séquentielle par témozolomide
Parmi les différents facteurs de bon pronostic mis en évidence, la qualité de l’exérèse a été longtemps discutée mais est actuellement reconnue. Des études récentes évaluant précisément la résection sur une imagerie précoce l’ont démontrée. De par son caractère infiltrant qui rend difficile en per opératoire la distinction entre tissu tumoral et cerveau sain, l’exérèse complète évaluée sur la disparition de la prise de contraste sur l’IRM post opératoire précoce est en moyenne de 50 % si elle se base uniquement sur l’impression per opératoire du chirurgien. Différentes techniques, neuronavigation, échographie, IRM per opératoire, sont actuellement proposées pour améliorer la qualité de l’exérèse. Toutes ont leurs limites. La chirurgie guidée par fluorescence est plus récente. Une molécule, l’acide 5 amino lévulinique est donnée au patient avant l’intervention. Elle sera transformée dans la cellule tumorale après captation en une porphyrine dont la fluorescence sera révélée grâce à des filtres inclus dans le microscope opératoire du chirurgien. L’exérèse sera jugée complète en per opératoire après disparition complète de cette fluorescence. Plusieurs études ont démontré que cette technique améliorait très significativement le pourcentage d’exérèse et la médiane de survie sans récidive. Le couplage avec un spectrophotomètre miniaturisé permettant une mesure directe de la concentration de la molécule fluorescente dans la cellule est une voie de recherche pour améliorer la sensibilité du système. La microscopie confocale est une autre technique d’imagerie optique de fluorescence également très prometteuse donnant image de la structure cellule tumorale et de véritables coupes histologiques in vivo. Validée dans d’autres spécialités, elle est en cours d’évaluation dans les glioblastomes
La prise en charge des glioblastomes a fait d’important progrès ces dernières années. Des avancées significatives dans tous les domaines du traitement, en particulier chirurgical, laissent entrevoir la possibilité d’améliorer significativement la médiane de survie de ces patients dans le futur.

Abstract
Glioblastoma is the most common malignant primary brain tumor in humans. Their incidence is increasing of 1% per year and it is of 3 to 5 new cases/100.000 person-year. Prognosis is still dismal with a median survival time between 12 to 15 months. Treatment for patients younger than 70 years old age is relatively well codified and is based on aggressive surgical removal followed by concomitant radio - and chemotherapy, then sequential chemotherapy with temozolomide.
Although the prognostic relevance of the quality of surgical removal has been controversial, its impact on survival is now agreed. Recent studies evaluating the extent of tumor resection on early postoperative imaging strongly support this hypothesis. The infiltrative nature of glioblastoma makes it difficult to distinguish intraoperatively tumor from normal brain. The surgeon’s subjective view of completeness of tumor resection is on average 50% when evaluated on early postoperative MRI.
Several techniques such as neuronavigation, intraoperative echography and MRI imaging are currently applied to increase the safety and extent of surgery, each with its own limitations.
Recently, fluorescence-guided glioblastoma removal has emerged as a useful technique.In practice a drug, the 5-aminolevulinic acid, is given to the patient before surgery. This molecule is taken up by glioblastoma cells and converted into a porphyrin, whose fluorescence is observed by the surgeon through the operating miscroscope which is equipped with a specific fluorescence imaging hardware. Gross total resection will be achieved after removal of all fluorescent tissue. Several studies confirmed that fluorescence guided surgery improves the extent of glioblastoma resection and mean recurrence free survival. A current research line is the utilization of a miniature spectrophotometer allowing a direct measure of the intracellular concentration of the fluorescent molecule, aiming at improving the sensitivity of this technique. Confocal microscopy is another promising fluorescence imaging technique enabling the high resolution 3-D reconstruction of tumor cells, thus reproducing details of histological sections. Widely used in several disciplines, its value is currently evaluated in glioblastoma.
The treatment of glioblastoma has greatly improved. Significant advances in each treatment modality and especially in surgery may result in better outcome in the near future.

Résumé
L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.

Abstract
Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.