Séance du mercredi 24 avril 2013

LA VERITE SUR LE METIER DE CHIRURGIEN
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jacques Baulieux

Résumé
La chirurgie française a récemment fait la une de l’actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité. Il est apparu nécessaire d’établir un point objectif sur l’état actuel de notre profession, sous toutes ses facettes : pendant la période de formation, pendant la période d’activité en secteur public ou en secteur privé, et lors de la retraite.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public sur notre profession et de rétablir une vision objective. Un groupe de travail a été constitué à cet effet. La séance du 24 avril 2013 sera consacrée à ces problèmes.

Les études de médecine sont longues et contraignantes : 7 ans (souvent 8). L’Internat dure 5 ans. La période de post Internat dure 2 ans.

Au total, 12 à 15 ans d’années d’études post-baccalauréat sont donc indispensables pour exercer la chirurgie, en pleine responsabilité, seul et autonome.

Les principales causes d’anxiété des Internes concernent ce qu’ils estiment être une mauvaise définition du rôle actuel de l’Interne dans les services souvent hyperspécialisés des CHU. La fonction de l’interne en chirurgie s’est dégradée, par rapport à ce qu’elle était il y a encore quelques années. La période de post Internat de 2 ans est jugée trop courte. Ils présentent tous un grand sentiment d’inquiétude, vis-à-vis de leur profession future et de ses aléas.

Le métier de chirurgien reste passionnant, attirant et envié même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

Le chirurgien reçoit le patient et l’oriente vers un traitement. Il doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques. Il doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Cette discipline hyper-technique exige une immense minutie, une habileté manuelle, un sang-froid et une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Le métier a beaucoup évolué en quelques années : le chirurgien doit s’adapter aux nouvelles techniques qui transforment chaque jour, les blocs opératoires. L'imagerie, l'endoscopie, les robots y prennent une place de plus en plus importante.

On assiste actuellement à l’explosion des méthodes dites interventionnelles susceptibles de remplacer la chirurgie ouverte traditionnelle. Il est probable que la chirurgie de demain ne ressemblera plus guère à la chirurgie d'aujourd'hui.

Les progrès scientifiques récents devront être pris en compte dans les choix thérapeutiques. La cancérologie chirurgicale doit inclure les progrès de la biologie moléculaire, des biomarqueurs, de l’angiogenèse, de la génomique, et des modifications épigénétiques.

La médecine régénérative, l'ingénierie tissulaire et les thérapies cellulaires vont transformer l'approche de la plupart des pathologies, y compris celles qui sont actuellement traitées chirurgicalement

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes : responsabilité en première ligne, disponibilité constante (horaires, gardes) stress.

La judiciarisation est en progression régulière.

La vérité sur les émoluments doit être faite : ils sont certes variables en fonction des spécialités, mais souvent moins mirobolants qu’on le lit trop souvent.

La pratique en secteur public est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers… Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Mais il faut constater et dénoncer le manque de postes en CHU, le faible pouvoir décisionnel des médecins dans le cadre de la loi HPST, la dépendance vis-à-vis de l’environnement dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles avec l’activité chirurgicale, la dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public et la relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est nettement inférieur à celui d’autres professions du secteur public).

Le secteur privé occupe une place importante en France : 65 % des actes chirurgicaux y sont réalisés.

Il faut constater et dénoncer le relatif isolement des praticiens privés, impliquant souvent une responsabilité solitaire ; la dépendance grandissante par rapport aux grands groupes privés, propriétaires des cliniques privées. Les contraintes financières (rémunération des aides opératoires et des secrétaires, charges importantes, coût élevé des primes d’assurances en responsabilité civile).

La vérité concernant les dépassements d’honoraires (DP), sur lesquels se focalisent beaucoup de critiques, s’impose :

Le DP est devenu nécessaire, en raison d’une absence de réévaluation normale de la nomenclature depuis une trentaine d’années. Cette solution a permis de sauvegarder les gains des praticiens du Secteur II.

Les excès, qui ont été stigmatisés, ne représentent en fait que 1 à 2 % des DP, soit 280 médecins et chirurgiens, qui ne respecteraient pas le tact et la mesure.

La vérité est de constater que quel que soit le département et la spécialité, il y a toujours une offre de soin en secteur I, au tarif opposable.

Il faut insister sur le fait que le DP n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, mais par les Caisses complémentaires… et que le remboursement du DP ne représente qu’une faible part par rapport au budget des Caisses complémentaires et à leurs frais de gestion.

Le dispositif de régulation des DP, proposé récemment (avenant 8) inquiète fortement les chirurgiens libéraux du secteur II. Il ne permettra plus de couvrir les charges, et à terme, fera planer une menace préoccupante sur la pratique de la chirurgie en secteur privé…

L’âge habituel de la retraite se situe entre 65 et 68 ans, et comme la carrière est courte (de 33 à 65 ans) la période de cotisations est relativement faible.

La retraite des PU-PH ne prend pas en considération les indemnités reçues au titre de la fonction hospitalière. Seul le salaire universitaire est pris en compte pour la retraite…

Pour les praticiens du secteur privé, il existe une grande incertitude vis-à-vis de la retraite CARMF, dont le régime ASV s’épuise. Il est peu probable qu’elle se maintienne au niveau actuel.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations.

Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au grand public et aux jeunes étudiants en période de choix, soient les plus objectives possibles

Résumé
Les études sont longues et passionnantes, mais il faut réussir la première année, commune aux études de Santé (PACES).
Ce succès est indispensable et conditionné par une sélection, un numerus clausus. Son augmentation a été régulière et se poursuit, 7400 à 7500 en 2011/2012.
Il conditionne la démographie médicale et les réflexions sur les Spécialités, la répartition des Internes en est un reflet.
Pour atteindre cette étape indispensable, il faut avoir acquis les connaissances et réussir l’ECN.
L’Internat est une période privilégiée par la multidisciplinarité, le travail en équipe et la possibilité offerte par le compagnonnage, qui met l’interne en « prise directe » avec les réalités de la vie professionnelle.
Le souhait actuel des internes, va souvent vers la Spécialisation, voire l’hyper spécialisation, qui ne devrait en fait apparaitre que pendant le post internat.
Pour être Chirurgien : 5 ans d’internat et 2 ans de post internat sont nécessaires, soient au total 14 à 15 ans, avant de pouvoir devenir un chirurgien autonome, en pleine responsabilité.
8 spécialités (+ ORL et Ophtalmologie) sont structurées en 8 CNU (conseil national des universités).
Pour postuler à une carrière Hospitalo-Universitaire, une Thèse de Sciences est nécessaire ainsi qu’une Habilitation à diriger des Recherches (HDR).
L’application des dispositives européennes rend difficile la gestion quotidienne du parcours de soins : le repos de sécurité modifie la continuité des soins, la limitation des horaires hebdomadaires de travail sont autant de contraintes qui perturbent le bon fonctionnement des structures hospitalières.
La qualification finale de chirurgien est donnée par l’Ordre National des Médecins.

Résumé
Les problèmes que rencontre actuellement la Chirurgie française ont fait récemment la une de l’Actualité. Un malaise évident s’est installé chez les internes et chez les praticiens en activité.

Des signes d’inquiétudes se sont manifestés, et l’image médiatique tronquée qui en a été donnée, est éloignée de la réalité de notre métier.

L’Académie Nationale de Chirurgie a le devoir d’éclairer le public et les jeunes en formation sur notre profession et de rétablir La vérité.

Le métier de chirurgien reste passionnant, même si à l’heure actuelle, il n’a plus tout à fait l’aura du passé.

C’est le Chirurgien qui :

• reçoit le patient et l’oriente vers un traitement.

• doit maitriser les indications et connaitre les alternatives thérapeutiques.

• doit maitriser les techniques et être capable de prendre en charge les complications de ses gestes.

Le métier a beaucoup évolué ; L’imagerie, la biologie, les techniques mini-invasives et « interventionnelles ont pris place au bloc opératoire et il est probable que « la chirurgie de demain » sera bien différente de celle d’aujourd’hui.

Cette discipline hyper-technique exige une habileté manuelle, une résistance physique et nerveuse hors du commun.

Mais actuellement, le pouvoir des chirurgiens a diminué face aux anesthésistes, au pouvoir infirmier, face à l’Administration et aux Urgentistes. Le rôle du Chef de Service et de sa fonction est insuffisamment reconnu, alors que la charge administrative augmente sans cesse…

La féminisation de la profession est en constante augmentation.

Problèmes communs :

La chirurgie est un métier où il y a beaucoup de contraintes.

La responsabilité est très souvent mise en cause

La disponibilité doit être constante :

Horaires de travail, gardes de nuit et du week end, souvent incompatibles avec l’évolution sociétale actuelle

Dépendance des chirurgiens / plateau technique / Créneaux de travail (horaires)/ Anesthésistes

Judiciarisation :

La vérité sur les émoluments doit être faite : ceux-ci sont en fait inférieurs à ceux des chirurgiens étrangers exerçants dans des pays étrangers où le niveau de vie est comparable à celui de la France.

La Carrière est courte (33 à 65 ans)

La pratique publique

La pratique en « Secteur public » est attractive pour beaucoup, car elle apparait moins risquée, facilite le travail en équipe, expose moins aux soucis financiers…Actuellement la grande majorité des jeunes opte pour une carrière en CHU, ou dans les Hôpitaux publics. Ils en espèrent une relative tranquillité de l’esprit et la sécurité de l’emploi…

Un certain nombre d’activités « de pointe » ( transplantations…) et de recherche sont réservées à l’Hôpital public.

Mais force est de constater et de dénoncer :

Le manque de postes en CHU.

Le faible pouvoir décisionnel des Médecins dans le cadre de la loi HPST.

Les multiples contraintes administratives.

La dépendance vis-à-vis de l’environnement, dont souvent les horaires de travail ne sont pas compatibles, avec l’activité chirurgicale …

La dégradation des conditions de travail à l’Hôpital public.

La relative faiblesse des gains (en comparaison, le revenu horaire est inférieur à celui d’autres professions du Secteur public).

L’absence de rémunération spécifique pour les fonctions administratives transversales.

La difficulté de constituer un « Secteur privé » à l’Hôpital.

Malgré toutes ces considérations, le métier de chirurgien demeure à l’heure actuelle extrêmement attractif, et il ne faut pas décourager les vocations. Il faut cependant rétablir la vérité, pour que les informations apportées au « grand public » et aux jeunes étudiants en période de choix, soient le plus objectives possibles.

Résumé
La particularité du système santé de notre pays est la juxtaposition d’un secteur privé souple et actif avec un secteur hospitalier public, pléthorique, comprenant des équipes d’excellence et de recours dans les grandes villes et des hôpitaux régionaux ailleurs.
Il existe une émulation entre ces deux systèmes, facteur de qualité.
Dans le secteur privé, dit à but lucratif, les chirurgiens exercent en profession libérale et les considérations qui vont suivre ne concernent que ceux-là.
Le secteur privé est incontournable comprenant 570 cliniques appartenant en général à des chaînes mais ce secteur dit privé à but lucratif, n’en a que le nom puisque 46 % des établissements sont en déficit, pourtant, il emploie 45 000 médecins dont un tiers de chirurgiens, toutes spécialités confondues, il assure 58 % des séjours chirurgicaux, 52 % de la chirurgie du cancer et 70 % des séjours ambulatoires.
Quelles motivations permettent de pousser un chirurgien à abandonner le cocon de l’exercice public en équipe pour, a près de 40 ans, repartir à l’aventure, changer d’établissement, et se remettre en question en créant une clientèle ?
Il n’y a qu’une seule explication, c’est l’esprit d’entreprise mais c’est là que le bât blesse, cet esprit n’est plus la caractéristique de nos jeunes collègues.
L’exercice en établissement privé s’il permet de s’affranchir de la hiérarchie hospitalière, est beaucoup plus solitaire.
Les débuts sont difficiles et même s’il avait une certaine réputation en milieu hospitalier, le chirurgien libéral repart à zéro. Il doit créer ses conditions d’exercice, choisir ses aides opératoires et si la confiance lui est acquise pour la chirurgie dite courante, il en est tout autrement s’il a l’ambition d’exercer une chirurgie plus lourde et/ou plus spécialisée.
Pour cet exercice, il doit souvent demander à l’établissement d’acquérir du matériel et parfois de modifier son organisation ; il doit s’assurer d’une forte complémentarité avec l’équipe d’anesthésie-réanimation en place, il doit assurer la continuité des soins seul s’il veut créer sa clientèle et doit s’intégrer dans la permanence des soins avec d’autres praticiens parfois de générations différentes qui peuvent ne pas avoir les mêmes compétences et les mêmes objectifs.
L’ensemble de ces contraintes est peu compatible avec les conditions de vie actuelle.
En matière de responsabilité, le chirurgien libéral change totalement de paradigme. Il a été formé en milieu hospitalier dans un contexte de responsabilité administrative où seul l’hôpital est responsable, la responsabilité juridique personnelle étant très limitée. En revanche, en exercice libéral, le chirurgien exerce dans le cadre de la responsabilité civile professionnelle et est donc personnellement responsable de tous ses actes.
Cette responsabilité impacte toutes ses décisions professionnelles et lui impose d’accorder une plus grande attention aux formalismes administratifs et aux référentiels et recommandations publiés par les agences de l’état et les Sociétés Savantes.
Enfin, et surtout le chirurgien libéral est un chef d’entreprise, il prend vite conscience du fait qu’il n’a pas été préparé à ce rôle lors de sa formation. Les charges qui lui incombent sont multiples ; il est employeur, en effet, comment se passer d’un secrétariat pour remplir les différentes obligations administratives ; il est employeur d’un personnage essentiel qu’est son aide opératoire, véritable talon d’Achille du chirurgien sans lequel rien n’est possible.
Dans ce domaine des charges, celles qui sont indispensables au fonctionnement de son cabinet sont multiples (loyer, matériel, informatique, etc….).
Enfin, il doit effectuer des reversements à son établissement, régler son assurance professionnelle, sa prévoyance, sa retraite, sa retraite complémentaire, ses transports et élément incontournable, sa comptabilité pour laquelle l’aide d’un professionnel est incontournable.
S’ajoutent à cette liste le monstre tentaculaire, des charges sociales désormais déplafonnées (URSSAF, CSG, CRDS…).
En regard de ses charges, le chirurgien libéral est payé à l’acte dans un système de cotation (CCAM) très critiquable malgré une réforme en 2002 dont la valeur des actes est quasiment restée inchangée depuis plus de 30 ans (+6,5 %). Dans ce système de recettes figées et de charges en perpétuelle augmentation, si l’on veut que l’exercice apporte un bénéfice, il n’y a que deux variables d’ajustement, les suppléments d’honoraires et l’augmentation de l’activité.
Les premiers ont été encouragés dans les années 80 lorsque les pouvoirs publics ont décidé de ne pas augmenter la valeur des actes, en revanche, ce n’est plus le cas aujourd’hui, où on leur reproche de limiter l’accès aux soins.
L’autre variable expose à la multiplication des actes, danger permanent de cette logique et contre laquelle le chirurgien libéral doit lutter sans cesse alors que tout le pousse dans cette direction : faible valeur des actes, existence de quotas d’interventions fixés par les pouvoirs publics pour continuer à pratiquer certains actes, (autorisations de cancérologie par exemple), obtention de créneaux opératoires et enfin image du chirurgien. Il faut espérer que les recommandations en matière de pertinence des actes qui sont en préparation, tiendront compte de tous ces éléments.
L’exercice de la chirurgie libérale en établissement privé est donc un parcours semé d’embûches, certes, le caractère solitaire de cet exercice à tendance à s’estomper au profit d’un regroupement en équipe mais les conditions financières de l’entreprise chirurgicale notamment avec l’explosion des charges sociales est susceptible de faire disparaître ce mode d’exercice au profit d’autres modes de rémunération en l’occurrence un salariat par les établissements privés déjà prévu par la loi HPST.

Abstract
The hall mark of the French health system is the juxtaposition of a flexible and active private sector with a public hospital sector that is plethoric, comprising top reference teams in major cities and regional hospitals throughout the country.
Emulation between these two sectors is a quality factor.
In the so called profit making private sector, surgeons work as licensed professional and the following considerations only apply to those.
The private sector is essential, comprising 570 clinics, mostly chain owned, but this supposedly for profit sector barely makes any profit as 46% of the units are in deficit while employing 45000 physicians – one third of them surgeons of all specialties – and ensuring 58% of surgical hospitalizations, 52% of surgical oncology and 70% of outpatient treatments.
What reasons can bring a 40 year old surgeon to venture out of the comfort of team work in a public hospital, to change medical institution and take the challenge of building a new patients’ base?
There is only one, it is the spirit of entrepreneurship, but here lays the snag, such spirit no longer is a feature of our young colleagues.
Practicing in a private structure alleviates from hospital hierarchy but it is a much more solitary practice.
The beginnings are hard work and the liberal professional starts from scratch even though he held a certain reputation in public hospitals. He must build his practice conditions, choose his assistants and though he may be trusted for so called common surgery, things are much more difficult when he sets on major and/or more specialized surgery
For such intent he generally needs to ask the institution to acquire equipment and sometimes modify its organization; he must achieve working hand in hand with the existing anesthesia-intensive care team, he must bear alone the continuity of care if he wants to build his own patients’ base, and he must join in continuing care with other practitioners who might be of different generations and may share neither his skills nor his objectives.
All these constraints are rarely compatible with everyday living conditions.
Concerning liability, the surgeon’s move to a private professional practice brings about a complete paradigm shift. He has been trained in public hospitals in an administrative environment where the hospital bears sole liability while the personal legal responsibility is very limited. As an independent professional, however, the surgeon works in an environment ruled by civil liability and is therefore personally liable for all his actions.
Such liability impacts every professional decision and imposes utmost attention to administrative formalities as well as professional reference systems and recommendations defined by state health authorities and medical societies.
And finally, but foremost, the liberal surgeon is an entrepreneur and he quickly realizes that he has never been trained for that role during his training. He bears multiple tasks, he is an employer, indeed, you can’t do without secretarial staff to abide by all the administrative rules, and he employs a pivotal figure but an Achilles heel, his assistant, without whom nothing is possible.
There are multiple vital tasks to run his practice (rent, equipment, IT, etc.).
And finally, he must proceed to retransfer to his institution, to settle his professional insurance policy, health care and pension plans, transportation and last but not least his accounting, for which he will need the help of a professional.
To this list must be added dealing with the multi headed social security monster (URSSAF, CSG, CRDS…).
In the face this outstanding burden, liberal surgeons are paid by fee for service within a rating system that leaves much to be desired, in spite of a reform in 2002, as the service fees have remained nearly unchanged over the last 30 years (+6,5%). For a practice to yield some benefit in this system of frozen fees and never ending social costs increase, there remain only two adjustment variables: fee increase by non-reimbursable increment and activity increase.
The first was encouraged in the 80’s, when the state decided not to increase the official reimbursement value, but is now blamed for hindering access to care.
The second variable leads to multiplying surgical procedures, a permanent danger pertaining to this logic and which the surgeon needs to fight back in spite of an environment pushing in that very direction: weak fees for each procedure, surgical procedure quotas required by the health authorities to allow continued practice (e.g. oncology authorizations), securing time allocation for surgical procedures, and, furthermore, the common state of the surgeon’s image. We can only hope the recommendations on procedure relevancy that are presently being drafted will take all these elements into account.
Practicing surgery in a private environment is indeed a path full of pitfalls, the lonesome aspect of the practice is giving way to joining up in teams but the financial constraints of surgical enterprise, with skyrocketing social security costs could lead such professional practice to extinction to the benefit of other remuneration patterns, i.e. by means of wages paid by private institutions, as already planned in the current HPST law (Hospital, Patients, Santé, Territories).

Résumé
En quarante ans, la chirurgie est passée de l’exercice solitaire à celui d’animateur d’équipe avant de n’être qu’un intervenant parmi d’autres proposant la stratégie thérapeutique pour chaque malade dans le cadre de la RCP médico chirurgicale. La cancérologie et l’obésité sont des exemples caractéristiques de cette évolution.

Abstract
Since 40 years, the evolution of the activity was very important: solitary exercise then team manager and now member of the medical surgical team. The strategy of treatment of patients is a collective decision proposal by the pluridisciplinary concertation meeting. Carcinology and obesity are the typical examples of this evolution.

Résumé
La constitution obligatoire d’une retraite pour un chirurgien est très différente selon son type d’exercice professionnel.

Un chirurgien Praticien hospitalier, salarié à l’hôpital public dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire de l’IRCANTEC

Un chirurgien salarié d’une structure privé dépend du Régime général de la SS et du régime complémentaire ARRCO-AGIRC

Un chirurgien libéral dépend de la CARMF (Caisse d’Assurance Retraite des Médecins Français) qui comporte un régime de base, un régime complémentaire, et une allocation supplémentaire vieillesse

Un chirurgien Hospitalo-Universitaire dépend du Régime de la Fonction Publique d’Etat calculé sur son salaire universitaire mais n’a aucune retraite correspondant à ses émoluments hospitaliers, ce qui aboutit a un taux de remplacement de 33%.

Plusieurs éléments complexifient et fragilisent cette retraite : la longue période de services non titulaires , la durée courte de la carrière titulaire rendant difficile la validation des trimestres nécessaires, la crise démographique , les phénomènes de compensation nationale pour la retraite des libéraux qui expliquent que les cotisations des médecins qui prennent leur retraite souvent après 65 ans participent à la retraite de certaines professions qui partent à partir de 50 ans, ou pour l’IRCANTEC que les 3% que représentent les médecins , réalisent environ 20% des cotisations totales ; enfin les difficultés de la quasi-totalité des organismes de retraite qui entrainent une augmentation des cotisations et une baisse des pensions complémentaires , qui représente la majorité de la pension ( et non pas simplement un gel comme pour les pensions obligatoires). Les données chiffrées des pensions de retraites des différents régimes et leurs évolutions futures seront détaillées lors de la présentation.

Intervenant : G MAUDRUX (CARMF)