Séance du mercredi 5 novembre 1997

CHIRURGIE ENDOCRINIENNE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Yves CHAPUIS

Résumé
exploration et traitement des récidives.

Résumé
particularités, traitement chirurgical, pronostic.

Séance du mercredi 3 décembre 1997

CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE, ALTERNATIVE A LA CHIRURGIE VASCULAIRE CONVENTIONNELLE POUR LE TRAITEMENT DES LESIONS OCCLUSIVES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Didier MELLIERE

Résumé
Cette indication la plus récente connait un essor important entre les mains des neuroradiologues, des radiologues et des cardiologues. Plusieurs équipes chirurgicales ont commencé à se faire une expérience prudente car le traitement endoluminal n’est justifié que si les taux de complications et de récidives ne sont pas supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle. Dans des indications sélectionnées et avec une technique appropriée, nous avons pu obtenir un TCMM de 0 % et 3 % d’AIT. Le taux de resténoses à un an est de 4 %.

Résumé
Rares, elles peuvent être asymptomatiques ou se manifester par des signes neurologiques ou d’ischémie d’effort du membre supérieur. Le traitement classique était chirurgical avec une mortalité de 1 à 3 %. Le traitement endoluminal est très attractif puisque la mortalité est exceptionnelle et la morbidité inférieure à 5 %. En outre, en cas d’échec (5 %) un traitement chirurgical conventionnel reste toujours possible.

Résumé
La mortalité du traitement classique est comprise en 0,7 et 4 % contre 0 à 0,4 % pour la chirurgie endovasculaire. Les résultats à long terme sont comparables lorsque les indications sont bien sélectionnées. En effet, les résultats de la chirurgie endovasculaire varient en fonction du type de lésion et de la localisation. Ces résultats semblent améliorés par la mise en place d’une endoprothèse mais aucune étude randomisée n’a été publiée. Pour les thromboses des artères iliaques primitives, le reperméation avec endoprothèse donne de bons résultats à long terme mais 15 % des lésions sont infranchissables.

Résumé
Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.

Résumé
L’amélioration des cathéters et des stents au niveau coronaire en ont permis l’utilisation sur des artères de petit calibre chez des patients en ischémie critique. Dans notre série de 200 patients, les taux de resténose sont identiques à ceux des lésions fémorales superficielles et le taux de sauvetage de membre ne diffère pas de façon significative de celui rapporté pour les pontages distaux dans la littérature. Mais la fréquence des resténoses à six mois n’incite pas à utiliser ces techniques chez des patients ne souffrant que de claudication intermittente.

Résumé
Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.

Séance du mercredi 10 décembre 1997

CHIRURGIE HEPATO-BILIAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Daniel JAECK

Résumé
Le secteur dorsal est une petite portion du parenchyme située en avant et sur les côtés de la veine cave inférieure, étroitement connectée au segment rétro-hépatique de la veine, si bien que l’on doit considérer les deux éléments comme formant une seule entité.

Il est formé de deux secteurs : gauche ou segment I, un peu plus grand que le classique lobe de Spieghel décrit en 1662, et droit ou segment IX, si intimement fusionné à la face postérieure du foie droit qu’il est resté méconnu jusqu’à ces dernières années.

La propagation possible des cancers du hile aux canaux dorsaux explique la grande importance chirurgicale de ce secteur dorsal.

Résumé
Pour assurer un prélèvement hépatique avec un maximum de sécurité chez les donneurs, l’hépatectomie a été réalisée dans un centre de chirurgie hépato-biliaire d’adultes. Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de 24 prélèvements (13 pères et 11 mères). La mortalité a été nulle. Trois donneurs (12%) ont présenté une complication : un hémopéritoine, une ascite chyleuse et une fuite biliaire. Un seul donneur a eu une hétéro-transfusion et 12 (50%) ont eu une auto-transfusion. La durée moyenne d’hospitalisation des donneurs a été de 8±2 jours. Le taux de survie des enfants est de 92% avec un recul de 1 à 34 mois. Ces résultats nous incitent à poursuivre cette approche thérapeutique .

Résumé
La résection hépatique de petites lésions peut être facilitée par la réalisation d’un clampage portal intra-hépatique sélectif. Ce clampage est fait par un ballon d’occlusion positionné sous échographie dans une branche porte. Cette technique, tentée 49 fois, a pu être réalisée 46 fois : 23 fois pour carcinome hépatocellulaire (18 sur cirrhose), 20 fois pour métastases, 2 fois pour tumeur bénigne et 1 fois pour une lithiase intrahépatique. Le type d’hépatectomie était 36 fois une segmentectomie, 9 fois une sous segmentectomie et 1 fois une lobectomie gauche. La mortalité opératoire a été nulle et des complications d’ordre général sont survenues chez 6 des 46 malades. Cette méthode a l’avantage de permettre, de manière sûre, la réalisation d’une hépatectomie anatomique avec un contrôle vasculaire , en préservant de toute ischémie le parenchyme hépatique restant.

Résumé
Les résultats à court terme de la transplantation hépatique avec conservation de la veine cave inférieure sont équivalents à ceux de la technique conventionnelle comme cela a été rapporté par nous-mêmes et d’autres auteurs. Cependant les résultats à long terme de ce type de réimplantation hépatique (en particulier sur la circulation de retour veineux hépatique) n’ont pas été jusqu’à présent étudiés. 90 patients ayant eu une transplantation hépatique avec conservation de la veine cave et ayant plus d’un an de recul ont été étudiés. L’exploration a comporté un angioscanner hélico•dal, un écho-doppler et, lorsque l’hémostase le permettait, une biopsie hépatique. Ces résultats ont été comparés à ceux de 30 patients ayant eu une transplantation hépatique avec la technique conventionnelle. Les résultats suivants seront présentés : flux dans la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques, incidence de la thrombose de l’extrémité inférieure de la veine cave du greffon et retentissement éventuel de ce mode de retour veineux sur l’histologie hépatique.

Résumé
Le traitement du kyste hydatique du foie a subi beaucoup de modifications durant les dernières années. Il existe des divergences concernant le diagnostic pré-opératoire, les voies d’abord, les méthodes chirurgicales applicables, l’exploration per-opératoire, la prévention de la contamination intra-péritonéale, le traitement de la rupture dans la V.B.P., le traitement laparoscopique et le traitement médical.

Résumé
La condition indispensable pour qu’une cellule puisse vivre et fonctionner régulièrement est l’afflux permanent et non perturbé de l’oxygène et des substances nutritives. L’interruption temporaire de l’irrigation sanguine des tissus entra”ne l’installation d’une réaction inflammatoire et, secondairement, la mort des cellules. Le but de cette recherche a été d’évaluer les changements biochimiques et morphologiques après résection du foie sous clampage pédiculaire.

Séance du mercredi 24 janvier 1996

INSTALLATION DU BUREAU POUR 1996
15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A propos de 31 cas, les conclusions sont les suivantes : un reflux persistant ou récidivant après chirurgie est souvent aggravé. Une malfaçon ou une détérioration secondaire du montage antireflux est découverte dans presque tous les cas, même s’il existe des facteurs favorisants. Une correction anatomique sans procédé adjuvant permet la guérison dans 80 % des cas résistant au traitement médical. La réintervention doit être bénigne.

Séance du mercredi 12 novembre 1997

LE RISQUE ALEATOIRE EN CHIRURGIE ET L’INDEMNISATION DE SON PREJUDICE EN PROCEDURE CIVILE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Pierre Vayre

Séance du mercredi 1 octobre 1997

NEcrologie de Jean LAGRANGE par Pierre RIGAULT
Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
Les anévrismes des artères splanchniques sont des lésions vasculaires rares mais de réelle gravité et sont souvent des urgences cliniques avec un taux de haute mortalité. Au cours des 15 dernières années, notre service a traité 11 patients porteurs d'anévrisme des artères splanchniques (5 anévrismes de l'artère splénique, 4 de l'artère hépatique, 1 du tronc c?liaque et 1 de l'artère gastro-épiploïque droite). Le traitement chirurgical a été suivi de bons résultats avec une mortalité équivalente à celle de la littérature internationale (un patient est décédé d'une rupture d'un anévrisme de l'artère hépatique commune). Nous discutons le traitement de cette lésion vasculaire en faisant une revue de la littérature internationale.

Résumé
En 14 ans nous avons opéré 90 maladies de Basedow soit 6 % des interventions sur la glande thyroïde. Cette série est particulière en raison de sa forte proportion d'hommes due à notre recrutement militaire. Les indications opératoires principales qui ont été retenues sont l'âge, le volume du goitre, l'échec du traitement médical, l'intolérance aux antithyroïdiens de synthèse, mais aussi l'incompatibilité d'un traitement médical avec les impératifs d'une carrière. Ces patients, après préparation locale et générale ont eu une thyroïdectomie totale dans 4 cas (4,4 %) et subtotale dans 86 cas (95,6 %) : 52 cas de bi-lobectomies subtotales (60,4 %), 33 cas de lobectomies totales d'un côté et subtotales de l'autre (38,4 %) et 1 cas de lobectomie unilatérale. Tous ces patients ont été suivis par différentes équipes médicales. L'association lobectomie totale et lobectomie subtotale donne 3 % de récidives, 54,5 % d'hypothyroïdies et 48,50 % d'euthyroïdies. La bi-lobectomie subtotale donne 15 % de récidives, 17,4 % d'hypothyroïdies et 67,3 % d'euthyroïdies. Les récidives se sont plutôt produites chez des patients avec petit goitre ou ayant une maladie évoluant depuis plusieurs années. Au terme de cette étude, cette chirurgie a offert une guérison à 80 % des patients dont 54 % sont sans traitement.

Résumé
A propos de 14 cas opérés, l'auteur décrit l'agrandissement de vessie scléreuse et le remplacement de l'uretère sténosé par un greffon iléo-cæcal. Les lésions étaient des séquelles de tuberculose urinaire. Il a été noté une bonne reprise des mictions normales et l'absence d'insuffisance rénale.

Résumé
L'auteur, s'appuyant sur une série de près de 1500 opérations, décrit une méthode originale personnelle de réparation autoplastique applicable aux hernies inguinales primaires, n'utilisant aucun matériel prothétique et donnant d'excellents résultats rapportés. Les commentaires insistent sur les principes novateurs que sont : la primauté donnée à une conception stato-dynamique personnelle de la région inguinale, le rétablissement des mécanismes de défense physiologiques du canal inguinal ; auxquels s'ajoute l'absence de tension sur les sutures procurée par le type autoplastique de la réparation.

Résumé
La chirurgie herniaire est encore sujette à controverse. Les auteurs rapportent une série de 35 réinterventions par voie coelioscopique pour récidive après prothèse. Il s'agissait de 19 prothèses après chirurgie classique et de 16 cures laparoscopiques. La réparation herniaire a été réalisée préférentiellement par voie intra-pré-péritonéale dans 31 cas. Les complications opératoires, en dehors des difficultés de dissection, ont été limitées à une plaie vésicale suturée par voie c?lioscopique. La morbidité postopératoire est faible, limitée à des épanchements séro-hématiques de la loge herniaire ayant nécessité une simple ponction dans 2 cas (6 %). La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,5 jours et l'arrêt de travail de 7 jours. Le taux de récidive est nul mais le recul est seulement de 21,5 mois en moyenne et ne permet pas de conclure de façon définitive. Cette expérience pose le problème du mécanisme et de la prévention des récidives après prothèses. La voie d'abord pour le traitement de ces récidives est discutée. Un abord inguinal en cas de prothèse sous péritonéale et un abord profond en cas de prothèse inguinale sont la solution habituellement admise, ce que contredit cette série, les récidives coelioscopiques étant traitées par la même voie.

Séance du mercredi 17 décembre 1997

NOUVEAUTES EN CANCEROLOGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe LASSER

Résumé
Le pronostic à court terme des carcinoses péritonéales, dont le traitement classique est la chimiothérapie systémique, est très sombre (médiane de survie de 6 mois). Le but de cette étude prospective de phase II portant sur 54 malades était d’évaluer l’efficacité du traitement des carcinoses péritonéales par exérèse macroscopique complète de la carcinose et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.

Résumé
Quand une résection hépatique large est nécessaire, l’embolisation pré-opératoire des branches portales du foie tumoral permet d’hypertrophier le futur foie restant (FFR). Dans notre expérience, en 1 mois, le FFR a augmenté en moyenne de 92%. La tolérance de la procédure est excellente (hospitalisation de 48 h). Cette méthode permet d’élargir les indications de la chirurgie d’exérèse hépatique.

Résumé
Après intervention pour cancer du côlon ou du rectum le taux cumulé des récidives loco-régionales ou des métastases est de 33% à 50% pour les cancers coliques et de 43% à 50% pour les cancers du rectum. Les deux tiers de ces récidives surviennent pendant les deux premières années et leur fréquence est directement liée à l’extension initiale du cancer. Une fois sur deux les métastases siègent au niveau du foie et dans 20% des cas au niveau des poumons et du péritoine. Dans 20% des cas elles sont multiples d’emblée. En cas de récidive, même si la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent améliorer la survie et le confort des patients, seule l’exérèse chirurgicale peut prétendre en guérir une petite proportion. Malheureusement, 5 à 10% seulement de ces récidives sont accessibles à la chirurgie. Le but de la surveillance est donc d’en faire une détection précoce afin d’en augmenter le taux de résécabilité. Le but est également de dépister des adénomes ou des cancers métachrones sur le côlon restant. L’examen clinique, l’échographie abdominale, la coloscopie, la radio de thorax, le dosage des A.C.E. permettent dans un certain nombre de cas de diagnostiquer ces récidives avant tout symptôme. Mais il n’a jamais été démontré que les dosages répétés d’A.C.E. amélioraient significativement l’espérance de vie des patients.

Résumé
Utilisée en cancérologie, la tomographie par émission de positons (PET-scan) permet par l’utilisation d’un analogue radioactif du glucose, le 18-fluorodésoxyglucose, la détection des sites tumoraux gr‰ce à leur consommation anormalement élevée de glucose non régulée par l’insuline. Gr‰ce aux progrès technologiques récents, cette modalité d’imagerie apporte un gain significatif en sensibilité et spécificité par rapport aux explorations conventionnelles.

Séance du mardi 18 novembre 1997

SEANCE COMMUNE AVEC L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
Académie nationale de Médecine

Séance du mercredi 26 novembre 1997

TRAVAUX DU DEA DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Michel HUGUIER

Séance du mercredi 8 octobre 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A propos de 150 thyroïdectomies partielles, lobaires, subtotales, uni ou bilatérales réalisées à l'Hôpital André Mignot de 1986 à 1996 il apparaît qu'un nombre non négligeable de patients (de l'ordre de 10 %) ayant subi une ablation partielle ou subtotale d'un ou des deux lobes pour une affection bénigne de la glande, est atteint d'une récidive rapide clinique ou échographique qui nécessite une surveillance et le plus souvent, dans notre expérience, une réintervention de reprise d'exérèse ou de totalisation. Cette étude a pour objet d'envisager le devenir d'une centaine de ces opérés régulièrement suivis et de discuter la nécessité et les contraintes de la réalisation d'une thyroïdectomie totale ou presque, de première intention.

Résumé
Parmi les tumeurs mandibulaires, les tumeurs malignes secondaires sont rares. Nous en rapportons 6 cas observés entre 1977 et 1995. Trois cas ont été révélateurs du cancer primitif (rectum, bronches et prostate). Les trois autres cas ont été découverts au cours de l'évolution du cancer primitif (colon, rein et thyroïde). Ces 6 localisations métastatiques mandibulaires étaient des métastases isolées. Le traitement a comporté 5 fois une exérèse mandibulaire suivie dans un cas d'une reconstruction par un transplant libre de péroné vascularisé avec succès. Trois des 6 patients sont vivants actuellement, ce qui justifie la réalisation d'un acte thérapeutique curatif.

Résumé
L'ostéosynthèse centromédullaire par clou est devenue la méthode de traitement quasi-universelle pour les fractures diaphysaires des os longs et plus particulièrement du tibia. Le clou verrouillé a nettement amélioré la méthode en assurant la maîtrise des fractures instables (KEMPF, COURT-BROWN). Toutefois, la tendance est aujourd'hui de limiter le diamètre de l'implant afin de diminuer sa rigidité et éviter l'alésage systématique, cause de douleurs postopératoires et de syndromes d'hyperpression compartimentale (MAC QUEEN). Cet amincissement de l'implant expose naturellement au risque de bris de matériel à l'endroit du passage des vis de verrouillage inférieures (KOVAL). L'ostéosynthèse utilisant des broches centromédullaires (HAKETAL) visant justement à éviter ces inconvénients n'a reçu en France qu'un accueil épisodique (CABANAC, FIRICA) parce que malgré le projet satisfaisant de favoriser l'ostéogenèse périphérique par la flexibilité du système, le dispositif était incapable de maîtriser les fractures instables de jambe qui (ouvertes ou fermées) constituent pourtant plus de 50 % du recrutement traumatologique habituel (GUSTILO). En 1989, nous avons complété le montage par l'apport d'un dispositif de verrouillage proximal. C'est le résultat de cette investigation qui est présenté en tâchant de répondre à une question précise : la flexibilité du système améliore t-elle les délais de consolidation ? et dans quelles conditions ?

Résumé
Le descellement aseptique du composant cotyloïdien est le problème évolutif le plus préoccupant des arthroplasties totales de hanche. A partir des 48 premières reconstructions cotyloïdiennes par allogreffes osseuses cryoconservées, nous dressons un premier bilan de notre attitude face à une pathologie qui ne fera que s'accroitre. Sur les 48 hanches opérées selon cette technique, 38 ont pu être revues avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois (extrêmes 5 ans, 9 ans et 6 mois). L'âge moyen de la population, à la date d'intervention, était de 63 ans. Deux étiologies prédominaient : les séquelles de la maladie luxante de la hanche et la coxarthrose primitive. Dans 10 destructions massives, un anneau de MÜLLER a été utilisé pour stabiliser l'allogreffe. Les résultats ont été analysés à 6 mois, 2 ans, 4 ans et au plus grand recul, cliniquement, selon la cotation de MERLE D'AUBIGNÉ. Radiologiquement, une ascension cotyloïdienne moyenne de 5 mm et une médialisation moyenne de 3,5 mm ont été mesurées. 24 hanches présentaient un liseré. 19 liserés étaient inférieurs à 2 mm. Cinq liserés étaient supérieurs à 2 mm et correspondaient à des descellements. Dans 4 de ces 5 liserés, il y avait eu migration cotyloïdienne avec recalage. L'image radiologique est restée stable ensuite. Dans le dernier de ces cinq liserés, il y a eu descellement vrai nécessitant une reprise chirurgicale. L'étude de nos 38 premiers cas montre que l'utilisation d' allogreffes osseuses et d'un cotyle cimenté, parfois associée à une armature, est une des solutions possibles pour résoudre les reconstructions cotyloïdiennes difficiles. Toutefois, avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois nous avons déjà 5 descellements cotyloïdiens aseptiques (13 %) dont un opéré. L'analyse des 33 bons résultats (87 % de cotyles stables), montre un rescellement en position quasi-anatomique, dans des conditions proches d'une arthroplastie de première intention, à l'aide de greffes osseuses parfaitement stabilisées et dont la surface avec le cotyle receveur est maximale. Notre recul est un des plus élevés de la littérature. Mais avec un taux de migration de 13 %, ce recul n'est pas encore suffisant pour qu'on soit définitivement rassuré sur le devenir de nos patients, même si leur âge est plus avancé et leur activité moindre que ceux des patients ayant eu une première arthroplastie de hanche.

Séance du mercredi 14 janvier 1998

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
De janvier 1986 à décembre 1996, 119 patients d'âge moyen (61,6 ans) ayant une éventration post-opératoire ont été traités par mise en place d'un treillis de Dacron en intra-péritonéal (n=58) ou pré-péritonéal (n= 61). Le treillis était fixé à la paroi abdominale par agrafes (n=57) ou suture (n=62). La comparaison des résultats concernant les deux sites d'implantation prothétique intra et pré-péritonéale a été faite par la méthode du chi-2. La mortalité opératoire a été nulle dans les deux groupes. Statistiquement, les treillis intra-péritonéaux n'ont pas été responsables de plus de complications infectieuses pariétales (29% versus 25% pour les treillis pré-péritonéaux), de douleurs pariétales (19% versus 8%) ou de troubles digestifs à type de syndrome sub-occlusif (10% versus 3%). Le taux de récidive (5,2% pour les prothèses intra-péritonéales versus 8,2%) n'était pas statistiquement différent. Celles-ci sont survenues dans les deux ans post-opératoires. Pour 3 treillis intra-péritonéaux, elles ont été secondaires à une infection pariétale ayant nécessité l'ablation partielle de la prothèse. Une désinsertion latérale du treillis pré-péritonéal a nécessité une réintervention dans 5 cas. Le site du treillis intra ou pré-péritonéal n'influe ni sur la morbidité ni sur la mortalité post-opératoire. Les éventrations abdominales post-opératoires semblent donc pouvoir être traitées efficacement et sans danger par treillis intra-péritonéal.

Résumé
Les sérites enzymatiques, complications rares de la pancréatite chronique sont la conséquence d'une fistule pancréatique survenant au niveau d'un pseudo-kyste ou au niveau d1un Wirsung dilaté. Trente quatre cas sont analysés parmi une série de 200 pancréatites chroniques opérées : 22 épanchements pleuraux, 5 péritonéaux, 7 mixtes. La fistule pancréatique interne a pu être objectivée 22 fois (65%). Tous les patients ont été opérés : drainage externe 5 fois, drainage interne 22 fois et spléno-pancréatectomie gauche 7 fois. La mortalité opératoire a été de 9% (3 cas). Aucune récidive n'a été observée chez les patients survivants. Le traitement des sérites enzymatiques est le plus souvent chirurgical. Après repérage de la lésion causale, celle-ci sera traitée le plus souvent par drainage interne, plus rarement en cas de lésion caudale par exérèse.

Résumé
Les auteurs rapportent 32 patients ayant un ulcère duodénal chronique, traités par Vagotomie Tronculaire Bilatérale (VTB) effectuée par laparoscopie ou thoracoscopie. Tous les cas étaient résistants au traitement médical et présentaient une hyperacidité et une bonne évacuation gastrique.Une sténose du pylore, due à l'ulcère duodénal chronique s'est développée chez un seul patient. Aucun drainage n'a été utilisé après la vagotomie tronculaire bilatérale. La dilatation par ballonnet du pylore à l'endoscopie (PDB) a été effectuée en même temps que la vagotomie dans 20 cas. Tous les patients ont toléré la vagotomie tronculaire avec une diète semi-liquide et la prescription de drogues facilitant la motricité. Les tests de sécrétion, effectués un jour avant et une semaine après l'opération ont révélé une baisse considérable de l'hyperacidité. Quatre malades ont eu une diarrhée intermittente qui a disparu avec le traitement médical. La durée moyenne de l'hospitalisation a été de 3-4 jours. Des contrôles endoscopiques, deux mois après l'opération, ont montré la guérison de l'ulcère chez les patients qui s1étaient présentés au contrôle. Le patient chez qui la sténose partielle du pylore s'est développée a été opéré par laparotomie. Il n'y a pas eu d'autre obstruction gastro-pylorique dans cette étude préliminaire avec une surveillance moyenne de 22 mois (6-42) .

Séance du jeudi 7 février 2013

MASTER CLASS
09h00-12h30 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

Séance du mercredi 22 mai 2013

SEANCE A GRENOBLE - INNOVATIONS DANS LES GMCAO (GESTES MÉDICO-CHIRURGICAUX ASSISTÉS PAR ORDINATEUR)
8h30-16h00 - Grenoble
Co-présidence : François RICHARD, Jean-Jacques RAMBEAUD et Philippe CINQUIN (ECCAMI et Laboratoire d’Excellence CAMI, Grenoble

Résumé
OPTIC CLINIC : CEA-LETI/IAB/CIC-IT/INSERM/UJF/CHU GRENOBLE
SYSTÈME D'IMAGERIE SANS LENTILLE : CEA-LETI
VENTOUSE HÉMOSTATIQUE : CIC-IT/CHU GRENOBLE/INSERM/UJF
MODELISATION ANATOMIQUE & ONTOLOGIES : IMAGINE/INRIA/LJK/CNRS/UPMF/UJF/GINP/CHU GRENOBLE
TÉLÉOPERATION ROBOT DE PONCTION LÉGER : LIRMM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
ARTHROSCOPIE NAVIGUÉE : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
SUIVI D’INSTRUMENTS : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
SIMULATION DE BIOPSIES DE PROSTATE : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
COMPENSATION DU BRAINSHIFT : TIMC-IMAG/CNRS/UJF/CHU GRENOBLE
MESURE IN-VIVO DE L’ÉLASTICITE DES TISSUS : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
PLATEFORME LOGICIELLE CAMITK : TIMC-IMAG/CNRS/UJF

Résumé
INSTRUMENT LAPAROSCOPIQUE ROBOTISÉ - ENDOCONTROL
SYSTÈME D’IMAGERIE PAR FLUORESCENCE - FLUOPTICS
STATION DE NAVIGATION RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE - IMACTIS
STATION MULTIMEDIA DE BLOC OPERATOIRE - ISIS
STATION NAVIGATION BIOPSIES DE PROSTATE EN 3D - KOELIS
GUIDES CHIRURGICAUX PATIENT SPECIFIQUES – ORTHOTAXY

Résumé
Laparoscopie robotisée & assistée : B GAYET - MONSOURIS/ENDOCONTROL/ISIR/TIMC-IMAG/CNRS/UJF/UPMC
Biopsie de prostate naviguée : G FIARD - CHU GRENOBLE/KOELIS/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
Téléopération d'un robot de ponction : LIRMM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
Ostéotomies naviguées : D SARAGAGLIA - CHU GRENOBLE/AESCULAP
Rachis et Navigation 3D au bloc opératoire : P MERLOZ - CHU GRENOBLE/PRAXIM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF

Séance du mercredi 29 mai 2013

SPECIALITE : THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE en URGENCE
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques CHIRAS et Pascal LACOMBE

Résumé
L’hémorragie méningée non traumatique est dans la très grande majorité des cas le résultat de la rupture d’un anévrisme intracrânien. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne repose essentiellement sur le scanner encéphalique sans injection et en cas de négativité de celui-ci sur l’IRM avec notamment des séquences Flair et T2*, ou l’analyse du liquide céphalo-spinal (ponction lombaire). La recherche de l’anévrisme intracrânien peut être réalisée dans une première étape et en complément du scanner sans injection, par la réalisation d’un angioscanner qui va permettre de détecter toutes les malformations de taille supérieure ou égale à 3 mm mais pourra ignorer certains anévrismes plus petits. L’artériographie conventionnelle est la technique de référence, mais représente également la première étape du traitement endovasculaire.

L’étude ISAT a montré, au début des années 90, la supériorité du traitement endovasculaire sur le traitement chirurgical des anévrismes rompus. Depuis cette étude, le traitement endovasculaire est la première modalité de traitement des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est essentiellement réalisé par mise en place de coïls (ressorts « métalliques ») au sein de la poche anévrismale. Lorsque le collet de l’anévrisme est large, la technique de coïling peut être assistée par la mise en place et le gonflement d’un ballonnet de protection temporaire en regard du collet (technique de Remodeling). D’autres techniques ont été développées au cours de la dernière décennie, notamment le stenting et la Flow Diversion, mais ces traitements nécessitent la prescription d’un double traitement anti-agrégant plaquettaire et sont donc réservés aux anévrismes non rompus ou aux anévrismes rompus à distance de la phase aiguë. Les cages intra-anévrismales qui sont placées dans la poche anévrismale et non dans le vaisseau porteur ne nécessitent pas de traitement anti-agrégant et peuvent être utilisés dans la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus (mais leur évaluation est encore en cours).

Résumé
La gestion pluri-disciplinaire des hémoptysies est une priorité impliquant la Pneumologie et les techniques endoscopiques, la Réanimation médico-chirurgicale, l’Imagerie diagnostique (angioscanner) et interventionnelle (embolisations), voire la Chirurgie. Les étiologies sont dominées par l’hypervascularisation pulmonaire systémique (HVPS : 90%) et par les lésions artérielles pulmonaires (LAP :10%), parfois intriquées. L’endoscopie et surtout l’angioscanner permettent d’identifier le site du saignement ou « la cible », et les voies d’accès vers la cible : l’artère pulmonaire et ses branches pour les LAP, les branches systémiques du plexus broncho-médiastinal pour les HVPS. Les hémoptysies par LAP surviennent dans des circonstances particulières, traumatismes endo-vasculaire, nécrose parenchymateuse infectieuse, néoplasie avec nécrose spontanée ou post-thérapeutique, affection vasculaire nécrosante (Behçet) ou héréditaire. L’embolisation est d’autant plus difficile que la lésion est proximale. Les hémoptysies par HVPS sont de gestion d’autant plus complexe qu’une précédente embolisation a obstrué la voie d’accès la plus directe vers la cible (technique malheureusement trop répandue), et que le nombre de rameaux systémiques impliqués est élevé. Les risques de l’embolisation des HVPS (ischémies médullaires, trachéo-oesophagiennes, cardiaques) sont prévenus par la compréhension du mécanisme physiopathologique de l’HVPS: ce ne sont pas les vaisseaux systèmiques qui convergent vers le poumon, mais le poumon qui les recrute, en empruntant parfois la voie transpleurale. Les techniques de redistribution des flux systémiques sont nécessaires en cas d’HVPS multipédiculaires.

Résumé
Les pathologies de l'aorte constituent l'une des causes principales de décès d'origine cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De plus, la population vieillissant, l'incidence de cette pathologie est en augmentation. En raison des risques liés à la chirurgie de l'aorte, le développement de nouvelles techniques endovasculaires moins invasives, a entraîné un enthousiasme certain des médecins et de l'industrie pour ces nouvelles thérapeutiques.

La mise en place des Stent-Grafts aortiques constitue l'un des principaux progrès de ces thérapeutiques endovasculaires. Les résultats pour les anévrismes de l'aorte abdominale et thoracique, semblent démontrer la faisabilité et l'efficacité à moyen terme avec un taux de morbi mortalité inférieur à la chirurgie classique. Ce concept est également utilisé avec succès pour traiter les dissections de l'aorte thoracique.

Pour élargir les indications, de nombreuses techniques hybrides ont été développées pour l’arche aortique, en associant des pontages extra anatomiques carotidiens et la mise en place de stent grafts sur la portion horizontale de l’arche. Par ailleurs, le développement des Stent-Grafts fenêtrés ou à branches permet également d’en élargir les indications sans pontage vasculaire, mais d'importants développements techniques sont nécessaires pour que cette nouvelle alternative thérapeutique se diffuse largement.

Les techniques endovasculaires pour la dissection ne se limitent pas à la mise en place de stent grafts, et les fenestrations et la mise en place de stents non couverts, pour la restauration du flux des artères viscérales obstruées, constituent également des techniques essentielles.L'imagerie pré- et peropératoire est essentielle pour mieux analyser les mécanismes de ces dissections et garantir le succès de ces nouvelles méthodes.

Résumé
L’hémorragie du post-partum reste la première cause de mortalité maternelle et est responsable de 25% de celle-ci dans le monde. Elle est définie comme la survenue d’une hémorragie du tractus génital de plus de 500 mL en cas d’accouchement par voie basse (plus d’un litre après une césarienne). Les principales étiologies sont l’atonie utérine, la rétention placentaire, les anomalies d’implantation placentaire et les lésions génitales traumatiques (rupture utérine, lésions vaginales, plaies cervicales). Sa reconnaissance précoce et les mesures initiales qui consistent, dans un premier temps en une prise en charge obstétricale/gynécologique (révision utérine, compression…) et médicamenteuse (ocytociques et Nalador®) associée à un conditionnement par les équipes d’anesthésie-réanimation, permettent de juguler la majorité de ces hémorragies. En cas d’échec, plusieurs alternatives sont possibles entre les techniques conservatrices (sutures utérines, ligatures artérielles ou embolisation des artères utérines) et une technique non conservatrice (hystérectomie d’hémostase). Le plus souvent, l’embolisation des artères utérines est réalisée à l’aide de fragments de gélatine résorbable de grande taille, mais dans 16 % des cas l’hémorragie peut être atypique et nécessiter une prise en charge adaptée. Pour de nombreuses équipes, l'embolisation est à préférer au traitement chirurgical en cas d’échec des mesures obstétricales et du traitement utéro tonique. Elle est efficace dans plus de 90 % cas, permettant un retour satisfaisant des menstruations et une fertilité conservée.

Séance du mercredi 26 juin 2013

SEANCE AU VAL DE GRACE
14h30-17h00 - Val de Grâce
Co-Présidence : Maurice Vergos et François Richard

Résumé
A travers deux observations, nous illustrons le principe du damage control pour les plaies cervicales hémorragiques en chirurgie militaire. Appliqué aux plaies cervicales hémorragiques, ce terme de damage control pourrait être se traduire par une cervicotomie écourtée. La première observation est celle d'un patient africain opéré d'une thyroïdectomie en antenne chirurgicale au Tchad et la seconde observation est celle d'un soldat français victime d'une plaie par balle en Afghanistan opéré dans un hôpital de l'OTAN à Kaboul. Cette prise en charge innovante a permis dans les deux cas de juguler le syndrome hémorragique par un tamponnement cervical, permettant de transférer le patient en réanimation en vue d'un traitement chirurgical définitif différé selon les principes du damage control. Ce dernier constitue actuellement le standard de la prise en charge des polytraumatisés hémorragiques en traumatologie civile et militaire. Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, vasculaire, thoracique ou maxillo-faciale. Dans ce e-Mémoire, les auteurs rapportent leur expérience du damage control en chirurgie militaire, appliqué aux plaies cervicales hémorragiques.

Abstract
Through two case reports, we illustrate the principle of damage control for cervical wounds in military surgery. The first observation is that of an African patient who underwent a thyroidectomy in a field hospital in Chad and the second observation is that of a French soldier who presented a gunshot wound in Afghanistan and was operated at the KAIA hospital. This innovative management allowed in both cases to control the hemorrhagic syndrome by cervical packing and to transfer the patient in ICU for a delayed final management according to the principles of damage control. The principle of damage control is the « gold standard » of the current management of trauma in civilian and military trauma surgery. Initially described in visceral surgery, it is now applied in orthopedic, vascular, thoracic, or maxilo-facial surgery. In this article, the authors report their experience of damage control in military surgery, applied to cervical hemorragic wounds.

Résumé
Background : Les Fractures du bassin instables hémodynamiquement sont un défi thérapeutique. La prise en charge actuelle repose sur le contrôle des hémorragies pelviennes en associant la stabilisation osseuse et l'embolisation des artères pelviennes. La mortalité de ces patients à haut risque dépasse cependant les 30%. Récemment le packing pré-péritonéal dont le principe hémostatique repose sur le tamponnement de la cavité pelvienne a été décrit. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de cette nouvelle procédure. L'efficacité de l'algorithme standard reposant sur la stabilisation osseuse et l'embolisation est évaluée par l'analyse des traumatismes du bassin chez 200 traumatisés graves pris en charge à l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne. Les résultats sont ensuite comparés aux données de la littérature relatives au packing pré-péritonéal.
Matériel et méthode : Le profil lésionnel, la prise en charge et la morbi-mortalité a été évalués chez 200 traumatisés graves. Après une phase de réanimation initiale, les fractures instables du bassin ont été traitées par la pose d'une ceinture de contention circonfé-rentielle suivie par la pose d'un fixateur externe. Une artériographie a été réalisée pour tous les patients présentant une hémorragie avec une instabilité hémodynamique persistante. Résultats : La moyenne de l'ISS était de 31 (4-75). La moyenne du TRISS était à 74% (3-99). La proportion de patients instables hémodynamiquement était de 47%. Quinze patients (41%) présentaient une hémorragie sé-vère. La médiane du nombre de produits sanguins transfusés était de 10 (4-42). Huit patients (22%) ont bénéficié d'une embolisation. Pour 2 patients la réduction du fracas du bassin par la pose d'un fixateur externe a permis d'obtenir l'hémostase définitive. Deux pa-tients ont bénéficié d'une laparotomie première pour le contrôle d'un hémopéritoine. Le taux de mortalité du groupe des patients présentant une hémorragie à la prise en charge a été de 33% (5/15).
Discussion : Cette mortalité élevée amène à revoir la place de l'embolisation pelvienne en première intention. Elle présente des in-convénients tels que son efficacité sur les saignements veineux, sa disponibilité et la durée de la procédure. Le packing pré-péritonéal est une alternative chirurgicale rapide et efficace. Elle semble permettre d'améliorer l'état hémodynamique des patients et de diminuer significativement le recours à l'embolisation et aux transfusions massives. L'embolisation reste indiquée pour les pa-tients non répondeurs à la chirurgie. La survie n'est cependant pas améliorée de façon significative.

Résumé
Qu’elles soient d’origine congénitale, acquise, ou iatrogène, les sténoses de l’uretère sont parfois méconnues et de diagnostic tardif lorsqu’apparaissent des douleurs lombaires liées à la présence d’une urétéro hydronéphrose et d’une souffrance rénale. La prise en charge par abord chirurgical direct a longtemps occupé une place de choix sans alternative. L’apport des nouvelles technologies a modifié en profondeur cette prise en charge en privilégiant en première intention les techniques endo urologiques. L’incision de la sténose par urétéroscopie (laser Holmium : YAG) avec la dilatation au ballonnet à haute pression réalise une divulsion de la zone fibreuse pariétale à l’origine de ces sténoses. Plus récemment, les approches chirurgicales mini invasives laparoscopiques et robotiques tendent à prendre le pas sur la chirurgie ouverte, occasionnant moins de douleur, une convalescence plus rapide et des cicatrices minimes.

Abstract
Whether congenital, acquired or iatrogenic, ureteral strictures are sometimes ignored and diagnosis frequently delayed when back pain related to the presence of hydronephrosis appears. Open surgery approach has long occupied a special place without alternative. The contribution of new technologies has fundamentally changed this support by focusing on first-line technical endo urology. The incision of the stenosis by ureteroscopy (Holmium: YAG) with high pressure balloon dilatation create a divulsion of the parietal fibrosis area behind the stenosis. More recently, minimally invasive surgical procedures tend to take precedence over open surgery, causing less pain, faster recovery and minimal scarring.

Résumé
Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Abstract
Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

Résumé
En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Abstract
In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.

Séance du lundi 6 mai 2013

URGENCES CHIRURGICALES (14th Congrès ECTES) European Congress of Trauma and Emergency Surgery
12h30-13h30 - ECTES - Centre de Congrès, Lyon
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques Baulieux

Abstract
State of the art: Besides carpal tunnel and cubital tunnel syndrome, other nerve compression or constriction syndromes exist at the upper extremity. These include the compression of the proximal radial nerve (supinator syndrome), the proximal median nerve (pronator teres syndrome) and the anterior interosseus nerve (Kiloh–Nevin syndrome). This study was performed to evaluate our initial experience with endoscopically assisted decompression.

Materials and methods: Between January 2011 and March 2012, six patients were endoscopically operated for rare compression or hour-glass-like constriction syndrome. This included eight decompressions: four proximal radial nerve decompressions, and two combined proximal median nerve and anterior interosseus nerve decompressions. Surgical technique and functional outcomes are presented.

Results: There were no intraoperative complications in the series. Endoscopy allowed both identifying and removing all the compressive structures. In one case, the proximal radial neuropathy developed for 10 years without therapy and a massive hour-glass nerve constriction was observed intraoperatively which led us to perform a concurrent complementary tendon transfer to improve fingers and thumb extension. Excellent results were achieved according to the modified Roles and Maudsley classification in five out of six cases.

Conclusion: Endoscopically assisted decompression in rare compression syndrome of the upper extremity is highly appreciated by patients and provides excellent functional results. This minimally invasive surgical technique will likely be further described in future clinical studies.

Résumé
But de l'étude : Étude rétrospective monocentrique cherchant à préciser les places respectives de l'endoscopie digestive interventionnelle utilisée à partir de 2009 et de la réintervention chirurgicale dans le traitement des fistules gastriques sous-cardiales (FGSC) après gastrectomie de réduction (GDR) pour obésité.
Matériel et méthode : 2 119 patients opérés du 01.04.2003 au 31.12.2012 âgés de 18 à 72 ans avec des IMC de 35 à 61. 93 % de femmes. 1 971 GDR isolées. 148 GDR associées à une dérivation biliopancréatique (DBP). Mortalité 0,2 %. Morbidité 7,5 % dont 5,5 % de FGSC (117 cas).
Traitement initial : Neuf fistules borgnes traitées médicalement (7 %). 66 fistules précoces avec péritonite ou volumineux abcès traitées chirurgicalement (56,8 %). 42 fistules secondaires avec petit abcès juxtacardial bien limité traitées huit fois chirurgicalement et 34 fois endoscopiquement (36,2 %).
Traitement secondaire : 74 fistules traitées chirurgicalement (66 + 8), 25 fois de manière exclusive (avec 13 fois un à trois drainages itératifs) suivies de cinq passages à la chronicité (20 %) et 49 fois en association à un traitement endoscopique secondaire systématique. 83 fistules traitées endoscopiquement (34 initialement et 49 secondairement) avec une à trois procédures compliquées de deux passages à la chronicité (2,4 %).
Résultats : Un décès (0,8 %). 101 guérisons (86,3 %). 79 en trois à six mois (67,5 %). 22 en six à 12 mois (18,8 %). Huit échecs provisoires (6,8 %). Sept passages à la chronicité (5,9 %), cinq après traitement chirurgical exclusif (20 %) et deux après traitement endoscopique primitif ou associé au traitement chirurgical (2,4 %).
Commentaires : La pathogénie, les formes anatomocliniques, des recommandations préventives, la prise en charge médicochirurgicale des FGSC sont développées.
Conclusion : La prise en charge endoscopique des FGSC, soit en deuxième intention systématique après traitement chirurgical d'une péritonite ou d'un volumineux abcès, soit en première intention pour petit abcès juxtacardial, est mieux supportée et plus efficace que le traitement chirurgical seul réduisant très sensiblement le passage à la chronicité.

Abstract
Purpose of study. Retrospective monocenter study to compare respective place of surgical treatment and digestive international endoscopy after 2009 for gastric leaks after sleeve gastrectomy (SG) for obesity.
Material and method. 2119 patients operated between 01.04.2003 to 31.12.2012 aged 18 to 72 with BMI 35 to 61. 93% women. 1971 SG alone and 148 SG with biliopancreatic diversion (BPD). Mortality 0.2%. Morbidity 7.5% with 5.5% gastric leaks (117 cases).
First treatment. 9 blind fistulas medicaly treated (7%). 66 early fistulas with peritonitis or big abscess surgically treated (56.8%). 42 secondary fistulas with small abscess surgicaly treated (8 cases) and endoscopically treated (34 cases) after 2009.
Secondary treatment. 74 surgically treated fistulas (66 and 8), 25 cases exclusively surgically treated with 1 to 3 procedures and 5 chronic evolution (20%) and 49 cases systematically secondary endoscopically treated. 83 fistulas endoscopically treated (34 first and 49 secondary) with 1 to 3 complementary procedures and 2 chronic evolution (2.4%).
Results. 1 death. 101 recoveries (86.3%). 79 in 3 to 6 months (67.5%). 22 in 6 to 12 months (18.8%). 8 temporary fealures (6.8%). 7 chronic evolution (5.9%), 5 after surgical treatment (20%) and 2 after primary or secondary endoscopically treatment (2.4%).
Discussion. Pathogeny, anatomoclinic aspects, preventive recomandations, medical and surgical treatment of gastric leaks are revised.
Conclusion. After gastric leaks, the digestive interventional endoscopy as second systematically procedure after surgical treatment for peritonitis or big abscess or as first procedure for small abscess is more effective than surgical treatment only and better accepted by the patients, reducing clearly a chronic evolution.

Séance du mercredi 9 octobre 2013

LA CHIRURGIE ASSISTEE PAR ROBOT ET LA CHIRURGIE MINIMALE INVASIVE EN ORL
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Olivier Sterkers (Paris)

Résumé
Objectif : Rapporter nos résultats sur les 100 premiers patients atteints d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures et traités par chirurgie transorale assistée par robot (CTAR).

Matériel et Méthodes : Tous les patients atteints d’un cancer de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx traités par CTAR ont été inclus. Nous avons évalué systématiquement : la faisabilité de la CMIR, la durée d’installation du robot et la durée d’intervention chirurgicale, les marges de résection, la nécessité ou pas de réaliser une trachéotomie et une sonde d’alimentation, la durée du séjour à l’hôpital, la survenue de complications et les évènements oncologiques.

Résultats : La résection par CTAR a été un succès chez 98 patients (98%). Une conversion par voie chirurgicale externe a été nécessaire chez deux patients : i/ survenue d’une hémorragie importante pendant la procédure, ii/ défaut d’exposition de la partie inférieure de la tumeur.

La durée moyenne d’installation du robot a été de 25 minutes (extrêmes: 15 à 100 minutes) et la durée moyenne d’intervention chirurgicale a été de 70 minutes (extrêmes: 20 à 150 minutes). Les limites de résection avec recoupes étaient saines chez 96% des patients.

Une trachéotomie transitoire a été réalisée chez 12 patients. Une sonde nasogastrique ou de gastrostomie a été nécessaire chez respectivement 28 et 3 patients. Un patient a une gastrostomie à long-terme (14 mois). Les complications dans la période des 30 jours post-opératoires ont été les suivantes : une pneumopathie par aspiration, un sevrage de l'alcool, un hématome du cou, une fistule du cou et deux décès lié à une hémorragie post-opératoire soudaine survenue la deuxième semaine postopératoire. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,4 jours (3-29 jours).

Le suivi moyen était de 21 mois (6-48 mois). Aucun patient n’a été perdu de vu. Un échec local, ganglionnaire et métastatique est survenu respectivement chez 5, 2 et 4 patients. Quatre décès sont survenus : post-opératoire (n = 2 ; 2%), lié à un événement carcinologique (n = 6 ; 6%).

Conclusion : Les cancers sélectionnés des voies aéro-digestives supérieures peuvent être traités par chirurgie transorale assistée par robot. Cette chirurgie permet de diminuer le taux de la trachéotomie, permet une récupération fonctionnelle de la déglutition plus rapide avec une durée d’hospitalisation plus courte. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires sur le plan oncologique.

Résumé
Les implants cochléaires sont aujourd’hui insérés manuellement avec un contrôle limité des forces d’insertions. Garantir la qualité d’insertion lors de l’implantation cochléaire pourrait avoir un intérêt dans la diminution du traumatisme lors de l’acte chirurgical afin d’améliorer la préservation de l’audition résiduelle et les structures de l’oreille interne. Il sera ainsi possible d’améliorer les résultats de la réhabilitation de l’audition à l’aide des implants cochléaires.
Nous avons mis au point un banc d’essai expérimental comprenant des modèles artificiels et anatomiques de scala tympani ainsi que des méthodes de mesure des forces d’insertion des implants cochléaires. Trois sites de lésions intra cochléaires ont été identifiés : le point d’entrée dans la cochlée, la région de 180° correspondant au virage dans le tour basal et la fin du premier tour. Nous avons pu mettre en évidence qu’une insertion manuelle génère des à-coups et pics d’effort contrairement à une insertion motorisée dont le profil est continu et prédictible d’une insertion à une autre. L’analyse des forces d’insertions permet aussi de différencier des insertions normales d’insertions traumatiques. En cas de blocage de la progression de l’implant ou de repliement en épingle, un changement, en début d’insertion, (<10 mm) de l’élévation de la force d’insertion et de sa valeur maximale (0,3 à 0,6 N vs 0.15 N pour une insertion normale) sont observés. L’ensemble de ces résultats ont conduit à la conception d’un outil d’insertion mécatronique capable d’insérer un implant cochléaire avec une maîtrise de la force d’insertion à la limite du domaine de perception haptique de la main humaine. Cet outil embarque un capteur d’effort et un actionneur linéaire alignés en série. Il devrait être un outil supplémentaire dans le but d’améliorer la réhabilitation des surdités de perception par l’implant cochléaire.

Abstract
Cochlear implants are routinely manually inserted, with limited control of insertion forces. Controlling the quality of insertion during cochlear implantation, should reduce trauma to inner ear structures to enhance preoperative residual hearing preservation. This could participate to improvement of speech performances of implanted patients.
We have set up a test bench comprising, artificial and anatomical models of scala tympani with cochlear implant insertion force measurements. Three intracochlear lesion sites have been identified: entry point into cochlea, 180° region corresponding to first turn, and the end of the first turn. We have shown that manual insertion could generate peaks and jolts, contrary to motorized insertion which has smoother and a more predictable insertion profile. Insertion force analysis allows detecting abnormal insertions. In case of array progression blocking, or tip fold-over, a sudden rise of insertion forces is observed at the beginning of the insertion (<10 mm) and its final peak is higher (0,3 to 0,6 N vs 0.15 N for a normal insertion).
These results have led to the conception of a mechatronic tool allowing a force controlled cochlear array insertion. This tool embeds a linear actuator and a force sensor in serial. It could be an additional tool to help the surgeon to perform a less traumatic surgical procedure to enhance rehabilitation of neurosensory deafness with cochlear implants.

Résumé
En oto-rhino-laryngologie, la chirurgie assistée par ordinateur (CAO) a longtemps été limitée à la chirurgie fonctionnelle des sinus en raison du manque de précision au niveau de la base latérale du crâne. Pour obtenir une précision infra millimétrique, compatible avec les contraintes induites par l’absence de repères superficiels et profonds du champs opératoire, il a été développé au laboratoire puis transféré en clinique des solutions techniques dont le recalage sur marqueurs fiduciaires et l’ancrage osseux de l’émetteur de navigation. La CAO Digipointeur® (Collin, Bagneux, France) est utilisée quotidiennement dans la base latérale du crâne pour les abords du conduit auditif interne (voie sus-pétreuse ou rétro-sigmoïde) et pour la chirurgie de la pointe du rocher. Dans ces indications, la navigation identifie les zones à risque (artère carotide interne, cochlée) et recentre l’abord sur la région cible intra pétreuse (schwannome vestibulaire, kyste épidermoïde, etc).

De plus, la navigation est couplée au monitorage en continu du nerf facial lors du fraisage de l’os temporal. Les fraises sont connectées au monitorage du nerf facial qui permet d’affiner de manière reproductible en toute sécurité et sans effraction le canal du nerf facial. On obtient ainsi un gain de temps par une exposition rapide dans les voies d’abord translabyrinthiques car la progression vers le canal du nerf facial est constante et non plus réalisée à vitesse décroissante lorsque l’on s’en approche. Ce système qui a modifié notre gestuelle au contact du canal du nerf facial, permet aussi d’améliorer la courbe d’apprentissage des chirurgiens en formation et, avec la navigation, représente la première étape vers une robotisation de la chirurgie otologique et de la base du crâne.

Résumé
Les pathologies laryngées et trachéales de l’enfant sont complexes : congénitales, acquises, mixtes, et leurs caractéristiques cli-niques sont très variables.
Leur prise en charge implique de restaurer une fonction de respiration, d’alimentation, et de phonation compatible avec une vie aussi normale que possible, et réduisant autant que possible le nombre et la durée de port d’une trachéotomie, dont la morbidité et la mortalité sont notablement plus élevées que chez l’adulte.
La chirurgie endoscopique de ces pathologies laryngées obstructives a bénéficié ces dernières années de nombreux progrès tech-niques, ainsi que du développement de stratégie chirurgicales permettant de réduire la charge de soin.
Le développement de la chirurgie robotisée, encore expérimentale dans ce domaine, est également porteur de nombreux espoir.
Nous ferons le point sur les récents développements médicaux et techniques dans le domaine de la chirurgie mini-invasive en laryngologie pédiatrique.

Résumé
Les indications d’implant cochléaire pédiatriques sont en constante évolution. En 2007 et 2012, les rapports de la Haute autorité de santé (www.has-sante.fr) ont précisé les indications de l’implantation pédiatrique
En unilatéral
-Surdité bilatérale sévère ou profonde bilatérale
- Intelligibilité de la parole faible malgré l’appareillage, avec reconnaissance de mots en liste ouverte < 50%
En bilatéral
- Surdité profonde bilatérale

Il existe en marge de ces recommandations, des cas particuliers qui ont émergés récemment. Il s’agit de candidats ayant
- une pluri pathologie
- une neuropathie auditive
- un âge inférieur à 12 mois
- une audition résiduelle

Pathologies complexes

Dans le cadre du suivi des enfants implantés cochléaires, deux cas de figure :
- Les pathologies associées sont déjà connues : dans le cadre d’un projet d’implantation, les enfants arrivent parfois avec des pa-thologies déjà diagnostiquées et documentées, comme lorsqu’existe une anomalie cérébrale ou des antécédents de souffrance fœtale sévères. Ces difficultés sont prises en compte dans le cadre du projet et lors de l’établissement du bilan pré implantation.
- Les pathologies ne sont pas connues : c’est la majorité des cas. Les enfants n’ont pas de contexte médical particulier et sont le plus souvent trop jeunes pour que leur profil développemental ait permis de mettre en évidence les troubles associés. Dans ce cas, les difficultés se démasquent avec le temps, plusieurs mois après l’implantation.

La question est de savoir quoi attendre après implantation (ajustement des attentes) et quelles adaptations seront nécessaires (ajus-tement du projet), et savoir évaluer les non -indications L’exploration cognitive pourrait être utile, dès que l’âge le permet (4-5 ans) puisqu’elle semble être un facteur majeur ayant un impact sur le développement du langage oral.

IMPLANTATION COCHLEAIRE AVANT 12 MOIS
L’implantation dite « précoce » est celle réalisée avant 12 mois. Pourquoi ces indications se développent-t-elles? Les raisons princi-pales sont celles liées à la connaissance de la neuroplasticité, de la période critique et du développement voies auditives centrales. L’implantation précoce permet dans la théorie d’optimiser l’utilisation de l’implant en limitant la durée de privation auditive pour les enfants sourds profonds congénitaux.

Les études disponibles rapportent un développement et une utilisation plus spontanés de la communication orale. Les étapes du dé-veloppement du proto-langage puis du langage tendent à être identiques à celles des enfants normo-entendants.

Il existe quelques études comparatives entre cette population implantées avant 12 mois et entre 12 et 18 mois. Les comparaisons sont difficiles à réaliser car il faut y inclure beaucoup d’enfants pour mettre en évidence des différences initiales qui soient significatives et pour faire le tri avec les différences interindividuelles. Ainsi, pour le moment, le « niveau de preuve » reste limité mais toutes les études vont dans le même sens, vers une implantation plus précoce.

Une implantation très précoce est en théorie positive d’un point de vue neurophysiologique mais il existe des spécificités chez le tout-petit qu’il faut connaître.
- Lorsqu’il existe une audition résiduelle, il est difficile d’affirmer avec précision le degré de surdité. Les tests auditifs utilisés (PEA / ASSR / audiométrie subjective) ont tous une limite de fiabilité à cet âge.
- L’accompagnement de la famille : c’est un point très important. Il faut rester prudent quant aux attentes de la famille qui est sou-vent dans une démarche de « réparation auditive». En effet 25 à 30% des nourrissons auront des difficultés à entrer dans le langage oral, même ayant été implantés précocement en raison de troubles intrinsèques associés à la surdité.

NEUROPATHIES AUDITIVES
Ce terme désigne un type de surdité qui correspond à la dissociation entre les résultats électro-physiologiques et la clinique. Les neuropathies auditives concernent environ 10% des patients suivis pour surdité.
Trois niveaux d’atteinte peuvent être en cause dans l’origine de ces neuropathies
- Cérébral / Nerf auditif / Intracochléaire (interface entre cellules et synapse)

L’appareillage des neuropathies auditives est réputé difficile et les résultats de l’amplification sont souvent partiels. Dans les cas de neuropathie avec intelligibilité de la parole effondrée, l’implant cochléaire peut être proposé car il est souvent plus efficace que l’appareillage conventionnel. Le bilan étiologique qui permet de mieux cerner le compartiment à l’origine de cette surdité, a aussi une grande importance pour guider les choix de réhabilitation. Une origine intra-cochléaire est de meilleur pronostic pour l’implant cochléaire. Quand l’origine de la surdité est une anomalie anatomique du nerf auditif, le pronostic perceptif sur la reconnaissance de la parole est faible.

AUDITION RESIDUELLE, SURDITE SEVERE
L’extension des indications d’implant cochléaire pour des patients ayant une « audition résiduelle »ou une surdité sévère s’est déve-loppé avec les nouvelles possibilités techniques de chirurgie cochléaire : ouverture a-traumatique de la cochlée, électrodes souples et fines, stimulation cochléaire mixte (acoustique et électrique).

La conservation de l’audition résiduelle permet éventuellement une réhabilitation mixte par amplification acoustique des fréquences résiduelles et une stimulation électrique des autres fréquences, et apporte alors un confort auditif supplémentaire. En effet, l’implant électrique code mal les fréquences graves, pas du tout la structure fine de la parole, et transcrit la musique de façon limi-tée.
Une étude récente a montré qu’en cas de surdité sévère bilatérale, les enfants sourds congénitaux avaient 75% de chance d’avoir des résultats meilleurs que leurs pairs appareillés et équivalents au groupe des enfants ayant une surdité moyenne.

L’implantation bilatérale
Le bénéfice attendu d’une implantation cochléaire bilatérale est celui lié à un certain degré de réhabilitation de la perception sté-réophonique. Celle-ci apporte un confort auditif dans le bruit et la possibilité de localisation spatiale du son. Les résultats dépendent de facteurs multiples comme l’âge à l’implantation, l’histoire de la surdité, le délai de mise en place des deux implants... Le plus important semble tout de même la précocité de la réhabilitation. Les indications d’implantation bilatérale sont les surdités bilatérales profondes.
Conclusion : Il existe des extensions d’indications actuelles de l’implantation cochléaire de l’enfant, principalement vers les surdités sévères/asymétriques, avec une meilleure prise en compte des difficultés quotidiennes d’audition dans le bruit. Les cas particuliers et complexes sont plus fréquents mais doivent être évalués prudemment.
Pour tous, une implantation plus précoce permet en théorie d’optimiser les résultats de la réhabilitation perceptive.

Séance du mercredi 16 octobre 2013

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE OU ENDOSCOPIE FLEXIBLE CHIRURGICALE ?
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Topart (Angers)

Résumé
Introduction. L'endoscopie flexible interventionnelle supplante progressivement de nombreuses interventions chirurgicales. Cela conduit à une diminution du nombre et des types d'opérations effectuées par les chirurgiens. Alors que seule une poignée de procédures NOTES sont devenues pratique courante, cela a stimulé l'intérêt pour les interventions endoscopiques comme l'ESD, les procédures bariatriques, polypectomy hybride, la réparation de perforations et fistules, etc.
La formation, et l'accès, à l'endoscopie flexible pour les chirurgiens sont très variables d'un pays à l'autre. Dans les pays où les chirurgiens ont été formés en endoscopie, les critères de formation sont renforcés et les sociétés spécialisées parrainent des « Cours d'endoscopie flexible pour les chirurgiens ». En France, où les chirurgiens ne sont pas traditionnellement formés en endoscopie, la situation est plus difficile. Il y a peu de possibilités de formation pour les chirurgiens et aucune organisation pour former les internes ou boursiers en chirurgie et presque peu de filières établies pour accréditer les chirurgiens en endoscopie dans la plupart des hôpitaux.
Conclusion. Soit les chirurgiens apprennent l'endoscopie flexible, soit les opérations et les traitements des maladies relevant de la chirurgie tomberont de plus en plus dans le domaine des collègues d'endoscopie médicale. Avec des chirurgiens relégués à quelques procédures de base, et incapables de gérer les états pathologiques complexes, l'intérêt pour une carrière de chirurgien va continuer à baisser et le déficit en chirurgiens prenant soin de nos populations vieillissantes va s'accélérer de façon alarmante. La France doit introduire l'endoscopie flexible dans le programme de base de formation en chirurgie, peut-être en utilisant le modèle de formation des États-Unis et aussi le « FES », examen de certification validée. Des cours postuniversitaires dans les applications de l'endoscopie flexible à la pratique chirurgicale doivent être organisés et les chirurgiens encouragés à y participer. Enfin, l'Académie de Chirurgie doit travailler avec les Sociétés d'endoscopie pour garantir les droits des chirurgiens pour qu'ils puissent être accrédités en endoscopie flexible et, qu'ils puissent accéder aux équipements et installations d'endoscopie dans les hôpitaux français.

Abstract
Introduction. Interventional flexible endoscopy is progressively supplanting many surgical procedures. This leads to a decrease in the number and types of operations performed by surgeons. While only a handful of NOTES procedures have become common practice, it has stimulated interest in endoscopic interventions like ESD, endoluminal bariatric procedures, hybrid polypectomy, fistula and perforation repair, etc.
Training in and access to, flexible endoscopy for surgeons are highly variable from country to country. In countries where surgeons are trained in endoscopy, training criteria are being strengthened and specialty societies are sponsoring "flexible endoscopy for surgeons" courses. In France, where surgeons are not traditionally trained in endoscopy, the situation is more difficult. There are few training opportunities for surgeons and no procedure to train surgery residents or fellows and almost no pathway for privileging surgeons in endoscopy in most hospitals.
Conclusion. Surgeons will either learn flexible endoscopy or increasingly operations and surgical disease treatments will be relegated to our medical endoscopy colleagues. With surgeons relegated to a few basic procedures and incapable of managing complex disease states, the interest in a surgical career will continue to decline and projected deficits in surgeons to care for our aging population will accelerate alarmly. France must introduce flexible endoscopy into the basic curriculum of surgery residency training, perhaps using the model of the US flexible endoscopy curriculum, and "FES" validated certifying exam. Post-graduate courses in applications of flexible endoscopy to surgical practice should be supported and surgeons encouraged to participate. Finally, the Académie National de Chirurgie must work with the endoscopy societies to secure the rights of surgeons to become credentialed in flexible endoscopy and to access endoscopy equipment and suites in French hospitals.

Résumé
Objectifs. La myotomie oesophagienne per-orale par endoscopie flexible (POEM) est une alternative non-invasive au traitement chirurgical de l’achalasie. La technique de ce procédé a été mise au point après une expérimentation animale préalable ayant permis de confirmer la bonne faisabilité d’une myotomie œsophagienne par abord sous-muqueux.
Méthode. Le procédé POEM a été officiellement approuvé par un Comité d’Évaluation et un consentement explicite obtenu de tous les patients avant l’intervention. Les interventions ont toutes été l’objet d’un enregistrement dans la base prospective de données de notre Université. Les indications opératoires ont concerné toutes les formes d’achalasie, à part les formes terminales justiciables d’une œsophagectomie. 420 patients ont été traités selon cette technique depuis 2008.
Sous anesthésie générale avec insufflation de CO² est inséré un endoscope /0° avec coiffe distale transparente (Olympus MH-588). Une lame à extrémité triangulaire (Olympus KD-640L) est utilisée pour la dissection du plan sous-muqueux et des fibres musculaires circulaires. Après injection sous-muqueuse de 10 ml de sérum physiologique, une incision longitudinale de 2 cm est pratiquée 13 cm en amont de la jonction œsogastrique. L’utilisation d’une coagulation par pulvérisation facilite la dissection de ce plan jusqu’à l’estomac, 3 cm au-dessous de la jonction. La section des faisceaux musculaires circulaires est pratiquée, dans une zone située sur l’œsophage à 2h, commençant à 2 cm de l’incision muqueuse et se prolongeant jusqu’à 2 cm au-dessous de la jonction œsogastrique. La muqueuse est fermée par des clips hémostatiques.
Résultats. Chez 43 patients, l’achalasie avait été à l’origine d’un œsophage de type sigmoïde. La longueur moyenne du tunnel pratiqué a été de 15 cm avec un maximum de 26, et sa largeur a intéressé approximativement le tiers de la circonférence de l’œsophage. Un pneumopéritoine s’est produit dans 6 % des cas et a justifié une ponction abdominale. Chez l’un de nos opérés, est survenue une péritonite convenablement contrôlée par les antibiotiques et, chez un autre, un pneumothorax a nécessité un drainage. L’amélioration considérable du score/symptômes a été notée dans tous les cas, avec toutefois la nécessité pour un petit nombre de patients d’une dilatation unique par sonde à ballonnet. Un reflux acide symptomatique a été observé dans 23,5 % des opérés, avec traitement par les IPP pour 4,8 %.
Conclusion. Le procédé POEM par endoscopie œsophagienne flexible est un procédé nouveau, peu invasif, du traitement de l’achalasie. Il peut être appliqué aux achalasies de tous stades de sévérité. Ses résultats à court et moyen terme sont excellents.

Abstract
Objective. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy.
Methods. The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach.
Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0° endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o’clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction. The mucosal opening is closed by hemostatic clips.
Results. 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors.
Conclusion. POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short - to middle-term results are excellent.

Abstract
Endoscopy is playing a growing role in the management of obesity.

Transoral gastroplasty has been shown feasible and safe. It was demonstrated possible to create a vertical pouch with a distal endoluminal restriction. A 300 patients multicentric randomized sham controlled trial showed a significant advantage over the sham procedure but was judged insufficient by the FDA. Duodenojejunal sleeves induce a modest weight loss but are associated with significant improvement of diabetes. They are still a temporary treatment, given the fact that they can be left in place for only 6 months. Other implantable devices mimicking restrictive surgery are also under evaluation.

Endoscopy is also playing a major role in the management of complications associated with bariatric surgical procedures. Anastomotic leaks are probably the most difficult complications occurring after RYGBP and sleeve gastrectomies. The use of sealants and sclerosing agents has been described in small series, as well as in attempts to close staple line dehiscence. Endoscopic stiching has also been reported in small series. The largest experience has been reported in treating post-bariatric surgery gastrocutaneous leaks using self-expandable metal stent. An elegant technique of successive placement of metal stents for closure of the fistula followed by the placement, after 2 to 4 months, of a plastic stent which induces by pressure a necrosis of the hyperplasia and allows the removal of the metal stent allows to manage a majority of cases. Endotherapy is also effective in the management of migrated bands and rings.

Abstract
Low lying rectal polyps or T1 adenocarcinomas can be resected by transanal techniques (parachute or flaps), but these techniques can be used for small lesions, and up to the distal third of the rectum.

TEMS, described by Buess, is a specific surgical device that allows creating a stable pneumorectum as surgical field. Laparoscopic instruments are then used to perform the endoluminal resection and sutures if necessary. A full thickness resection is thus performed with easily controlled surgical margins. Comparative studies demonstrated that TEMS is more effective than traditional transanal resections for achieving complete resections and negative surgical margins. Large lesions can be resected, and up to 10 cm anteriorly or 12 cm posteriorly from the anal verge.

Morbidity is low, and peritoneal effraction can be managed either by direct suture or by laparoscopic conversion.

TEMS thus allows to avoid proctectomies for benign and superficial malignant lesions of the middle and distal rectum. However, the endorectal surgical field requires a specific learning curve. In addition, published results confirm that a rigorous selection of T1 tumours is mandatory in order to preserve patients’ curability. New technical single use devices are currently available as alternatives to the initial Buess rectoscope, thus minimizing the costs.

Séance du jeudi 6 février 2014

MASTERCLASS
09h00-11h30 - Les Cordeliers
Présidence : Daniel JAECK (Strasbourg)

Séance du mercredi 15 janvier 2014

Création de la SECTION ANC « CONSULTANTS ET EXPERTS »
17h00 – 19h00, Les Cordeliers
Modérateur : Jean-François MERCIER (Paris)

Résumé
Depuis 1936, la législation concernant la responsabilité médicale a évolué ayant en fait, suivi les transformations de la société : obligation de moyens et parfois obligation de résultats, à l'événement fautif s’est ajouté un préjudice non-fautif. Trois changements sont significatifs : la séparation entre les fautes civiles et pénales, la prise en charge de l’aléa thérapeutique, et enfin la caractérisation du manquement au devoir d’information en une faute civile.
Les conditions d'accessibilité en recherche d'indemnisation ont été facilitées par la création de juridictions adaptées, comme la CRCI* (Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation)... La désignation des experts s’effectue, habituellement, dans le cadre général des listes précisées par des tableaux et des rubriques spécialisées.
Les cas cliniques actuels et futurs se situent dans des établissements de soins et sont pour la plupart liés à l'emploi des nouvelles technologies et à l’organisation des soins.
Le préjudice recherché imputable au regard d’un acte qui se serait déroulé sans problème, est-il temporaire ou permanent ? La notion de dommage et de son indemnisation prend actuellement en compte les postes de préjudices dans le cadre de la nomenclature Dinthillac.

Abstract
Since 1936, legislation concerning medical liability has evolved having actually followed the transformation of society: obligation of means and sometimes obligation of results, to the wrongful event added a non-wrongful injury. Three changes are significant: the separation between civil and criminal errors, support of the therapeutic risk, and finally the characterization of the breach of the duty to provide information in a civil fault. The conditions of accessibility in search of compensation have been made easy by the creation of appropriate jurisdictions, like the RCRC (Regional Commission for Reconciliation and Compensation). The designation of experts is made, usually, within the general framework of the lists specified by tables and specialized topics. Current and future clinical cases lie in care facilities and are mostly related to the use of new technologies and the organization of care. Is the sought damage due against an act that would be uneventful, temporary or permanent? The notion of damage and its compensation takes into account damages under the Dinthillac nomenclature frameworks.

Séance du jeudi 30 janvier 2014

Table Ronde FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) à l’Académie Nationale de Chirurgie : Les FRS européens
8h00 – 12h00, Les Cordeliers
Modérateurs de la Table Ronde : Jacques HUBERT (Nancy), Daniel CHEVALLIER (Nice), Christophe VAESSEN (Paris), Richard SATAVA (Seattle)

Séance du mercredi 13 février 2013

ORTHOPEDIE, MALADIE de DUPUYTREN : NOUVEAUX CONCEPTS THERAPEUTIQUES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel Merle et Alain Gilbert (Paris)

Résumé
Malgré le développement, depuis quelques années, de nouveaux types de traitements, chirurgicaux et non chirurgicaux, il n’existe pas à ce jour de thérapie curative de la Maladie de Dupuytren.
Les traitements médicaux et la rééducation isolée restent sans effet.
La section des brides ou aponévrotomie était pratiquée au bistouri par voie sous- ou trans-cutanée. Elle a été supplantée par l’aponévrotomie à l’aiguille (voir l’intervention de G RAIMBEAU)
La résection des brides ou aponévrectomie consiste en une résection chirurgicale des tissus aponévrotiques atteints, tout en proté-geant les structures de voisinage. C’est actuellement la technique la plus utilisée dans la Maladie de Dupuytren. Si on n’obtient pas l’extension complète, il est parfois nécessaire de compléter le geste chirurgical par une arthrolyse.
La fermeture cutanée est le plus souvent effectuée par suture directe, avec l’aide de plasties ou de lambeaux locaux. Mais elle peut également être réalisée par cicatrisation dirigée au niveau de la paume (technique dite de la « paume ouverte » ou de McCash (Mc CASH 1964), ou par greffe de peau.
La greffe de peau, ou « dermo-fasciectomie » (HUESTON, 1969) est réservée aux formes récidivantes, aux formes avec envahissement cutané important, et aux formes sévères, ou le risque de récidive est majeur. La peau est excisée d’emblée en regard de l’aponévrose atteinte, et remplacée par une greffe de peau totale qui peut être prélevée à la face interne du bras homolatéral. Si cette technique est associée à un plus grand nombre de complications, c’est aussi celle qui prévient le plus efficacement les récidives.

Résumé
A partir d’une série de 106 mains porteuses d’une maladie de Dupuytren, opérées en salle d’opération par trois chirurgiens séniors, un observateur neutre a examiné 71 mains et questionné par téléphone 20 autres opérés afin d’apprécier l’efficacité et la iatrogénie de cette technique.
Au recul de cinq ans, dans 80 % des cas les patients sont satisfaits mais le taux de récidive est de 100 % selon les critères de Leclercq Tubiana. Ce paradoxe s’explique par le peu de complications et par le gain moyen de 45 % d’extension globale des rayons traités. Le résultat est nettement supérieur dans les articulations métacarpophalangiennes (MP) avec un gain de 61 % pour seulement 19 % dans les interphalangiennes (IPP). Cette différence est encore plus marquée pour la conservation de l’extension complète qui est de 47 % pour les MP mais seulement de 2 % pour les IPP.
Malgré la poursuite de l’évolution de la maladie le taux de réinterventions n’est que de 22 % à cinq ans et de 37 % à 10 ans.
En conclusion, cette technique est fiable avec un faible taux de complications mais il existe une contradiction relative entre la modestie des résultats et la satisfaction des patients ; elle doit être proposée à certains patients informés qui en acceptent les limites liées uniquement à la récidive et non à la iatrogénie.

Abstract
From a set of 106 hands with Dupuytren’s disease, operated on by 3 senior surgeons in the operating room under regional anesthesia, an independent examiner assessed 71 hands clinically and 20 others by telephonic survey in order to appreciate effectiveness and dangerousness of percutaneous aponeurotomies.
At 5 years follow-up, 80% patients are satisfied even tough 100% have a recurrence according to Leclercq and Tubiania’s criteria. Few complications and an average 45% improvement of extension for the involved digits explain this paradox. Results are much better at the MP level with 61% improvement compared to only 19% at the PIP level. Difference is even more important about complete extension which is maintained for 47% of the MP joints compared to only 2% of the PIP joints.
In spite of the course of the disease, re-operative rate is only 22% at 5 years and 37% at 10 years.
This technique is reliable with few complications; its objective results are moderate but patient’s satisfaction is high. It should be offered to selected and informed patients who accept its only limit, recurrence of the disease.

Résumé
Le traitement de la maladie de Dupuytren est classiquement chirurgical mais ne met pas l’opéré à l’abri d‘une récidive ou d’une extension.
La collagénase clostridium histolyticum rompt et résorbe la corde de Dupuytren.
Portés par les études préliminaires de l’équipe New-Yorkaise de Badalamente et Hurst (1), les résultats se sont avérés suffisamment probant pour obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration. L’autorisation de mise sur le marché en Européen date du 28 février 2011 et son remboursement par la caisse nationale de santé a permis son utilisation au Grand-Duché du Luxembourg depuis avril 2012.
La méthode thérapeutique se réduit à une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaine digitale.
Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois. L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaines digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux.
Nous rapportons ici notre expérience sur 12 patients traités par la collagénase clostridium histolyticum. Tous ont retrouvé une extension des rayons leur permettant de poser à plat leur main sur une table (« table top test » négatif), sans complication locale et générale.
Malgré le faible nombre d’étude sur le taux de récidive au long cours, ce nouvel outil thérapeutique obtient des taux de satisfaction importants de la part des patients soit 88 % pour Watt et col. (2).
Devant le caractère peu invasif de l’acte et la faible morbidité de ce geste non chirurgical, tous nos patients se disent prêts à renouveler l’expérience en cas de récidive ou d’extension de la maladie, surtout lorsqu’ils ont connu auparavant la chirurgie.
Si le coût de la dose de la collagénase clostridium histolyticum est élevé (701,79 € Hors TVA), et se rapproche du coût global d’une aponévrectomie palmaire chirurgicale, le bénéfice socio-économique est réel puisqu’il réduit l’ITT chez un travailleur manuel de cinq semaines au minimum à une semaine au maximum lors de l’utilisation de la collagénase.

Abstract
Surgery is the classical treatment of Dupuytren’s contracture, but it still carries a risk of recurrence or extension.
Collagenase (clostridium histolyticum) breaks down and resorbs Dupuytren’s cord.
The results of preliminary studies from Badalamente and Hurst’s (1) team in New York were convincing enough for approval by the Food and Drug Administration. Clostridium histolyticum collagenase was authorized for the European market on February 28, 2011, and its reimbursement by the national health fund allowed its use in the Grand Duchy of Luxembourg since April 2012.
The therapeutic method consists of a single, simple, direct injection in Dupuytren’s digitopalmar cord at Tubiana stage 1. The cord is broken down 24 hours later, under local anesthesia, by direct traction of the digital chain.
Immediately after this extension procedure, the patient wears a dynamic extension splint at night for a maximum of four months. The effectiveness of the collagenase contraindicates its use in digital chains to avoid injury to the neurovascular bundles.
We report here our experience with 12 patients treated with collagenase clostridium histolyticum. All patients regained radii extension which negative the « table top test », without local or general complication.
Despite the low number of studies on the long-term recurrence rate of recurrence, this new therapeutic tool results in significant rates of patient satisfaction, as high as 88% for Watt et al (2).
Concerning that this non-surgical procedure is minimally invasive and is associated with low morbidity, all of our patients indicate they would be repeat it in case of recurrence or extension of the disease, especially if they have had been previously managed with surgery.
Although the cost of the collagenase is high (€ 701.79, VAT not included), and approaches the overall cost of palmar fasciectomy surgery, there is a real socioeconomical benefit of using the collagenase as it reduces work leave for manual workers from a minimum of five weeks to a maximum of one week.

Résumé
La récidive après chirurgie est un phénomène bien connu dans la maladie de Dupuytren, mais son incidence est diversement appré-ciée dans la littérature. On note une différence particulièrement marquée entre les séries des années 70, qui rapportaient entre 20 et 50 % de récidives, et les séries publiées après 1980, qui font état de 45 à 71 % de récidives.
Ces différences tiennent à plusieurs causes :
• D’une part l’incidence des récidives augmente dans le temps, selon une progression définie ; elle sera donc variable avec le recul des séries étudiées.
• D’autre part la définition de la récidive varie selon les auteurs, et surtout selon les traitements.
Dans les traitements chirurgicaux classiques par aponévrectomie, on entend généralement par « récidive » la réapparition de la ma-ladie dans une zone déjà opérée. Cette définition inclut les nodules récidivants sans rétraction digitale. Par contre elle exclut les brides cutanées cicatricielles, les rétractions articulaires pures, et l’extension de la maladie. Cette dernière se définit comme l’apparition secondaire de nouvelles lésions dans une zone non opérée.
Mais l’avènement de traitements plus limités tels que l’aponévrotomie à l’aiguille, et plus récemment la destruction chimique locali-sée des brides, a amené à modifier radicalement cette définition, dans la mesure où les tissus sont laissés en place. On a alors défini la récidive en fonction de la réapparition, ou de l’aggravation d’une déformation digitale en flexion après traitement.
Le problème principal qui se pose actuellement est celui de la comparaison des taux de récidive entre les différents types de traite-ment, problème qui ne pourra être résolu que si l’on parvient à s’entendre sur une définition commune de la récidive.

Résumé
- Déclaration de Vacance Associés et Titulaires le 13.2
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Titulaires le 20.3
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires, associés et associés honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Associés le 27.3
- A l’issue de la séance du 27.3 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires
- A l’issue de la séance du 3.4 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
- Elections Associés et Titulaires le 10.4

Séance du mercredi 27 février 2013

MISSIONS HUMANITAIRES ET FORMATION DES CHIRURGIENS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude Huguet

Résumé
Au cours de cette Séance consacrée à la chirurgie humanitaire, plusieurs formes d'aide seront exposées.
De la coopération universitaire au compagnonnage sur place, des missions de formation en chirurgie générale à celles en en chirurgie spécialisée, toutes les options sont possibles.
Mais le point essentiel, quel que soit le type de mission est l'objectif de former une équipe chirurgicale incluant le chirurgien -ou le médecin en cours de spécialisation-, l'anesthésiste -ou l'infirmier ère- et l'infirmier ère de Bloc Opératoire. Les difficultés de ces mis-sions ne doivent pas être sous estimées et seule leur répétition et une action dans la durée peuvent permettre d'espérer une efficaci-té.
Les échanges interuniversitaires entre la France et les pays en voie de développement favorisent l’expansion de la culture chirurgi-cale française à travers le monde. Mais les élites sélectionnées exercent presque toujours leur activité dans les capitales et les prin-cipaux centres de leurs pays respectifs laissant persister alentour d’immenses déserts chirurgicaux dans lesquels ce sont des médecins généralistes à la formation aléatoire voire de simples infirmiers qui ont la lourde charge d’assurer les urgences chirurgicales dans des centres de santé ou des hôpitaux aux équipements sommaires.
Les organisations non gouvernementales à vocation médicale sont incapables de pallier cet inconvénient car elles agissent en général dans la substitution de façon temporaire.
C’est pour cette raison qu’un groupe de chirurgiens, universitaires ou non, a décidé, en 2003, de créer une nouvelle association baptisée « Formation Chirurgicale Solidaire »,devenue « Chirurgie Solidaire » dont l’objectif est d’enseigner la chirurgie de base mais aussi les techniques d’anesthésie et de soins péri-opératoires aux médecins généralistes destinés à la pratique chirurgicale en situa-tion d’isolement et de précarité, avec le but unique de sauver des vies.
La spécificité de cet enseignement pratique a justifié la mise au point d’un manuel dédié.
Le champ d’action de « Chirurgie Solidaire » est immense, principalement en Afrique, en particulier au Tchad, au Burundi, au Togo, au Cameroun et en République Démocratique du Congo mais également à Madagascar et en Asie.

Résumé
La place de la cœlio-chirurgie dans l’humanitaire est encore actuellement controversée. Pourtant, tous les chirurgiens, où qu’ils soient, souhaitent appliquer les techniques de la modernité à leur exercice professionnel. Pour se faire, un compagnonnage sur place est nécessaire, c’est le rôle de Chirurgie Solidaire, avec deux exemples de formation réussie : l’hôpital du point G à Bamako (Mali) et l’hôpital Andranomadio à Antsirabé (Madagascar).

Abstract
Coelio surgery is still subject to controversy in the humanitarian medicine field. Nevertheless, all surgeons, whatever they are, wish to use the most up to date technical skills. To do so, a local training through mentoring is required. This is the aim of “Chirurgie Solidaire” with two successful examples: Hospital of point G (Bamako, Mali) & Hospital of Andranomadio (Antsirabé, Madagascar).

Résumé
La faculté de médecine de l'Université de Strasbourg et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg entretiennent d'étroites relations avec 9 partenaires en Russie. Ce réseau de coopération s'est progressivement mis en place au cours des 15 dernières années. Au cours des premières années, les échanges se sont limités à des missions d'experts et à l'organisation de symposiums conjoints.
Un échange formel d'étudiants, sous forme d'un cursus intégré, s'est mis en place en 2004, avec le soutien de l'ambassade de France. Ainsi, une trentaine d'étudiants en provenance de Omsk, Vladivostok et Tioumen ont suivi l'enseignement de la 5ème année des études médicales à Strasbourg, et ont été admis en 6ème année dans leur université d'origine, sous condition d'avoir réussi leurs exa-mens à Strasbourg. La sélection des étudiants a été effectuée par des enseignants de Strasbourg, tenant compte à la fois du niveau de francophonie et du carnet de notes. Cinq de ces étudiants sont revenus à Strasbourg par la suite, faisant fonction d'interne en chirurgie thoracique, neurochirurgie et ophtalmologie.
Les bonnes relations avec nos partenaires nous ont permis de développer 2 programmes TEMPUS.
La première expérience, de 2006 à 2009, visait à développer et structurer l'enseignement de l'oncologie dans l'oblast d’Omsk.
Les travaux menés pendant 3 ans ont comporté 80 bourses de mobilité bilatérales, l'édition de manuels, l'installation d'un réseau de télémédecine, et la création d'un registre régional du cancer.
Un deuxième programme mené avec 6 universités Russes et 4 universités Européennes de 2010 à 2012, a visé à définir le curriculum des futurs enseignants en médecine.
L'axe de travail le plus prestigieux dans l'opinion de nos partenaires a été notre contribution au développement de la
greffe d'organes.
En 2006, suivant l'appel de l'Académicien Chuchaline, nous avons monté un programme de transplantation pulmonaire, qui a abouti à la réalisation de la première greffe bi-pulmonaire de Russie le 1er août 2006. Malheureusement, ce programme s'est éteint ensuite, bien que le receveur a une évolution favorable avec un recul de 6 ans et demi.
En 2009, nous avons accompagné la création d'un programme de transplantation cardiaque à l'institut Almasov de St Petersbourg.
En 2010, Strasbourg a aidé le centre cardio-thoracique de Krasnodar à démarrer une activité de transplantation pulmonaire ;
la première greffe bipulmonaire effectuée dans le Caucase du Nord le 17 décembre 2010 a été....la 2ème effectuée en Russie !
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Résumé
La pathologie du membre supérieur de l’enfant est souvent absente des cursus chirurgicaux de formation, y compris dans de grands pays développés. Si elle n’est effectivement que d’une utilité modérée (malformations congénitales, maladies rares, grandes paraly-sies) pour le chirurgien généraliste, il est indispensable dans le système de santé d’un pays. En fonction de la taille d’un pays, il faudra un, deux voir plus centres spécialisés.
Il y a donc dans ces pays la coïncidence d’un grand nombre de patients non traités et une volonté commune des chirurgiens et des autorités d’une formation spécialisée dont ils n’ont souvent pas les moyens.
La chirurgie solidaire peut répondre à ces besoins. Elle associe le traitement de cas difficiles à l’apprentissage pour de jeunes chirur-giens des indications et des techniques. Depuis plus de 10 ans je pratique de façon régulière cette chirurgie. Il faut trouver un bon compromis entre ces missions et l’activité parisienne.
Plusieurs milliers de malades ont été vus et plus de 1500 opérés.
Des centres spécialisés ont été mis en place et fonctionnent bien (Brésil, Lybie ?, Vietnam, Qatar, Arabie Saoudite, Colombie). D’autres sont actuellement à leur début (Algérie, Arménie)
Depuis peu de temps est apparue une nouvelle tendance : devant la baisse du recrutement de malades compliqués et de leur centra-lisation, des chirurgiens déjà bien formés dans nos pays demandent à participer à nos missions pour avoir une meilleure exposition à une pathologie rare. Ainsi des chirurgiens Australiens, Américains, Italiens, Français nous ont suivis.

Intervenant J DUBOUSSET (Paris), Enseignement de l'Orthopédie et de l'Anesthésie Pédiatriques : 15 ans de Coopération en Tunisie
Mohamed T Kassab était mon chef lors de mon internat chez Merle d'Aubigné en 1963 et je m'entendais très bien avec lui, ce qui n’était pas le cas de certains de mes collègues. Il est retourné à Tunis, où il a créé l'Orthopédie Tunisienne moderne.
Après quelques années je le vois débarquer à la clinique où je travaillais en 1973 et il me dit: « Jean, il faudrait que tu viennes nous enseigner régulièrement l'orthopédie pédiatrique à Kassar Said et nous apprendre des techniques chirurgicales et anesthésiques avec ta femme pendant 8 ou 15 jours régulièrement ».
C'est ainsi que nous y avons été pendant plus de 15 ans. Expérience inoubliable

Résumé
Par sa fréquence, par son retentissement sur la société Africaine la fistule vésico vaginale qui mutile gravement la femme et tue son enfant est un accident obstétrical gravissime. Les campagnes de prévention sont de peu d’efficacité dans certains pays du fait des conditions de vie rurale, de la pauvreté et de l’absence d’instruction de ces femmes. La réparation chirurgicale permet de guérir 75 % des femmes. Quant aux formes complexes elles requièrent un chirurgien de grande expérience pour avoir une chance de guérison .La formation des chirurgiens s’organisent trop lentement et bien souvent elle se fait encore par compagnonnage. La prise en charge d’une femme porteuse d’une fistule est complexe et doit être envisagée dans son ensemble allant de la recherche de ces femmes dans leurs villages à leur réinsertion dans la vie active après guérison.

Abstract
Obstetric fistula is a frequent and highly serious accident which impact African society, mutilate woman and kill her baby. Prevention campaigns have a low efficacy due to rural way of life, poverty and lack of education. Surgical cure allow a 75% rate of recovery. A complex fistula need to be to be operate by a skill and well trained surgeon to have a chance of recovery. Surgeon training has a lack of organization and is mainly done by personal learning. To take charge of Obstetric fistula need to be consider as an all from the woman search in their village to her reintegration in normal life after recovery.

Résumé
L’enseignement à l’étranger est un élément indispensable au rayonnement de la chirurgie Française. Le problème se pose actuellement de déterminer le meilleur mode d’enseignement en termes d’efficacité et de coût. Mon expérience a contribué à alimenter une réflexion sur ce sujet.
Coopération : À la fin des années 60 le gouvernement Français sous l’impulsion du Général de Gaulle avait mis en place un plan de coopération médicale comportant la nomination à l’étranger d’un certain nombre de Professeurs d’Université pour une durée de quatre ans. Ainsi de 1974 à 1978 j’ai dirigé le service de chirurgie du CHU de Constantine (Algérie) : Les premiers chirurgiens de l’Est Algérien ont alors été formés ; ils dirigent actuellement les services de Chirurgie de Constantine, Annaba, Batna, Sétif et Khenchela. D’autres chirurgiens ont également suivi cette voie, au Maroc, au Laos et au Sénégal. Le corollaire de ce séjour à l’étranger était la création d’un poste universitaire au retour de l’enseignant. Ce mode de Coopération qui avait un coût élevé est actuellement abandonné en dépit de résultats remarquables.
Formation en France de chirurgiens étrangers : La chirurgie Laparoscopique s’est avérée un formidable vecteur du rayonnement de la Chirurgie Française par le biais d’ateliers de formation comportant entraînements sur boîtes, interventions sur animal et cours théoriques. Après avoir réalisé la première splénectomie laparoscopique mondiale en 1991, j’ai été amené à enseigner ces techniques dans de nombreux pays à partir de 1992 (Maghreb, Moyen-Orient, Vietnam, Amérique Latine, Ukraine). Il s’en est suivi la prise en charge de jeunes chirurgiens étrangers pour des stages de perfectionnement. À ce titre il avait été possible d’obtenir six bourses semestrielles qui ont permis d’accueillir chaque année pendant trois ans deux chirurgiens Péruviens à l’hôpital Cochin. Le recrutement se faisait au Pérou avec l’aide des services de notre ambassade sur l’expression orale en Français des candidats, leur motivation et leurs connaissances. Ces chirurgiens sont actuellement à la tête de services à Arequipa, Huancayo, Trujillo et Piura. Un recrutement identique a eu lieu en Équateur pour six chirurgiens qui ont complété leur cursus à l’hôpital Jean Verdier. Ce mode de formation est valable sous réserve d’avoir affaire à des praticiens jeunes, motivés et parlant bien le Français. Il nécessite une bonne coopération des services consulaires pour le recrutement et l’apprentissage du Français et un effort financier important ce qui limite le nombre des participants.
Diplômes Interuniversitaires : Avec le concours de Jean-Luc Bouillot, Denis Collet et Jean-Charles Berthou nous avons assumé pendant cinq ans de 1996 à 2000, un DIU de Chirurgie Digestive par voie Laparoscopique à l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Ce diplôme comportait deux sessions annuelles de huit jours avec, chaque matin, la retransmission en direct d’une intervention de chirurgie laparoscopique suivie d’un cours théorique et l’après-midi en entraînement sur boîte, interventions sur animal et cours théorique. Un contrôle des connaissances était effectué à la fin de la dernière session. Quarante et un chirurgiens Libanais, Syriens et Jordaniens ont suivi cet enseignement avec succès. Ce mode de formation s’adresse essentiellement aux pays francophones.
Enseignement par Visio-conférence : Depuis 2008 nous avons pris en charge avec les mêmes collègues un enseignement de Chirurgie Laparoscopique par Visio-conférence dans le cadre d’un DU Libanais organisé par l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Cet enseignement interactif a permis la retransmission en direct d’interventions chirurgicales, de films et d’exposés techniques. Les ateliers pratiques étaient effectués à Beyrouth. Le coût de deux jours de visio-conférence avait été facturé 1 500 Euros en 2008 par l’Université Paris-Descartes.
Actuellement la visio-conférence semble particulièrement bien adaptée pour un enseignement interactif et la retransmission d’interventions chirurgicales Toutefois les stages dans les services de chirurgie en France sont des compléments irremplaçables mais dont le coût n’est pas négligeable.

Abstract
Teaching surgery in foreign countries is the key to expand French surgery’s influence at a worldwide level. We are currently facing a problem to decide which training method is best suited from efficiency and costs perspectives. My own experience contributed to improve reflexions in this respect.
Cooperation. At the end of the 1960s, the French government under General dee Gaulle’s impulse created a medical cooperation system consisting of, notably, the appointment of University Professors for four-year periods in foreign countries. Therefore from 1974 to 1978 I have run the surgical unit of Constantine University Hospital (Algeria). The first young surgeons of Eastern Algeria were trained during this period of time. They are today in charge of surgical units in Constantine, Annaba, Batna, Setif and Khenchela. Back then we were nine French medical professors, and this important number improved teaching quality. Others surgeons also followed the same path, as Denis Gallot in Morocco, Daniel Jaeck in Laos, and Oscar Nusseaume in Senegal. At the end of this foreign teaching experience, the French surgeons would be attributed a permanent position in a university hospital in France. Due to its high costs, this type of cooperation was abandoned despite the very impressive results.
Training of foreign surgeons in France. Laparoscopic surgery was proved to be a fantastic vehicle to increase the influence of French surgery through training workshops including training sessions with boxes, animal laparoscopic surgery and theoretical course. After performing the first worldwide laparoscopic splenectomy in 1991, I was invited as from 1992 to teach these skills and methods in many countries (Maghreb, Middle East, Vietnam, Latin America and Ukraine). As a consequence, many young foreign surgeons attended training sessions in French hospitals. Thanks to an agreement with the French foreign Office, we have obtained six half-year grants which allowed receiving every year during three years (from 1997 to 1999) each time for six-month periods two Peruvians surgeons in the surgery unit of Cochin hospital (Paris). The choice of the candidates was made in Peru with the help of the French embassy based notably on knowledge of French language, motivation and medical knowledge. These surgeons are now heads of surgery units in Arequipa, Huancayo, Trujillo and Piura. A similar recruitment process was made in Ecuador where six surgeons were offered to complete their training at Jean Verdier hospital near Paris. This kind of training is satisfactory to the extent that candidates are young, motivated and has a good knowledge of French language. It also requires a good cooperation with the local French embassy regarding the choice of the candidates and the teaching of French language, as well as a significant financial commitment. We can also mention a similar experience in Vietnam where young surgeons were provided training courses for a two-week period before being invited by the French government as residents in medical or surgical units.
Inter-University degree (“DIU”). With the help of Professors Jean-Luc Bouillot, Denis Collet and Doctor Jean-Charles Berthou, we organised for five years (1996 to 2000) a DIU in digestive surgery by laparoscopic approach at Saint Joseph University of Beirut (Lebanon) under a framework agreement entered into with Paris V and Bordeaux universities. This diploma consisted in two eight-day yearly sessions with each morning a live retransmission of a laparoscopic operation followed by a theoretical lecture, and each afternoon a training session on box or animals and a theoretical lecture. Knowledge was tested at the end of the last session. Forty-one Lebanese, Syrians and Jordanians surgeons followed this training course with success. This teaching method is particularly adapted to French-speaking countries.
Teaching by video conference. Since 2008 we have organized with the same colleagues a laparoscopic surgery training course by Video-Conference as part of a Lebanon University Degree organized by Saint-Joseph University of Beirut. The retransmission is handled by the audio-visual department of Paris-Descartes University. This interactive teaching has allowed the live broadcast of surgical procedures, movies and technical reports. The practical works were realized in Beirut. Paris-Descartes University invoiced in 2008 €1,500 for each video-conference (each time two days).
Today video conference seems to be particularly adapted for interactive teaching and live surgeries broadcasting. However training periods in French surgery units remain very good complements to video-conference even though they entail important costs.
Si chacun s’accorde à souligner l’importance de l’enseignement à l’étranger pour le rayonnement de la chirurgie Française, le choix du mode d’enseignement reste controversé. Je rapporte ici au travers de ma pratique l’expérience de quatre types d’enseignement en essayant d’en tirer un certain nombre de conclusions.

Résumé
Objectif. L’objectif de l’ONG, Chirurgie Solidaire (CS), est l’enseignement de la chirurgie « simple » dans les pays en développement, en l’absence de spécialistes, aux médecins généralistes ou aux infirmiers destinés à assumer la chirurgie urgente dans les hôpitaux de district en situation d’isolement et de précarité.
Méthode. Le modèle du traitement des occlusions par cancer du côlon gauche souligne l’impossibilité de reproduire les normes des pays développés et l’intérêt de la caecostomie latérale temporaire, premier temps d’un protocole en « trois temps-trois semaines ».
Résultat. Les résultats d’une série de 19 patients sont exposés avec une mortalité de 5 % démontrant l’efficacité, la bénignité et la simplicité d’exécution de la caecostomie.
Conclusion. L’enseignement et l’enseignant doivent être adaptés aux conditions de précarité et aux pathologies spécifiques pouvant justifier la création d’une chaire de chirurgie tropicale.

Abstract
Objective. The objective of the French NGO, Chirurgie Solidaire (CS), is to learn « simple » surgery in developing countries, given absence of specialists, to general practitioner or health officer who are in charge of emergency and surgical care at isolated and precarious district hospital.
Methods. An example is given concerning the treatment of left-sided obstructing colon cancer which demonstrates that western surgical strategies cannot be duplicated elsewhere. Advantages of lateral caecostomy are emphasized as the first stage of a « three stages-three weeks » protocol.
Results. A series of 19 patients operated on with a 5% operative mortality clearly demonstrate that caecostomy is an efficient, harmless and easily achieved procedure.
Conclusion. In developing countries, teaching and teachers have to be adapted to precarious conditions and specific pathologies which could imply the creation of a chair of tropical surgery.

Séance du mercredi 24 avril 2013

LA VERITE SUR LE METIER DE CHIRURGIEN
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques Baulieux

Résumé
La chirurgie française a récemment fait la une de l’actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité. Il est apparu nécessaire d’établir un point objectif sur l’état actuel de notre profession, sous toutes ses facettes : pendant la période de formation, pendant la période d’activité en secteur public ou en secteur privé, et lors de la retraite.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public sur notre profession et de rétablir une vision objective. Un groupe de travail a été constitué à cet effet. La séance du 24 avril 2013 sera consacrée à ces problèmes.

Les études de médecine sont longues et contraignantes : 7 ans (souvent 8). L’Internat dure 5 ans. La période de post Internat dure 2 ans.

Au total, 12 à 15 ans d’années d’études post-baccalauréat sont donc indispensables pour exercer la chirurgie, en pleine responsabilité, seul et autonome.

Les principales causes d’anxiété des Internes concernent ce qu’ils estiment être une mauvaise définition du rôle actuel de l’Interne dans les services souvent hyperspécialisés des CHU. La fonction de l’interne en chirurgie s’est dégradée, par rapport à ce qu’elle était il y a encore quelques années. La période de post Internat de 2 ans est jugée trop courte. Ils présentent tous un grand sentiment d’inquiétude, vis-à-vis de leur profession future et de ses aléas.

Le métier de chirurgien reste passionnant, attirant et envié même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

Le chirurgien reçoit le patient et l’oriente vers un traitement. Il doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques. Il doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Cette discipline hyper-technique exige une immense minutie, une habileté manuelle, un sang-froid et une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Le métier a beaucoup évolué en quelques années : le chirurgien doit s’adapter aux nouvelles techniques qui transforment chaque jour, les blocs opératoires. L'imagerie, l'endoscopie, les robots y prennent une place de plus en plus importante.

On assiste actuellement à l’explosion des méthodes dites interventionnelles susceptibles de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle. Il est probable que la chirurgie de demain ne ressemblera plus guère à la chirurgie d'aujourd'hui.

Les progrès scientifiques récents devront être pris en compte dans les choix thérapeutiques. La cancérologie chirurgicale doit inclure les progrès de la biologie moléculaire, des biomarqueurs, de l’angiogenèse, de la génomique, et des modifications épigénétiques.

La médecine régénérative, l'ingénierie tissulaire et les thérapies cellulaires vont transformer l'approche de la plupart des pathologies, y compris celles qui sont actuellement traitées chirurgicalement

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes : responsabilité en première ligne, disponibilité constante (horaires, gardes) stress.

La judiciarisation est en progression régulière.

La vérité sur les émoluments doit être faite : ils sont certes variables en fonction des spécialités, mais souvent moins mirobolants qu’on le lit trop souvent.

La pratique en secteur public est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers… Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Mais il faut constater et dénoncer le manque de postes en CHU, le faible pouvoir décisionnel des médecins dans le cadre de la loi HPST, la dépendance vis-à-vis de l’environnement dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles avec l’activité chirurgicale, la dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public et la relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est nettement inférieur à celui d’autres professions du secteur public).

Le secteur privé occupe une place importante en France : 65 % des actes chirurgicaux y sont réalisés.

Il faut constater et dénoncer le relatif isolement des praticiens privés, impliquant souvent une responsabilité solitaire ; la dépendance grandissante par rapport aux grands groupes privés, propriétaires des cliniques privées. Les contraintes financières (rémunération des aides opératoires et des secrétaires, charges importantes, coût élevé des primes d’assurances en responsabilité civile).

La vérité concernant les dépassements d’honoraires (DP), sur lesquels se focalisent beaucoup de critiques, s’impose :

Le DP est devenu nécessaire, en raison d’une absence de réévaluation normale de la nomenclature depuis une trentaine d’années. Cette solution a permis de sauvegarder les gains des praticiens du Secteur II.

Les excès, qui ont été stigmatisés, ne représentent en fait que 1 à 2 % des DP, soit 280 médecins et chirurgiens, qui ne respecteraient pas le tact et la mesure.

La vérité est de constater que quel que soit le département et la spécialité, il y a toujours une offre de soin en secteur I, au tarif opposable.

Il faut insister sur le fait que le DP n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais par les Caisses complémentaires… et que le remboursement du DP ne représente qu’une faible part par rapport au budget des Caisses complémentaires et à leurs frais de gestion.

Le dispositif de régulation des DP, proposé récemment (avenant 8) inquiète fortement les chirurgiens libéraux du secteur II. Il ne permettra plus de couvrir les charges, et à terme, fera planer une menace préoccupante sur la pratique de la chirurgie en secteur privé…

L’âge habituel de la retraite se situe entre 65 et 68 ans, et comme la carrière est courte (de 33 à 65 ans) la période de cotisations est relativement faible.

La retraite des PU-PH ne prend pas en considération les indemnités reçues au titre de la fonction hospitalière. Seul le salaire universitaire est pris en compte pour la retraite…

Pour les praticiens du secteur privé, il existe une grande incertitude vis-à-vis de la retraite CARMF, dont le régime ASV s’épuise. Il est peu probable qu’elle se maintienne au niveau actuel.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations.

Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au grand public et aux jeunes étudiants en période de choix, soient les plus objectives possibles

Résumé
Les études sont longues et passionnantes, mais il faut réussir la première année, commune aux études de Santé (PACES).
Ce succès est indispensable et conditionné par une sélection, un numerus clausus. Son augmentation a été régulière et se poursuit, 7400 à 7500 en 2011/2012.
Il conditionne la démographie médicale et les réflexions sur les Spécialités, la répartition des Internes en est un reflet.
Pour atteindre cette étape indispensable, il faut avoir acquis les connaissances et réussir l’ECN.
L’Internat est une période privilégiée par la multidisciplinarité, le travail en équipe et la possibilité offerte par le compagnonnage, qui met l’interne en « prise directe » avec les réalités de la vie professionnelle.
Le souhait actuel des internes, va souvent vers la Spécialisation, voire l’hyper spécialisation, qui ne devrait en fait apparaitre que pendant le post internat.
Pour être Chirurgien : 5 ans d’internat et 2 ans de post internat sont nécessaires, soient au total 14 à 15 ans, avant de pouvoir devenir un chirurgien autonome, en pleine responsabilité.
8 spécialités (+ ORL et Ophtalmologie) sont structurées en 8 CNU (conseil national des universités).
Pour postuler à une carrière Hospitalo-Universitaire, une Thèse de Sciences est nécessaire ainsi qu’une Habilitation à diriger des Recherches (HDR).
L’application des dispositives européennes rend difficile la gestion quotidienne du parcours de soins : le repos de sécurité modifie la continuité des soins, la limitation des horaires hebdomadaires de travail sont autant de contraintes qui perturbent le bon fonctionnement des structures hospitalières.
La qualification finale de chirurgien est donnée par l’Ordre National des Médecins.

Résumé
Les problèmes que rencontre actuellement la Chirurgie française ont fait récemment la une de l’Actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité.

Des signes d’inquiétudes se sont manifestés, et l’image médiatique tronquée qui en a été donnée, est éloignée de la réalité de notre métier.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public et les jeunes en formation sur notre profession et de rétablir La vérité.

Le métier de chirurgien reste passionnant, même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

C’est le Chirurgien qui :

• reçoit le patient et l’oriente vers un traitement.

• doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques.

• doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Le métier a beaucoup évolué ; L’imagerie, la biologie, les techniques mini-invasives et « interventionnelles ont pris place au bloc opératoire et il est probable que « la chirurgie de demain » sera bien différente de celle d’aujourd’hui.

Cette discipline hyper-technique exige une habileté manuelle, une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Mais actuellement, le pouvoir des chirurgiens a diminué face aux anesthésistes, au pouvoir infirmier, face à l’Administration et aux Urgentistes. Le rôle du Chef de Service et de sa fonction est insuffisamment reconnu, alors que la charge administrative augmente sans cesse…

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

Problèmes communs :

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes.

La responsabilité est très souvent mise en cause

La disponibilité doit être constante :

Horaires de travail, gardes de nuit et du week end, souvent incompatibles avec l’évolution sociétale actuelle

Dépendance des chirurgiens / plateau technique / Créneaux de travail (horaires)/ Anesthésistes

Judiciarisation :

La vérité sur les émoluments doit être faite : ceux-ci sont en fait inférieurs à ceux des chirurgiens étrangers exerçants dans des pays étrangers où le niveau de vie est comparable à celui de la France.

La Carrière est courte (33 à 65 ans)

La pratique publique

La pratique en « Secteur public » est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers…Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Un certain nombre d’activités « de pointe » ( transplantations…) et de recherche sont réservées à l’Hôpital public.

Mais force est de constater et de dénoncer :

Le manque de postes en CHU.

Le faible pouvoir décisionnel des Médecins dans le cadre de la loi HPST.

Les multiples contraintes administratives.

La dépendance vis-à-vis de l’environnement, dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles, avec l’activité chirurgicale …

La dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public.

La relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est inférieur à celui d’autres professions du Secteur public).

L’absence de rémunération spécifique pour les fonctions administratives transversales.

La difficulté de constituer un « Secteur privé » à l’Hôpital.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations. Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au « grand public » et aux jeunes étudiants en période de choix, soient le plus objectives possibles.

Résumé
La particularité du système santé de notre pays est la juxtaposition d’un secteur privé souple et actif avec un secteur hospitalier public, pléthorique, comprenant des équipes d’excellence et de recours dans les grandes villes et des hôpitaux régionaux ailleurs.
Il existe une émulation entre ces deux systèmes, facteur de qualité.
Dans le secteur privé, dit à but lucratif, les chirurgiens exercent en profession libérale et les considérations qui vont suivre ne concernent que ceux-là.
Le secteur privé est incontournable comprenant 570 cliniques appartenant en général à des chaînes mais ce secteur dit privé à but lucratif, n’en a que le nom puisque 46 % des établissements sont en déficit, pourtant, il emploie 45 000 médecins dont un tiers de chirurgiens, toutes spécialités confondues, il assure 58 % des séjours chirurgicaux, 52 % de la chirurgie du cancer et 70 % des séjours ambulatoires.
Quelles motivations permettent de pousser un chirurgien à abandonner le cocon de l’exercice public en équipe pour, a près de 40 ans, repartir à l’aventure, changer d’établissement, et se remettre en question en créant une clientèle ?
Il n’y a qu’une seule explication, c’est l’esprit d’entreprise mais c’est là que le bât blesse, cet esprit n’est plus la caractéristique de nos jeunes collègues.
L’exercice en établissement privé s’il permet de s’affranchir de la hiérarchie hospitalière, est beaucoup plus solitaire.
Les débuts sont difficiles et même s’il avait une certaine réputation en milieu hospitalier, le chirurgien libéral repart à zéro. Il doit créer ses conditions d’exercice, choisir ses aides opératoires et si la confiance lui est acquise pour la chirurgie dite courante, il en est tout autrement s’il a l’ambition d’exercer une chirurgie plus lourde et/ou plus spécialisée.
Pour cet exercice, il doit souvent demander à l’établissement d’acquérir du matériel et parfois de modifier son organisation ; il doit s’assurer d’une forte complémentarité avec l’équipe d’anesthésie-réanimation en place, il doit assurer la continuité des soins seul s’il veut créer sa clientèle et doit s’intégrer dans la permanence des soins avec d’autres praticiens parfois de générations différentes qui peuvent ne pas avoir les mêmes compétences et les mêmes objectifs.
L’ensemble de ces contraintes est peu compatible avec les conditions de vie actuelle.
En matière de responsabilité, le chirurgien libéral change totalement de paradigme. Il a été formé en milieu hospitalier dans un contexte de responsabilité administrative où seul l’hôpital est responsable, la responsabilité juridique personnelle étant très limitée. En revanche, en exercice libéral, le chirurgien exerce dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle et est donc personnellement responsable de tous ses actes.
Cette responsabilité impacte toutes ses décisions professionnelles et lui impose d’accorder une plus grande attention aux formalismes administratifs et aux référentiels et recommandations publiés par les agences de l’état et les Sociétés Savantes.
Enfin, et surtout le chirurgien libéral est un chef d’entreprise, il prend vite conscience du fait qu’il n’a pas été préparé à ce rôle lors de sa formation. Les charges qui lui incombent sont multiples ; il est employeur, en effet, comment se passer d’un secrétariat pour remplir les différentes obligations administratives ; il est employeur d’un personnage essentiel qu’est son aide opératoire, véritable talon d’Achille du chirurgien sans lequel rien n’est possible.
Dans ce domaine des charges, celles qui sont indispensables au fonctionnement de son cabinet sont multiples (loyer, matériel, informatique, etc….).
Enfin, il doit effectuer des reversements à son établissement, régler son assurance professionnelle, sa prévoyance, sa retraite, sa retraite complémentaire, ses transports et élément incontournable, sa comptabilité pour laquelle l’aide d’un professionnel est incontournable.
S’ajoutent à cette liste le monstre tentaculaire, des charges sociales désormais déplafonnées (URSSAF, CSG, CRDS…).
En regard de ses charges, le chirurgien libéral est payé à l’acte dans un système de cotation (CCAM) très critiquable malgré une réforme en 2002 dont la valeur des actes est quasiment restée inchangée depuis plus de 30 ans (+6,5 %). Dans ce système de recettes figées et de charges en perpétuelle augmentation, si l’on veut que l’exercice apporte un bénéfice, il n’y a que deux variables d’ajustement, les suppléments d’honoraires et l’augmentation de l’activité.
Les premiers ont été encouragés dans les années 80 lorsque les pouvoirs publics ont décidé de ne pas augmenter la valeur des actes, en revanche, ce n’est plus le cas aujourd’hui, où on leur reproche de limiter l’accès aux soins.
L’autre variable expose à la multiplication des actes, danger permanent de cette logique et contre laquelle le chirurgien libéral doit lutter sans cesse alors que tout le pousse dans cette direction : faible valeur des actes, existence de quotas d’interventions fixés par les pouvoirs publics pour continuer à pratiquer certains actes, (autorisations de cancérologie par exemple), obtention de créneaux opératoires et enfin image du chirurgien. Il faut espérer que les recommandations en matière de pertinence des actes qui sont en préparation, tiendront compte de tous ces éléments.
L’exercice de la chirurgie libérale en établissement privé est donc un parcours semé d’embûches, certes, le caractère solitaire de cet exercice à tendance à s’estomper au profit d’un regroupement en équipe mais les conditions financières de l’entreprise chirurgicale notamment avec l’explosion des charges sociales est susceptible de faire disparaître ce mode d’exercice au profit d’autres modes de rémunération en l’occurrence un salariat par les établissements privés déjà prévu par la loi HPST.

Abstract
The hall mark of the French health system is the juxtaposition of a flexible and active private sector with a public hospital sector that is plethoric, comprising top reference teams in major cities and regional hospitals throughout the country.
Emulation between these two sectors is a quality factor.
In the so called profit making private sector, surgeons work as licensed professional and the following considerations only apply to those.
The private sector is essential, comprising 570 clinics, mostly chain owned, but this supposedly for profit sector barely makes any profit as 46% of the units are in deficit while employing 45000 physicians – one third of them surgeons of all specialties – and ensuring 58% of surgical hospitalizations, 52% of surgical oncology and 70% of outpatient treatments.
What reasons can bring a 40 year old surgeon to venture out of the comfort of team work in a public hospital, to change medical institution and take the challenge of building a new patients’ base?
There is only one, it is the spirit of entrepreneurship, but here lays the snag, such spirit no longer is a feature of our young colleagues.
Practicing in a private structure alleviates from hospital hierarchy but it is a much more solitary practice.
The beginnings are hard work and the liberal professional starts from scratch even though he held a certain reputation in public hospitals. He must build his practice conditions, choose his assistants and though he may be trusted for so called common surgery, things are much more difficult when he sets on major and/or more specialized surgery
For such intent he generally needs to ask the institution to acquire equipment and sometimes modify its organization; he must achieve working hand in hand with the existing anesthesia-intensive care team, he must bear alone the continuity of care if he wants to build his own patients’ base, and he must join in continuing care with other practitioners who might be of different generations and may share neither his skills nor his objectives.
All these constraints are rarely compatible with everyday living conditions.
Concerning liability, the surgeon’s move to a private professional practice brings about a complete paradigm shift. He has been trained in public hospitals in an administrative environment where the hospital bears sole liability while the personal legal responsibility is very limited. As an independent professional, however, the surgeon works in an environment ruled by civil liability and is therefore personally liable for all his actions.
Such liability impacts every professional decision and imposes utmost attention to administrative formalities as well as professional reference systems and recommendations defined by state health authorities and medical societies.
And finally, but foremost, the liberal surgeon is an entrepreneur and he quickly realizes that he has never been trained for that role during his training. He bears multiple tasks, he is an employer, indeed, you can’t do without secretarial staff to abide by all the administrative rules, and he employs a pivotal figure but an Achilles heel, his assistant, without whom nothing is possible.
There are multiple vital tasks to run his practice (rent, equipment, IT, etc.).
And finally, he must proceed to retransfer to his institution, to settle his professional insurance policy, health care and pension plans, transportation and last but not least his accounting, for which he will need the help of a professional.
To this list must be added dealing with the multi headed social security monster (URSSAF, CSG, CRDS…).
In the face this outstanding burden, liberal surgeons are paid by fee for service within a rating system that leaves much to be desired, in spite of a reform in 2002, as the service fees have remained nearly unchanged over the last 30 years (+6,5%). For a practice to yield some benefit in this system of frozen fees and never ending social costs increase, there remain only two adjustment variables: fee increase by non-reimbursable increment and activity increase.
The first was encouraged in the 80’s, when the state decided not to increase the official reimbursement value, but is now blamed for hindering access to care.
The second variable leads to multiplying surgical procedures, a permanent danger pertaining to this logic and which the surgeon needs to fight back in spite of an environment pushing in that very direction: weak fees for each procedure, surgical procedure quotas required by the health authorities to allow continued practice (e.g. oncology authorizations), securing time allocation for surgical procedures, and, furthermore, the common state of the surgeon’s image. We can only hope the recommendations on procedure relevancy that are presently being drafted will take all these elements into account.
Practicing surgery in a private environment is indeed a path full of pitfalls, the lonesome aspect of the practice is giving way to joining up in teams but the financial constraints of surgical enterprise, with skyrocketing social security costs could lead such professional practice to extinction to the benefit of other remuneration patterns, i.e. by means of wages paid by private institutions, as already planned in the current HPST law (Hospital, Patients, Santé, Territories).

Résumé
En quarante ans, la chirurgie est passée de l’exercice solitaire à celui d’animateur d’équipe avant de n’être qu’un intervenant parmi d’autres proposant la stratégie thérapeutique pour chaque malade dans le cadre de la RCP médico chirurgicale. La cancérologie et l’obésité sont des exemples caractéristiques de cette évolution.

Abstract
Since 40 years, the evolution of the activity was very important: solitary exercise then team manager and now member of the medical surgical team. The strategy of treatment of patients is a collective decision proposal by the pluridisciplinary concertation meeting. Carcinology and obesity are the typical examples of this evolution.

Résumé
La constitution obligatoire d’une retraite pour un chirurgien est très différente selon son type d’exercice professionnel.

Un chirurgien Praticien hospitalier, salarié à l’hôpital public dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire de l’IRCANTEC

Un chirurgien salarié d’une structure privé dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire ARRCO-AGIRC

Un chirurgien libéral dépend de la CARMF (Caisse d’Assurance Retraite des Médecins Français) qui comporte un régime de base, un régime complémentaire, et une allocation supplémentaire vieillesse

Un chirurgien Hospitalo-Universitaire dépend du Régime de la Fonction Publique d’Etat calculé sur son salaire universitaire mais n’a aucune retraite correspondant à ses émoluments hospitaliers, ce qui aboutit a un taux de remplacement de 33%.

Plusieurs éléments complexifient et fragilisent cette retraite : la longue période de services non titulaires , la durée courte de la carrière titulaire rendant difficile la validation des trimestres nécessaires, la crise démographique , les phénomènes de compensation nationale pour la retraite des libéraux qui expliquent que les cotisations des médecins qui prennent leur retraite souvent après 65 ans participent à la retraite de certaines professions qui partent à partir de 50 ans, ou pour l’IRCANTEC que les 3% que représentent les médecins , réalisent environ 20% des cotisations totales ; enfin les difficultés de la quasi-totalité des organismes de retraite qui entrainent une augmentation des cotisations et une baisse des pensions complémentaires , qui représente la majorité de la pension ( et non pas simplement un gel comme pour les pensions obligatoires). Les données chiffrées des pensions de retraites des différents régimes et leurs évolutions futures seront détaillées lors de la présentation.

Intervenant : G MAUDRUX (CARMF)

Séance du mercredi 30 octobre 2013

SEANCE COMMUNE ANM/ANC : CHIRURGIE FONCTIONNELLE
14h30-17h00 - 16 Rue Bonaparte
Sous la Présidence d’honneur de Messieurs François Richard (ANC) et François-Bernard Michel (ANM)

Résumé
L’implantation cochléaire qui permet d’acquérir ou de restaurer l’audition a été une révolution médicale dont la portée est toujours sous-estimée. A partir de la découverte de Djourno et Eyries (1957) de restaurer des sensations auditives par un courant électrique appliqué à la cochlée , quatre groupes de pionniers, Burian et Hochmair (Vienne), Chouard (Paris), Clark (Melbourne) et Michelson et Merzenich (San Francisco) ont dans les années 70 mis au point des implants cochléaires qui quarante ans plus tard sont devenus des dispositifs fiables et performants. Plus de 50000 patients dans le monde sont implantés chaque année utilisant les 4 types de dispositifs développés à partir de ces travaux : Advanced Bionics (USA), Cochlear (Australie), MED-EL (Autriche), et Neurelec (France).

La première étape a été de réduire le traumatisme chirurgical intracochléaire et de préserver l’audition résiduelle par la diminution du diamètre et de la rigidité des portes électrodes. Le geste chirurgical peut encore progresser avec le contrôle des forces d’insertion dans la cochlée grâce à des robots conçus pour l’implantation cochléaire. La deuxième étape est de traiter les maladies de l’oreille interne in situ en mettant au point des vecteurs en fonction des cibles à atteindre : des gels placés au contact de la fenêtre ronde, des nanoparticules magnétiques introduites dans la cochlée et des électrodes, chargés de médicaments. Le futur est d’appliquer ces techniques pour régénérer l’organe sensoriel par différenciation in situ de progéniteurs ou greffes de cellules souches afin de remplacer des cellules déficientes.

Résumé
Pendant longtemps, une vision localisationniste et statique du fonctionnement cérébral a prévalu. Ce concept était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" génèrerait selon ce dogme des séquelles inéluctables. Les développements actuels ont permis d'évoluer vers une organisation dynamique du cerveau, i.e. en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser lors de traumatisme cérébral. Il est effectivement possible de réaliser des cartographies fonctionnelles individuelles, grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, mais aussi en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale: l'éveil per-opératoire du patient permet d'identifier et de préserver les structures corticales et sous-corticales "éloquentes". Cette découverte du connectome cérébral a également ouvert la porte vers la neuroplasticité, changeant radicalement la conception de la neurochirurgie. Ainsi, dans les tumeurs, il est désormais envisageable d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant l'étendue de la résection et donc de la survie: le principe de "neurochirurgie oncologique fonctionnelle" est né. Ces concepts sont aussi appliqués dans la chirurgie de l'épilepsie, dont l'essence même est d'optimiser la qualité de vie. La meilleure compréhension des réseaux cérébraux a également débouché sur leur modulation, via des stimulations électriques chroniques ayant déjà démontré leur efficacité dans les mouvements anormaux (comme le tremblement dans la maladie de Parkinson), et de plus en plus utilisées dans le traitement des douleurs rebelles ou en psychiatrie (dépressions réfractaires, troubles obsessionnels compulsifs,...). La neurochirurgie mute vers une philosophie "connexionniste", basée sur une connaissance grandissante de la dynamique des circuits cérébraux, et ouvrant des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la "chirurgie des réseaux neuraux".

Intervenant ANM : BIOULAC B (Bordeaux)

Résumé
Une meilleure compréhension de l’organisation anatomique et fonctionnelle des boucles cortico-sous-cortico-corticales a ouvert de nouvelles perspectives dans l’approche de certaines pathologies neurologiques ou psychiatriques. C’est le cas pour la boucle motrice et la maladie de Parkinson (MP) et la boucle limbique et le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Dans le cas de la MP la réalisation d’un modèle parkinsonien chez le singe, grâce à une neurotoxine des neurones dopaminergiques, le MPTP, a montré le rôle majeur joué par le noyau sous thalamique (NST) dans le réseau des ganglions de la base (GB). Ainsi, la déplétion dopaminergique entraîne une hyperactivité anormale des neurones glutamatergiqes du NST. Celle-ci est faite de bouffées irrégulières dont la fréquence interne s’inscrit essentiellement dans la bande du rythme antikinétique b et parfois de celle du rythme q synchrone au tremblement. Ces rythmes pathologiques, surtout les oscillations b envahissent le réseau des GB et contrarient l’édification de messages moteurs cohérents. Cette réalité est concomitante à l’état d’inhibition gabaergique qui résulte de la suractivation des noyaux de sortie des GB : le pallidum interne (GPi) et la substance noire pars reticulata (SNr). La conséquence ultime est la dépression du thalamus moteur et de la voie thalamo-corticale.
L’application de la stimulation cérébrale profonde (stimulation cérébrale profonde, SCP ou stimulation à haute fréquence, SHF) sur le NST modifie considérablement l’état du réseau. La SHF a des effets duals sur les neurones du NST. Elle supprime les activités pathologiques b et q et créé une néoactivité de type prokinétique g. Les oscillations g ainsi générées au niveau du NST induisent une nouvelle dynamique dans le réseau NST –GPi/SNr-thalamus-cortex (aire motrice supplémentaire, AMS et aire 4). Celles-ci en contrecarrant les rythmes antikinétiques, autorisent à nouveau l’édification de messages corticaux à compétence motrice et partant des mouvements normaux brisant le carcan de l’akinésie et de l’hypertonie.
Dans le cas de la boucle limbique et du TOC, là encore les approches expérimentales chez le singe ont ouvert des perspectives physiopathologiques. En effet, l’analyse de l’activité neuronale du cortex cingulaire antérieur (CCA) au cours d’un test de type Stroop (TTS) qui favorise la survenue d’échecs dans l’exécution d’une tâche, a révélé l’existence de neurones qui « codent » pour la détection des erreurs. Mieux encore, certains de ces neurones dits « bimodaux » ont un profil d’activité qui indique qu’ils gèrent « le conflit » suscité par l’erreur et en « tirent profit » pour éviter un nouvel échec.
Le cortex cingulaire fait partie de la boucle limbique. Dans le TOC, l’IRMf révèle qu’il est le siège d’une hyperactivation dans les phases de ritualisation. Par ailleurs, dans ces phases le sujet a le sentiment que son geste aboutit inexorablement à une erreur. Ceci l’amène à persévérer dans la correction mais en vain ! Dès lors, il poursuit dans son rituel pathologique. L’hypothèse est que, dans le TOC, existe un emballement anormal des assemblées neuronales qui codent pour l’erreur et la gestion des conflits et que cet emballement envahit la boucle limbique. Cette perspective nous a conduits à tenter de contrecarrer cette hyperactivité par l’application, dans les TOC graves et résistants, de la stimulation à haute fréquence sur le striatum ventral (noyau accumbens), nœud majeur de la boucle limbique. Lors de l’implantation des électrodes, l’enregistrement de neurones striataux a révélé qu’ils exprimaient une augmentation d’activité anormale dont la fréquence s’inscrit dans la bande antikinétique b. Normalement ces neurones sont silencieux, ce sont là des corrélats de l’hyperfonctionnement pathologique de la boucle limbique. Dans deux cas de TOC, particulièrement sévères, les résultats obtenus avec la stimulation à haute fréquence du striatum ventral sont très encourageants et prometteurs.
Dans ces deux « pathologies de réseaux », la SHF tend à inhiber des rythmes antikinétiques b ou q et d’y substituer une activité oscillatoire de type g prokinétique et autoriser une planification de l’action proche de la normale.

Abstract
A better understanding of the functional organization of the cortico-subcortico-(basal ganglia, BG)-cortical loops has furnished new insights about the pathophysiology of certain neurological and psychiatric diseases. It is the case for the motor loop and Parkinson’s disease (PD) and the limbic loop and obsessive compulsive disorder (OCD). For PD, the realization of a parkinsonian model in non-human primate, by using a dopaminergic neurotoxin, the MPTP, revealed the major role exerted by the subthalamic nucleus (STN), “a glutamatergic driving force”, in the network of BG. Thus, the dopamine (DA) depletion provokes an abnormal oscillatory hyperactivity of the subthalamic neurones. This oscillatory activity is mainly in the 15-30 Hz b range and less frequently in the 3-10 Hz q range. The elevated b activity is considered to be related to antikinetic motor activity. The oscillations in the low frequency q range are often in synchrony with the tremor. In Parkinsonism, these pathological rhythms invade the BG network and impede the build-up of coherent cortical motor messages. This situation is concomitant with a gabaergic inhibitory state in the GPi/SNr-thalamus-cortical pathways.
The high frequency stimulation (HFS, DBS) of STN exerts a dual effect: (1) it suppresses the deleterious rythmes b and q and (2) it induces a new activity. The latter consists of bursts of 60-80 Hz spikes. Therefore it appears that the pathological disrupted activity, recorded in the STN, is totally replaced by an intermittent activity in the 60-80 Hz g range. Widespread to BG network the g oscillations are considered to be prokinetic and capable to thwart akinetic and hypertonic processes.
Experimental approaches in non-human primates have also provided major clues concerning the relationship between the limbic loop, anterior cingulate cortex and OCD. Using a Stroop-like visuo-motor task in monkeys, we have studied unitary neuronal activity of the anterior cingulate cortex (ACC, CMAr: 24c) during error detection and conflict monitoring. Neuronal changes in discharge rates are always much more pronounced for an erroneous response than for a successful movement that induces reward delivery. Moreover, some neurons (so called “bimodal”) respond more markedly to the warning stimulus when a previous trial failed. In this case, the probability increases for a subsequent correct response. An abnormal hyperactivity of these neurons, which would take advantage from past errors, could contribute to the genesis of obsessive compulsive disorders (OCD). In OCD victime, functional magnetic resonance imagery (fMRI) demonstrates excessive activity in the ACC and in the limbic loop in which it is embedded. We proposed to counteract this hyperactivity by applying, in severe and resistant OCD, high frequency stimulation of the ventral striatum (nucleus accumbens), a major node of the limbic loop. Recordings of striatal neurons during electrodes implantation revealed an abnormal oscillatory activity in the 15-30 Hz b range. It can be assumed that this deleterious and antikinetic rhythm, occupying the limbic loop, is replaced by a prokinetic activity generated by HFS. This is supported by the fact that in two severe cases, OCD symptoms were markedly reduced by deep brain stimulation.
These two examples argue for the concept of “network pathologies” where disrupted oscillatory activity can be thwarted by HFS of the appropriate target and replaced by a prokinetic rhythm.

Résumé
La chirurgie fonctionnelle des complications neuro-orthopédiques des membres chez les patients qui présentent des déficits neurologiques a pour objectif d’améliorer leur autonomie. Les tableaux cliniques sont très variés en fonction du type de paralysie périphérique ou centrale. Le déséquilibre musculaire engendré par la composante déficitaire associée à une éventuelle hypertonie et des troubles de la commande provoquent des déformations pouvant évoluer vers des rétractions et des raideurs ou laxité articulaire. Ces déformations peuvent toucher toutes les articulations. L’évaluation de leurs retentissements et de leurs causes sont essentielles car elle permet de définir le contrat qui sera passé avec le patient. Des innovations importantes ont été réalisées tant dans l’organisation avec les consultations pluridisciplinaires que l’accès à des examens comme l’analyse quantifiée de la marche, les blocs moteurs sélectifs. Les possibilités thérapeutiques sont médicales avec notamment l’utilisation de la toxine botulique et ou chirurgicales qui associent la correction des rétractions par allongements tendineux, le renforcement des antagonistes par des transferts qui fonctionnent très différemment en fonction du type de paralysie, enfin la correction de la composante articulaire. Le choix thérapeutique dépend des objectifs et du contexte en particulier l’âge. Il est souvent mixte et hiérarchisé dans le temps. Il doit dans tous les cas assurer un gain précis évaluable et utilisable dans la vie quotidienne. Seul le résultat fonctionnel compte il est dépendant également des troubles associés fréquents dans les paralysies centrales et nécessite donc une prise en charge pluridisciplinaire tant pour l’évaluation que le traitement et le suivi de ces patients.

Résumé
L’incontinence d’urine, qui est définie par la perte involontaire des urines à travers l’urethre, est une perturbation fonctionnelle de l’appareil vésico-sphinctérien qui entraîne souvent une altération notable de la qualité de vie des personnes atteintes

A l’âge adulte, l’incontinence survient de façon prédominante chez la femme en raison des facteurs prédisposants indéniables que sont d’une part les spécificités anatomiques du périnée féminin et d’autre part la survenue de maternités et la ménopause.

Si environ 50% de fuites très occasionnelles sont retrouvées dans les enquêtes auprès d’étudiantes ou de femmes nullipares, on considère en fait que 10 à 20% des femmes sont atteintes d’incontinence invalidante source de handicap physique mais aussi psychologique et social.

Les causes de l’incontinence urinaire féminine sont multifactorielles, les traitements doivent donc être adaptés à chaque femme en fonction des mécanismes précisés au terme de l’examen clinique et des explorations complémentaires, enfin un certain nombre de traitements , notamment chirurgicaux peuvent guérir l’incontinence mais au prix de troubles mictionnels secondaires qu’il faut savoir prévenir ou corriger. La prise en charge optimale de ce handicap nécessite la maîtrise par le thérapeute de l’ensemble de ces éléments de décision .Ils seront explicités à partir des courbes urodynamiques normales et pathologiques en distinguant les mécanismes de l’incontinence d’effort, de l’incontinence par trouble vésical et des associations.


En pratique :

L’interrogatoire de la patiente permet de distinguer l’incontinence d’effort pure de l’incontinence par impériosité, mais cela ne précise pas les mécanismes en cause et bien souvent l’incontinence est mixte. L’examen clinique est indispensable pour rechercher un prolapsus associé (autre conséquence du même phénomène d’altération tissulaire) , pour contrôler la réalité et les conditions de survenue de la fuite, pour vérifier l’efficacité ou non des manœuvres de correction des déficits pelviens qui orienteront un geste chirurgical éventuel. A l’issue de ce bilan l’incontinence urinaire typique et pure d’intensité faible ou modérée peut faire l’objet d’un traitement par rééducation périnéale, dans les autres cas un examen urodynamique est recommandé pour expertiser les différents mécanismes possibles et faire le bilan des forces de retenue et d’expulsion et préciser les indications des différents traitements:

Les incontinences avec instabilité vésicale bénéficient en première intention des traitements pharmacologiques per os (parasympathicolytiques) Dans les formes résistantes de nouvelles drogues sont testées soit en instillations endo-vésicales ( substances vanilloïdes) soit en injection intra-détrusorienne ( toxine botulique) , les urologues utilisent également la stimulation électrique de la racine nerveuse S3 qui en cas de test positif peut aboutir à la mise en place de stimulateur définitif sous cutané).En cas de troubles de compliance majeurs des interventions d’agrandissement vésical peuvent être nécessaires.

Les incontinences d’effort importantes, de même que celles qui résistent à la rééducation sont du ressort d’une chirurgie à visée fonctionnelle comme nous allons le voir.

Puisque l’incontinence urinaire résulte de la perte de l’équilibre physiologique entre les forces d’expulsion qui ne restent plus inférieures aux forces de retenue, le but des différents traitements sera de restaurer cet équilibre en faveur des forces de retenue.

On comprend donc la nécessité de bien rechercher pour chaque patiente le ou les facteurs responsables de la perte de cet équilibre car , par exemple, il ne sert à rien d’utiliser un traitement médicamenteux s’il n’y a pas d’anomalie de la contraction vésicale, inversement si on trouve chez une patiente deux anomalies en cause la correction d’une seule de ces anomalies peut parfois suffire à restaurer un équilibre permettant la continence ( une amélioration du mécanisme passif de fermeture de l’urèthre peut être efficace même si la contraction du sphincter reste trop faible).

Par ailleurs l’incontinence urinaire féminine est une pathologie de la fonction vésico-sphinctérienne qui le plus souvent ( à l’exception des causes neurologiques) ne met pas en cause la vie des femmes qui en souffrent mais entraîne souvent une altération importante de la qualité de vie, ceci impose donc à la fois de bien apprécier le retentissement de ce handicap et, en cas de plusieurs possibilités de traitements, de commencer par le traitement le moins agressif .



Quand proposer un traitement chirurgical à visée fonctionnelle ?

Il n’y a jamais d’urgence à proposer une intervention chirurgicale pour incontinence mais inversement lorsque d’autres traitements ont échoué et que l’indication de la chirurgie est pertinente il n’y a aucune raison de récuser la chirurgie chez des femmes jeunes en raison de leur âge .Dans tous les cas une information sur le type et le but de l’opération chirurgicale, sur son taux réel de succès mais aussi sur les troubles mictionnels secondaires qu’elle peut entraîner est indispensable ; c’est la connaissance des avantages mais aussi des inconvénients possibles de l’intervention proposée qui permettra à la patiente de prendre sa décision en fonction de ces données et de la gêne de son handicap.

Y a-t-il un seul type de traitement chirurgical qui guérit toutes les femmes incontinentes ?

La réponse est clairement non car aucune intervention chirurgicale ne corrige tous les facteurs possibles à l’origine de l’incontinence.

- Certaines interventions corrigent le défaut de soutien du col vésical et/ou de l'urèthre responsable de l’absence d’occlusion passive de ceux-ci lors de l’effort. Leur mode d’action explique la survenue dans 10 à 30% des cas de troubles mictionnels induits ( difficulté d’évacuation vésicale, envie fréquente ou impérieuse d’uriner) en cas de compression de l’urethre.

Il s’agissait des colpo-suspensions (Burch), des bandelettes ou frondes (aponévrotiques ou synthétiques) sous cervicales ( Gobbel-Stoeckel et ses nombreuses variantes) réalisées par voie abdominale, vaginale ou mixte ,remplacées actuellement par des bandelettes ( le plus souvent synthétiques) sous uréthrales (TVT rétropubienne ou TOT trans obturatrice et leurs variantes) par voie mini-invasive vaginale ou abdominale avec ou sans un contrôle endoscopique. Ces interventions n’ont aucune efficacité sur la pression de l’urèthre en cas d’insuffisance sphinctérienne ou sur les anomalies de contraction vésicale.



D’autres interventions visent à compenser l’insuffisance sphinctérienne en créant un certain degré d’obstacle cervical ( avec parfois dysurie ou résidu): il s’agit des méthodes d’injections endo ou peri-urèthrales , sous contrôle endoscopique, de différentes substances ( téflon, graisse, collagène, silicone …) ou surtout de ballons periuréthraux ajustables et gonflables .



Une intervention corrige l’insuffisance sphinctérienne en reproduisant le fonctionnement physiologique au moyen d’une manchette gonflable en silicone qui comprime l’urèthre pendant le remplissage vésical et le libère pendant la miction, elle corrige également le défaut de soutien uréthro-cervical mais est contre-indiquée en cas d’hyperactivité vésicale : il s’agit du sphincter urinaire artificiel, dont un nouveau modèle « intelligent » sera présenté.



- Enfin certaines interventions ont pour but de corriger le défaut d’élasticité (compliance) vésicale ou les hyperactivités vésicales résistantes aux traitements médicamenteux : il s’agit des plasties d’agrandissement vésicales à basses pressions utilisant des segments intestinaux détubulés ( pour neutraliser le péristaltisme du segment d’intestin suturé à la vessie)



A quelles patientes proposer un traitement chirurgical ?

- Essentiellement à celles qui souffrent d’une incontinence urinaire d’effort pure

Si le mécanisme essentiel est le défaut de soutien du hamac avec hypermobilité urèthrale corrigée par les manœuvres cliniques de soutien cervical (Bonney) et urèthral distal , les interventions de colpo-suspension, de bandelettes sous-cervicales ou surtout sous-urèthrales sont indiquées avec des taux de succès comparables de 80 à 90% à moyen terme, les colpo-suspensions se dégradant plus à long terme. Actuellement les bandelettes sous-urèthrales (type TVT, TOT et variantes) sont les plus utilisées dans cette indication en raison de la brièveté de l’hospitalisation et du faible taux de douleur post opératoire.

Si une insuffisance sphinctérienne est associée les taux de succès diminuent de 20% environ

- Les incontinences aux efforts minimes voire à la marche ou les incontinences récidivantes malgré les interventions de colpo-suspensions ou de bandelettes, même sous-urèthrales, sont le plus souvent dues à une insuffisance sphinctérienne importante. Les interventions classiques sont peu efficaces. En cas d’incontinence de volume ou de fréquence faible les injections urèthrales sont de moins en moins utilisées (30 à 40% de succès à court terme), et remplacées par les ballons ajustables (70% de succès) dans les autres cas le sphincter artificiel est le meilleur traitement (80 à 90% de succès à long terme)

- En cas d’incontinence mixte avec instabilité ou hyperactivité vésicale associée, la chirurgie n’est pas indiquée d’emblée même s’il existe un défaut de soutien ; par contre si après correction médicamenteuse de l’instabilité vésicale, il persiste une incontinence à l’effort gênante la chirurgie retrouve ses droits.

Résumé
Au cours des 20 dernières années les solutions thérapeutiques de l’incontinence urinaire se sont beaucoup modifiées, les connaissances physiopathologiques ont permis de développement de traitements plus simples, plus efficaces et à morbidité plus faible au bénéfice de la population générale. Durant la même période l’arsenal thérapeutique de l’incontinence urinaire neurologique s’est considérablement enrichie. Les études physiopathologiques ont mis en évidence le rôle majeur de la neuroplasticité induite par la lésion neurologique modifiant les propriétés des afférences vésicales et detrusoriennes. Le rôle clé de l’urothélium a pu ainsi être mis en évidence et de nouvelles voies pharmacologiques sont en développement. L’exemple de la toxine botulique utilisée, étudiée et validée initialement pour le traitement de l’hyperactivité detrusorienne neurologique, actuellement en cours de demande d’enregistrement pour l’hyperactivité vésicale idiopathique illustre ces capacités de transferts d’une population à l’autre. Par ailleurs dans la pathologie médullaire l’impact des troubles urinaires n’est pas seulement une cause majeure d’altération de la qualité de vie mais aussi de mortalité et de ré-hospitalisation. De plus de multiples déficiences peuvent s’associer rendant plus complexe les évaluations, les choix et les traitements à mettre en œuvre nécessitant une collaboration multidisciplinaire.