Séance du mercredi 8 octobre 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
A propos de 150 thyroïdectomies partielles, lobaires, subtotales, uni ou bilatérales réalisées à l'Hôpital André Mignot de 1986 à 1996 il apparaît qu'un nombre non négligeable de patients (de l'ordre de 10 %) ayant subi une ablation partielle ou subtotale d'un ou des deux lobes pour une affection bénigne de la glande, est atteint d'une récidive rapide clinique ou échographique qui nécessite une surveillance et le plus souvent, dans notre expérience, une réintervention de reprise d'exérèse ou de totalisation. Cette étude a pour objet d'envisager le devenir d'une centaine de ces opérés régulièrement suivis et de discuter la nécessité et les contraintes de la réalisation d'une thyroïdectomie totale ou presque, de première intention.

Résumé
Parmi les tumeurs mandibulaires, les tumeurs malignes secondaires sont rares. Nous en rapportons 6 cas observés entre 1977 et 1995. Trois cas ont été révélateurs du cancer primitif (rectum, bronches et prostate). Les trois autres cas ont été découverts au cours de l'évolution du cancer primitif (colon, rein et thyroïde). Ces 6 localisations métastatiques mandibulaires étaient des métastases isolées. Le traitement a comporté 5 fois une exérèse mandibulaire suivie dans un cas d'une reconstruction par un transplant libre de péroné vascularisé avec succès. Trois des 6 patients sont vivants actuellement, ce qui justifie la réalisation d'un acte thérapeutique curatif.

Résumé
L'ostéosynthèse centromédullaire par clou est devenue la méthode de traitement quasi-universelle pour les fractures diaphysaires des os longs et plus particulièrement du tibia. Le clou verrouillé a nettement amélioré la méthode en assurant la maîtrise des fractures instables (KEMPF, COURT-BROWN). Toutefois, la tendance est aujourd'hui de limiter le diamètre de l'implant afin de diminuer sa rigidité et éviter l'alésage systématique, cause de douleurs postopératoires et de syndromes d'hyperpression compartimentale (MAC QUEEN). Cet amincissement de l'implant expose naturellement au risque de bris de matériel à l'endroit du passage des vis de verrouillage inférieures (KOVAL). L'ostéosynthèse utilisant des broches centromédullaires (HAKETAL) visant justement à éviter ces inconvénients n'a reçu en France qu'un accueil épisodique (CABANAC, FIRICA) parce que malgré le projet satisfaisant de favoriser l'ostéogenèse périphérique par la flexibilité du système, le dispositif était incapable de maîtriser les fractures instables de jambe qui (ouvertes ou fermées) constituent pourtant plus de 50 % du recrutement traumatologique habituel (GUSTILO). En 1989, nous avons complété le montage par l'apport d'un dispositif de verrouillage proximal. C'est le résultat de cette investigation qui est présenté en tâchant de répondre à une question précise : la flexibilité du système améliore t-elle les délais de consolidation ? et dans quelles conditions ?

Résumé
Le descellement aseptique du composant cotyloïdien est le problème évolutif le plus préoccupant des arthroplasties totales de hanche. A partir des 48 premières reconstructions cotyloïdiennes par allogreffes osseuses cryoconservées, nous dressons un premier bilan de notre attitude face à une pathologie qui ne fera que s'accroitre. Sur les 48 hanches opérées selon cette technique, 38 ont pu être revues avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois (extrêmes 5 ans, 9 ans et 6 mois). L'âge moyen de la population, à la date d'intervention, était de 63 ans. Deux étiologies prédominaient : les séquelles de la maladie luxante de la hanche et la coxarthrose primitive. Dans 10 destructions massives, un anneau de MÜLLER a été utilisé pour stabiliser l'allogreffe. Les résultats ont été analysés à 6 mois, 2 ans, 4 ans et au plus grand recul, cliniquement, selon la cotation de MERLE D'AUBIGNÉ. Radiologiquement, une ascension cotyloïdienne moyenne de 5 mm et une médialisation moyenne de 3,5 mm ont été mesurées. 24 hanches présentaient un liseré. 19 liserés étaient inférieurs à 2 mm. Cinq liserés étaient supérieurs à 2 mm et correspondaient à des descellements. Dans 4 de ces 5 liserés, il y avait eu migration cotyloïdienne avec recalage. L'image radiologique est restée stable ensuite. Dans le dernier de ces cinq liserés, il y a eu descellement vrai nécessitant une reprise chirurgicale. L'étude de nos 38 premiers cas montre que l'utilisation d' allogreffes osseuses et d'un cotyle cimenté, parfois associée à une armature, est une des solutions possibles pour résoudre les reconstructions cotyloïdiennes difficiles. Toutefois, avec un recul moyen de 7 ans et 3 mois nous avons déjà 5 descellements cotyloïdiens aseptiques (13 %) dont un opéré. L'analyse des 33 bons résultats (87 % de cotyles stables), montre un rescellement en position quasi-anatomique, dans des conditions proches d'une arthroplastie de première intention, à l'aide de greffes osseuses parfaitement stabilisées et dont la surface avec le cotyle receveur est maximale. Notre recul est un des plus élevés de la littérature. Mais avec un taux de migration de 13 %, ce recul n'est pas encore suffisant pour qu'on soit définitivement rassuré sur le devenir de nos patients, même si leur âge est plus avancé et leur activité moindre que ceux des patients ayant eu une première arthroplastie de hanche.

Séance du mercredi 22 mai 2013

SEANCE A GRENOBLE - INNOVATIONS DANS LES GMCAO (GESTES MÉDICO-CHIRURGICAUX ASSISTÉS PAR ORDINATEUR)
8h30-16h00 - Grenoble
Co-présidence : François RICHARD, Jean-Jacques RAMBEAUD et Philippe CINQUIN (ECCAMI et Laboratoire d’Excellence CAMI, Grenoble

Résumé
OPTIC CLINIC : CEA-LETI/IAB/CIC-IT/INSERM/UJF/CHU GRENOBLE
SYSTÈME D'IMAGERIE SANS LENTILLE : CEA-LETI
VENTOUSE HÉMOSTATIQUE : CIC-IT/CHU GRENOBLE/INSERM/UJF
MODELISATION ANATOMIQUE & ONTOLOGIES : IMAGINE/INRIA/LJK/CNRS/UPMF/UJF/GINP/CHU GRENOBLE
TÉLÉOPERATION ROBOT DE PONCTION LÉGER : LIRMM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
ARTHROSCOPIE NAVIGUÉE : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
SUIVI D’INSTRUMENTS : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
SIMULATION DE BIOPSIES DE PROSTATE : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
COMPENSATION DU BRAINSHIFT : TIMC-IMAG/CNRS/UJF/CHU GRENOBLE
MESURE IN-VIVO DE L’ÉLASTICITE DES TISSUS : TIMC-IMAG/CNRS/UJF
PLATEFORME LOGICIELLE CAMITK : TIMC-IMAG/CNRS/UJF

Résumé
INSTRUMENT LAPAROSCOPIQUE ROBOTISÉ - ENDOCONTROL
SYSTÈME D’IMAGERIE PAR FLUORESCENCE - FLUOPTICS
STATION DE NAVIGATION RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE - IMACTIS
STATION MULTIMEDIA DE BLOC OPERATOIRE - ISIS
STATION NAVIGATION BIOPSIES DE PROSTATE EN 3D - KOELIS
GUIDES CHIRURGICAUX PATIENT SPECIFIQUES – ORTHOTAXY

Résumé
Laparoscopie robotisée & assistée : B GAYET - MONSOURIS/ENDOCONTROL/ISIR/TIMC-IMAG/CNRS/UJF/UPMC
Biopsie de prostate naviguée : G FIARD - CHU GRENOBLE/KOELIS/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
Téléopération d'un robot de ponction : LIRMM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF
Ostéotomies naviguées : D SARAGAGLIA - CHU GRENOBLE/AESCULAP
Rachis et Navigation 3D au bloc opératoire : P MERLOZ - CHU GRENOBLE/PRAXIM/TIMC-IMAG/CNRS/UJF

Séance du mercredi 29 mai 2013

SPECIALITE : THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE en URGENCE
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques CHIRAS et Pascal LACOMBE

Résumé
L’hémorragie méningée non traumatique est dans la très grande majorité des cas le résultat de la rupture d’un anévrisme intracrânien. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne repose essentiellement sur le scanner encéphalique sans injection et en cas de négativité de celui-ci sur l’IRM avec notamment des séquences Flair et T2*, ou l’analyse du liquide céphalo-spinal (ponction lombaire). La recherche de l’anévrisme intracrânien peut être réalisée dans une première étape et en complément du scanner sans injection, par la réalisation d’un angioscanner qui va permettre de détecter toutes les malformations de taille supérieure ou égale à 3 mm mais pourra ignorer certains anévrismes plus petits. L’artériographie conventionnelle est la technique de référence, mais représente également la première étape du traitement endovasculaire.

L’étude ISAT a montré, au début des années 90, la supériorité du traitement endovasculaire sur le traitement chirurgical des anévrismes rompus. Depuis cette étude, le traitement endovasculaire est la première modalité de traitement des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est essentiellement réalisé par mise en place de coïls (ressorts « métalliques ») au sein de la poche anévrismale. Lorsque le collet de l’anévrisme est large, la technique de coïling peut être assistée par la mise en place et le gonflement d’un ballonnet de protection temporaire en regard du collet (technique de Remodeling). D’autres techniques ont été développées au cours de la dernière décennie, notamment le stenting et la Flow Diversion, mais ces traitements nécessitent la prescription d’un double traitement anti-agrégant plaquettaire et sont donc réservés aux anévrismes non rompus ou aux anévrismes rompus à distance de la phase aiguë. Les cages intra-anévrismales qui sont placées dans la poche anévrismale et non dans le vaisseau porteur ne nécessitent pas de traitement anti-agrégant et peuvent être utilisés dans la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus (mais leur évaluation est encore en cours).

Résumé
La gestion pluri-disciplinaire des hémoptysies est une priorité impliquant la Pneumologie et les techniques endoscopiques, la Réanimation médico-chirurgicale, l’Imagerie diagnostique (angioscanner) et interventionnelle (embolisations), voire la Chirurgie. Les étiologies sont dominées par l’hypervascularisation pulmonaire systémique (HVPS : 90%) et par les lésions artérielles pulmonaires (LAP :10%), parfois intriquées. L’endoscopie et surtout l’angioscanner permettent d’identifier le site du saignement ou « la cible », et les voies d’accès vers la cible : l’artère pulmonaire et ses branches pour les LAP, les branches systémiques du plexus broncho-médiastinal pour les HVPS. Les hémoptysies par LAP surviennent dans des circonstances particulières, traumatismes endo-vasculaire, nécrose parenchymateuse infectieuse, néoplasie avec nécrose spontanée ou post-thérapeutique, affection vasculaire nécrosante (Behçet) ou héréditaire. L’embolisation est d’autant plus difficile que la lésion est proximale. Les hémoptysies par HVPS sont de gestion d’autant plus complexe qu’une précédente embolisation a obstrué la voie d’accès la plus directe vers la cible (technique malheureusement trop répandue), et que le nombre de rameaux systémiques impliqués est élevé. Les risques de l’embolisation des HVPS (ischémies médullaires, trachéo-oesophagiennes, cardiaques) sont prévenus par la compréhension du mécanisme physiopathologique de l’HVPS: ce ne sont pas les vaisseaux systèmiques qui convergent vers le poumon, mais le poumon qui les recrute, en empruntant parfois la voie transpleurale. Les techniques de redistribution des flux systémiques sont nécessaires en cas d’HVPS multipédiculaires.

Résumé
Les pathologies de l'aorte constituent l'une des causes principales de décès d'origine cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De plus, la population vieillissant, l'incidence de cette pathologie est en augmentation. En raison des risques liés à la chirurgie de l'aorte, le développement de nouvelles techniques endovasculaires moins invasives, a entraîné un enthousiasme certain des médecins et de l'industrie pour ces nouvelles thérapeutiques.

La mise en place des Stent-Grafts aortiques constitue l'un des principaux progrès de ces thérapeutiques endovasculaires. Les résultats pour les anévrismes de l'aorte abdominale et thoracique, semblent démontrer la faisabilité et l'efficacité à moyen terme avec un taux de morbi mortalité inférieur à la chirurgie classique. Ce concept est également utilisé avec succès pour traiter les dissections de l'aorte thoracique.

Pour élargir les indications, de nombreuses techniques hybrides ont été développées pour l’arche aortique, en associant des pontages extra anatomiques carotidiens et la mise en place de stent grafts sur la portion horizontale de l’arche. Par ailleurs, le développement des Stent-Grafts fenêtrés ou à branches permet également d’en élargir les indications sans pontage vasculaire, mais d'importants développements techniques sont nécessaires pour que cette nouvelle alternative thérapeutique se diffuse largement.

Les techniques endovasculaires pour la dissection ne se limitent pas à la mise en place de stent grafts, et les fenestrations et la mise en place de stents non couverts, pour la restauration du flux des artères viscérales obstruées, constituent également des techniques essentielles.L'imagerie pré- et peropératoire est essentielle pour mieux analyser les mécanismes de ces dissections et garantir le succès de ces nouvelles méthodes.

Résumé
L’hémorragie du post-partum reste la première cause de mortalité maternelle et est responsable de 25% de celle-ci dans le monde. Elle est définie comme la survenue d’une hémorragie du tractus génital de plus de 500 mL en cas d’accouchement par voie basse (plus d’un litre après une césarienne). Les principales étiologies sont l’atonie utérine, la rétention placentaire, les anomalies d’implantation placentaire et les lésions génitales traumatiques (rupture utérine, lésions vaginales, plaies cervicales). Sa reconnaissance précoce et les mesures initiales qui consistent, dans un premier temps en une prise en charge obstétricale/gynécologique (révision utérine, compression…) et médicamenteuse (ocytociques et Nalador®) associée à un conditionnement par les équipes d’anesthésie-réanimation, permettent de juguler la majorité de ces hémorragies. En cas d’échec, plusieurs alternatives sont possibles entre les techniques conservatrices (sutures utérines, ligatures artérielles ou embolisation des artères utérines) et une technique non conservatrice (hystérectomie d’hémostase). Le plus souvent, l’embolisation des artères utérines est réalisée à l’aide de fragments de gélatine résorbable de grande taille, mais dans 16 % des cas l’hémorragie peut être atypique et nécessiter une prise en charge adaptée. Pour de nombreuses équipes, l'embolisation est à préférer au traitement chirurgical en cas d’échec des mesures obstétricales et du traitement utéro tonique. Elle est efficace dans plus de 90 % cas, permettant un retour satisfaisant des menstruations et une fertilité conservée.

Séance du mercredi 26 juin 2013

SEANCE AU VAL DE GRACE
14h30-17h00 - Val de Grâce
Co-Présidence : Maurice Vergos et François Richard

Résumé
A travers deux observations, nous illustrons le principe du damage control pour les plaies cervicales hémorragiques en chirurgie militaire. Appliqué aux plaies cervicales hémorragiques, ce terme de damage control pourrait être se traduire par une cervicotomie écourtée. La première observation est celle d'un patient africain opéré d'une thyroïdectomie en antenne chirurgicale au Tchad et la seconde observation est celle d'un soldat français victime d'une plaie par balle en Afghanistan opéré dans un hôpital de l'OTAN à Kaboul. Cette prise en charge innovante a permis dans les deux cas de juguler le syndrome hémorragique par un tamponnement cervical, permettant de transférer le patient en réanimation en vue d'un traitement chirurgical définitif différé selon les principes du damage control. Ce dernier constitue actuellement le standard de la prise en charge des polytraumatisés hémorragiques en traumatologie civile et militaire. Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, vasculaire, thoracique ou maxillo-faciale. Dans ce e-Mémoire, les auteurs rapportent leur expérience du damage control en chirurgie militaire, appliqué aux plaies cervicales hémorragiques.

Abstract
Through two case reports, we illustrate the principle of damage control for cervical wounds in military surgery. The first observation is that of an African patient who underwent a thyroidectomy in a field hospital in Chad and the second observation is that of a French soldier who presented a gunshot wound in Afghanistan and was operated at the KAIA hospital. This innovative management allowed in both cases to control the hemorrhagic syndrome by cervical packing and to transfer the patient in ICU for a delayed final management according to the principles of damage control. The principle of damage control is the « gold standard » of the current management of trauma in civilian and military trauma surgery. Initially described in visceral surgery, it is now applied in orthopedic, vascular, thoracic, or maxilo-facial surgery. In this article, the authors report their experience of damage control in military surgery, applied to cervical hemorragic wounds.

Résumé
Background : Les Fractures du bassin instables hémodynamiquement sont un défi thérapeutique. La prise en charge actuelle repose sur le contrôle des hémorragies pelviennes en associant la stabilisation osseuse et l'embolisation des artères pelviennes. La mortalité de ces patients à haut risque dépasse cependant les 30%. Récemment le packing pré-péritonéal dont le principe hémostatique repose sur le tamponnement de la cavité pelvienne a été décrit. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de cette nouvelle procédure. L'efficacité de l'algorithme standard reposant sur la stabilisation osseuse et l'embolisation est évaluée par l'analyse des traumatismes du bassin chez 200 traumatisés graves pris en charge à l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne. Les résultats sont ensuite comparés aux données de la littérature relatives au packing pré-péritonéal.
Matériel et méthode : Le profil lésionnel, la prise en charge et la morbi-mortalité a été évalués chez 200 traumatisés graves. Après une phase de réanimation initiale, les fractures instables du bassin ont été traitées par la pose d'une ceinture de contention circonfé-rentielle suivie par la pose d'un fixateur externe. Une artériographie a été réalisée pour tous les patients présentant une hémorragie avec une instabilité hémodynamique persistante. Résultats : La moyenne de l'ISS était de 31 (4-75). La moyenne du TRISS était à 74% (3-99). La proportion de patients instables hémodynamiquement était de 47%. Quinze patients (41%) présentaient une hémorragie sé-vère. La médiane du nombre de produits sanguins transfusés était de 10 (4-42). Huit patients (22%) ont bénéficié d'une embolisation. Pour 2 patients la réduction du fracas du bassin par la pose d'un fixateur externe a permis d'obtenir l'hémostase définitive. Deux pa-tients ont bénéficié d'une laparotomie première pour le contrôle d'un hémopéritoine. Le taux de mortalité du groupe des patients présentant une hémorragie à la prise en charge a été de 33% (5/15).
Discussion : Cette mortalité élevée amène à revoir la place de l'embolisation pelvienne en première intention. Elle présente des in-convénients tels que son efficacité sur les saignements veineux, sa disponibilité et la durée de la procédure. Le packing pré-péritonéal est une alternative chirurgicale rapide et efficace. Elle semble permettre d'améliorer l'état hémodynamique des patients et de diminuer significativement le recours à l'embolisation et aux transfusions massives. L'embolisation reste indiquée pour les pa-tients non répondeurs à la chirurgie. La survie n'est cependant pas améliorée de façon significative.

Résumé
Qu’elles soient d’origine congénitale, acquise, ou iatrogène, les sténoses de l’uretère sont parfois méconnues et de diagnostic tardif lorsqu’apparaissent des douleurs lombaires liées à la présence d’une urétéro hydronéphrose et d’une souffrance rénale. La prise en charge par abord chirurgical direct a longtemps occupé une place de choix sans alternative. L’apport des nouvelles technologies a modifié en profondeur cette prise en charge en privilégiant en première intention les techniques endo urologiques. L’incision de la sténose par urétéroscopie (laser Holmium : YAG) avec la dilatation au ballonnet à haute pression réalise une divulsion de la zone fibreuse pariétale à l’origine de ces sténoses. Plus récemment, les approches chirurgicales mini invasives laparoscopiques et robotiques tendent à prendre le pas sur la chirurgie ouverte, occasionnant moins de douleur, une convalescence plus rapide et des cicatrices minimes.

Abstract
Whether congenital, acquired or iatrogenic, ureteral strictures are sometimes ignored and diagnosis frequently delayed when back pain related to the presence of hydronephrosis appears. Open surgery approach has long occupied a special place without alternative. The contribution of new technologies has fundamentally changed this support by focusing on first-line technical endo urology. The incision of the stenosis by ureteroscopy (Holmium: YAG) with high pressure balloon dilatation create a divulsion of the parietal fibrosis area behind the stenosis. More recently, minimally invasive surgical procedures tend to take precedence over open surgery, causing less pain, faster recovery and minimal scarring.

Résumé
Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Abstract
Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

Résumé
En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Abstract
In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.

Séance du mercredi 15 mai 2013

GREFFES ABDOMINALES MULTIVISCERALES et TRANSPLANTATION HEPATIQUE ASSOCIEE A UNE TRANSPLANTATION RENALE ?
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Belghiti (Paris), Chritian Ducerf (Lyon)

Résumé
La transplantation abdominale multiviscérale est une intervention rarement pratiquée en France, qui peut être indiquée en cas d’insuffisance intestinale associée à l’insuffisance d’au moins un autre organe abdominal. Cette technique peut permettre, chez des patients sélectionnés, une survie prolongée à long terme et une amélioration fonctionnelle importante. Nous rapportons le premier cas français adulte d’une patiente à plus de cinq ans de survie d’une transplantation multiviscérale abdominale et nous discutons à propos de ce cas les principaux points techniques et les complications pouvant survenir dans les suites post-opératoires.

Abstract
A multivisceral abdominal transplantation could be required in case of intestinal insufficiency associated with another abdominal organ insufficiency, especially the liver. This procedure can improve the survival and the quality of life in selected patients. We report the case of an adult patient with a survival exceeding 5 years after multivisceral transplantation. We focused the discussion on the main technical points and the postoperative complications, especially intestinal acute rejection which represents a life-threatening complication.

Résumé
La transplantation multiviscérale (TMV), réalisée la première fois avec succès en 1989 par Thomas Starzl, est une greffe monobloc incluant l’intestin, le duodénum, l’estomac, le pancréas et le plus souvent le foie. La conservation de la rate native et l’inclusion du foie sont recommandées pour des raisons immunologiques ; celle du colon est optionnelle. Les principales indications de la TMV sont : 1) l’insuffisance intestinale avec échec ou complications de la nutrition parentérale chez des patients incapables de s’alimenter oralement (troubles diffus de la motricité, syndrome de grêle court, insuffisance artérielle coelio-mésentérique complexe), 2) une cirrhose décompensée avec thrombose mésentérico-porte complète symptomatique, empêchant la transplantation hépatique sans l’adjonction de l’intestin grêle et du bloc duodéno-gastro-pancréatique, 3) certaines tumeurs à croissance lente non résécables envahissant les axes vasculaires et le bloc duodéno-pancréatique (syndrome de Gardner, tumeurs desmoïdes, tumeurs endocrines), 4) les abdomens indissécables et les états de catastrophe abdominale. Les difficultés techniques de la TMV résident dans le risque hémorragique, les difficultés de dissection (patients multi opérés, tumeurs, abdomen gelé) et l’impossibilité de fermeture pariétale. Les complications post-opératoires immédiates les plus fréquentes sont les infections, les thromboses artérielles ou veineuses et les fistules anastomotiques. La survie après TMV dans les centres dont l’expérience est la plus forte est d’environ 80% et 70% à 1 et 3 ans, respectivement. Le risque de rejet intestinal paraît diminué dans la TMV, en comparaison à la transplantation intestinale isolée ou associée au foie. En conclusion la TVM est une option qui doit pouvoir être proposée et réalisée en centres experts chez des patients hautement sélectionnés dont la survie est engagée en raison d’une insuffisance digestive ou vasculaire diffuses.

Résumé
La nutrition parentérale à domicile (NAPD) reste aujourd’hui le « traitement de référence » de l’insuffisance intestinale bénigne mais chronique jugée irréversible. Une meilleure connaissance des différentes composantes de l’insuffisance intestinale est le pré-requis des thérapeutiques adjuvantes ou alternatives médico-chirurgicales à la NPAD, i.e., les facteurs trophiques intestinaux, la chirurgie réhabilitatrice du grêle court (rétablissement de la continuité colique, anse jéjunale anti-péristaltique dans le grêle court de type II) ou la transplantation intestinale. La transplantation intestinale est maintenant une thérapie mature avec une indication formelle en particulier en cas d’échec de la nutrition parentérale à domicile notamment en cas d’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale qui peut conduire à une insuffisance hépatique en l’absence de transplantation combinée foie-grêle. Pour les patients à haut risque de décès, l’indication dite préemptive avec une transplantation intestinale isolée du grêle pourra être discutée avant que les complications de nutrition parentérale à domicile se produisent. Parmi la population adulte des malades en nutrition parentérale à domicile, la prévalence des candidats potentiels à une greffe intestinale a été estimée à environ 20% soit environ 30 adultes par an.

Résumé
Des avancées considérables ont été réalisées ces dernières années dans la compréhension du fonctionnement du système immunitaire. Les multiples intervenants et les processus complexes de leur collaboration aboutissant à l’élaboration des réponses immunes responsables des rejets sont désormais connus.

Ces progrès théoriques se sont accompagnés de la multiplication des traitements immunosuppresseurs, qui conjugués aux avancées chirurgicales, ont rendus possible la réalisation chez les patients de transplantations jadis expérimentales, telle que greffes multi viscérales.

Dans cet exposé, nous présenterons d’abord brièvement les étapes initiant la réponse alloimmune. Nous verrons que les immunosuppresseurs peuvent être classés en fonction du processus avec lequel ils interfèrent. Nous utiliserons ces notions pour analyser les stratégies immunosuppressives actuellement utilisées en transplantation multi viscérale et nous discuterons leurs singularités.

Résumé
Les doubles transplantations rénales et hépatiques ont des indications consensuelles dans des situations cliniques aux cours desquelles les deux organes à transplanter sont en situation d’insuffisance fonctionnelle terminale ou préterminale : patients greffés hépatiques en situation d’attente d’une deuxième transplantation hépatique et ayant développés une insuffisance rénale chronique avancée, cirrhoses décompensées chez les patients hémodialysés chroniques ou ayant une insuffisance rénale organique avancée, polykystose hépatorénale avec foie volumineux compromettant le pronostic vital, maladies métaboliques impliquant le foie et le rein telles que l’hyperoxalurie primitive ou l’amylose portugaise.

Beaucoup plus difficile est l’indication d’une greffe rénale associée à une transplantation hépatique chez les patients présentant une cirrhose décompensée et une insuffisance rénale. Le syndrome hépatorénal entraine une insuffisance rénale aigue fonctionnelle parfois sévère, en principe réversible après la transplantation hépatique, qui ne devrait pas représenter une transplantation rénale.

Cependant, les résultats des doubles greffes rein foie semblent supérieurs à ceux de transplantation hépatique seule dans cette population particulière.

Il est donc crucial de pouvoir évaluer la part organique et irréversible de l’insuffisance rénale du patient ayant une cirrhose décompensée. Malheureusement, la mesure de la fonction rénale chez le patient cirrhotique est imprécise, liée à la faible valeur de la créatininémie et des formules estimant la filtration glomérulaire dans cette population.

Nous rapporterons au cours de l’exposé notre expérience préliminaire sur une nouvelle technique visant à déterminer la part fonctionnelle de l’insuffisance rénale chez le patient cirrhotique décompensée et discuterons de son utilisation à plus large échelle.

Résumé
L’insuffisance rénale est fréquente au cours de la cirrhose et elle a un impact délétère sur les résultats de la transplantation hépatique. La créatinine et les formules basées sur la créatinine tendent à surestimer la fonction rénale des cirrhotiques. Cependant, la créatininémie fait partie du score MELD sur lequel est basée l’attribution des donneurs. Au cours des dernières années, le nombre de candidats à la transplantation hépatique ayant une insuffisance rénale a donc augmenté tout comme le nombre de transplantations hépatiques et rénales. Cette tendance, dans un contexte de pénurie d’organes, pose la question de la justification des greffes combinées. Chez les candidats à la transplantation hépatique qui ont une insuffisance rénale chronique en dialyse, la double transplantation est la meilleure option, à condition que les comorbidités ne représentent pas un risque trop important. Chez les malades qui ne sont pas en dialyse, la décision de double transplantation doit reposer sur un débit de filtration glomérulaire mesuré inférieur à 30 mL/min avec des signes objectifs d’atteinte parenchymateuse rénale chronique. En principe, le syndrome hépatorénal n’est pas une indication de double transplantation toutefois, la réversibilité de l’insuffisance rénale avec la transplantation hépatique seule peut être incomplète. Chez les candidats à une transplantation rénale, l’existence d’une cirrhose compensée n’est pas nécessairement une indication à une double transplantation. En cas de très volumineuse hépatomégalie et d’insuffisance rénale terminale, la polykystose est une bonne indication de transplantation combinée.

Séance du mercredi 5 juin 2013

L’ACCREDITATION DES CHIRURGIENS DIGESTIFS
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Breil (Paris)

Résumé
L’accréditation individuelle est une méthode de gestion des risques construite sur la détection et la prévention des erreurs médicales évitables mise en œuvre par la HAS en 2006. L’engagement volontaire des praticiens est une contrepartie à la prise en charge d’une part de leur prime de RCP par la CNAM. L’organisme agréé accréditation, unique par spécialité, gère les signalements, organise des évaluations des pratiques professionnelles et des formations et propose des solutions pour l’amélioration de la sécurité des soins.

Résumé
L’engagement dans la procédure d’accréditation implique pour chaque médecin de déclarer et analyser annuellement des événements indésirables, appliquer les recommandations de la spécialités issues de la base de retour d’expérience (base REX) et participer à des activités de formation et d’analyse des pratiques proposées par l’organisme agréé de la spécialité dans le cadre de son programme appelé référentiel risque de la spécialité (RRS).

Il existe autant de programme que d’organismes agréés, avec des offres d’activités plus ou moins variées certaines obligatoires d’autres facultatives et des niveaux d’exigences différents suivant les programmes.

Le point commun de ces programmes est le programme inter spécialité élaboré à la commission risque inter spécialité de la HAS.

Il comprend :

- La déclaration d’un événement porteur de risque ciblé (EPR) : Défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anti coagulant ou antiagrégant plaquettaire.

- L’application de deux recommandations générales : Mise en place de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire », Recommandations (SFAR) pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie.

- Les activités d’accompagnement communes à toutes les spécialités : La participation aux revues de mortalité et morbidité, la participation aux enquêtes sur la mise en œuvre de la check list « sécurité des patients au bloc opératoire ».

La FCVD a enrichi son référentiel risque de la spécialité en proposant des activités d’accompagnement associant démarche qualité et gestion des risques. Son programme est conforme au programme de Développement Professionnel Continu (DPC) associant des activités d’analyse des pratiques (AAP) et des actions de formations cognitives selon des méthodes et des modalités définies par la HAS. Ces activités combinent des sessions présentielles et des sessions réalisées à distance avec l’obligation pour le médecin engagé de faire un bilan annuel de chaque action entreprise. Ce bilan est rédigé sur un site informatique spécifique piloté par la HAS : https//accreditation-des-medecins.fr

Pour ce faire il est accompagné par un expert de la FCVD qui est son tuteur.

Le programme de la FCVD propose :

- des sessions présentielles organisées par la FCVD ou par ses sociétés membres ou des sessions organisées par des prestataires qui ont le label DPC

- des activités non présentielles selon diverses méthodes : audit de pratique, chemin clinique, participation à des registres, revue de pertinence, analyse de pratiques dans le cadre d’un programme de DPC autre que proposé par la FCVD, analyse de connaissance et test de concordance de script (en construction).

Au terme de quatre années d’engagement le médecin, pour être accrédité, doit avoir accompli ses obligations :

- déclaration de trois événements indésirables par an,

- participation au RMM avec bilan annuel, connaissance et application des recommandations de la spécialité,

- participation chaque année à au moins une demie journée de formation et au moins une fois à la journée nationale de la FCVD sur un cycle de quatre ans

- réaliser au cours de ce cycle deux activités d’analyse des pratiques professionnelles choisies dans le programme de la FCVD.

Actuellement près de 700 médecins engagés renouvellent leur cycle d’accréditation. Fort de l’expérience de ces dernières années la FCVD doit s’efforcer de proposer de nouvelles activités d’évaluation des pratiques compatibles à une adhésion la plus large possible des médecins engagés pour une meilleure démarche qualité et de gestion des risques de la spécialité.

Intervenant : BREIL Ph (Paris)

Résumé
Le développement Professionnel Continu (DPC) est devenu obligatoire depuis le 1er janvier 2013 pour tous les professionnels de santé, médecins ou paramédicaux. Il est né de la fusion des organismes d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et des organismes de Formation Médicale Continue (FMC). Il réunit les 2 pratiques : Analyse des Pratiques Professionnelles (APP) et acquisition ou approfondissement de connaissances et compétences. Démarche à la fois obligatoire et volontaire, il s’inscrit comme une action continue. L’HAS définit les méthodes de DPC et les programmes sont délivrés par des ODPC (organisme de DPC), enregistrés auprès de l’OGDPC (organisme gestionnaire de DPC), et évalués par la CSI (Commission scientifique indépendante). Les programmes correspondent à de grandes orientations nationales. La promotion de ces programmes est assurée par les Conseils de l’Ordre, les Conseils Nationaux Professionnels, les CME. Les médecins sont libres de choisir les ODPC qui mettent en œuvre les programmes auxquels ils souhaitent participer. Ces programmes peuvent être suivis en présentiel ou en non présentiel. L’ODPC délivre au médecin une attestation et le Conseil de l’Ordre s’assure au moins une fois tous les 5 ans que le médecin a rempli ses obligations. Le financement dépend du statut du professionnel de santé, salarié ou libéral et du type de programme auquel il a participé. Le cahier des charges des programmes et des ODPC est défini. Il repose sur l’absence de financement industriel, et la déclaration obligatoire des liens d’intérêt des auteurs.

Le DPC n’a ni supprimé ni remis en question la démarche d’accréditation qui repose sur le signalement d’événement porteur de risque (EPR), en plus de l’APP et la FMC. Pilotée par l’HAS, elle s’adresse à toutes les spécialités à risque. Chaque cycle dure 4 ans, au cours desquels le chirurgien qui s’engage doit faire tous les ans son bilan.

L’accréditation est une méthode loyale et professionnelle de satisfaire à ses obligations de DPC.

Séance du mercredi 10 avril 2013

SEANCE COMMUNE AVEC LA SCV "SOCIETE de CHIRURGIE VASCULAIRE"
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean Luc Magne (Grenoble)

Résumé
Thérapie cellulaire cardiaque «Thérapie cellulaire cardiaque : cellules souches mésenchymateuses allogéniques dans un modèle d’infarctus du myocarde», avec l’équipe Nantes (LEMARCHAND)

Résumé
Les complications artérielles des syndromes de la traversée thoraco brachiale (STTB) sont rares. Nous avons analysé les résultats à long terme d’une série consécutive de 18 cas opérés.
De 1986 à 2011, une série consécutive de 17 patients présentant 18 complications artérielles d’un STTB ont été opéré. La voie d’abord était sus claviculaire 16 fois, et combinée à une voie sous claviculaire une fois et à une voie axillaire une fois. Un traitement chirurgical de 14 anévrysmes de l’artère sous clavière était réalisé par : résections anastomoses (n=7), anévrysmorraphies (n=2), ré-section pontage (n=5) .Quatre dilatations fusiformes modérées de l’artère sous clavière sans thrombus pariétal en échographie per opératoire n’ont pas nécessitée de restauration vasculaire. Les gestes associés osseux étaient : une résection isolée de côte cervi-cale (n=9), une résection isolée de première côte (n=3), une résection associée de première côte et côte cervicale (n=6). Huit sym-pathectomies thoraciques et 4 embolectomies étaient réalisées dans le même temps par la même voie d’abord.
La morbidité post opératoire était faible : un hémothorax drainée sans séquelle. Le suivi à long terme était réalisé chez 13 patients, durée moyenne de suivi était de 3 ans (extrêmes 4 à 165 mois). Aucune ré intervention secondaire n’a été réalisée.
La résection anastomose simple des anévrysmes de l’artère sous clavière est le plus souvent réalisable, avec un bon résultat à long terme. Les gestes associés de décompression ou sympathectomies thoraciques sont réalisables par la même voie d’abord. L’Echographie Doppler per opératoire permet de visualiser les thromboses pariétales de l’artère sous clavière nécessitant une geste de restauration.

Résumé
Objectifs : Le traitement endovasculaire des anévrysmes de l’aorte abdominale est maintenant validé. L’endoprothèse ANACONDA distribuée par la firme VASCUTEK permet un repositionnement précis du corps prothétique au ras des artères rénales pour le traite-ment des anévrysmes sous-rénaux et en regard des fenêtres viscérales pour le traitement par endoprothèses fenêtrées des anévrysmes para-rénaux.
Matériel et méthodes : Pour l’endoprothèse ANACONDA sous-rénale, nous présentons les résultats de 983 cas suivis à trois ans. Les procédures sont réalisées le plus souvent sous anesthésie locorégionale, la durée d’hospitalisation moyenne est de 4,6 jours. La mor-talité péri opératoire est de 1,1 % (11 cas) Dans 1,1 % des cas une conversion chirurgicale a été nécessaire. Les résultats à moyen terme montrent à 3 ans un taux de survie de 89,9 %, une indemnité de conversion chirurgicale de 96,7 % et une perméabilité primaire de 93,6 %, l’absence de migration de l’endoprothèse dans 99,6 %. Dans 96,2 % des cas le diamètre anévrysmal est stable ou involue.
Endoprothèse fenêtrée ANACONDA : les résultats d’un registre européen de 190 patients sont présentés. Le repositionnement est réa-lisé dans 60 % des cas. La mortalité péri opératoire est de 13 cas ; un seul est en rapport avec le matériel. A un an le taux de fuites de type II est de 19 % ; l’incidence sur l’insuffisance rénale est faible, puisqu’aucun patient n’a nécessité d’hémodialyse perma-nente.Le diamètre de l’anévrysme juxta-rénal est stable ou diminue dans 96,8 %. L’incidence de l’occlusion des vaisseaux cibles est de 3,2 %

Résumé
Objectif. Les anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA) sont des pathologies complexes et de traitement difficile d’autant qu’il s’adresse à des patients fragiles.
C’est en raison de la difficulté du traitement chirurgical et de la gravité de ses complications que le traitement endovasculaire ne cesse de se développer. Les stents multicouches peuvent-ils représenter une solution pour ce type d’anévrismes ?
Matériels et méthodes. À partir de Mars 2012, nous réalisons une étude mono centrique prospective. 31 patients ont été traités par des stents multicouches dont 13 cas pour des AATA, classés Crawford type I dans deux cas, type II dans trois cas, type III dans cinq cas et type IV dans trois cas. La série comporte neuf hommes et quatre femmes avec une moyenne d’âge de 68 ans (45ans - 81ans). Le diamètre moyen des anévrismes était de 71mm (51-110mm). La procédure a été réalisée sous anesthésie locorégionale dans huit cas, anesthésie locale dans un cas et générale dans quatre cas.
Résultats. Le succès technique initial est de 100 %. Il n’y a eu aucune paraplégie, aucun accident vasculaire cérébral et aucune ischémie mésentérique. Trois complications liées à la voie abord ont été traitées chirurgicalement avec succès. Deux patients ont eu une insuffisance rénale post opératoire, un parmi eux a été dialysé (7,4 %).
La mortalité à 30 jours sans rapport avec l’anévrisme était de 7.4 %. (Un cas d’infarctus du myocarde massif le lendemain de la procédure) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %. Sur un suivi moyen de six mois (3 à 11mois) la mortalité sans rapport avec l’anévrisme était de 7,4 %(un décès) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %.
La thrombose du sac anévrismal était totale dans 33,33 % (4/12) cas. Il a diminué de diamètre dans 33,33 % des cas (4/12) et garde le même diamètre dans les autres cas. Les artères viscérales sont restées perméables dans 100 % des cas.
Conclusion. Les stents multicouches peuvent être une la solution pour les AATA, surtout chez des malades à haut risque chirurgical ou non éligibles aux endoprothèses couvertes d’autant que les résultats semblent encourageants.

Abstract
Purpose. Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) are complex diseases and treatment difficult as they are intended for frail patients
This is due to the difficulty of surgical treatment and the severity of the complications which causes endovascular treatment to grow. Can Multilayer stents represent a solution for this type of aneurysm?
Materials and Methods. From March 2012, we carry out a prospective study mono centric. 31 patients were treated with 13 multilayer stents for AATA, classified in 2 cases Crawford type I, type II in 3 cases, type III in 5 cases and type IV in 3 cases. The series consists of 9 men and 4 women with an average age of 68 years (45 years - 81 years old). The average diameter of the aneurysm was 71mm (51-110mm). The procedure was performed under local anesthesia in 8 cases, local anesthesia in 1 case and 4 cases in general.
Results. The initial technical success was 100%. There was no paraplegia, no stroke and no mesenteric ischemia. 3 access complications were treated surgically with success. 2 patients had renal failure; one of them was dialyzed (7.4%).
The 30-day mortality unrelated to the aneurysm was 7.4%. (a case of massive myocardial infarction after the procedure) and in relation to the aneurysm 0%. A mean follow-up of 6 months (3 to 11 months) mortality unrelated to the aneurysm was 7.4% (1 death) and in relation to the aneurysm 0%.
Thrombosis of the aneurysm sac was complete in 33.33% (4/12) cases. It decreased in diameter for 33.33% of cases (4/12) and keeps the same diameter in all other cases. Visceral arteries remained patent in 100% of cases.
Conclusion. Multilayer stents can be a solution for AATA, especially in patients at high surgical risk or unfit for covered stent. The results appear encouraging.

Résumé
Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse aortique à exclure un anévrisme ou une dissection sont rares. De 1997 à 2012, sur 937 endoprothèse aortiques thoraciques ou abdominales, nous n’avons effectué que 42 conversions tardives. Cette rareté est probablement expliquée par plus de 15 % de retouches endovasculaires. De plus, 12 (28,6 %) de ces endoprothèses avaient été implantées dans un autre centre. La cause de l’échec était une endofuite avec croissance de l’anévrisme dans 16 cas, un anévrisme proximal dans 6 cas, une occlusion du greffon dans 6 cas, une infection du greffon dans 5 cas un anévrisme distal dans 4 cas, une dissection aortique dans 4 cas et une paraplégie transitoire dans un cas. Le traitement a consisté en une résection complète de l’endoprothèse par un greffon conventionnel dans 24 cas, en une anastomose proximale entre l’aorte et l’endoprothèse laissée en place dans 5 cas, en un remplacement de l’endoprothèse par une allogreffe dans 5 cas septiques, en une interposition prothétique proximale entre l’aorte et l’endoprothèse dans 4 cas, en une endoanevrysmoraphie d’artères lombaires ou mésentérique inférieure dans 2 cas, en une anastomose distale de l’endoprothèse avec les vaisseaux natifs dans un cas et en une interposition prothétique distale entre l’endoprothèse et les vaisseaux natifs dans un cas. 6 malades (14,3 %) sont décédés dans les suites postopératoires pré-coces, 2 de défaillance multiviscérale, 2 d’un arrêt cardiaque perd opératoire irréversible, un de nécrose colique et le dernier de complications hémorragiques. Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse à exclure un anévrisme ou une dissection sont heureusement rares. Elles exigent une performance chirurgicale dont le risque n’est pas négligeable. Elles justifient, malgré les progrès de l’endovasculaire de maintenir un haut niveau de formation chirurgicale ouverte parmi les chirurgiens vascu-laires.

Séance du mercredi 12 juin 2013

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE PIEMONTAISE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Baulieux (Lyon), Guido Gasparri (Turin)

Résumé
Nous rapportons un cas rare de fistule œso-trachéale (FOT) post-traumatique, opérée par bi-exclusion œsophagienne avec plastie digestive. Les causes de fistule œso-trachéale sont multiples. Les fistules œso-trachéales post-traumatiques consécutives à un traumatisme « fermé » du thorax sont rares, mais graves. Les principaux symptômes sont : dysphagie, fausse route alimentaire, renvois d’aliments ingérés mélangés de sécrétions oro-bronchiques par la bouche, amaigrissement et infections broncho-pulmonaires par inhalation. Le diagnostic dans ce contexte, est souvent méconnu au stade initial. Les examens morphologiques diagnostiques sont : fibroscopie digestive haute, fibroscopie bronchique, transit radio-opaque de l’œsophage et scanner thoracique. La mortalité en l’absence d’intervention est de 80 % versus, 9,3 % en cas d’intervention. La mortalité est due aux complications médiastinales et pulmonaires. Le traitement de ce type de fistule œso-trachéale est uniquement chirurgical. Les indications thérapeutiques sont fonction de taille de la fistule. En cas de fistule géante, la bi-exclusion de l’œsophage sus et sous fistuleux avec plastie digestive, soit par l’estomac soit par le colon, est une solution intéressante. Ce procédé est un moyen thérapeutique efficace, adapté à un pays en voie de développement comme le nôtre, où les conditions socio-économiques et médicales sont encore limitées.

Abstract
We report an interesting and rare case of post traumatic œso-tracheal fistula operated by esophageal bi-exclusion and digestive plasty. The post traumatic œso-tracheal fistula is a rare but grave pathology. Syndrome includes: dysphagia, food choking, spilling out food with phlegm, weights lost and other complications in relation with swallowing problems. The diagnosis is often not made at the initial period. Clinical diagnosis: oeso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit and chest CT scan, œso-gastroscopy, bronchoscopy, esophageal opacification transit are good methods of examination and diagnose even the size of fistula is small. Death can be caused by lung and other mediastinal complications. Without surgery, the mortality rate is 80%, but it decreases to 9.3% in case of surgery. Treatment by medicines, biological glue, tracheal and oesophageal prosthesis are only temporarily effective. Surgical treatment is the unique effective possibility for post-traumatic œso-tracheal fistula; it depends of the dimension of fistula. In case of large fistula, the bi-exclusion method of œsophagus with digestive replacement by the stomach or the colon is an effective solution, especially in low and developed economy country as Cambodia.

Abstract
Objective: We analyzed the impact of chemotherapy-related liver injuries (CALI) and pathological tumor regression grade (TRG) on long-term prognosis in patients undergoing liver resection for colorectal metastases (CRLM).

Background: CALI worsen the short-term outcomes of liver resection, but their impact on prognosis is unknown. Recently, a prognostic role of TRG has been suggested.

Methods: Patients undergoing liver resection for CRLM between 1998 and 2011 and treated with oxaliplatin and/or irinotecan-based pre-operative chemotherapy were eligible for the study. Patients with operative mortality or incomplete resection (R2) were excluded. All specimens were reviewed to assess CALI and TRG.

Results: 323 patients were included. Grade 2-3 sinusoidal obstruction syndrome (SOS) was present in 124 patients (38.4%), nodular regenerative hyperplasia in 63 (19.5%), grade 2-3 steatosis in 73 (22.6%), and steatohepatitis in 30 (9.3%). Among all patients, 22.9% had TRG1-2 (major response), 21.4% had TRG3 (partial response), and 55.7% had TRG4-5 (no response).

The higher the SOS grade the lower the pathological response: TRG1-2 and TRG4-5 occurred in 16.9% and 64.5% of patients with grade 2-3 SOS vs. 26.6% and 50.3% of patients with grade 0-1 SOS, respectively (p=0.036).

After a median follow-up of 36.9 months, 5-year survival was 38.6%. CALI did not negatively impact survival. Multivariate analysis showed that grade 2-3 steatosis was associated with better survival than grade 0-1 steatosis (5-year survival 52.5% vs. 35.2%, p=0.003). TRG stratified patient prognosis: 5-year survival 60.4% in TRG1-2, 40.2% in TRG3, and 29.8% in TRG4-5 (p=0.007).

Microvascular and biliary invasion were present in 37.8% and 5.6% of patients and negatively impacted outcome (5-year survival 23.3% vs. 45.7% if absent [p=0.024] and 0% vs. 42.1% [p=0.026], respectively).

Conclusions: CALI do not negatively impact long-term prognosis, but the tumor response is reduced in patients with grade 2-3 SOS. TRG was confirmed to be a crucial prognostic determinant, overcoming traditional morphological parameters. Steatosis was found to have a protective effect on survival. Identification of microvascular and biliary invasion contributed to prognosis assessment.

Résumé
Notre expérience dans l’hyperparathyroïdie HPT a commencé en 1975 avec le traitement de l’HPT secondaire. Depuis cette date jusqu'en 2012 nous avons opéré 1 531 patients. Nous avons divisé cette expérience en deux périodes, la première de 1975 à 1995 (277 patients) et la seconde de 1996 à 2012 (1 254 patients). Le nombre élevé de patients adressés au chirurgien associé aux nouvelles techniques (vidéoscopie, chirurgie mini invasive, PTH peropératoire) nous ont conduits à des réflexions sur l'approche chirurgicale dominés par les examens de localisation préopératoires et l’utilisation de la PTH peropératoire. Nous avons observé une corrélation parfaite entre l'échographie et la scintigraphie, la présence de formes multiglandulaires dans 12,7 % des cas. Selon nous, la baisse du taux de la PTH n'a de valeur que si elle s'associe à un retour à la normalité. En conclusion, en accord avec plusieurs publications récentes, nous estimons qu'une réflexion d'ensemble doit porter sur la meilleure approche pour offrir aux patients la meilleure chance d'une guérison définitive. Une exploration de toutes les glandes associées à une meilleure interprétation des résultats de la PTH peropératoire (retour à la normalité ou une chute progressive après encore 10 minutes) semble être la meilleure attitude.

Abstract
Our experience regarding HPT began in 1975 with the treatment of secondary HPT. Now the interventions for secondary and tertiary HPT are more than 900. In this paper we only treat primitive HPT, 1531 patients operated until the end of 2012. This experience was divided into two periods, the first from 1975 to 1995 (277 patients) and the second from 1996 to 2012 (1254 patients); this allows us to make some observations. The most important is the use of intraoperative PTH. Even when there is a perfect correlation between ultrasound and scintigraphy, the MGD is present in 12.7% of cases in our experience. But the most interesting is the decrease of PTH. In 5.1% of these cases, a decline of more than 50% was obtained, but not in the normal range, so we explore the other side of the neck through the same incision and a MGD was present. We did not find MGD when the PTH was in the normal range. In conclusion, in agreement with several recent papers (Moalem, Mc Gill, Norman, Mazzaglia, Harari, Slepavicius, Nagar, Yavuz) on the surgical treatment of HPT, we believe it should be made a reflection on what constitutes the best approach for this condition in order to offer to the patients the best chance of a definitive cure. A reassessment of the exploration of all the glands associated with a better interpretation of the results of the intraoperative PTH (return to normal or a progressive fall after another 10 minutes) in our opinion seems to be the best attitude.

Résumé
En novembre 2011 arriva au secours de nôtre hôpital une patiente de 64 ans, présentant un tableau clinique, laboratoire et d'imagerie d’infarctus intestinal, la symptomatologie étant débuté 18 heures avant.
La patiente ne souffrait d’aucune pathologie emboligène. Antécédents : mastectomie pour carcinome ductal de premier stade, traitement avec tamoxifène puis exémestane, parathyroïdectomie pour iperparathyroïdisme primaire, diagnose endoscopique et bioptique de colite ischémique ou maladie inflammatoire intéstinale.
La patiente fut opérée en urgence, l'exploration révélant multiples et délimitées zones nécrotiques du grêle distal et du côlon. À cause de la rapide et progressive aggravation hémodynamique, due au choc septique, on n'a pu réaliser qu’une iléostomie terminale décompressive. Après défonctionnalisation de l'intestin ischémique et nécrotique, rééquilibration hydroélectrolytique, antibiotiques, traitement de l'acidose métabolique, il était devenu possible réaliser un second look chirurgical pour exclure la progression de l'ischémie et faire une résection iléocolique jusqu'au côlon gauche, avec sigmoïde occlus et iléostomie terminale. Trois mois et demi après la continuité intestinale a été rétablie par anastomose iléosigmoïdienne non protégée, résultant en rapide guérison.
En considérant l'absence de maladie emboligène et la multifocalité des infarctus, la cause était vraisemblablement l'occlusion thrombotique de artères collatérales de petit et moyen diamètre de l'artère mésentérique supérieure. L'étiologie vasculitique avait été exclu par l'anatomopathologie et par l'absence de manifestations auto-immunes soit cliniques soit de laboratoire.
Nous avons donc formulé l'hypothèse étiologique de sténose artérielle thrombotique due au traitement avec tamoxifène (pendant 3.5 ans), déclenchée par le changement thérapeutique avec exémestane (8 mois avant). Il est bien connu que ces médicaments provoquent une augmentation du risque thromboembolique, mais référée uniquement à l'ischémie cérébrovasculaire et cardiaque. Il n'a été signalé en littérature jusqu'à présent aucun cas d’ischémie mésentérique liée à ces médicaments.

Abstract
In November 2011 a 64 years old woman came to our emergency room, presenting clinical, blood and consistent imaging features with intestinal infarction, the symptoms having started 18 hours before.
The patient did not show any emboligen disease. In her medical history: mastectomy for an early stage breast cancer, treatment with tamoxifen then exemestane, right hip replacement, endoscopical and bioptic diagnosis of ischemic colitis or inflammatory bowel disease.
The patient underwent an emergent laparotomy, which revealed multiple and confined necrotic patches in her terminal ileum and colon. Because of fast and progressive hemodynamic worsening, due to onset of septic shock, only a diverting ileostomy could be performed. After defunctioning ischemic and necrotic bowel, restoring intravascular volume, giving wide spectrum antibiotics, correcting metabolic acidosis and having reached a stable hemodynamic balance, it became possible to carry out the second surgical look. Extension of ischemia could be excluded and an ileocolic resection, including the descending colon, was performed, leaving the sutured sigmoid stump in the pelvis and the ileostomy previously done. Three and a half months later bowel transit has been restored by an ileum-sigmoid anastomosis, followed by a fast recovery.
Because of absence of emboligen diseases and considering the patchy necrotic lesions, the cause is likely to be a thromboembolic occlusion of medium and small arterial branches of the superior and inferior mesenteric arteries. The vasculitic etiology has been excluded by pathological findings, lack of clinical symptom and by blood immunological tests.
Hence we hypothesized a thrombotic stenosis, due to the long lasting treatment with tamoxifen (3.5 years), critically deteriorated by the therapeutical switch with exemestane (8 months before), as the etiologic factors.
It is well known indeed as those drugs can rise the thromboembolic risk, but it is referred only to cerebrovascular and cardiac ischemia. Until the date, there are no reports about mesenteric ischemia related to neither tamoxifen nor exemestane.

Abstract
Objective: to evaluate the role of acinar cells density, pancreatic fatty infiltration and fibrosis in the developement of major complications after pancreaticoduodenectomy (PD).

Material and Methods: we prospectively collected a series of 46 consecutive PD performed in our center. The variables considered were: age, gender, ASA score, pancreatic texture, Wirsung diameter, postoperative mortality and morbility (pancreatic fistula - PF, post pancreatectomy haemorrage - PPH, delayed gastric emptying - DGE), hospital stay, histology and preoperative biliary drainage. Both univariate and multivariate models were used to determine factors correlated to PF. Analisys regarding histological findings (pancreatic fibrosis, pancreatic fatty infiltration, acinar cell frequency) and correlation with PF was conducted. Statistical analysis was performed using SPSS v10.0. Differences between categorical variables were evaluated by X2 analysis, while Student’s T test was used for all comparison among continuous variables. Univariate and Multivariate analysis were performed using SPSS v 10.0.

Results: most of the patients were resected for malignant diseases (19 pancreatic head carcinoma, 2 distal biliary tract carcinoma, 18 ampullary malignancy, 2 neuroendocrine tumors, 1 duodenal cancer, 1 degenerated IPMN, 3 non malignant diseases). All patients underwent standard PD with dunking, sutureless, end to end PJ anastomosis with distal gastrectomy and end to side hepatico-jejunostomy. Overall morbility rate and operative mortality rate were respectively 43,2 and 5 %. PF rate was 21,7 %. PPH rate was 17,8 % and DGE 27,3 %. At univariate analysis PF rate correlates with Wirsung diameter < 3 mm (p=0,015 OR: 6,25), pancreatic cancer (p=0,016 OR = 0,37), soft pancreatic texture ( p=0,001 OR= 0,37), male gender (p=0,01). 45,5% of high fatty pancreas patients developed PF; 88,9% of patients with PF had high frequency of acinar cells; patients with fatty or high fatty pancreas, in more than 70 % of cases had high acinar cells density. No correlation was found between BMI and the severity of fatty infiltration score and between BMI > 25 and PF.

Conclusions: In our series PF fistula rate correlates with pancreatic texture and wirsung diameter. BMI was not usefull to identify PF high risk patients and it has not been shown to be an accurate index of pancreatic fatty infiltration. High acinar cells frequency on pancreatic cut edge could be an interesting marker to identify high risk pancreas.

Intervenant : P BACHELIER (Strasbourg)

Abstract
Background: liver packing (LP) is an accepted technique to achieve rapid control of hemostasis after liver trauma requiring emergent laparotomy. Little is known about the indications and outcomes of this technique used in the context of massive bleeding during orthotopic liver transplantation (OLT)

Aim: to investigate the characteristics and outcomes of patients treated by LP during OLT

Patients and methods: recipients of a OLT treated by LP for hemorrhage in the period from 2003 to 2013 were identified from operating theater reports. Clinical charts were retrospectively reviewed to collect demographic data, patients and donor characteristics at transplantation, operatory variables, the indication for LP and postoperative outcomes.

Results: LP was performed in 98/1399 (7%) of patients, 27% of whom recipients of a second OLT. Median age, Model for End-Stage Liver Disease score and body mass index was 54 years, 18 and 23.7 kg/m2, respectively. At the moment of packing, median pH, lactate and temperature was 7.24, 4.8 mEq/L and 34.6 °C, respectively. A mean of 7,860 ml of blood and 8,280 ml of plasma was transfused during the operation. LP was invariably effective in achieving hemostasis. Depacking was performed during a second (92%) or third (8%) operation, for a mean open abdomen duration of 3 days. Postoperative patient and graft survival rate was 90% and 84%, respectively. Severe postoperative morbidity (Dindo-Clavien 3 – 4) was observed in 26% of the patients.

Conclusions: Despite significant postoperative morbidity, LP is effective in achieving hemostasis during OLT, with acceptable patient and graft survival.

Intervenant : D CHERQUI (Paris)

Séance du mercredi 20 mars 2013

CONFERENCE « médecine monastique et chirurgie médiévale »
17h00 -18h30 - Musée d'histoire de la Médecine
Orateur/Organisateur : Jean-François Mercier (Paris)

Résumé
Évolution de la médecine monastique au Moyen Âge dans l’Occident - Progrès de la chirurgie entre le VIe et la fin du XVe siècle