Séance du mercredi 26 juin 2013

SEANCE AU VAL DE GRACE
14h30-17h00 - Val de Grâce
Co-Présidence : Maurice Vergos et François Richard

Résumé
A travers deux observations, nous illustrons le principe du damage control pour les plaies cervicales hémorragiques en chirurgie militaire. Appliqué aux plaies cervicales hémorragiques, ce terme de damage control pourrait être se traduire par une cervicotomie écourtée. La première observation est celle d'un patient africain opéré d'une thyroïdectomie en antenne chirurgicale au Tchad et la seconde observation est celle d'un soldat français victime d'une plaie par balle en Afghanistan opéré dans un hôpital de l'OTAN à Kaboul. Cette prise en charge innovante a permis dans les deux cas de juguler le syndrome hémorragique par un tamponnement cervical, permettant de transférer le patient en réanimation en vue d'un traitement chirurgical définitif différé selon les principes du damage control. Ce dernier constitue actuellement le standard de la prise en charge des polytraumatisés hémorragiques en traumatologie civile et militaire. Initialement décrit en chirurgie viscérale, il est désormais appliqué en chirurgie orthopédique, vasculaire, thoracique ou maxillo-faciale. Dans ce e-Mémoire, les auteurs rapportent leur expérience du damage control en chirurgie militaire, appliqué aux plaies cervicales hémorragiques.

Abstract
Through two case reports, we illustrate the principle of damage control for cervical wounds in military surgery. The first observation is that of an African patient who underwent a thyroidectomy in a field hospital in Chad and the second observation is that of a French soldier who presented a gunshot wound in Afghanistan and was operated at the KAIA hospital. This innovative management allowed in both cases to control the hemorrhagic syndrome by cervical packing and to transfer the patient in ICU for a delayed final management according to the principles of damage control. The principle of damage control is the « gold standard » of the current management of trauma in civilian and military trauma surgery. Initially described in visceral surgery, it is now applied in orthopedic, vascular, thoracic, or maxilo-facial surgery. In this article, the authors report their experience of damage control in military surgery, applied to cervical hemorragic wounds.

Résumé
Background : Les Fractures du bassin instables hémodynamiquement sont un défi thérapeutique. La prise en charge actuelle repose sur le contrôle des hémorragies pelviennes en associant la stabilisation osseuse et l'embolisation des artères pelviennes. La mortalité de ces patients à haut risque dépasse cependant les 30%. Récemment le packing pré-péritonéal dont le principe hémostatique repose sur le tamponnement de la cavité pelvienne a été décrit. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de cette nouvelle procédure. L'efficacité de l'algorithme standard reposant sur la stabilisation osseuse et l'embolisation est évaluée par l'analyse des traumatismes du bassin chez 200 traumatisés graves pris en charge à l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne. Les résultats sont ensuite comparés aux données de la littérature relatives au packing pré-péritonéal.
Matériel et méthode : Le profil lésionnel, la prise en charge et la morbi-mortalité a été évalués chez 200 traumatisés graves. Après une phase de réanimation initiale, les fractures instables du bassin ont été traitées par la pose d'une ceinture de contention circonfé-rentielle suivie par la pose d'un fixateur externe. Une artériographie a été réalisée pour tous les patients présentant une hémorragie avec une instabilité hémodynamique persistante. Résultats : La moyenne de l'ISS était de 31 (4-75). La moyenne du TRISS était à 74% (3-99). La proportion de patients instables hémodynamiquement était de 47%. Quinze patients (41%) présentaient une hémorragie sé-vère. La médiane du nombre de produits sanguins transfusés était de 10 (4-42). Huit patients (22%) ont bénéficié d'une embolisation. Pour 2 patients la réduction du fracas du bassin par la pose d'un fixateur externe a permis d'obtenir l'hémostase définitive. Deux pa-tients ont bénéficié d'une laparotomie première pour le contrôle d'un hémopéritoine. Le taux de mortalité du groupe des patients présentant une hémorragie à la prise en charge a été de 33% (5/15).
Discussion : Cette mortalité élevée amène à revoir la place de l'embolisation pelvienne en première intention. Elle présente des in-convénients tels que son efficacité sur les saignements veineux, sa disponibilité et la durée de la procédure. Le packing pré-péritonéal est une alternative chirurgicale rapide et efficace. Elle semble permettre d'améliorer l'état hémodynamique des patients et de diminuer significativement le recours à l'embolisation et aux transfusions massives. L'embolisation reste indiquée pour les pa-tients non répondeurs à la chirurgie. La survie n'est cependant pas améliorée de façon significative.

Résumé
Qu’elles soient d’origine congénitale, acquise, ou iatrogène, les sténoses de l’uretère sont parfois méconnues et de diagnostic tardif lorsqu’apparaissent des douleurs lombaires liées à la présence d’une urétéro hydronéphrose et d’une souffrance rénale. La prise en charge par abord chirurgical direct a longtemps occupé une place de choix sans alternative. L’apport des nouvelles technologies a modifié en profondeur cette prise en charge en privilégiant en première intention les techniques endo urologiques. L’incision de la sténose par urétéroscopie (laser Holmium : YAG) avec la dilatation au ballonnet à haute pression réalise une divulsion de la zone fibreuse pariétale à l’origine de ces sténoses. Plus récemment, les approches chirurgicales mini invasives laparoscopiques et robotiques tendent à prendre le pas sur la chirurgie ouverte, occasionnant moins de douleur, une convalescence plus rapide et des cicatrices minimes.

Abstract
Whether congenital, acquired or iatrogenic, ureteral strictures are sometimes ignored and diagnosis frequently delayed when back pain related to the presence of hydronephrosis appears. Open surgery approach has long occupied a special place without alternative. The contribution of new technologies has fundamentally changed this support by focusing on first-line technical endo urology. The incision of the stenosis by ureteroscopy (Holmium: YAG) with high pressure balloon dilatation create a divulsion of the parietal fibrosis area behind the stenosis. More recently, minimally invasive surgical procedures tend to take precedence over open surgery, causing less pain, faster recovery and minimal scarring.

Résumé
Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Abstract
Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

Résumé
En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Abstract
In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.