Séance du mercredi 1 octobre 1997

NEcrologie de Jean LAGRANGE par Pierre RIGAULT
Université René Descartes, Salle du Conseil

Résumé
Les anévrismes des artères splanchniques sont des lésions vasculaires rares mais de réelle gravité et sont souvent des urgences cliniques avec un taux de haute mortalité. Au cours des 15 dernières années, notre service a traité 11 patients porteurs d'anévrisme des artères splanchniques (5 anévrismes de l'artère splénique, 4 de l'artère hépatique, 1 du tronc c?liaque et 1 de l'artère gastro-épiploïque droite). Le traitement chirurgical a été suivi de bons résultats avec une mortalité équivalente à celle de la littérature internationale (un patient est décédé d'une rupture d'un anévrisme de l'artère hépatique commune). Nous discutons le traitement de cette lésion vasculaire en faisant une revue de la littérature internationale.

Résumé
En 14 ans nous avons opéré 90 maladies de Basedow soit 6 % des interventions sur la glande thyroïde. Cette série est particulière en raison de sa forte proportion d'hommes due à notre recrutement militaire. Les indications opératoires principales qui ont été retenues sont l'âge, le volume du goitre, l'échec du traitement médical, l'intolérance aux antithyroïdiens de synthèse, mais aussi l'incompatibilité d'un traitement médical avec les impératifs d'une carrière. Ces patients, après préparation locale et générale ont eu une thyroïdectomie totale dans 4 cas (4,4 %) et subtotale dans 86 cas (95,6 %) : 52 cas de bi-lobectomies subtotales (60,4 %), 33 cas de lobectomies totales d'un côté et subtotales de l'autre (38,4 %) et 1 cas de lobectomie unilatérale. Tous ces patients ont été suivis par différentes équipes médicales. L'association lobectomie totale et lobectomie subtotale donne 3 % de récidives, 54,5 % d'hypothyroïdies et 48,50 % d'euthyroïdies. La bi-lobectomie subtotale donne 15 % de récidives, 17,4 % d'hypothyroïdies et 67,3 % d'euthyroïdies. Les récidives se sont plutôt produites chez des patients avec petit goitre ou ayant une maladie évoluant depuis plusieurs années. Au terme de cette étude, cette chirurgie a offert une guérison à 80 % des patients dont 54 % sont sans traitement.

Résumé
A propos de 14 cas opérés, l'auteur décrit l'agrandissement de vessie scléreuse et le remplacement de l'uretère sténosé par un greffon iléo-cæcal. Les lésions étaient des séquelles de tuberculose urinaire. Il a été noté une bonne reprise des mictions normales et l'absence d'insuffisance rénale.

Résumé
L'auteur, s'appuyant sur une série de près de 1500 opérations, décrit une méthode originale personnelle de réparation autoplastique applicable aux hernies inguinales primaires, n'utilisant aucun matériel prothétique et donnant d'excellents résultats rapportés. Les commentaires insistent sur les principes novateurs que sont : la primauté donnée à une conception stato-dynamique personnelle de la région inguinale, le rétablissement des mécanismes de défense physiologiques du canal inguinal ; auxquels s'ajoute l'absence de tension sur les sutures procurée par le type autoplastique de la réparation.

Résumé
La chirurgie herniaire est encore sujette à controverse. Les auteurs rapportent une série de 35 réinterventions par voie coelioscopique pour récidive après prothèse. Il s'agissait de 19 prothèses après chirurgie classique et de 16 cures laparoscopiques. La réparation herniaire a été réalisée préférentiellement par voie intra-pré-péritonéale dans 31 cas. Les complications opératoires, en dehors des difficultés de dissection, ont été limitées à une plaie vésicale suturée par voie c?lioscopique. La morbidité postopératoire est faible, limitée à des épanchements séro-hématiques de la loge herniaire ayant nécessité une simple ponction dans 2 cas (6 %). La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,5 jours et l'arrêt de travail de 7 jours. Le taux de récidive est nul mais le recul est seulement de 21,5 mois en moyenne et ne permet pas de conclure de façon définitive. Cette expérience pose le problème du mécanisme et de la prévention des récidives après prothèses. La voie d'abord pour le traitement de ces récidives est discutée. Un abord inguinal en cas de prothèse sous péritonéale et un abord profond en cas de prothèse inguinale sont la solution habituellement admise, ce que contredit cette série, les récidives coelioscopiques étant traitées par la même voie.

Séance du jeudi 7 février 2013

MASTER CLASS
09h00-12h30 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

Séance du mercredi 13 février 2013

ORTHOPEDIE, MALADIE de DUPUYTREN : NOUVEAUX CONCEPTS THERAPEUTIQUES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Michel Merle et Alain Gilbert (Paris)

Résumé
Malgré le développement, depuis quelques années, de nouveaux types de traitements, chirurgicaux et non chirurgicaux, il n’existe pas à ce jour de thérapie curative de la Maladie de Dupuytren.
Les traitements médicaux et la rééducation isolée restent sans effet.
La section des brides ou aponévrotomie était pratiquée au bistouri par voie sous- ou trans-cutanée. Elle a été supplantée par l’aponévrotomie à l’aiguille (voir l’intervention de G RAIMBEAU)
La résection des brides ou aponévrectomie consiste en une résection chirurgicale des tissus aponévrotiques atteints, tout en proté-geant les structures de voisinage. C’est actuellement la technique la plus utilisée dans la Maladie de Dupuytren. Si on n’obtient pas l’extension complète, il est parfois nécessaire de compléter le geste chirurgical par une arthrolyse.
La fermeture cutanée est le plus souvent effectuée par suture directe, avec l’aide de plasties ou de lambeaux locaux. Mais elle peut également être réalisée par cicatrisation dirigée au niveau de la paume (technique dite de la « paume ouverte » ou de McCash (Mc CASH 1964), ou par greffe de peau.
La greffe de peau, ou « dermo-fasciectomie » (HUESTON, 1969) est réservée aux formes récidivantes, aux formes avec envahissement cutané important, et aux formes sévères, ou le risque de récidive est majeur. La peau est excisée d’emblée en regard de l’aponévrose atteinte, et remplacée par une greffe de peau totale qui peut être prélevée à la face interne du bras homolatéral. Si cette technique est associée à un plus grand nombre de complications, c’est aussi celle qui prévient le plus efficacement les récidives.

Résumé
A partir d’une série de 106 mains porteuses d’une maladie de Dupuytren, opérées en salle d’opération par trois chirurgiens séniors, un observateur neutre a examiné 71 mains et questionné par téléphone 20 autres opérés afin d’apprécier l’efficacité et la iatrogénie de cette technique.
Au recul de cinq ans, dans 80 % des cas les patients sont satisfaits mais le taux de récidive est de 100 % selon les critères de Leclercq Tubiana. Ce paradoxe s’explique par le peu de complications et par le gain moyen de 45 % d’extension globale des rayons traités. Le résultat est nettement supérieur dans les articulations métacarpophalangiennes (MP) avec un gain de 61 % pour seulement 19 % dans les interphalangiennes (IPP). Cette différence est encore plus marquée pour la conservation de l’extension complète qui est de 47 % pour les MP mais seulement de 2 % pour les IPP.
Malgré la poursuite de l’évolution de la maladie le taux de réinterventions n’est que de 22 % à cinq ans et de 37 % à 10 ans.
En conclusion, cette technique est fiable avec un faible taux de complications mais il existe une contradiction relative entre la modestie des résultats et la satisfaction des patients ; elle doit être proposée à certains patients informés qui en acceptent les limites liées uniquement à la récidive et non à la iatrogénie.

Abstract
From a set of 106 hands with Dupuytren’s disease, operated on by 3 senior surgeons in the operating room under regional anesthesia, an independent examiner assessed 71 hands clinically and 20 others by telephonic survey in order to appreciate effectiveness and dangerousness of percutaneous aponeurotomies.
At 5 years follow-up, 80% patients are satisfied even tough 100% have a recurrence according to Leclercq and Tubiania’s criteria. Few complications and an average 45% improvement of extension for the involved digits explain this paradox. Results are much better at the MP level with 61% improvement compared to only 19% at the PIP level. Difference is even more important about complete extension which is maintained for 47% of the MP joints compared to only 2% of the PIP joints.
In spite of the course of the disease, re-operative rate is only 22% at 5 years and 37% at 10 years.
This technique is reliable with few complications; its objective results are moderate but patient’s satisfaction is high. It should be offered to selected and informed patients who accept its only limit, recurrence of the disease.

Résumé
Le traitement de la maladie de Dupuytren est classiquement chirurgical mais ne met pas l’opéré à l’abri d‘une récidive ou d’une extension.
La collagénase clostridium histolyticum rompt et résorbe la corde de Dupuytren.
Portés par les études préliminaires de l’équipe New-Yorkaise de Badalamente et Hurst (1), les résultats se sont avérés suffisamment probant pour obtenir l’agrément de la Food and Drug Administration. L’autorisation de mise sur le marché en Européen date du 28 février 2011 et son remboursement par la caisse nationale de santé a permis son utilisation au Grand-Duché du Luxembourg depuis avril 2012.
La méthode thérapeutique se réduit à une injection directe et exclusive dans la corde digitopalmaire de Dupuytren au stade I de Tubiana. La rupture de la corde s’effectue 24 heures plus tard, sous anesthésie locale, par traction directe de la chaine digitale.
Immédiatement après cette procédure d’extension, le patient portera une orthèse dynamique d’extension nocturne pour un maximum de quatre mois. L’efficacité de cette collagénase contre indique son utilisation dans les chaines digitales afin d’éviter toute lésion des pédicules vasculo-nerveux.
Nous rapportons ici notre expérience sur 12 patients traités par la collagénase clostridium histolyticum. Tous ont retrouvé une extension des rayons leur permettant de poser à plat leur main sur une table (« table top test » négatif), sans complication locale et générale.
Malgré le faible nombre d’étude sur le taux de récidive au long cours, ce nouvel outil thérapeutique obtient des taux de satisfaction importants de la part des patients soit 88 % pour Watt et col. (2).
Devant le caractère peu invasif de l’acte et la faible morbidité de ce geste non chirurgical, tous nos patients se disent prêts à renouveler l’expérience en cas de récidive ou d’extension de la maladie, surtout lorsqu’ils ont connu auparavant la chirurgie.
Si le coût de la dose de la collagénase clostridium histolyticum est élevé (701,79 € Hors TVA), et se rapproche du coût global d’une aponévrectomie palmaire chirurgicale, le bénéfice socio-économique est réel puisqu’il réduit l’ITT chez un travailleur manuel de cinq semaines au minimum à une semaine au maximum lors de l’utilisation de la collagénase.

Abstract
Surgery is the classical treatment of Dupuytren’s contracture, but it still carries a risk of recurrence or extension.
Collagenase (clostridium histolyticum) breaks down and resorbs Dupuytren’s cord.
The results of preliminary studies from Badalamente and Hurst’s (1) team in New York were convincing enough for approval by the Food and Drug Administration. Clostridium histolyticum collagenase was authorized for the European market on February 28, 2011, and its reimbursement by the national health fund allowed its use in the Grand Duchy of Luxembourg since April 2012.
The therapeutic method consists of a single, simple, direct injection in Dupuytren’s digitopalmar cord at Tubiana stage 1. The cord is broken down 24 hours later, under local anesthesia, by direct traction of the digital chain.
Immediately after this extension procedure, the patient wears a dynamic extension splint at night for a maximum of four months. The effectiveness of the collagenase contraindicates its use in digital chains to avoid injury to the neurovascular bundles.
We report here our experience with 12 patients treated with collagenase clostridium histolyticum. All patients regained radii extension which negative the « table top test », without local or general complication.
Despite the low number of studies on the long-term recurrence rate of recurrence, this new therapeutic tool results in significant rates of patient satisfaction, as high as 88% for Watt et al (2).
Concerning that this non-surgical procedure is minimally invasive and is associated with low morbidity, all of our patients indicate they would be repeat it in case of recurrence or extension of the disease, especially if they have had been previously managed with surgery.
Although the cost of the collagenase is high (€ 701.79, VAT not included), and approaches the overall cost of palmar fasciectomy surgery, there is a real socioeconomical benefit of using the collagenase as it reduces work leave for manual workers from a minimum of five weeks to a maximum of one week.

Résumé
La récidive après chirurgie est un phénomène bien connu dans la maladie de Dupuytren, mais son incidence est diversement appré-ciée dans la littérature. On note une différence particulièrement marquée entre les séries des années 70, qui rapportaient entre 20 et 50 % de récidives, et les séries publiées après 1980, qui font état de 45 à 71 % de récidives.
Ces différences tiennent à plusieurs causes :
• D’une part l’incidence des récidives augmente dans le temps, selon une progression définie ; elle sera donc variable avec le recul des séries étudiées.
• D’autre part la définition de la récidive varie selon les auteurs, et surtout selon les traitements.
Dans les traitements chirurgicaux classiques par aponévrectomie, on entend généralement par « récidive » la réapparition de la ma-ladie dans une zone déjà opérée. Cette définition inclut les nodules récidivants sans rétraction digitale. Par contre elle exclut les brides cutanées cicatricielles, les rétractions articulaires pures, et l’extension de la maladie. Cette dernière se définit comme l’apparition secondaire de nouvelles lésions dans une zone non opérée.
Mais l’avènement de traitements plus limités tels que l’aponévrotomie à l’aiguille, et plus récemment la destruction chimique locali-sée des brides, a amené à modifier radicalement cette définition, dans la mesure où les tissus sont laissés en place. On a alors défini la récidive en fonction de la réapparition, ou de l’aggravation d’une déformation digitale en flexion après traitement.
Le problème principal qui se pose actuellement est celui de la comparaison des taux de récidive entre les différents types de traite-ment, problème qui ne pourra être résolu que si l’on parvient à s’entendre sur une définition commune de la récidive.

Résumé
- Déclaration de Vacance Associés et Titulaires le 13.2
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Titulaires le 20.3
- Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires, associés et associés honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Associés le 27.3
- A l’issue de la séance du 27.3 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires
- A l’issue de la séance du 3.4 de l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport des commissions chargées de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres associés
- Elections Associés et Titulaires le 10.4

Séance du mercredi 27 février 2013

MISSIONS HUMANITAIRES ET FORMATION DES CHIRURGIENS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude Huguet

Résumé
Au cours de cette Séance consacrée à la chirurgie humanitaire, plusieurs formes d'aide seront exposées.
De la coopération universitaire au compagnonnage sur place, des missions de formation en chirurgie générale à celles en en chirurgie spécialisée, toutes les options sont possibles.
Mais le point essentiel, quel que soit le type de mission est l'objectif de former une équipe chirurgicale incluant le chirurgien -ou le médecin en cours de spécialisation-, l'anesthésiste -ou l'infirmier ère- et l'infirmier ère de Bloc Opératoire. Les difficultés de ces mis-sions ne doivent pas être sous estimées et seule leur répétition et une action dans la durée peuvent permettre d'espérer une efficaci-té.
Les échanges interuniversitaires entre la France et les pays en voie de développement favorisent l’expansion de la culture chirurgi-cale française à travers le monde. Mais les élites sélectionnées exercent presque toujours leur activité dans les capitales et les prin-cipaux centres de leurs pays respectifs laissant persister alentour d’immenses déserts chirurgicaux dans lesquels ce sont des médecins généralistes à la formation aléatoire voire de simples infirmiers qui ont la lourde charge d’assurer les urgences chirurgicales dans des centres de santé ou des hôpitaux aux équipements sommaires.
Les organisations non gouvernementales à vocation médicale sont incapables de pallier cet inconvénient car elles agissent en général dans la substitution de façon temporaire.
C’est pour cette raison qu’un groupe de chirurgiens, universitaires ou non, a décidé, en 2003, de créer une nouvelle association baptisée « Formation Chirurgicale Solidaire »,devenue « Chirurgie Solidaire » dont l’objectif est d’enseigner la chirurgie de base mais aussi les techniques d’anesthésie et de soins péri-opératoires aux médecins généralistes destinés à la pratique chirurgicale en situa-tion d’isolement et de précarité, avec le but unique de sauver des vies.
La spécificité de cet enseignement pratique a justifié la mise au point d’un manuel dédié.
Le champ d’action de « Chirurgie Solidaire » est immense, principalement en Afrique, en particulier au Tchad, au Burundi, au Togo, au Cameroun et en République Démocratique du Congo mais également à Madagascar et en Asie.

Résumé
La place de la cœlio-chirurgie dans l’humanitaire est encore actuellement controversée. Pourtant, tous les chirurgiens, où qu’ils soient, souhaitent appliquer les techniques de la modernité à leur exercice professionnel. Pour se faire, un compagnonnage sur place est nécessaire, c’est le rôle de Chirurgie Solidaire, avec deux exemples de formation réussie : l’hôpital du point G à Bamako (Mali) et l’hôpital Andranomadio à Antsirabé (Madagascar).

Abstract
Coelio surgery is still subject to controversy in the humanitarian medicine field. Nevertheless, all surgeons, whatever they are, wish to use the most up to date technical skills. To do so, a local training through mentoring is required. This is the aim of “Chirurgie Solidaire” with two successful examples: Hospital of point G (Bamako, Mali) & Hospital of Andranomadio (Antsirabé, Madagascar).

Résumé
La faculté de médecine de l'Université de Strasbourg et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg entretiennent d'étroites relations avec 9 partenaires en Russie. Ce réseau de coopération s'est progressivement mis en place au cours des 15 dernières années. Au cours des premières années, les échanges se sont limités à des missions d'experts et à l'organisation de symposiums conjoints.
Un échange formel d'étudiants, sous forme d'un cursus intégré, s'est mis en place en 2004, avec le soutien de l'ambassade de France. Ainsi, une trentaine d'étudiants en provenance de Omsk, Vladivostok et Tioumen ont suivi l'enseignement de la 5ème année des études médicales à Strasbourg, et ont été admis en 6ème année dans leur université d'origine, sous condition d'avoir réussi leurs exa-mens à Strasbourg. La sélection des étudiants a été effectuée par des enseignants de Strasbourg, tenant compte à la fois du niveau de francophonie et du carnet de notes. Cinq de ces étudiants sont revenus à Strasbourg par la suite, faisant fonction d'interne en chirurgie thoracique, neurochirurgie et ophtalmologie.
Les bonnes relations avec nos partenaires nous ont permis de développer 2 programmes TEMPUS.
La première expérience, de 2006 à 2009, visait à développer et structurer l'enseignement de l'oncologie dans l'oblast d’Omsk.
Les travaux menés pendant 3 ans ont comporté 80 bourses de mobilité bilatérales, l'édition de manuels, l'installation d'un réseau de télémédecine, et la création d'un registre régional du cancer.
Un deuxième programme mené avec 6 universités Russes et 4 universités Européennes de 2010 à 2012, a visé à définir le curriculum des futurs enseignants en médecine.
L'axe de travail le plus prestigieux dans l'opinion de nos partenaires a été notre contribution au développement de la
greffe d'organes.
En 2006, suivant l'appel de l'Académicien Chuchaline, nous avons monté un programme de transplantation pulmonaire, qui a abouti à la réalisation de la première greffe bi-pulmonaire de Russie le 1er août 2006. Malheureusement, ce programme s'est éteint ensuite, bien que le receveur a une évolution favorable avec un recul de 6 ans et demi.
En 2009, nous avons accompagné la création d'un programme de transplantation cardiaque à l'institut Almasov de St Petersbourg.
En 2010, Strasbourg a aidé le centre cardio-thoracique de Krasnodar à démarrer une activité de transplantation pulmonaire ;
la première greffe bipulmonaire effectuée dans le Caucase du Nord le 17 décembre 2010 a été....la 2ème effectuée en Russie !
Intervenant : D GRUNENWALD (Paris)

Résumé
La pathologie du membre supérieur de l’enfant est souvent absente des cursus chirurgicaux de formation, y compris dans de grands pays développés. Si elle n’est effectivement que d’une utilité modérée (malformations congénitales, maladies rares, grandes paraly-sies) pour le chirurgien généraliste, il est indispensable dans le système de santé d’un pays. En fonction de la taille d’un pays, il faudra un, deux voir plus centres spécialisés.
Il y a donc dans ces pays la coïncidence d’un grand nombre de patients non traités et une volonté commune des chirurgiens et des autorités d’une formation spécialisée dont ils n’ont souvent pas les moyens.
La chirurgie solidaire peut répondre à ces besoins. Elle associe le traitement de cas difficiles à l’apprentissage pour de jeunes chirur-giens des indications et des techniques. Depuis plus de 10 ans je pratique de façon régulière cette chirurgie. Il faut trouver un bon compromis entre ces missions et l’activité parisienne.
Plusieurs milliers de malades ont été vus et plus de 1500 opérés.
Des centres spécialisés ont été mis en place et fonctionnent bien (Brésil, Lybie ?, Vietnam, Qatar, Arabie Saoudite, Colombie). D’autres sont actuellement à leur début (Algérie, Arménie)
Depuis peu de temps est apparue une nouvelle tendance : devant la baisse du recrutement de malades compliqués et de leur centra-lisation, des chirurgiens déjà bien formés dans nos pays demandent à participer à nos missions pour avoir une meilleure exposition à une pathologie rare. Ainsi des chirurgiens Australiens, Américains, Italiens, Français nous ont suivis.

Intervenant J DUBOUSSET (Paris), Enseignement de l'Orthopédie et de l'Anesthésie Pédiatriques : 15 ans de Coopération en Tunisie
Mohamed T Kassab était mon chef lors de mon internat chez Merle d'Aubigné en 1963 et je m'entendais très bien avec lui, ce qui n’était pas le cas de certains de mes collègues. Il est retourné à Tunis, où il a créé l'Orthopédie Tunisienne moderne.
Après quelques années je le vois débarquer à la clinique où je travaillais en 1973 et il me dit: « Jean, il faudrait que tu viennes nous enseigner régulièrement l'orthopédie pédiatrique à Kassar Said et nous apprendre des techniques chirurgicales et anesthésiques avec ta femme pendant 8 ou 15 jours régulièrement ».
C'est ainsi que nous y avons été pendant plus de 15 ans. Expérience inoubliable

Résumé
Par sa fréquence, par son retentissement sur la société Africaine la fistule vésico vaginale qui mutile gravement la femme et tue son enfant est un accident obstétrical gravissime. Les campagnes de prévention sont de peu d’efficacité dans certains pays du fait des conditions de vie rurale, de la pauvreté et de l’absence d’instruction de ces femmes. La réparation chirurgicale permet de guérir 75 % des femmes. Quant aux formes complexes elles requièrent un chirurgien de grande expérience pour avoir une chance de guérison .La formation des chirurgiens s’organisent trop lentement et bien souvent elle se fait encore par compagnonnage. La prise en charge d’une femme porteuse d’une fistule est complexe et doit être envisagée dans son ensemble allant de la recherche de ces femmes dans leurs villages à leur réinsertion dans la vie active après guérison.

Abstract
Obstetric fistula is a frequent and highly serious accident which impact African society, mutilate woman and kill her baby. Prevention campaigns have a low efficacy due to rural way of life, poverty and lack of education. Surgical cure allow a 75% rate of recovery. A complex fistula need to be to be operate by a skill and well trained surgeon to have a chance of recovery. Surgeon training has a lack of organization and is mainly done by personal learning. To take charge of Obstetric fistula need to be consider as an all from the woman search in their village to her reintegration in normal life after recovery.

Résumé
L’enseignement à l’étranger est un élément indispensable au rayonnement de la chirurgie Française. Le problème se pose actuellement de déterminer le meilleur mode d’enseignement en termes d’efficacité et de coût. Mon expérience a contribué à alimenter une réflexion sur ce sujet.
Coopération : À la fin des années 60 le gouvernement Français sous l’impulsion du Général de Gaulle avait mis en place un plan de coopération médicale comportant la nomination à l’étranger d’un certain nombre de Professeurs d’Université pour une durée de quatre ans. Ainsi de 1974 à 1978 j’ai dirigé le service de chirurgie du CHU de Constantine (Algérie) : Les premiers chirurgiens de l’Est Algérien ont alors été formés ; ils dirigent actuellement les services de Chirurgie de Constantine, Annaba, Batna, Sétif et Khenchela. D’autres chirurgiens ont également suivi cette voie, au Maroc, au Laos et au Sénégal. Le corollaire de ce séjour à l’étranger était la création d’un poste universitaire au retour de l’enseignant. Ce mode de Coopération qui avait un coût élevé est actuellement abandonné en dépit de résultats remarquables.
Formation en France de chirurgiens étrangers : La chirurgie Laparoscopique s’est avérée un formidable vecteur du rayonnement de la Chirurgie Française par le biais d’ateliers de formation comportant entraînements sur boîtes, interventions sur animal et cours théoriques. Après avoir réalisé la première splénectomie laparoscopique mondiale en 1991, j’ai été amené à enseigner ces techniques dans de nombreux pays à partir de 1992 (Maghreb, Moyen-Orient, Vietnam, Amérique Latine, Ukraine). Il s’en est suivi la prise en charge de jeunes chirurgiens étrangers pour des stages de perfectionnement. À ce titre il avait été possible d’obtenir six bourses semestrielles qui ont permis d’accueillir chaque année pendant trois ans deux chirurgiens Péruviens à l’hôpital Cochin. Le recrutement se faisait au Pérou avec l’aide des services de notre ambassade sur l’expression orale en Français des candidats, leur motivation et leurs connaissances. Ces chirurgiens sont actuellement à la tête de services à Arequipa, Huancayo, Trujillo et Piura. Un recrutement identique a eu lieu en Équateur pour six chirurgiens qui ont complété leur cursus à l’hôpital Jean Verdier. Ce mode de formation est valable sous réserve d’avoir affaire à des praticiens jeunes, motivés et parlant bien le Français. Il nécessite une bonne coopération des services consulaires pour le recrutement et l’apprentissage du Français et un effort financier important ce qui limite le nombre des participants.
Diplômes Interuniversitaires : Avec le concours de Jean-Luc Bouillot, Denis Collet et Jean-Charles Berthou nous avons assumé pendant cinq ans de 1996 à 2000, un DIU de Chirurgie Digestive par voie Laparoscopique à l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Ce diplôme comportait deux sessions annuelles de huit jours avec, chaque matin, la retransmission en direct d’une intervention de chirurgie laparoscopique suivie d’un cours théorique et l’après-midi en entraînement sur boîte, interventions sur animal et cours théorique. Un contrôle des connaissances était effectué à la fin de la dernière session. Quarante et un chirurgiens Libanais, Syriens et Jordaniens ont suivi cet enseignement avec succès. Ce mode de formation s’adresse essentiellement aux pays francophones.
Enseignement par Visio-conférence : Depuis 2008 nous avons pris en charge avec les mêmes collègues un enseignement de Chirurgie Laparoscopique par Visio-conférence dans le cadre d’un DU Libanais organisé par l’Université Saint-Joseph de Beyrouth. Cet enseignement interactif a permis la retransmission en direct d’interventions chirurgicales, de films et d’exposés techniques. Les ateliers pratiques étaient effectués à Beyrouth. Le coût de deux jours de visio-conférence avait été facturé 1 500 Euros en 2008 par l’Université Paris-Descartes.
Actuellement la visio-conférence semble particulièrement bien adaptée pour un enseignement interactif et la retransmission d’interventions chirurgicales Toutefois les stages dans les services de chirurgie en France sont des compléments irremplaçables mais dont le coût n’est pas négligeable.

Abstract
Teaching surgery in foreign countries is the key to expand French surgery’s influence at a worldwide level. We are currently facing a problem to decide which training method is best suited from efficiency and costs perspectives. My own experience contributed to improve reflexions in this respect.
Cooperation. At the end of the 1960s, the French government under General dee Gaulle’s impulse created a medical cooperation system consisting of, notably, the appointment of University Professors for four-year periods in foreign countries. Therefore from 1974 to 1978 I have run the surgical unit of Constantine University Hospital (Algeria). The first young surgeons of Eastern Algeria were trained during this period of time. They are today in charge of surgical units in Constantine, Annaba, Batna, Setif and Khenchela. Back then we were nine French medical professors, and this important number improved teaching quality. Others surgeons also followed the same path, as Denis Gallot in Morocco, Daniel Jaeck in Laos, and Oscar Nusseaume in Senegal. At the end of this foreign teaching experience, the French surgeons would be attributed a permanent position in a university hospital in France. Due to its high costs, this type of cooperation was abandoned despite the very impressive results.
Training of foreign surgeons in France. Laparoscopic surgery was proved to be a fantastic vehicle to increase the influence of French surgery through training workshops including training sessions with boxes, animal laparoscopic surgery and theoretical course. After performing the first worldwide laparoscopic splenectomy in 1991, I was invited as from 1992 to teach these skills and methods in many countries (Maghreb, Middle East, Vietnam, Latin America and Ukraine). As a consequence, many young foreign surgeons attended training sessions in French hospitals. Thanks to an agreement with the French foreign Office, we have obtained six half-year grants which allowed receiving every year during three years (from 1997 to 1999) each time for six-month periods two Peruvians surgeons in the surgery unit of Cochin hospital (Paris). The choice of the candidates was made in Peru with the help of the French embassy based notably on knowledge of French language, motivation and medical knowledge. These surgeons are now heads of surgery units in Arequipa, Huancayo, Trujillo and Piura. A similar recruitment process was made in Ecuador where six surgeons were offered to complete their training at Jean Verdier hospital near Paris. This kind of training is satisfactory to the extent that candidates are young, motivated and has a good knowledge of French language. It also requires a good cooperation with the local French embassy regarding the choice of the candidates and the teaching of French language, as well as a significant financial commitment. We can also mention a similar experience in Vietnam where young surgeons were provided training courses for a two-week period before being invited by the French government as residents in medical or surgical units.
Inter-University degree (“DIU”). With the help of Professors Jean-Luc Bouillot, Denis Collet and Doctor Jean-Charles Berthou, we organised for five years (1996 to 2000) a DIU in digestive surgery by laparoscopic approach at Saint Joseph University of Beirut (Lebanon) under a framework agreement entered into with Paris V and Bordeaux universities. This diploma consisted in two eight-day yearly sessions with each morning a live retransmission of a laparoscopic operation followed by a theoretical lecture, and each afternoon a training session on box or animals and a theoretical lecture. Knowledge was tested at the end of the last session. Forty-one Lebanese, Syrians and Jordanians surgeons followed this training course with success. This teaching method is particularly adapted to French-speaking countries.
Teaching by video conference. Since 2008 we have organized with the same colleagues a laparoscopic surgery training course by Video-Conference as part of a Lebanon University Degree organized by Saint-Joseph University of Beirut. The retransmission is handled by the audio-visual department of Paris-Descartes University. This interactive teaching has allowed the live broadcast of surgical procedures, movies and technical reports. The practical works were realized in Beirut. Paris-Descartes University invoiced in 2008 €1,500 for each video-conference (each time two days).
Today video conference seems to be particularly adapted for interactive teaching and live surgeries broadcasting. However training periods in French surgery units remain very good complements to video-conference even though they entail important costs.
Si chacun s’accorde à souligner l’importance de l’enseignement à l’étranger pour le rayonnement de la chirurgie Française, le choix du mode d’enseignement reste controversé. Je rapporte ici au travers de ma pratique l’expérience de quatre types d’enseignement en essayant d’en tirer un certain nombre de conclusions.

Résumé
Objectif. L’objectif de l’ONG, Chirurgie Solidaire (CS), est l’enseignement de la chirurgie « simple » dans les pays en développement, en l’absence de spécialistes, aux médecins généralistes ou aux infirmiers destinés à assumer la chirurgie urgente dans les hôpitaux de district en situation d’isolement et de précarité.
Méthode. Le modèle du traitement des occlusions par cancer du côlon gauche souligne l’impossibilité de reproduire les normes des pays développés et l’intérêt de la caecostomie latérale temporaire, premier temps d’un protocole en « trois temps-trois semaines ».
Résultat. Les résultats d’une série de 19 patients sont exposés avec une mortalité de 5 % démontrant l’efficacité, la bénignité et la simplicité d’exécution de la caecostomie.
Conclusion. L’enseignement et l’enseignant doivent être adaptés aux conditions de précarité et aux pathologies spécifiques pouvant justifier la création d’une chaire de chirurgie tropicale.

Abstract
Objective. The objective of the French NGO, Chirurgie Solidaire (CS), is to learn « simple » surgery in developing countries, given absence of specialists, to general practitioner or health officer who are in charge of emergency and surgical care at isolated and precarious district hospital.
Methods. An example is given concerning the treatment of left-sided obstructing colon cancer which demonstrates that western surgical strategies cannot be duplicated elsewhere. Advantages of lateral caecostomy are emphasized as the first stage of a « three stages-three weeks » protocol.
Results. A series of 19 patients operated on with a 5% operative mortality clearly demonstrate that caecostomy is an efficient, harmless and easily achieved procedure.
Conclusion. In developing countries, teaching and teachers have to be adapted to precarious conditions and specific pathologies which could imply the creation of a chair of tropical surgery.

Séance du mercredi 30 janvier 2013

ASSEMBLEE GENERALE ET INSTALLATION DU BUREAU POUR 2013
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur Jacques BAULIEUX

Séance du mercredi 20 février 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

Résumé
Objectif: rapporter les résultats à long terme de la prise en charge chirurgicale des dilatations congénitales des voies biliaires in-trahépatiques (DCVBIH) (maladie et syndrome de Caroli) à partir d’une étude multicentrique.
Données actuelles: Les DCVBIH sont responsables d’une stase biliaire qui favorise la formation de lithiase intrahépatique, le dévelop-pement de complications septiques mais également de risque de dégénérescence en cholangiocarcinome. Alors que la résection hépa-tique est considérée comme un traitement adapté des formes unilatérales de DCVBIH, la prise en charge des formes bilatérales et/ ou associées à une fibrose hépatique congénitale sous-jacente reste débattue.
Méthodes: 155 patients d’un âge médian de 55,7 ans ont été inclus de façon rétrospective. Une atteinte hépatique bilatérale, un syndrome de Caroli, une atrophie hépatique, une lithiase intrahépatique étaient présentent chez respectivement 31,0%, 19,4%, 27,7%, et 48,4% des patients. Le résultat à long terme a été apprécié par le score Mayo Clinic spécifique des DCVB.
Résultats: Une exérèse complète des DCVBIH a été réalisée chez 90,5% des 148 patients opérés. Après hépatectomie partielle (n=111), la mortalité était nulle et la morbidité sévère (Grade ≥3 de la classification de Clavien) de 15,3%. Après transplantation hépatique (TH ; n=28), la mortalité était de 10.7% et la morbidité sévère de 39,3%. Après un suivi moyen de 35 mois, la survie globale était de 88,5 % à 5 ans (88,7% après TH) et le score Mayo Clinic était considéré comme bon ou excellent chez 86,0% des patients. La survie à 1 an était de 33,3% chez les 8 patients (5.2%) qui présentaient des lésions de cholangiocarcinome.
Conclusion: La réalisation d’une hépatectomie partielle pour les formes unilatérales de DCVBIH et d’une TH pour les formes diffuses bilatérales compliquées d’angiocholites et/ ou d’hypertension portale permettent d’obtenir d’excellents résultats à long terme. Alors qu’un traitement prophylactique des lésions accessibles à une hépatectomie partielle paraît justifié, le moment idéal pour réaliser une TH reste à préciser.
Intervenant: D JAECK (Strasbourg)

Résumé
Introduction : Les DCVB sont rares, se caractérisent par une ou plusieurs dilatations communicantes des voies biliaires (ampoule jus-qu'en intrahépatique). Elles sont souvent associées à une AJBP qui se caractérisent par une jonction anormale entre les canaux cholédoque (C) et pancréatique (P) en dehors de la paroi duodénale via un canal commun trop long, provoquant un reflux pancréato-biliaire chronique et favorisant la dégénérescence.Il s'agit d'une étude multicentrique (38 centres) avec révision de l'ensemble des documents d'imagerie, CR opératoires/histologiques dont le but était d'évaluer les caractéristiques des AJBP au cours des DCVB.
Patients et Méthodes : De 1974 à 2011, 505 ayant une DCVB de type I à V (selon Todani) ont été́ inclus : 239 (47,3%) type I (119 type Ia, 28 type Ib, 89 type Ic), 19 type II (3,8%, diverticule), 13 type III (2,6%, cholédococéle), 73 un type IVa (14,4%), 6 un type IVb (1,2%) et 155 un type V (30,7%, Caroli). Aucune maladie de Caroli ne présentait d'AJBP. Chez les 350 malades ayant une DCVB type I-IV (30% enfants), l'âge médian était de 31,6 ans (0,1-81), le sexe ratio F/H de 3,4. Le diagnostic préopératoire était réalisé́ sur échographie (80,7%), bili-IRM (62,2%) ou scanner (56,8%), en première et sur échoendoscopie (15,3%) et CPRE (7,5%) en seconde intention. 304 malades (86,8%) étaient symptomatiques : douleurs (43%), angiocholite (28%), ictère (27%) et pancréatite aiguë (21%). Le taux de cancer biliaire était de 7%.
Résultats : La jonction biliopancréatique était évaluable chez 263 malades. Parmi eux, 72,2% avaient une AJBP. Le taux d'association des types I, IVa et IVb était respectivement 78,4%, 69,2% et 80%.L'âge moyen des malades avec vs sans AJBP était de 27 vs 41 ans (p<0.05). L'AJBP était diagnostiquée dans 46,2% sur bili-IRM. Le type C-P vs P-C était le plus fréquent (57,2% vs 34,5%). En présence d'AJBP, la longueur moyenne du canal commun était de 15,7±6,8 mm (canal commun >10 mm chez 87,3%), et le taux moyen d'amy-lase intrabiliaire de 58560 UI/L vs 2005 UI/L (p = 0,006). Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 IU/L était associé à une VPP de 97,4% et une spécificité́ de 88,8%. Parmi les 27 malades ayant un cancer, 11 (40,7%) avaient une AJBP.
Conclusion : Une AJBP était associée à̀ 72% des DCVB de type I-IV. Le taux de cancer biliaire était de 7% avec chez la moitié des ma-lades une AJBP. Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 UI/L et une longueur de canal commun >10 mm sont de forts arguments pour affirmer la présence d'une AJBP.

Résumé
Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec atteinte ganglionnaire médiastinal homolatéral (N2) est un cancer de mau-vais pronostic ayant moins de 30% de survie à 5 ans pour les patients opérés.
La stratégie de prise en charge dépendra essentiellement de la taille tumorale, de ses rapports avec les structures avoisinantes, et de son SUVmax à la TEP ; du caractère « Bulky » des ganglions, et du nombre de sites ganglionnaires médiastinaux atteints.
Les moyens thérapeutiques peuvent associer : chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Dans certains cas la chirurgie est proposée en première intention lorsque les facteurs pronostiques sont bons ou dans le cas des N2 non diagnostiqué avec un risque chirurgical faible (lobectomie). Mais souvent le N2 clinique est manifeste et au mieux confirmé par médiastinoscopie, il est proposé alors en première intention un traitement d’induction et seulement s’il est répondeur (à savoir un down staging ganglionnaire prouvé et un SUVmax tumoral bas), un traitement radical est pratiqué dans un second temps.
La prise en charge des cancers N2 reste encore sujette à discussion. La chirurgie se fait pratiquement toujours dans le cadre d’un traitement multimodal et elle reste en général l’élément qui confère à ce traitement une certaine efficacité.
Intervenant: B ANDREASSIAN (Paris)

Résumé
Le but de ce travail est de présenter notre série personnelle de thyroïdectomie robot-assistée par voie axillaire. La faisabilité de la voie d’abord trans-axillaire et les critères de sélections sont analysés.
Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés avec le robot da Vinci SI HD de 2010 à 2012. Durant cette période 88 patients ont été opérés. Il s’agit de 46 cas de thyroïdectomie partielle et de 42 cas de thyroïdectomie totale. Tous les patients ont bénéficiés d’une échographie de la thyroïde, d’une ponction cytologique, d‘un bilan biologique et d’un examen histologique extemporané.
Pour ces 88 patients, plusieurs critères sont analysés, en particulier les indications, la durée opératoire, la durée d’hospitalisation, et les complications.
En conclusion, la chirurgie thyroïdienne robot assistée par voie axillaire est une technique réalisable et fiable. Elle nécessite des indications précises. D’autres études sont néanmoins nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfices/risques de la technique.

Abstract
The aim of this work is to evaluate our personal series of robot assisted thyroidectomy with an axillary way. The feasibility of this way and the selection are analyzed.
We retrospectively studied the benefits of this technique.
Between 2010 and 2012, we have operated 88 patients with this technique. There were 46 partial thyroidectomies and 42 cases of total thyroidectomies. Every patient received echography, cytology, biologic samples, and preoperative cytology.
For these patients, indications, hospitalization, complications were studied.
In conclusion, thyroid robot assisted seems to be achieved by axillary way. This technique necessitates to be compared with the classical operations.

Résumé
Historique : Les premières dates mondiales de la révolution cœlioscopique, que sont l’essor de la Cœlio-chirurgie pelvienne avec Raoul Palmer en 1943, en 1972 la première occlusion du grêle par Ph Mouret, en 1973 la première G.E.U par H Manhès, en 1987 la première série de cholécystectomies par Ph Mouret ont un point commun : le pneumopéritoine est réalisé par ponction dans l’hypochondre gauche au point de Palmer à l’aiguille type Veres (VHG), comme ensuite pour des centaines de milliers de cœlioscopies (Cœlio). La diffusion non préparée et brutale de la technique cœlioscopique a engendré des accidents, certains ont pu penser que l’« open cœlio » (OC) réglerait le problème  ; cette réponse était-elle adaptée aux problèmes très liés de la création du PNO et de l’introduction des trocarts. Cette enquête visait à éclairer l’état de la pratique.
Matériel : Quarante réponses retenues issues d’opérateurs ou d’équipes homogènes francophones (France, Italie, Suisse, Benelux) ayant une expérience de plus de 1 000 Cœlios : 285 000 cœlios ont été analysées avec équilibre secteur public – secteur privé : Hôpital public : 45 000 cœlios (5 280/opérateur), CHU : 100 000 cœlios (6 200/opérateur), Libéraux : 140 000 cœlios (8 400/opérateur).
Techniques utilisées :
VHG 60 %
O.C. 20 %
V.O. (Ponction ombilicale) 15,5 %
P.Di. (Ponction directe) 3,5 %
Trocarts spéciaux 1 %
Accidents : plaies des vaisseaux iliaques, de l’aorte, de l’intestin (colon et grêle) entraînant laparotomie et complications sévères :
VHG 0 / 171 034
O.C. 25 / 57 106
V.O. 7 / 43 811
P.Di. 1 / 9 900
Conclusion : la VHG, supérieure à la VO, est la méthode la plus sûre, la plus utilisée (opérateurs seniors à activité importante). L’OC est la plus iatrogène (non seniors à activité modérée), peu utilisable sur ventre opéré et grands obèses excluant les trocarts mini invasifs de 5 mm, 3,5 et 2,5 mm. Les accidents liés à la création du PNO et à l’introduction des trocarts ne doivent pas être confondus mais sont intimement liés à la non-observation de règles rigoureuses et d’une gestuelle très précise. L’apprentissage et le respect de ces règles et la pratique régulière font de la VHG la méthode la plus sûre.

Abstract
History: 1943 - Emergence of pelvic cœlio-surgery with Raoul Palmer, 1972 - first small bowel obstruction by Ph Mouret, 1973 - first ectopic pregnancy by H Manhès, first series of cholecystectomies by Ph Mouret : In all these cases, pneumoperitoneum was created by puncture in left hypochondrium with Veres Needle (VHG), same as in the upcoming several thousand œlioscopies (Cœlio). Some people think that «open cœlio» (OC) could solve the problem of some accidents; was this reply the solution to the very linked problems between the creation of the PNO and the introduction of the trocars. The aim of this survey was to shed light on the real state of things.
Material: 40 replies were retained, from surgeons or homogeneous teams with an experience of more than 1 000 cœlios (France, Italy, Suisse, Benelux): 285 000 cœlios were analyzed with a good balance public-private: Public hospital: 45 000 cœlios (5 280/operator), CHU: 100 000 cœlios (6 200/operator), privates: 140 000 cœlios (8 400/operator).
Results: Used procedures:
VHG 60%
OC 20%
V.O. (Umbilical puncture) 15,5%

Séance du mercredi 20 mars 2013

LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 2013 – SEANCE PLENIERE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean-Pierre Triboulet (Lille) et Corinne Vons (Paris)

Résumé
La mise en place du programme RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) a permis d'organiser des colectomies lors d'un chemin clinique de 48 heures. De plus, notre expérience importante en chirurgie ambulatoire (plus de 80 % des cures de hernie inguinale, cholécystectomie et anneau gastrique ajustable) nous a permis d'envisager une colectomie en ambulatoire.
Un patient de 66 ans, aux antécédents de cure de hernie discale, de cure de hernie inguinale bilatérale coelioscopique en ambula-toire, présentant un cancer non franchissable de la jonction recto sigmoïdienne non métastatique sur le TDM TAP, était inclus dans le programme RRAC en ambulatoire. Il a bénéficié d'une résection recto sigmoïdienne laparoscopique avec anastomose colorectale infra péritonéale.
Le protocole anesthésique spécifique, pré, per et postopératoire a essentiellement comporté l’utilisation de molécules de courte du-rée d’action, d’une analgésie anticipée multimodale avec épargne morphinique et d’une limitation des apports liquidiens. Aucune analgésie complémentaire en SSPI (Salle de Soins Post Interventionnelle) n’a été nécessaire et un relai par antalgiques usuels per-os a été pris dès la sortie de SSPI avec la reprise alimentaire.
Celle-ci était débutée 3 heures après la fin de l'intervention et le lever puis la marche à la cinquième heure. Le patient a regagné son domicile moins de 12 heures après son admission avec une surveillance biologique à J2 J4 et J8 et une surveillance par infirmière quotidienne jusqu'à J10.
L'histologie a confirmé l'existence d'un adénocarcinome classé T3N2b (7+/16) M0. Le patient a été revu à J14, il n'a présenté aucune complication et était très satisfait de cette prise en charge en ambulatoire.

Résumé
La chirurgie prothétique du genou et de la hanche en ambulatoire.
Le développement de la chirurgie ambulatoire nous a fait évoluer vers des actes de plus en plus lourds : pourquoi pas la PTG ou la PTH ?
Notre idée a été de « démédicaliser » le patient le plus rapidement possible (pas de perfusion, pas de drainage, lever immédiat…), après l’intervention.
Le problème majeur étant la douleur post-opératoire, nous avons utilisé une antalgie innovante par anesthésie locale pure, préser-vant la motricité du patient. Nous avons ainsi pu valider la faisabilité technique de la PTG et de la PTH en ambulatoire.
Mais il fallait surtout démontrer le bénéfice pour le patient.
La réponse est apportée par les patients eux-mêmes, qui plébiscitent la PTG ou la PTH en ambulatoire. La rapidité de récupération est spectaculaire et accélérée par rapport à une prise en charge classique. Les patients, très informés préalablement, et acteurs de leurs soins, appréhendent leur séjour et ses suites différemment.
En conclusion, toutes les PTG ou les PTH ne sont pas éligibles à l’ambulatoire, mais cette prise en charge pourrait rapidement être considérée comme la référence pour un grand nombre d’entre elles.
Intervenant : H Judet (Paris)

Résumé
Une prise en charge en ambulatoire, avec son circuit court et continu, son attention soutenue et un retour rapide au cadre de vie, peut présenter de réels avantages chez le sujet âgé : moins de désorientation, de troubles cognitifs ou confusionnels, moins de complications, en minimisant les risques d’hypoxie, d’hypovolémie et d’hypothermie et moins d’infections nosocomiales.
Mais un certain nombre de conditions doivent être remplies. La sélection doit être stricte mais ouverte en n’excluant pas par prudence excessive ni en incluant au-delà du raisonnable. La prise en charge peropératoire ne doit pas déstabiliser un sujet âgé vulnérable, aux fonctions et aux capacités de réserve altérées. Une attention particulière devra être portée à la prévention des troubles cognitifs et confusionnels post-opératoires et à la prise en charge de la DPO. La phase extrahospitalière, pré et surtout post-opératoire ne doit pas constituer un risque supplémentaire. Un environnement adapté, informé et réactif est essentiel. La présence et la qualité de la personne accompagnante joue souvent un rôle fondamental.
Des éléments d’avenir comme la chirurgie mini-invasive, la robotique, la télémédecine, la mise à disposition d’anesthésiques locaux à libération prolongée pourront peut-être faire bénéficier de plus en plus de sujets âgés d’une prise en charge en ambulatoire dans des conditions encore meilleures de sécurité et ce confort.

Abstract
Ambulatory surgery means taking charge of patients in a short, continuous and careful manner allowing a safe and quick return back to a usual and reassuring living environment. Concerning elderly people, this way of proceeding can be considered as a real advantage: less disorientation, less cognitive dysfunction and postoperative delirium, less adverse effects by minimizing risks of hypoxia, hypovolemia and hypothermia, less nosocomial infections. In order not to jeopardize these benefits, some specific conditions must be met. Patient’s selection for ambulatory surgery must be strict as well as realistic. Perioperative management must not lead to a destabilization of patient’s medical status already made vulnerable by impaired physiological capacities. Special attention must be dedicated to the prevention of cognitive dysfunction and postoperative delirium, also than to uncontrolled post-operative pain. The two periods before and especially after patient’s admission must also be managed very carefully. An appropriate, well informed and quick to react accompanying person is therefore essential. In the future, mini invasive and/or robotic surgery, telemedicine and the use of liposomal local anaesthetics may allow more elderly patients to take a real advantage of ambulatory surgery.

Résumé
Classiquement l’hébergement postopératoire se justifiait par : 1- l’identification et le traitement d’une éventuelle complication pos-topératoire liée à la chirurgie, selon le principe de précaution (reconnaissance d’un doute) ; 2- le traitement des symptômes postopératoires en rapport avec la chirurgie qu’ils soient immédiats et empêchent la sortie (douleurs, nausées et vomissements, trouble du transit, perte d’autonomie). En même temps que la chirurgie ambulatoire se développait, les professionnels ont appris à anticiper les suites et à gérer les risques postopératoires. La gestion du risque chirurgical en ambulatoire est celle des complications postopératoires et des suites opératoires « habituelles» (en dehors de toute complication) liées à l’acte chirurgical.
Gérer le risque chirurgical en ambulatoire c’est :
1- avoir évalué la probabilité de survenue, la gravité et le délai de survenue des complications postopératoires de l’acte chirurgical et d’avoir ainsi déterminé s’il était réalisable en ambulatoire (bénéfice/risque) ;
2- avoir anticipé pour suffisamment maîtriser tous les symptômes et handicaps postopératoires dont il est responsable pour que le patient puisse sortir le soir même de son intervention, et qu’il soit pas amené à revenir pour les manifestations de suites opératoires « habituelles». Le chirurgien a un rôle très important, qu’il ne doit pas sous-estimer, dans l’aptitude du patient à la sortie, et dans la prévention des consultations et/ou réadmissions imprévues après la sortie.
Illustration par les exemples de trois interventions : cholécystectomie par laparoscopie, thyroïdectomie et cure de hernie inguinale.
Intervenant : D JAECK (Strasbourg)

Résumé
Compte tenu des enjeux liés au développement de la chirurgie ambulatoire à la fois pour les patients, les professionnels de santé, les établissements et les tutelles, l’Anap et la Has ont construit un partenariat fin 2011 renforcé autour d’un programme de travail com-mun sur la chirurgie ambulatoire. L’objectif est de fournir aux acteurs de terrain des outils, guides, recommandations et des accom-pagnements. Le programme pluriannuel se décompose en 6 axes, depuis la revue de la littérature internationale jusqu’à la prise en compte des résultats des travaux communs dans l’évolution de la procédure de certification et d’accréditation. L’axe pivot de ce programme consiste en la publication de recommandations organisationnelles et d’outils à partir de deux démarches terrain. L’une consiste à identifier les facteurs clés de succès (organisationnels et culturels) à travers un benchmark ciblé sur les 15 établissements français les plus performants en ambulatoire, l’autre en une analyse de risque organisationnel à partir de méthodes éprouvées visant à identifier les défaillances potentielles et les barrières de sécurité à mettre en œuvre dans un échantillon de 5 établissements de santé. Les recommandations organisationnelles seront publiées fin mars 2013 et associeront des principes fondamentaux qui repren-nent les concepts de la chirurgie ambulatoire (gestion des flux et gestion des risques) et qui sont considérés comme les bases indis-pensables et préalables à toute démarche, des éléments stratégiques de niveau global, des éléments à visée opérationnelle et une vi-sion prospective du développement futur de la chirurgie ambulatoire.
Intervenant : JP TRIBOULET (Lille)

Résumé
Tirage d’une commission de cinq membres titulaires et titulaires honoraires chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres Titulaires le 20.3

Séance du mercredi 27 mars 2013

COMMUNICATIONS LIBRES
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Sous la Présidence d’honneur de Monsieur François Richard

Résumé
Objectif. L’intérêt fonctionnel de la chirurgie du pectus excavatum (PEx) est discuté. Notre objectif était d’en analyser les conséquences fonctionnelles cardio-pulmonaires ; et le mécanisme du bénéfice observé.
Méthodes. Une première étude, chez 70 adultes, a comparé les EFR de repos et à l’exercice, avant, puis un an après « Ravitch » simplifié. Puis chez 20 adultes, la force des muscles inspiratoires était étudiée par mesure de la pression maximale inspiratoire quasi statique (PI, max) et lors d’un sniff-test (SNIP).
Résultats. Les EFR standard étaient dans les limites inférieures des normales théoriques et peu modifiées après chirurgie. Par contre, on observait une amélioration post opératoire de l’aptitude aérobie (pic VO2 : 34±7 vs 38±6 mL/kg/min, p<0.05), se faisant sans modification de la réserve et du mode ventilatoires, mais avec une normalisation du pouls en O2 (13,3±2,5 vs 15,7±2,6 ml/battement, p<0.003), suggérant une meilleure adaptation cardiovasculaire à l’exercice. Dans le deuxième groupe, nous avons observé une diminution de PI, max et de SNIP, corrigée de manière significative après chirurgie (p <0.01) ; il en était de même pour la VO2max et le pouls en O2. Nous retrouvions une corrélation positive entre l’augmentation postopératoire de PI, max et de SNIP avec celle du pouls en O2 (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectivement).
Conclusions. Après chirurgie du PEx, nous avons observé une amélioration de l’aptitude aérobie, consécutive à l’augmentation de la force des muscles inspiratoires, responsable d’une meilleure efficacité à générer des pressions inspiratoires négatives, favorisant le retour veineux et rendant la « pompe respiratoire cardiovasculaire » plus efficace à l’exercice.

Abstract
Objective. The effect of surgical repair of pectus excavatum (PEx) on cardiopulmonary function remains controversial. Our study objective was twofold: to assess changes of pulmonary function at rest and exercise tolerance after PEx repair; and to study the mechanism by which exercise tolerance would increase after the procedure.
Methods. In a first series of patients, we compared cardiopulmonary function at rest and at maximal exercise, before and at 1-year follow-up after PEx repair in 70 adults. A second study was then conducted in a group of 20 patients, in which assessment of inspiratory muscle strength by means of maximal static inspiratory pressure (PImax) and sniff nasal inspiratory pressure (SNIP) were performed to get insight into the mechanisms involved in PEx repair-induced cardiopulmonary function changes.
Results. Cardiopulmonary tests at rest were within the normal range, whereas maximal oxygen uptake (VO2max) was reduced (34±7 mL/kg/min; 77% of the predicted value). At 1-year follow-up, PEx repair was associated with minor cardiopulmonary function changes at rest and significant increase of VO2max (38±6 mL/kg/min; 87% of the predicted value, p<0.0001). Postoperative O2 pulse increased at maximal exercise (13.3±2.5 vs 15.7±2.6 ml/beat, p<0.003) suggesting that aerobic capacity improvement was mainly the result of better cardiovascular adaptation at maximal workload. Consistently, in the second set of 20 patients, significant improvements of both VO2max and O2 pulse 1 year after surgery were also observed. In addition, this group of patients displayed significant decreases of PImax and SNIP (p <0.01), which were significantly improved after surgery. Postoperative increases of PImax and SNIP were correlated with O2 pulse increase (r2=0.23; p=0.04 et r2 = 0.38; p <0.01, respectively).
Conclusion. These results demonstrate sustained improvement in exercise cardiopulmonary function at 1-year follow-up of PEx repair, due to improved capacity of inspiratory muscle system to generate intrathoracic negative pressure, facilitating venous return (the so-called respiratory pump) and consecutive improvement of aerobic capability.

Résumé
La gastroparésie est une complication fréquente après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et contribue de façon significative à la morbidité post-opératoire. Les facteurs de risque de sa survenue restent discutés. De janvier 2004 à décembre 2011, 132 patients ont été opérés d’une DPC pour cancer (73,5 %) ou pour une lésion bénigne (26,5 %). La mortalité post-opératoire était de 3 % et la morbidité de 44,7 %. Les troubles de la vidange gastrique ont été définis selon la classification de l’International Study Group of Pancreatic Surgery. Les facteurs associés avec les grades B et C de gastroparésie (28,8 %), caractérisés par leur sévérité et leur retentissement clinique, ont été évalués par des analyses univariées et multivariées. Chez ces patients, présentant une gastroparésie à traduction clinique (grade B et C), la survenue d’autres complications post-opératoires constituait le facteur prédictif le plus important de l’apparition de trouble de la vidange gastrique : gastroparésie secondaire. Dans la gastroparésie primaire, la chirurgie altère les complexes moteurs migrants du tractus gastro-intestinal et la production de motiline.

Abstract
Delayed gastric emptying is a relatively common complication in patients after pancreaticoduodenectomy and significantly contributes to their postoperative morbidity. The clinical risk factors of delayed gastric emptying (DGE) in patients after pancreaticoduodenectomy remains controversial. From January 2004 to December 2011, a total of 132 patients underwent pancreaticoduodenectomy for cancer (73,5%), or benign indications (26,5%). Postoperative mortality was 3% and morbidity was 44,7%. Delayed gastric empting was defined by the International Study Group of Pancreatic Surgery classification. Factors associated with grades B and C of DGE (28,8%), based on severity and clinical impact, were assessed by univariable and multivariable analyses. In those patients, experiencing clinical DGE (grade B or C), other postoperative complications were the most important factor associated with its occurrence: secondary DGE. In primary DGE, surgery impair migrating motor complex of the gastrointestinal tract and motiline production.

Résumé
La tarification à l’activité (T2A) a transformé l’hôpital en entreprise. La loi Hôpital santé territoire a mis les hôpitaux sous la férule étroite des agences régionales de santé. Ces conséquences expliquent les difficultés économiques communes rencontrées en France.
Aucune solution de management n’est possible : licenciement, diminution de salaire, augmentation des heures de travail, de l’activité des médecins plan social (1 000 000 € sur six mois). La seule prise de décision possible est le recours à la justice.
Trois solutions possibles : cession, liquidation judiciaire, projet négocié (repreneur) : (c’est la troisième solution qui sera choisie).

Abstract
Activity based reimbursement (prospective payment system) and a new organization of the health regional agency have made the hospital into industrial or commercial enterprise .The consequences are severe economical problems.
Solutions from management are not possible e.g.: firing of staff, reduction in salaries, increasing working time, reduction in vacations, increasing working activity of doctors….with only three possibilities: selling, closure or negotiation for a new enterprise project (repreneur). The justice decision was to opt for the third choice.

Résumé
L’utilisation des techniques percutanées pour le traitement de l’insuffisance mitrale date d’un peu moins de 10 ans.

Les résultats les plus importants ont été obtenus avec la technique du MitraClip, reproduisant la technique chirurgicale d’Alfieri, avec une suture mitrale « bord à bord » réalisée par voie trans-septale. L’expérience porte aujourd’hui sur près de 8 000 patients essentiellement rapportés des registres. L’efficacité de la méthode paraît inférieure à celle de la réparation valvulaire chirurgicale mais son risque est moindre et les résultats à 2 ou 3 ans montrent une amélioration fonctionnelle dans la majorité des cas. Il est nécessaire de poursuivre l’évaluation de cette technique qui peut être proposée aujourd’hui chez certains patients sélectionnés à très haut risque chirurgical



Dans le futur le traitement percutané des valvulopathies mitrales ne pourra se développer que dans des centres médico-chirurgicaux qui ont une expertise des maladies valvulaires. L’imagerie multi-modalité jouera un très grand rôle. De nouveaux procédés doivent être élaborés pour tenter de reproduire les techniques chirurgicales efficaces. Le remplacement valvulaire prothétique percutané est une voie de recherche mais pose de nombreux problèmes techniques et technologiques.



Il faut espérer que le développement des techniques de traitement percutané pourra permettre à un plus grand nombre de patients d’être traité par une chirurgie de plus en plus sûre et de moins en moins invasive ou la cardiologie interventionnelle.

Résumé
Qu’elles soient bénignes ou surtout malignes les tumeurs développées dans l’arbre trachéo bronchique peuvent être un obstacle compromettant la survie d’un patient.

Un strict protocole opératoire assure la sécurité dans le traitement de cette « voie vitale » : salle d’opération, anesthésie générale, surveillance des paramètres vitaux, bronchoscope rigide, jet-ventilation, surveillance post opératoire, bronchoscopie souple de contrôle systématique. La destruction tumorale se fait soit mécaniquement avec l’extrémité du bronchoscope, soit en utilisant un faisceau laser et le plus souvent en combinant les deux, elle est dans deux cas sur trois complétée par la mise en place d’un tuteur en silicone ou métallique auto expansible en fonction des cas.

En ce qui concerne les tumeurs bénignes souvent très volumineuses au moment de leur découverte leur traitement est la plupart du temps complet et définitif en une séance.

Pour les tumeurs malignes l’endoscopie interventionnelle peut intervenir à tous les stades de son évolution qu’elle qu’en soit le caractère histologique (cancer primitif, métastase..). Dans notre expérience 35 % des patients n’ont pas encore été traités et l’endoscopie est souvent l’occasion du diagnostic histologique. En effet la surface tumorale est souvent nécrotique et les petites pinces de la bronchoscopie souple incapables de prélever des échantillons suffisants. Pour ces patients la découverte de la tumeur se fait souvent dans un climat de détresse respiratoire aigüe, l’endoscopie interventionnelle en levant l’obstacle permettra de retrouver une fonction respiratoire proche de la normale et de mettre en route un bilan d’extension et d’opérabilité éventuelle. Pour les autres patients (65 %) ils sont soit en cours de traitement ou en tous les cas pouvant encore espérer d’autres possibilités thérapeutiques, soient ils ont épuisé toutes les possibilités et c’est la tumeur trachéo bronchique qui domine.

Quatre-vingt-cinq % de l’ensemble des patients vont retrouver une respiration proche de la normale. Douze % ne seront pas suffisamment améliorés et trois % vont mourir pendant l’intervention soit d’hémorragie incontrôlable ou de l’impossibilité d’une reperméation.

Séance du mercredi 3 avril 2013

CHIRURGIE THORACIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique Grunenwald (Paris)

Résumé
Le pneumothorax (Pno) est une pathologie dont la prise en charge reste encore hétérogène et la pathogénie mal connue. Nous rapportons l’expérience du centre « SOS pneumothorax » créé en 2011 à l’Hôpital Tenon dans le service de Chirurgie Thoracique.

Méthodes: « SOS pneumothorax » permet d’accueillir les malades 24h/24. Depuis 01/2012, es données sont prospectivement recueillies. Une TDM thoracique est réalisée chez tous les sujets ≥ 40 ans et devant une suspicion de Pno secondaire. Une consultation de tabaccologie est réalisée systématiquement. Un suivi est assuré à M1 en consultation et à M3 par téléphone.

Résultats. 108 patients pris en charge dans le centre entre janvier et septembre 2012 : 85 hommes et 23 femmes dont 2 enceintes ; 24 non-fumeurs et 84 fumeurs ou ex-fumeurs. Il s’agissait d’un premier Pno dans 67 cas et d’une récidive dans 41 cas. Sur la RT, 66 étaient complets et 42 partiels ; 56 à droite, 51 à gauche et 1 bilatéral ; 84 non compressifs et 24 compressifs. 89 ont été drainés et 51 ont été opérés. L’analyse des observations a conclu à 72 Pno spontanés primitifs (PnoP), 19 spontanés secondaires (PnoS), 13 traumatiques et 4 iatrogènes. 2 patients ont signalé des antécédents familiaux de PnoP.

Les étiologies des PnoS étaient: emphysème (n=8), séquelles de tuberculose (n=3), cancer bronchique (n=1), histiocytose (n=1), lymphangioleiomyomatose (n=1), endométriose (n=1), autres (n=3).

Les PnoP se caractérisent surtout par un âge plus jeune (28 vs 49 ans), une prédominance masculine (82% vs 71%) et un tabagisme plus fréquent (71% vs 61%). Dans cette population, 53% consommaient du cannabis.

A M3, 6/47 ont présenté une récidive du pneumothorax (12%).

Conclusion: L’épidémiologie du Pno s’est modifiée avec une décroissance des causes infectieuses. La création d’un centre spécialisé permettra la constitution d’une large base de données.

Intervenant : B GUIDET (Paris)

Résumé
Dans le cadre des fractures costales multiples, du point de vue de la médecine factuelle, il est désormais établi les 3 principaux points suivants : 1°) la mortalité et la morbidité associées aux fractures costales augmentent avec l’âge (>45 ans) el le nombre (>4 fractures) ; 2°) la prise en charge multidisciplinaire des traumatismes du thorax réduit la mortalité et la morbidité ; 3°) la stabilisation chirurgicale des fractures costales réduit la mortalité et la morbidité, améliore le pronostic fonctionnel et esthétique, et a un rapport coût-bénéfice favorable.

Sur la base de ces constatations factuelles, nous avons établi à Strasbourg un consensus de prise en charge avec les différents intervenants (Chirurgie Thoracique / Urgences / Réanimation Chirurgicale). Ainsi, l’indication d’ostéosynthèse costale est discutée de façon multidisciplinaire pour tout patient présentant les critères suivants : 1°) fractures costales multiples (nombre >4 et âge >45 ans), 2°) volet thoracique, 3°) embarrure, 3°) douleur mal contrôlée.

Cette démarche est désormais validée par notre expérience sur plus de 50 patients opérés à Strasbourg dans les 2 dernières années.

Intervenant: Thierry BEGUE (Clamart)

Résumé
Objectifs. L’hydatidose est une maladie parasitaire fréquente dans les pays méditerranéens, les organes le plus souvent atteints sont le foie et les poumons. Le kyste hydatique du poumon (KHP) est souvent asymptomatique, il n’est découvert que de manière fortuite. Toutefois un certain nombre de patients consultent avec des formes disséminées dans les deux champs pulmonaires (KHPB) et qui vont nécessiter une prise en charge complexe avec des taux de morbi-mortalité non négligeables. Le but de ce travail est de rapporter les particularités de la prise en charge de ces formes sachant que plusieurs situations continuent de susciter des discussions, à savoir :
- Chirurgie en un ou deux temps ;
- Chirurgie avec résection du parenchyme réglée ou non pour les kystes multiples ;
- Pleurectomie ou pas pour les kystes rompus dans la plèvre ;
- Chronologie dans la prise en charge pour les KHPB associés à une localisation hépatique le but étant d’essayer d’améliorer les suites post opératoire immédiates et d’éviter les récidives à long terme.
Méthodes. Nous avons revu 2 041 patients opérés de KHP dans le service durant une période de 30 années (1983-2012).
Résultats. Le KHPB touchait essentiellement des sujets jeunes ; sur les 2 041 patients, 9,16 % (n=187) avaient des KH disséminées dans les deux champs pulmonaires, dont 63 patients (3,07 %) avaient une localisation extra pulmonaire (essentiellement hépatique n=54). 81,28 % des patients (n=152) ont bénéficié d’une chirurgie en deux temps. Dans cette série la morbidité était de 19 % et la mortalité de 2,67 %.
Conclusion. Le KHPB est une pathologie chirurgicale dont le pronostic dépend essentiellement du stade, du siège, du nombre des kystes, et de la qualité de la prise en charge initiale.

Abstract
Objectives Hydatidosis is a parasitic disease common in Mediterranean countries; the most often affected organs are the liver and the lungs (PHC pulmonary hydatid cyst). It’s usually asymptomatic and discovered incidentally. However there are a number of patients who present with bilateral forms (BPHC) and will require a complex management with significant morbidity and mortality rates. The purpose of this work was to report the specific management of these complicated forms. It should be considered that there are many situations with no consensus, such as: conventional regular surgery or not, approaching the bilateral cysts in one session or two, place of pleurectomy for intrapleural ruptured cysts, and timeline in the management for the associated KHP and liver location. The important criteria are a more simple immediate postoperative course and less long term recurrence.
Methods We reviewed the records of 2041 patients operated on for pulmonary hydatid cyst in our department during a 30-year period (1983-2012).
Results The BPHC essentially affected young population. 9,16% had BPHC scattered throughout both lungs, including 63 patients (3,07%) had pulmonary extra localization (mainly liver). 81,28% of patients (n=152) benefited two-stage surgery. In our series the morbidity was 19% and the mortality was 2,67%.
Conclusion The BPHC is a surgical pathology whose prognosis depends fundamentally on the stage of evolution, the cysts location, the number of cysts, and the quality of the initial treatment

Résumé
Objectif : Seulement 15% des poumons de donneurs décédés de mort cérébrale sont prélevés en vue de transplantation pulmonaire (TP). La technique de perfusion pulmonaire ex-vivo permet d’optimiser la fonction pulmonaire des greffons à haut risque. Nous rapportons l’expérience clinique française de TP utilisant des greffons initialement rejetés et réhabilités en ex-vivo.

Méthodes : D’avril 2011 à juillet 2012, dans le cadre d’une étude prospective bi-centrique sous l’égide de l’Agence de Biomédecine, 21 greffons de donneurs à critères élargis, initialement rejetés par les onze équipes françaises de TP, ont été réhabilités en ex vivo selon la technique de Toronto. Au terme de la procédure, les poumons ayant récupéré une fonction satisfaisante ont été transplantés. Durant cette même période, 48 transplantations bi-pulmonaires (TBP) faites avec des greffons conventionnels ont été utilisées comme contrôle. Les patients transplantés en Super Urgence ont été exclus de cette étude.

Résultats : Sur les 21 greffons réhabilités, 20 ont retrouvé une fonction satisfaisante, avec une médiane du rapport de PaO2/FiO2 passant de 256 mmHg à 485 mmHg en fin de procédure (p<0.0001). Ces greffons ont permis d’effectuer 20 TB. L’incidence de défaillance primaire du greffon de grade 3 à 72 heures était de 10% dans le groupe ex-vivo et de 8% dans le groupe contrôle (p=1). Les durées moyennes d’intubation, de séjour en réanimation et de séjour hospitalier étaient respectivement de 2, 10 et 37jours dans le groupe ex-vivo et de 1, 5 et 28 jours dans le groupe contrôle (p=0,055). La mortalité à 30 jours était de 5% dans le groupe ex-vivo et de 4,2% dans le groupe contrôle (p=1). La survie à 1 an est de 95% dans le groupe ex-vivo et de 90% dans le groupe contrôle.

Conclusion : La réhabilitation ex-vivo des greffons pulmonaires est une technique fiable et reproductible qui a permis d’augmenter de façon significative le nombre de greffons utilisables. Les TP faites avec des greffons réhabilités ont des résultats identiques à ceux obtenus avec des TP utilisant des greffons conventionnels.

Intervenant : A PAVIE (Paris)

Résumé
Objectifs : L’essor actuel de la chirurgie ambulatoire reflète l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques. Le taux de patients opérés en ambulatoire reflète aussi la performance et la dynamique de l’organisation intra et extrahospitalière. Les objectifs de la chirurgie ambulatoire sont de réduire les risques liés à l’hospitalisation (infection, alitement), d’améliorer la réhabilitation post opératoire, d’optimiser les contacts avec la médecine extrahospitalière et de diminuer les frais liés à l’hospitalisation et aux examens.

Les objectifs de cette étude rétrospective ont été d’évaluer le nombre de patients éligibles à une lobectomie en ambulatoire en fonction du terrain médico-social sur une période donnée et d’analyser les raisons de l’hospitalisation prolongée.

Méthodes : Entre janvier 2012 et janvier 2013, Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 75 patients opérés d’une lobectomie pulmonaire au CHVD (Argenteuil) et à l’HEGP (Paris) par les mêmes opérateurs. Les données analysées étaient la situation sociale, les antécédents personnels, la durée d’anesthésie, les transfusions sanguines et la douleur postopératoire évaluée par échelle visuelle le soir à J0. Les critères d’inclusion étaient les critères d’éligibilité à une prise en charge ambulatoire selon les sociétés savantes : Acte opératoire à faible risque hémorragique, durée prévisible et douleur post opératoire contrôlée. Patient ne présentant aucune contre-indication médicale et sociale pour pouvoir quitter l’hôpital le soir de l’intervention. Parmi cette population, les patients éligibles à une chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Ambu. Les patients présentant une ou plusieurs contre-indications à la chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Hospi.

Nous avons comparé les taux de complications et les durées d’hospitalisation entre les deux groupes.

Résultats : Le groupe Ambu comportait 16 patients (8 hommes, 50%), l’âge moyen était de 65,1 ans (49-82). Le groupe Hospi était composé de 59 patients (43 hommes, 72 %) d’un âge moyen de 62 ans (44-86). Les contre-indications à l’ambulatoire étaient une pathologie neuro psychiatrique évolutive (alcoolisme, toxicomanie, traitement anti dépresseur : n=10), un isolement social (n=5), une obésité morbide et/ou un Syndrome d’Apnée du Sommeil (n = 7), une pathologie cardio-respiratoire évoluée (n=15), une durée d’anesthésie longue (supérieure à 150 minutes ; n=39) et une douleur post opératoire importante (EVA>4 ; n=18).

La durée moyenne d’hospitalisation dans le groupe Ambu a été de 5,3 jours (4-7) et de 9,3 jours dans le groupe Hospi. Le taux de complication a été de 23,7 % dans le groupe Hospi (n=14) et de 12 % dans le groupe Ambu (fuites aériennes prolongées, n=2).

Conclusion : la lobectomie pulmonaire pourrait être faite actuellement en ambulatoire dans 20 % des cas. Le motif de l’hospitalisation prolongée est essentiellement le drainage pleural. Le facteur limitant actuellement la sortie est l’absence de structure extra hospitalière acceptant la gestion des drains pleuraux à domicile.
Intervenant : C VONS (Bondy)

Résumé
Introduction: Les troubles sensitifs et les douleurs pariétales tardives restent un problème non résolu après vidéochirurgie thoracique. L’utilisation des trocarts dans l’espace intercostal et les mouvements rotatifs et d’appui des instruments sur le rebord costal sont responsable d’un traumatisme du nerf intercostal et sont probablement en cause dans la symptomatologie douloureuse après vidéochirurgie thoracique. Actuellement, cette chirurgie est pratiquée par plusieurs trocarts afin de réaliser la triangulation considérée comme nécessaire pour toute vidéochirurgie. La chirurgie thoracique par incision ou accès unique est très peu développée. Le manque d’instruments adaptés et la rigidité de la cavité thoracique sont, pour certains, un frein à son développement. La seule technique décrite dans la littérature sur l’accès unique en chirurgie thoracique, utilise l’effet miroir des instruments articulés et le travail dans un plan sagittal. Nous présenterons dans notre communication, les bases de notre technique de vidéochirurgie par accès unique, nous en discuterons les modalités et les avantages et la comparerons à celle déjà décrite dans la littérature ; nous présenterons enfin l’expérience de notre centre à l’hôpital Tenon sur 145 patients opérés par accès unique.

Méthodes : entre novembre 2009 et décembre 2012, nous avons opéré 145 patients par vidéochirurgie thoracique à accès unique. Une incision de 2 cm était réalisée dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure sans section musculaire. Après mise en place d’un rétracteur autostatique, l’optique 30° et deux instruments étaient introduits. Pour les pneumothorax, la résection apicale était associée à une pleurectomie partielle et abrasion. Les résections étaient faites à l’aide d’une agrafeuse articulée. Un drain thoracique unique était mis en place par la même incision.

Résultats : 115 hommes et 30 femmes d’âge moyen de 32,1 +/- 13,7 ans ont été opérés. Les étiologies: pneumothorax récidivant, 124 cas (85,6%), nodules pulmonaires, 11 cas (7,5%), pleurésie purulente cloisonnée, 8 cas (5,5%), endométriose 1 cas, hémothorax 1 cas. Nous avons eu recours à une conversion principalement pour des adhérences dans 6 cas (4 ajouts d’un 2ème trocart et deux mini thoracotomies). La durée opératoire moyenne était de 81 +/- 27 minutes. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. L’ablation des drains et la durée du séjour étaient de 5,2 +/- 3,7 et 6,8 +/- 3,8 jours respectivement. 16 patients ont présenté des complications (11%): 4 décollements postopératoires immédiats, 3 hémothorax, 3 pyothorax, 3 bullages prolongés, deux chylothorax et un abcès de paroi. Au contrôle à J30, 66% des patients étaient asymptomatiques, 26% avaient des dysesthésies, 8% des douleurs névralgiques. La cicatrice unique était appréciée par tous les patients.

Discussion:
1-notre technique n’est pas basée sur le principe de la triangulation par inversion des instruments mais par l’optimisation de l’incision et l’utilisation d’instruments articulés et droits.

2- la vidéochirurgie thoracique par accès unique est faisable dans différentes indications. La morbi-mortalité péri-opératoire est identique à celle observée dans les suites de la vidéochirurgie classique à trocarts multiples. Mais, le traumatisme intercostal est moindre grâce à l’accès unique et la cicatrice unique est appréciée par tous les patients.

Intervenant : Y PANIS, L MAGGIORI (Clichy)

Séance du mercredi 5 décembre 2012

ASSEMBLEE GENERALE
13h30-14h30 - Les Cordeliers
Élection renouvellement du Conseil d'Administration Élections membres Titulaires et Associés