Séance du mercredi 29 mai 2013

AVANCEES EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Philippe Montupet, Christine Grapin-Dagorno (Paris)

Résumé
Introduction : Le traitement local du rhabdomyosarcome vésico-prostatique reste difficile malgré la chimiosensibilité de cette tumeur. Afin d’éviter une cysto-prostatectomie totale, nous avons développé un traitement conservateur associant chirurgie et curiethérapie.

Méthode : Le principe de ce traitement est d’associer un geste chirurgical conservateur (prostatectomie partielle respectant l’urètre et/ou cystectomie partielle) à une curiethérapie interstitielle à bas débit de doses, délivrant 60 Gy au niveau de la prostate et du col vésical. La chirurgie accepte donc d’être non carcinologique avec un éventuel résidu macroscopique au niveau de la prostate.

Résultats : De 19991 à 2011, 61 enfants (54 garçons, 6 filles), d’âge médian de 2 ans (extrêmes : 5mois-14ans) ont pu bénéficier d’un traitement conservateur après chimiothérapie initiale. Cinquante-six enfants ont eu une prostatectomie et/ou cystectomie partielle et 5 une tumorectomie ou une simple biopsie. Les uretères ont été réimplantés chez 25 enfants (41%) pour être éloignés du champ de la curiethérapie. Chez 39 enfants (65%) il existait un résidu macroscopique au niveau de la prostate et 57 (85%) avaient des cellules tumorales dans la pièce de résection. La survie globale à 5 ans est de 92% et la survie sans récidive de 83%. Avec un suivi médian de 6 ans (1 an-17 ans), 57 enfants sont vivants, 54 en première rémission et 3 en seconde rémission après rechute locale (1 récidive dans le champ de la curiethérapie). Quatre enfants sont décédés de métastases dont un avait aussi une récidive locorégionale en dehors du champ de la curiethérapie. Les résultats fonctionnels concernant la continence urinaire semblent satisfaisants : près de 80 % des enfants ont une continence normale mais des fuites diurnes peuvent apparaitre à long terme nécessitant un suivi urologique rapproché. Un questionnaire qualité de vie a été envoyé aux 22 enfants/parents ayant plus de 5 ans de recul : 17 ont répondu au questionnaire, 13 avaient une qualité de vie normale (71%). Quatre enfants avaient des fuites urinaires diurnes, nécessitant le port de protection pour 2 d’entre eux. Tous les enfants avaient des érections normales.

Conclusion : Le traitement conservateur radiochirurgical guérit le plus souvent les enfants porteurs de RMS vésico-prostatique mais nécessite un suivi fonctionnel à long terme.

Intervenant : C GRAPIN-DAGORNO (Debré, Paris)

Résumé
Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française.
Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner.
Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment.
Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.

Abstract
Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer.
Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up.
Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred.
Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.

Résumé
But de l'étude La vidéochirurgie est utilisée dans le traitement des tumeurs de l'enfant, afin de diminuer les séquelles chirurgicales. Le but de cette étude est d'analyser cette évolution sur ces 5 dernières années dans un même centre spécialisé de chirurgie miniinvasive, et de proposer un élargissement des indications notamment pour certaines localisations d'abord difficile.

Matériels et Méthodes : De 2007 à 2012, 120 patients atteints de pathologie tumorale maligne ont été opérés : 40 d'entre eux par vidéochirurgie, et 80 par laparotomie ou thoracotomie, en raison d'un englobement des vaisseaux persistant après chimiothérapie. Parmi les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 20 d'entre eux présentaient des facteurs de risque définis par l'imagerie ou un site tumoral d'abord difficile du fait de critères anatomiques (en particulier tumeur thoracique volumineuse).

Résultats : Sur les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 25 présentaient une tumeur abdominale 1(6 neuroblastomes, 1 phéochromocytome, 1 PPNAD, 4 tumeurs germinales malignes, 2 lymphomes abdominaux, 1 corticosurrénalome).
La voie choisie était : la rétropéritonéoscopie (4 cas) ou la laparoscopie (21 cas).
Quinze patients présentaient une tumeur thoracique (10 tumeurs de type neuroblastique médiastinale postérieure (8 neuroblastomes, une tumeur d'Abrikossof, un neurofibrome), 4 lymphomes médiastinaux antérieurs, 1 tumeur desmoplastique), tous traités par thoracoscopie. L'objectif était l'exérèse complète (36 patients) ou une biopsie d'abord difficile (4 patients). L'exérèse a été complète pour 35 patients, incomplète pour un patient. Une biopsie n'a pas été contributive. Aucune complication relative au choix de la vidéochirurgie n'a été constatée à court ou moyen terme.

Conclusion : Outre les avantages classiques de la vidéochirurgie, cette technique facilite l'abord chirurgical dans certaines situations anatomiques difficiles : tumeurs de l'apex, de l'espace inframédiastinal postérieur, de la région lombaire ou rétropéritonéale.
La taille de la lésion ou l'existence de facteurs de risque définis par l'imagerie ne contre indiquent pas la vidéochirurgie.

Intervenant : F VARLET (Saint-Etienne)

Résumé
L’anomalie de la jonction pyélourétérale est l’uropathie obstructive la plus fréquente de l’enfant. La technique de Anderson-Hynes est la plus utilisée, avec un taux de succès > 90%.

Deux voies d’abord sont possibles : la voie « ouverte » : lombaire postérieure, qui a supplanté la voie antérolatérale, la voie « mini invasive » laparoscopie, ou rétropéritonéoscopie, de réalisation plus difficile, mais qui présente l’avantage d’une absence d’ouverture du péritoine.

Chez l’enfant de plus de 1 an, cette technique est possible avec un taux de succès similaire à celui de la voie classique

Les auteurs rapportent une série de 104 patients opérés dans un seul centre par rétropéritonéoscopie entre 1999 et 2010

MATERIEL ET METHODES

390 enfants porteurs d’une anomalie de la JPU ont été opérés entre 1999 et 2010 dans un même service. Parmi eux, 104 enfants ont été opérés par rétropéritonéoscopie, les critères de sélection étant un âge > 1 an et l’absence d’anomalies de migration ou de fusion du rein.

L’abord est rétropéritonéal : mise en place de trois trocarts : un optique de 5 mm et deux trocarts opérateurs de 3 mm. L’anastomose est réalisée au PDS 5-0 ou 6-0. Le drainage a été réalisé par une sonde double J dans 84 cas et par sonde externe dans 20 cas.

Les critères analysés sont la durée opératoire, les complications postopératoires, et la durée de la courbe d’apprentissage.

RESULTATS

L’âge médian est de 6.2 ans (2.2-10.3). Un pédicule polaire inférieur a été retrouvé chez 33 patients. La durée moyenne de l’intervention a été de 185 min (160-235). La durée d’hospitalisation est de 2 jours (1-2). Une réintervention a été nécessaire chez 2 enfants (2%). Le recul moyen est de 2.1 ans (1.4-4.1). La durée opératoire est inférieure à 3 heures après les 35 premiers cas. Après 30 cas opérés par le meme chirurgien, la technique est standardisable, ce qui permet de confier ces interventions à des chirurgiens en cours de formation (30 derniers cas)

CONCLUSIONS

La cure de JPU par rétropéritonéoscopie est une technique courante, reproductible, et accessible à des chirurgiens en formation. Ses résultats sont comparables à ceux des techniques ouvertes (2% d’échecs)

Intervenant : P MONTUPET (Paris)

Résumé
Objectif. Le traitement sous cœlioscopie de la hernie inguinale est encore peu pratiqué chez l’enfant. Nous rapportons notre pratique selon cette technique pour faire état des résultats à long terme.
Méthode. Depuis 15 ans, nous avons opéré 596 enfants âgés de 6 mois à 15 ans (moyenne 54 mois) et pesant de 8 à 54 kg (moyenne 18,5) porteurs de hernies inguinales, selon une technique que nous avons publiée en 1999. Cliniquement, 352 avaient une hernie droite, 172 une hernie gauche. L’optique introduite à l’ombilic est de cinq millimètre de diamètre et 30°, les trocarts latéraux sont de trois millimètre. Le péritoine est incisé dans le canal inguinal en aval de l’anneau inguinal interne, puis refoulé, et l’orifice est refermé par un point en bourse de fil non résorbable 4/0.
Résultats. Le temps opératoire moyen a été de 19’. Tous les patients ont été opérés en ambulatoire. Les complications ont été deux hydrocèles post-opératoires. Une orifice herniaire controlatéral a été découvert chez 95 enfants (15,9 %) et traité de manière identique. Chez sept (1,2 %) une hernie directe a été identifiée. Avec un recul de 1 à 15 ans, nous avons déploré 11 récidives (1,5 %), toutes reprises par cœlioscopie.
Conclusion. Au terme d’une longue expérience, nous pensons que la chirurgie laparoscopique de la hernie inguinale est un procédé simple et sûr, dénué de complications entre des mains entraînées. Sa capacité de traiter toutes les formes de hernies programmées de l'enfant renforce sa proposition comme alternative efficace de la voie inguinale.

Abstract
Background. Laparoscopic inguinal hernia repair is now frequently reported in pediatric population. We report our 15-year experience on this topic to show the long-term results of this technique.
Methods. During a 15-year period, we operated 596 boys for unilateral inguinal hernia using laparoscopy. The age range was variable from 6 months to 15 years (median, 54 months), with a median body weight of 18.5 (range, 8-54) kg. Preoperatively, 352 boys had a right hernia and 172 had a left hernia. We always used three trocars. We used the laparoscopic herniorrhaphy described by our group 15 years ago; it consists of sectioning the sac distally to the inguinal ring and performing a pursestring suture around the periorificial peritoneum using a 4/0 nonresorbable suture.
Results. The median operating time was 19 min. All procedures were performed in a day-hospital setting. As for laparoscopic findings in 95 of 596 patients (15.9%), we found a contralateral patency of the processus vaginalis. In these 95 cases, we performed bilateral herniorrhaphy. In 7 of 596 patients (1.2%), we discovered a direct hernia. With follow-up between 1 and 15 years, we have only 11 recurrences (1.5%), all reoperated by laparoscopy.
Conclusions. We believe that laparoscopic repair of inguinal hernia performed by expert hands, is a safe and effective procedure to perform, with long-term follow-up.