Séance du mercredi 19 décembre 2012

LES ECOLES DE CHIRURGIE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Xavier Martin (Lyon)

Résumé
L’évolution de la chirurgie impose une adaptation de la formation initiale des futurs chirurgiens. Actuellement un enseignement de qualité est dispensé dans les différents centres hospitalo-universitaires mais il n’est pas identique d’un lieu à l’autre.
Pour pallier cette disparité il est proposé la création d’une École Française de Chirurgie. Réunissant tous les acteurs, elle serait constituée d’une Instance nationale de coordination et d’Écoles régionales (ou interrégionales) d’application.

Abstract
The evolution of surgery requires a change of emphasis in the initial training of future surgeons. Presently, a high quality of education is provided in various university hospital centers but it not an identical one throughout.
To remedy these disparities it is proposed to create a French High School of Surgery involving all stakeholders which would consist of a National Coordination Body and Regional (or interregional) Surgery Schools.

Résumé
Les pathologies chirurgicales de la glande thyroïde, goitre de grand volume, plus de cent grammes, représentent d’importants problèmes de santé publique, surtout dans les zones géographiques goitrogéniques, comme l’État d’Amazonas, au Brésil, parce que le traitement de ces maladies est essentiellement d’ordre chirurgical, avec la possibilité d’accidents techniques peropératoires et de complications post-opératoires.
Le travail porte sur les rapports topographiques de la glande thyroïde avec les principales structures qui présentent un intérêt chirurgical : les nerfs laryngés récurrents supérieurs (branche externe), les glandes parathyroïdes, les ligaments de Berry et les vaisseaux des pédicules supérieur et inférieur de la glande thyroïde.
Il s’agit d’une étude chirurgicale et anatomique descriptive, utilisant des photos au cours de thyroïdectomies partielles ou totales et dissections anatomiques réalisées sur des cadavres frais, non traités au formol.
Les éléments les plus importants du point de vue anatomo-chirurgical sont les suivants : les glandes parathyroïdes cervicales, les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures, droite et gauche, les nerfs laryngés récurrents et les nerfs laryngés supérieurs qui croisent le pédicule supérieur de la thyroïde à moins de 1 cm au-dessus du pôle supérieur, ou dans certains cas, croisent au-dessous du pôle supérieur. Les principaux résultats sont classés à la lumière de la complexe relation entre la chirurgie et l’anatomie.
Ce travail permet une meilleure connaissance anatomie chirurgical de la région cervicale infra-hyoïdienne, et montre des applications pratiques pour les chirurgies de la thyroïde.

Abstract
Of the surgical pathologies of the thyroid gland, the large volume goiters, often with over one hundred grams, are an important public health problem, especially in goitrogenic geographic areas such as the Amazon state, Brazil, that because the treatment of this disease is primarily surgical, with the possibility of accidents and intraoperative and postoperative complications.
This work focuses on the topographic relationships of the thyroid gland with the main structures of surgical interest: the recurrent and superior (external branch) laryngeal nerves, the parathyroid glands, the ligament of Berry and the blood vessels of the upper and lower pedicles of the thyroid.
This is a surgical-anatomical study, descriptive, from the use of images obtained during the surgical procedure of partial and total thyroidectomies, and from anatomical dissections performed in fresh cadavers without fixation.
The most important structures in terms of surgery and anatomy are: the cervical parathyroids, the superior and inferior thyroid arteries, the recurrent laryngeal nerves, and the superior laryngeal nerves, which cross the superior thyroid pedicle less than 1 cm above the upper end of the upper pole or, in some cases, cross lateral-medially, below the upper pole.
The main results are organized based on the complex surgical-anatomical relationship of the structures.
This work provides a better understanding of the surgical anatomy of the cervical infra-hyoid region, with practical applications for the surgery of the thyroid.

Résumé
L’éclosion d'écoles de chirurgie ces dernières années en France s'explique par de multiples constats concernant la formation des chirurgiens : a)l'apparition de techniques nouvelles, en particulier laparoscopique, chirurgie robotique qui ont offert un champ énorme de formation initiale et continue ; cette formation a souvent été prise en charge par les fabricants de matériel qui ont développé des plates-formes logistiques parfois considérables mais dont les objectifs de formation ne sont pas universitaires. b) le besoin d'apporter une formation standardisée aux étudiants qui s'est manifestée en particulier pour certaines spécialités dans la réalisationpar l’intermediaire de le Collège d'un parcours de l'interne, d'un carnet de stage, d’un enseignement modulaire…c) la demande des patients d'avoir des soins très spécialisés et de ne pas servir de « champs d'apprentissage » pour les jeunes chirurgiens.

Ces trois causes principales ont poussé certaines universités à créer des structures multidisciplinaires, véritables plateaux techniques pédagogiques et d'expérimentation de nouveaux matériels. Ces écoles de chirurgie, universitaires apparaissent bien placées pour assurer la formation des étudiants depuis la partie la plus initiale de leur cursus, pour le rassurer tout au long de leur apprentissage, en fonction de la spécialité, un parcours progressif allant jusqu'au diplôme. Ces écoles de chirurgie peuvent éventuellement être intéressantes pour déceler le plus tôt possible parmi les élèves ceux qui ne disposent pas des qualités requises pour exercer le métier de chirurgiens. Elles sont également un rôle dans développement professionnel continu et peuvent aussi par l'intermédiaire de la recherche en génie biomédical servir de laboratoire expérimental pour de nouvelles techniques ou de nouveaux instruments. Ces écoles de chirurgie doivent assurer l’enseignement d’étudiants des autres spécialités qui développent des techniques mini-invasives.
En plus des formations purement techniques il est indispensable que les écoles de chirurgie apportent un savoir-faire non technique, intégrant un apprentissage et le développement de qualité comportementale nécessaire à un chirurgien : diriger une équipe (les chirurgiens est responsables du patient au bloc opératoire), coordonner des corps de métiers différents (dans le cadre du geste opératoire ou de l'organisation des soins du patient. L'apprentissage de la décision dans des situations de stress est également important. Ces éléments peuvent être apportés par l'expérience des médecins militaires dans la formation est réalisée dans cette optique. Le projet IDEFI SAMSEI, en plus de compléter l'équipement technique de l'école de chirurgie à l'université de Lyon permettra par les techniques de simulation d'apporter l'apprentissage du savoir être dans les situations particulières où peuvent se trouver des chirurgiens. Elle est en ce sens et des par l'expérience des formations réalisées dans le cadre de l'école du Val-de-Grâce qui fait partie de ce projet

Résumé
A l’image de nombreuses innovations de rupture, la chirurgie mini-invasive a essuyé de nombreuses critiques à ses débuts avant de s’imposer comme le “Gold Standard” pour de nombreuses interventions. Les développements des procédures mini-invasives ont non seulement révolutionné la pratique chirurgicale en la propulsant dans l’ère numérique et en jetant les bases de la chirurgie robotisée, mais ils ont aussi imposé le développement de nouvelles méthodes d’apprentissage et d’enseignement. L’IRCAD a été créé en 1994 pour répondre à ces défis, avec une double mission de recherche et de formation, dédiée aux techniques chirurgicales les plus innovantes. Chef de file mondial pour l’enseignement de la chirurgie, l’IRCAD accueille chaque année au sein de l’EITS, 4000 chirurgiens du monde entier qui bénéficient des enseignements de plus de 800 experts internationaux. Cet établissement a également été le premier à mettre l’intégralité de ses cours en ligne sur Internet en 2000, avec la création de l’université virtuelle WeBSurg qui compte 262 000 membres et qui est le numéro 1 pour le référencement dans le domaine de la chirurgie. Dans cette continuité, L’IRCAD a créé en 2012 un nouveau journal électronique multimédia conçu pour l’i-pad, qui a été inauguré en 2012 et qui offre des articles originaux, des techniques opératoires, des cas cliniques et des discussions avec des experts. Par ailleurs, L’IRCAD a été le porteur avec l’Université de Strasbourg du projet d’Institut Hospitalo-Universitaire de chirurgie mini-invasive guidée par l’image, figure emblématique du Programme Investissements d’Avenir. L’objectif de l’IHU Strasbourg est de créer une nouvelle discipline chirurgicale aux frontières de la chirurgie, de la radiologie et de l’endoscopie, avec une quadruple mission d’activité de soins, de recherche et développement, de formation et de transfert de technologie. La réussite future de la chirurgie hybride est indissociable de la formation d’une nouvelle génération de « praticiens » hybrides formés aux trois disciplines mères. L’enjeu est de taille car il impose non seulement de concevoir des formations médicales continues adaptées mais aussi d’avoir dès maintenant une réflexion globale sur les futurs programmes des études de médecine. L’IHU Strasbourg s’est bâti avec un véritable esprit entrepreneurial qui favorise les échanges entre spécialistes de différentes origines : médicales, scientifiques et managériales. Toutes les équipes partagent le souci permanent de concrétiser les avancées scientifiques en thérapies rapidement applicables pour mieux soigner et en projets d’innovation susceptibles de créer une valeur économique et des emplois. C’est dans ce contexte que l’IHU Strasbourg a créé l’Ecole de l’Innovation I-SIP (International School of Innovation Program) inspirée du Programme de Biodesign de l’Université de Stanford. I-SIP formera des équipes mixtes de jeunes médecins, ingénieurs et managers sur la thématique de la chirurgie/thérapie hybride pour imaginer, tester et valoriser des nouvelles technologies biomédicales issues de la R&D de l’IHU, selon une approche pragmatique d’apprentissage par l’action.

Résumé
Un consensus européen proposant l’intégration de la simulation en éducation médicale se fait jour. Outre-Atlantique, aux USA, la place de la simulation en éducation médicale est clairement définie. Pour la chirurgie, un examen obligatoire, pratique et théorique (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) intégrant la simulation et développé par la SAGES (Society of American Gastro Endoscopic Surgery), vient conclure le cursus du résident en chirurgie pour l’obtention du « Board of Surgery ».
Nous proposons de décrire le programme de formation des internes en chirurgie mis en place à la Faculté de Médecine de Nice, et accrédité par la Division Education de l’ACS (American College of Surgeons).
L’apprentissage des habiletés techniques se décline selon deux modalités
-Apprentissage technique et gestes multidisciplinaires : Il a lieu lors de sessions communes avec les internes DES d’anesthésie réanimation et les internes du Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de médecine d’urgence. Ces sessions sont intégrées dans un séminaire commun, organisé au début du premier semestre du DES. Pour chaque geste technique (sutures, voies veineuses périphériques et centrales, abord des voies aériennes supérieures, drainage thoracique, cathétérisme vésical), la formation se déroule en ateliers thématiques sous la conduite de moniteurs avec feedback immédiat, et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète.
- Apprentissage de la gestuelle chirurgicale : Il repose sur une formation complémentaire à l’apprentissage traditionnel, répartie sur les deux premières années d’internat, suivi d’un examen d’aptitude technique à valider en fin de 3ème année d’internat, pré-requis local pour l’obtention d’un poste de Chef de Clinique.
Ce programme repose sur certains principes:
• Formation obligatoire, prolongée, débutée dès le début du cursus, sanctionnée par une évaluation certificative
• Utilisation de critères de validation précis et reproductibles
• Apprentissage graduel et adapté à chaque interne avec un accompagnement permanent
• Evaluation multi-critères incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie.
Chaque interne en chirurgie en cours de formation bénéficie de 12 heures d’entraînement au centre de Simulation par an réparties en 6 séances de 2 heures en petits groupes (un instructeur pour 3 à 4 internes).
À l’issue des 2 ans de formation, chaque interne passe en 3ème année un examen d’aptitude technique.
Le travail en équipe (Crisis Ressource Management) permet d’améliorer la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire (bloc opératoire par exemple). Les séances sont bâties sur le même modèle que celles destinées aux étudiants du second cycle des études médicales (DCEM 1 et 4): trois internes (chirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences un « patient » (mannequin haute fidélité (SimMan®) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant) présentant une urgence médico chirurgicale. Trois situations ont été scénarisées: hématome rétro péritonéal par surdosage en anti vitamine K, traumatisme thoraco abdominal de l’hypochondre gauche, sepsis post opératoire après chirurgie colique.
Les internes au-delà de la seconde année ont accès au centre de simulation avec un programme incluant des exercices spécifiques à la spécialité (Cholécystectomie, sigmoidectomie, gastric by-pass pour les chirurgiens digestifs ; cure de grossesse extra-utérine pour les gynécologues-obstétriciens ; anastomose digestive fine sur simulateur pédiatrique pour les chirurgiens pédiatres…)
Les extensions à ce programme sont nombreuses: développement et utilisation de simulateurs procéduraux très spécifiques (chirurgie endorectale, pyeloplastie laparoscopique pédiatrique …..) permettant, avant toute chirurgie in vivo, l’acquisition d une habilité technique; projets de développement d’un programme d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot assistée, d’un bloc opératoire virtuel…

Résumé
L'école européenne de chirurgie a été crée en 2001 alors que la chirurgie coelisocopique et la robotique étaient en plein développement.
Les objectifs de l'école sont:
1° assurer une formation élitiste aux nouvelles technologies pour les chirurgiens en activité
2° utiliser la simulation la plus proche possible de l'opération c'est à dire les sujets anatomiques
3° former les personnels du bloc opératoire avec les chirurgiens
L’école dispose de 600 m² loués à l'UFR des Saints Peres, université Paris Descartes :
-350 m² d'amphithéâtres, de salles de réunion et de bureaux
-250 m² de pavillon d'anatomie pour les interventions sur sujets.
Son personnel comprend 7 plein temps et deux temps partiels.
Un conseil scientifique accompagne ses initiatives.
L’école a un panel de 180 enseignants universitaires ou non.
Elle forme autant de chirurgiens étrangers venant de 65 pays que de spécialistes français.
La totalité de ses prestations sont évaluées, enseignant par enseignant.
L'école est en contrat avec l'école des hautes études en santé publique, pour former les futurs directeurs à la chirurgie l'école de chirurgie du Val de Grace, la Caisse régionale d'ile de France pour former les médecins conseils et l'EPRUS.
Elle a reçu la victoire de La Médecine en 2003.

Résumé
L’École de chirurgie de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris a été créée en 1832. C’est une structure moderne offrant tous les supports pour la formation pratique à la chirurgie et la recherche chirurgicale : supports secs, simulateurs, sujets anatomiques, animaux. L’École accueille 5 000 participants par an venant de France et de l’étranger. Elle a aussi un département de microchirurgie. Nous présentons, dans ce texte, l’activité de l’École, et nous proposons un projet ambitieux pour l’avenir, dans un lieu unique.

Abstract
The center for surgical training of Assistance Publique–Hôpitaux de Paris has been created in 1832. It is now a modern facility providing all supports for surgical research and training: a dry lab, simulators, cadavers, animals. The center welcomes 5000 participants per year from France and foreign countries. It includes also a department of microsurgery. Our study discusses the future of the center.

Résumé
Conclusion